Введение к работе
Актуальность проблемы
"Между хирургом и протезистом должен быть установлен самый тесный контакт и взаимопонимание. Хирург не должен рассматривать протез как ширму, скрывающую дефекты его работы. Хирург должен сделать все от него зависящее, как в целях успешного протезирования, так и в интересах здоровья больного" (Судакевич Д.И., 1947г.).
При последствиях тяжелых травм глаза и орбиты происходят необратимые дегенеративные изменения глазного яблока, что нередко приводит к необходимости удаления слепого воспаленного бесперспективного глаза. С потерей зрения и самого глаза как органа у пациентов неизбежно возникают вопросы косметической и социальной реабилитации. Актуальность проблемы подтверждается тем, что 90% пациентов требующих выполнения данной операции это лица молодого трудоспособного возраста (Гундорова Р.А., Вериго Е.Н. 2006г.).
Анализ отечественной и зарубежной литературы, показал, что недостаточно изучена эффективность различных диагностических методов при подготовке к операции удаления глазного яблока. Для выбора оптимального метода операции, размера и формы орбитального имплантата, при различных патологиях глазного яблока и орбитальной области необходима правильная оценка параметров орбиты и ее содержимого. Особенно это существенно в случаях тяжелых травм глаза, имеющих сочетанный характер, когда одномоментно страдают костные и мягкие структуры орбит, что усложняет тактику хирургической коррекции (Волков В.В., 1984, 2001, 2006; Гундорова Р.А., 1986, 2006). При удалении глазного яблока вследствие тяжелых повреждений, осложненных инфекцией, метод и объем операции в каждом случае необходимо выбрать индивидуально с учётом локализации и стадии процесса. Лечение таких больных требует дифференцированного подхода при выполнении реконструкции и совершенствования методики удаления глазного яблока.
Офтальмологи давно пришли к выводу, что удаление глазного яблока
следует выполнять с формированием опорно-двигательной культи. Материалов для формирования культи существует много: хрящ, аллоплант, силикон, широко используемый в отделе травматологии углеродный имплантат Карботекстим и др. Для поддержания правильной архитектоники орбитальной полости, удаление глазного яблока необходимо произвести с использованием орбитального имплантата адекватного размера. Только при тщательном планировании можно сформировать опорно-двигательную культю, объем которой рассчитан с учетом параметров травмированного и здорового глазного яблока, а также соответствующего изменения объема костной орбиты при ее деформации. По данным отечественной и зарубежной литературы недостаточно разработаны методы, позволяющие точно рассчитать предполагаемый объём и форму орбитального имплантата (Кирюхина С.Л., 1991; Чеглаков Ю.А., Лясковик А.Ц., 1997; Давыдов Д.В., 2000; Филатова И.А., 2001; Steinkogler F.J., 1987; Thaller V.T., 1997; Kaltreider S.A., Jacobs J.L., 1999).
В настоящее время недостаточно разработаны диагностические методы для контроля состояния орбитального имплантата и окружающих его тканей. Практические офтальмохирурги нуждаются в разработке способа диагностики, позволяющего оценить состояние имплантированного в орбиту материала, динамику его структуры и плотности, пространственное расположение, васкуляризацию и взаимоотношение с окружающими тканями.
Таким образом, становится очевидным что, для выбора оптимального метода и объема операции, и, следовательно, обеспечения пациентам с анофтальмом высокого качества жизни, необходим индивидуальный подход к удалению глазного яблока с учётом анатомических особенностей орбитальной области, а для этого требуется разработка комплекса обследовании до и после удаления глазного яблока.
Целью настоящей работы является определение эффективности различных диагностических методов в оценке параметров орбиты и ее содержимого до и после удаления глазного яблока для выбора оптимального метода операции, размера и формы имплантата.
Задачи исследования.
Установить диагностическую ценность различных методов обследования у больных с патологией глазного яблока и окружающих тканей, при подготовке к операции удаления глазного яблока.
