Введение к работе
Актуальность проблемы. Центральные инволюционные хориоретинальные дегенерации сегчаїки (ЦИХРД) занимают одно из первых мест среди причин слепоты у лиц старше 60 лет и являются ведущей причиной потери центрального зрения в развитых странах [Егоров А Е , 2006, Кацнельсон Л А с соавт, 1999, Лысенко ВС, 2001, Шамшинова AM с соавт, 2001, Bressler N М et al, 1988, Donati G et al, 2000, Klein R et al, 1992] В последние годы это заболевание диагностируется не только в пожилом, но и в относительно молодом возрасте у лиц трудоспособного населения, что приводит к первичной инвалидизации в 11% случаев у лиц трудоспособного возраста, и в 28% случаев у пожилых В России заболеваемость ЦИХРД составляет более 15 человек на 1000 населения [Астахов ЮС, 2005]
Наиболее прогностически неблагоприятными являются экссудативные формы ЦИХРД, ведущие к резкому и значительному снижению центрального зрения Серозная экссудативная отслойка пигментного эпителия представляет особый интерес, поскольку является неким переходным периодом между этапом постепенного снижения остроты зрения и быстрой, необратимой утратой центрального зрения
Существует множество способов течения ЦИХРД Однако ни консервативные, ни лазерные методы терапии не приносят долгосрочных и стабильных улучшений состояния, особенно при «влажной» форме Радикальные витреоретинальные хирургические вмешат ельства, ввиду своей технологической сложности и наличия ряда противопоказаний не могут быть широко использованы в лечении данной патологии [Исманкулов А О , 1999, Селицкая Т И, 1985, Столяренко Г Е , 1988, Eandi С М, 2002, Ormerod L D , 1994], и даже при достижении положительных результатов - удаления субретинальных мембран и достижения прилегания отслойки сетчатки, не всегда ведут даже к частичному восстановлению функций макулярной области.
Разнообразие клинических проявлений, отсутствие единого мнения о причинах возникновения и развития данной патологии [Нащенкова О В, 2004] не дает возможности разработки эффективного патогенетически обоснованного метода лечения, а отсутствие доказанной этиологии не позволяет выработать адекватной системы профилактики Учитывая данные литературы, вопрос об этиологии и патогенезе развития ЦИХРД окончательно не выяснен и нуждается в дальнейшем изучении [Астахов Ю С, 2006] Существует необходимость обобщения существующих взглядов на этиологию и патогенез ЦИХРД, поиска других возможных путей возникновения и развития этого патологического процесса, а также разработки новых методов лечения и профилактики ЦИХРД
Все выше перечисленное заставляет продолжать научный поиск, предлагать новые гипотезы и исследовать различные направления для разработки патогенетически обоснованных методов лечения
Цель исследования
Изучить морфофункциональные особенности развития
пролиферативного процесса в заднем отрезке глаза при экссудативной форме центральной инволюционной хориоретинальной дегенерации
Задачи исследования
-
Дать морфологическую характеристику субретинальных пролиферативных мембран у больных экссудативной формой ЦИХРД
-
В эксперименте изучить особенности возникновения и динамику развития периретинальной пролиферации при интравитреальном введении функционально активных и культивированных в условиях гипотермии мононуклеарных клеток крови
3. С помощью математического моделирования на основе законов гемо- и
гидродинамики глаза обосновать механизм развития и
прогрессирования отслойки сетчатки при экссудативной форме
ЦИХРД 4 Разработать новый комбинированный метод лечения больных
экссудативной формой ЦИХРД
Научная новизна
Установлено, что основными клеточными элементами субретинальных пролиферативных мембран у больных экссудативной формой ЦИХРД являются фибробласты и мононуклеары Морфологические особенности новообразованных сосудов зависят от выраженности и организации соединительнотканного компонента.
Впервые в эксперименте изучены особенности возникновения и динамики развития периретинальной пролиферации при интравитреальном введении мононуклеаров крови в зависимости от функциональной активности клеток данной популяции Установлено, что функционально активные мононуклеары крови индуцируют выраженную фиброваскулярную пролиферативную реакцию в полости глазного яблока с усилением дегенеративных изменений структуры сетчатки Мононуклеарные клетки, инактивированные в условиях гипотермии, вызывают, преимущественно, повреждение внутренних слоев сетчатки с образованием эпиретинальной пролиферативной мембраны
Впервые показано, что развитие экссудативной отслойки сетчатки при ЦИХРД обусловлено повышением трансмурального гидравлического давления в обменных сосудах хориоидеи и сетчатки
Предложена оригинальная гипотеза развития и прогрессирования экссудативной формы ЦИХРД с учетом особенностей гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла глазного яблока.
Практическая значимость
Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ для молодых российских ученых № МД-6837 2006 7 от 10 02 2006 г
Результаты экспериментальных исследований позволили получить дополнительные данные о патогенезе фиброваскулярного процесса в полости глазного яблока Экспериментальное моделирование открывает перспективы
для разработки патогенетически обоснованных методов лечения и профилактики данного осложнения
Разработан и внедрен в клиническую практику комбинированный метод лечения больных экссудативной формой ЦИХРД, включающий проведение пневморетинопексии с последующей лазеркоагуляцией сетчатки Предложенный способ лечения характеризуется высокой эффективностью, обеспечивая стабильные клинико-анатомические и функциональные результаты Получен патент на изобретение № 2230537 от 20 06 2004 г «Способ хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии»
Основные положения, выносимые на защиту
-
Морфология субретинальных мембран у больных экссудативной формой ЦИХРД отражает взаимодействие и взаимосвязь воспалительной и регенераторной реакций в патологическом очаге при формировании пролиферативной ткани на фоне данного заболевания
-
Интравитреальное введение мононуклеаров крови в эксперименте индуцирует развитие периретинальной пролиферации, выраженность которой зависит от функциональной активности данных клеток Функционально активные мононуклеары крови обусловливают развитие выраженных деструктивно-пролиферативных изменений в полости глазного яблока. Мононуклеары, инактивированные в условиях гипотермии, способствуют инициации пролиферативного процесса в заднем полюсе глаза.
-
Образование и накопление субретинальной жидкости при экссудативной форме ЦИХРД обусловлено расстройством миогенной ауторегуляции кровотока на уровне хориокапилляров и сосудов сегчатки
-
Способ выведения субретинальной жидкости с помощью пневморетинопексии при экссудативной форме ЦИХРД является патогенетически обоснованным методом, создающим оптимальные условия для лазеркоагуляции сетчатки. Комбинированный подход к лечению данной патологии обеспечивает стабильные клинические и функциональные результаты
Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Томского областного общества офтальмологов (2007 г), Томской областной конференции офтальмологов (2003 г, 2004 г , 2005 г), Международном конгрессе молодых учёных "Науки о человеке (Томск2000 г, 2002 г, 2003 г, 2007 г), Международном конгрессе The Association for Research in Vision and Ophthalmo]ogy(CIUA,r Форт-Лодердэйл,2004,2007 г)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ, 6 - в международной печати Получен 1 патент РФ на изобретение (№2230537 от 20 06 2004 г (заявлено 05 11 2002, изобретение № 2002129826, приоритет от 05 11 2002) -Бюл №17 - 8 с «Способ хирургического лечения экссудативной сенильной макулодистрофии»)
Структура и объём диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 таблицами и 24 рисунками Список литературы включает 257 источников информации, в том числе 83 отечественных и 174 зарубежных публикаций
