Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) взрослых составляет от 70-80% (А. П. Нестеров, 2008) до 90% всей глаукомы (В. В. Волков, 2008) и является одной из наиболее частых причин развития необратимой слепоты. В развитых странах 14—20% всех случаев слепоты являются следствием ПОУГ (R. Khandekar et al., 2007). В России ежегодно число больных глаукомой увеличивается примерно на 60 тысяч человек. Поэтому проблема эффективного лечения глаукомы остается наиболее актуальной, важной и сложной в современной офтальмологии.
Общепризнанно, что ключевым моментом в лечении глаукомы является нормализация уровня внутриглазного давления всеми возможными способами, как медикаментозными, так и хирургическими, поскольку превышение индивидуального уровня внутриглазного давления (ВГД) является основным звеном патогенеза заболевания. При недостаточной эффективности терапии показано хирургическое лечение глаукомы, необходимость и целесообразность которого признана большинством отечественных и зарубежных офтальмологов (В. В. Волков, 2004, В. А. Мачехин, С. И. Кузьмин, 2006, А. П. Нестеров, 2008, С. Н. Федоров с соавт., 1989, R. Stegman, 1999). При этом в понятие «недостаточная эффективность терапии» обычно включают стойкое и значительное повышение ВГД, рефрактерное к применению местных гипотензивных средств, сопровождающееся прогрессирующим ухудшением состояния поля зрения или диска зрительного нерва, даже при уровне офтальмогонуса в зоне верхней границы нормы, т.е. нестабилизацией глаукомного процесса (В. В. Волков, 2004, Е. Н. Комаровских с соавт., 2001, В. Г. Копаева, 2002, С. Migdal, 2000). Поскольку повышение ВГД при первичной глаукоме обусловлено поражением дренажной системы глаза, то основная часть хирургических методов лечения как раз и направлена на преодоление нарушения оттока внутриглазной жидкости. Однако,
4 традиционные антиглаукомные операции проникающего типа, к сожалению, не лишены недостатков: синдром мелкой передней камеры, непредсказуемый гипотензивный эффект, вплоть до глубокой гипотонии, цилиохориоидальные отслойки, гифемы, иридоциклит, прогрессирование катаракты, витреохрусталиковый блок, рубцевание зоны вмешательства, макулопатия (Ю. Е. Батманов с соавт., 2008, Н. И. Курышева с соавт., 2005, О. И. Лебедев, 1990, Т. А. Мясникова, Е. Д. Иванова, 2004, А. П. Нестеров,
-
В. П. Николаенко, Ю. С. Астахов, 2005, Т.В. Соколовская с соавт.,
-
X. П. Тахчиди с соавт., 2005, Е. Addis et al., 1983, R. D. Fechtner et al., 1992, J. C. N. Tan, R.A. Hitchings, 2001). В последние годы все большую популярность приобретают операции непроникающего типа, которые осуществляются без вскрытия передней камеры глаза. Эти вмешательства, по сравнению с традиционными операциями проникающего типа, отличаются большей точностью, щадящей техникой, малым количеством осложнений и коротким сроком послеоперационной реабилитации больных (Т. В. Соколовская с соавт., 2003, О. С. Слепова с соавт., 2003, X. П. Тахчиди с соавт., 2003, С. Н. Федоров, В. И. Козлов с соавт., 1989). Кроме того, их выгодно отличает возможность использования только инсталляционной эпибульбарной анестезии (Т. Yamamoto et al. 1995, A. Mermoud et al., 1999, A. Mermoud, С. С. Schnyder, 2000). Однако, и у этого типа операций имеются свои недостатки, прежде всего связанные с относительно недостаточной эффективностью, что не позволяет рассматривать антиглаукомную микрохирургию вполне решенной проблемой.
Анатомическая обусловленность поиска новых путей микрохирургии глаукомы основана на особенностях гидродинамики глаза, имеющей, как известно, два направления оттока внутриглазной жидкости (ВПК). Синусный, через трабекулярную сеть и шлеммов канал, по которому оттекает в среднем 85% объема водянистой влаги (S. С. Sacca et al., 2007), и увеальный, через строму цилиарного тела в супрахориоидальное пространство (A. Bill, 1965, 1971), обеспечивающий в норме отток 15-25%
5 внутриглазной жидкости (Е. А. Егоров с соавт., 2008, А. В. Золотарев, 1999, Г. Г. Корнилаева, 1999, Н. В. Косых, 1982, D. D. Gaton et al., 1999, D. H. Johnson, 2005, J. D. Lindscy, R. N. Weinreb, 2002, J. E. Pederson, С. В. Toris, 1987). Наличие увеального направления оттока создает предпосылки для его активного использования при хирургическом лечении глаукомы. Кроме того, в настоящее время большинство офтальмологов пришли к выводу, что для более длительного сохранения нормотензивного эффекта новообразованных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) следует использовать ауто- и аллотрансплантаты (Н. Ф. Быков, 1966, А. П. Нестеров, Л. Н. Колесникова с соавт., 1975, А. П. Посаженников, 1996, Г. Г. Корнилаева, 2003), а также различные эксплантаты или, как их сейчас нередко называют, -эксплантодренажи (С. Ю. Анисимова, 2005, С. И. Анисимов с соавт., 2009, Г. Г. Корнилаева с соавт., 1996, С. А. Маложен, 2000, 3. И. Мороз с соавт., 2001, С. Н. Писаренко, 2009, Н. С. Ходжаев с соавт., 2009, J. F. Jordan et al., 2006).