Разработать экспериментальную модель для расчетов параметров орбиты с помощью КТ исследования.
Изучить анатомо-топографические особенности глаза и орбиты с помощью компьютерной томографии.
На основе анализа комплекса обследований глаза и орбиты определить критерии для выбора метода удаления глазного яблока, с учетом полученных анатомо-топографических и клинических данных.
В зависимости от величины глазного яблока, состояния мягких тканей орбиты и строения костной орбиты рассчитать предполагаемый объём имплантата.
Усовершенствовать методику удаления глазного яблока у пациентов со значительными посттравматическими изменениями тканей глаза и орбиты.
Изучить применение ультразвуковой пространственной цифровой и компьютерной томографии для исследования прижизненного состояния орбитального имплантата в различные сроки после операции и для оценки эффективности хирургического лечения.
Научная новизна.
1. Впервые разработана экспериментальная модель для расчёта параметров
орбиты с помощью КТ исследования.
2. Определены главные параметры орбитальной области, при подготовке к
операции удаления глазного яблока.
На основе анализа данных комплексного обследования больных предложен алгоритм выбора оптимального метода оперативного лечения.
Выведена формула расчёта орбитального имплантата с учетом объема сегментов глазного яблока, расположенных внутри и вне полости орбиты и объёма используемого протеза. (Приоритетная справка по заявке
№2006102037 от 25.01.06.)
5. В зависимости от распространенности и стадии инфекционного процесса
предложен алгоритм выбора метода оперативного лечения.
6. Для улучшения условий адекватного протезирования и уменьшения
осложнений, связанных с обнажением имплантата, усовершенствована
методика удаления глазного яблока у пациентов со значительными
посттравматическими изменениями тканей глаза и орбиты (Патент РФ
№2261071 от 05.04.04).
7. Впервые изучена возможность применения ультразвуковой
пространственной цифровой томографии для исследования неинвазивного
прижизненного состояния орбитального имплантата в различные сроки
после операции (приоритетная справка РФ №2006107834 от 15.03.06.).
Практическая значимость работы.
Разработана система ведения больных при подготовке к операции удаления глазного яблока.
Разработан алгоритм выбора метода оперативного лечения с учётом изменений глазного яблока и орбитальной области, а также при инфекционной патологии.
Предложен новый метод удаления глазного яблока при субатрофии различной степени с деформированной и рубцово изменённой склерой.
Предложена формула расчёта объёма орбитального имплантата.
Предложены методы компьютерной и ультразвуковой цифровой томографии для исследования прижизненного состояния орбитального имплантата и для оценки эффективности хирургического лечения.
Положения, выносимые на защиту.
Экспериментальная модель для расчёта параметров орбиты при помощи компьютерной томографии.
Критерии оценки параметров орбиты и её содержимого
Выбор метода оперативного лечения на основе комплексного исследования.
Особенности тактики хирургического лечения при инфекционной патологии.
Усовершенствованный метод удаления глазного яблока.
Оптимальный способ определения объёма орбитального имплантата.
Методы диагностики прижизненной оценки состояния орбитального имплантата.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы использованы в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» (руководитель отдела - профессор Р.А. Гундорова).
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в МНИИ ГБ им. Гельмгольца 7.07.2006., основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 1-й конференции офтальмологов Русского Севера (Вологда, 2004), научно-практической конференции «Биомеханика - 2005» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» (Москва, 2005), научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики в офтальмологии» (Москва, 2004), VII Европейском съезде Нейро-офтальмологов (Москва, 2005), научно-практической конференции «Оказание первой и специализированной помощи при травмах органа зрения в экстремальных ситуациях и катастрофах» (Москва, 2006), IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 2 в центральной, 1 в международной печати. Получен 1 патент РФ и 2 приоритетные справки по заявке на патент. Подготовлены 2 медицинские технологии.
Объём и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 160 страницах машинописного текста, и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 211 источников, из которых 114 отечественных, 97 иностранных работ. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 16 таблицами, 3 диаграммами и 3 схемами.