Таким образом, для максимального использования у больного глаукомой всех возможных ресурсов оттока водянистой влаги, необходимо разрабатывать операции, обладающие преимуществом непроникающих фильтрующих операций и включающие в себя активацию оттока внутриглазной жидкости не только через шлеммов канал, но и по увеосклеральному пути, в том числе и с использованием эксплантодренирования.
Цель исследования
Разработка новой антиглаукомной операции непроникающего типа -непроникающий циклотрабекулодиализ (НЦТД) с имплантацией эксплантодренажа.
Задачи исследования
1. Разработать технику новой атиглаукомной операции непроникающего типа - непроникающий циклотрабекулодиализ с имплантацией эксплантодренажа.
-
Оценить гидродинамическую эффективность активации с помощью НЦТД сразу двух направлений оттока ВГЖ - субконъюнктивального и супрацилиарного, а также устойчивость нормотензивного эффекта новой антиглаукомной операции.
-
Провести количественный и качественный анализ достигнутой в послеоперационном периоде реверсии дефектов поля зрения у больных первичной глаукомой после операции НЦТД с эксплантодренажом.
-
Выявить корреляционную связь между тонографическими и периметрическими показателями в послеоперационном периоде у пациентов после НЦТД.
-
С помощью НЦТД достигнуть более низкого, по сравнению с операциями проникающего типа, уровня послеоперационных осложнений.
Научная новизна
Разработана и теоретически обоснована новая АГО непроникающего типа - непроникающий циклотрабекулодиализ (НЦТД) с имплантацией эксплантодренажа (новизна подтверждена патентом РФ № 2290148 на изобретение от 27.12.2006.), - сочетающая в себе элементы НГСЭ и непроникающего циклодиализа, суть которой заключается в отслоении цилиарного тела и трабекулы от склеральной шпоры без проникновения в переднюю камеру за счет сохранения анатомической целостности увеальной части трабекулярной ткани с формированием полости, дилятированной эксплантодренажом. Благодаря этому достигается реальная возможность активации оттока ВГЖ в супрахориоидальное пространство - с формированием дополнительной гидростатической полости.
По результатам проведенного сравнительного анализа тонографической и периметрической эффективности трех видов АГО -традиционной НГСЭ и НЦТД, в том числе НЦТД с имплантацией эксплантодренажа, установлено преимущество предложенной новой антиглаукомной операции непроникающего типа - НЦТД с
7 эксплантодренажом. Достигнут более значимый, стойкий и длительный нормотензивный эффект и более выраженное снижение количества абсолютных и относительных скотом по сравнению с показателями пациентов НГСЭ и НЦТД.
Практическая значимость
Все исследования проведены с целью клинического использования их результатов.
Разработана новая операция непроникающего типа, позволяющая активизировать два пути оттока ВГЖ, благодаря чему достигаются более значимые, а главное стойкие, по сравнению с традиционной НГСЭ, тонографические и периметрические результаты. Данная операция может стать операцией выбора в хирургии ПОУГ первой-третьей стадий.
Непроникающий характер вмешательства позволяет минимизировать количество осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработана новая комбинированная антиглаукомная операция непроникающего типа - непроникающий циклотрабекулодиализ с имплантацией эксплантодренажа.
-
Более значимый гипотензивный эффект достигнут благодаря активации двух направлений оттока ВГЖ - субконъюнктивального и супрацилиарного.
-
Доказана функциональная эффективность предложенной операции в виде значительной реверсии дефектов поля зрения у больных первичной глаукомой в послеоперационном периоде.
-
Выявлена взаимосвязь между уровнем послеоперационного ВГД и степенью реверсии дефектов в поле зрения.
-
Количество послеоперационных осложнений не превышает уровень, характерный для операций непроникающего типа.
8 Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней ЯГМА (2003, 2005, 2006, 2011 гг.); заседаниях Ярославского научного медицинского офтальмологического общества (апрель 2005, март 2009, октябрь 2010 г.); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения - 2008».
Внедрение результатов работы в практику
Предложенная операция внедрена в практику в двух офтальмологических отделениях Ярославской областной клинической больницы.
Структура и объем диссертации
