Введение к работе
Актуальность проблемы. Наиболее тяжёлой формой диабетической ретинопатии (ДР), существенно влияющей на качество жизни больньж сахарным диабетом (СД) и приводящей к слепоте в 66,9% случаев [Семенов АД. и соавт., .1998], является пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) [Балашова Л.М., 1999; Дедов И.И. и соавт., 1998; Мегаев СА., 2002; Шадричев Ф.Е. и соавт., 1998; Frank R, 1986; Fukuda М., 1994].
Некоторые учёные [Семенов АД. и соавт., 1998; Трофимова СВ. и соавт., 1999; Hesse Let al., 2001; Klein R. et al., 1994] отмечают, что особенностью ПДР в настоящее время является более частое выявление заболевания у лиц молодого, трудоспособного возраста (20-40 лет), неуклонно прогрессирующий и рецидивирующий характер течения, приводящий к быстрому снижению зрительных функций. Частота встречаемости ПДР по данным разньж авторов варьирует от 8% до 80% [Нестеров А.П., 1997; Keen Н. et al., 2001; KleinR. etal., 1994].
Многочисленные исследования [Нестеров А.П., 1997; Семенов АД. и соавт., 1998;
Экгардт В.Ф., 2001; Danis, R. et al., 2001; LincoffH. et al., 1992; Spranger J et al, 2001]
показывают, что ПДР сопровождается развитием таких тяжёлых осложнений как
гемофтальм (18-78%), тракционная отслойка се гч^^^^^Ц^^5|Ді^роваскулярная
глаукома (2,7-12,2%). Эти осложнения приводят не только к слепоте, но и к гибели глаза при отсутствии своевременного лечения.
Современные показания в лечении ПДР диктуют необходимость удаления стекловидного тела (СТ), задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) и фиброваскулярной ткани, в связи с чем наиболее радикальным методом лечения данного заболевания является витрэктомия [ГлинчукЯ.И. и соавт., 1995; Сдобникова СВ., 1997; Тахчиди Х.П., 2002; Захаров В.Д., 2003; Aaberg Т. et al, 1987; Abrams G. et al., 1987; Eliott D. et al., 2001].
Выполнение витрэктомии у больных ПДР позволяет восстановить прозрачность витреальной полости, устранить тракционные воздействия на сетчатку изменённым СТ и ЗГМ, стабилизировать пролиферативный процесс [Глинчук Я.И., 1987; Киселев А.В. и соавт., 1999; Столяренко Г.Е. и соавт., 1996; Тахчиди Х.П., 2002]. Однако в послеоперационном периоде в 20-41% случаев встречаются такие осложнения, как ОС, рецидивирующие кровоизлияния в полость СТ, неоваскулярная глаукома [Blankenship G., 1983; Rice Т. et al., 1983]. В связи с возникновением тех или иных осложнений повторные витрэктомии требуются у 8,5-25% больных ПДР [Rice Т. et al., 1980, Schachat A. ct al., 1980]
Неудовлетворённость результатами витрэктомии при лечении ПДР привела офтальмологов к необходимости комбинирования этого метода лечения с другими: эндолазерной коагуляцией (ЭЛК) сетчатки, тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ), жидкими перфторорганическими соединениями (ПФОС) [ГлинчукЯ.И. и соавт., 1994; Захаров В.Д., 2003]. Эффективность лечения больных ПДР методом витрэктомии с ЭЛК составляет 50,4-72% [Ramsay R. et al., 1986]. В случаях прогрессирования ПДР большое значение имеет проведение ланретинальной коагуляции (ПРК) в послеоперационном периоде [Ulbig М., 1990].
Для совершенствования техники витреальных операций в последние годы предложены новые оптические системы, обеспечивающие хороший обзор глазного дна, различные заместители СТ, в том числе СМ и жидкие ПФОС. P.Sima и соавт. (1994), используя СМ как тампонирующее вещество после витрэктомии, отметили прилегание сетчатки у 96% больных ПДР и улучшение остроты зрения (03) в 88% случаев. Тампонада СМ значительно улучшила результаты лечения ОС при пролиферативных процессах глаза, но до сих пор нет единой тактики ведения таких больных.
При использовании ПФОС группа исследователей во главе с H.Wafapoor (1998) получила прилегание сетчатки в послеоперационном периоде в 92,5% случаев у больных ПДР, улучшение 03 в 50% случаев.
Проведение витрэктомии с использованием жидких заместителей СТ и получение хороших анатомических и функциональных результатов не исключает возможность развития послеоперационных осложнений, что объясняет необходимость применения транспупиллярнои лазерной коагуляции (ТЛК) сетчатки после операции.
Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в лечении ПДР, проблема далека от окончательного решения. Приведённые данные литературы указывают на то, что проблема лечения осложнённых форм ПДР остаётся актуальной. В настоящее время необходима разработка комбинированного лечения ПДР, а также определение показаний и противопоказаний к его применению, оптимальных сроков проведения ТЛК сетчатки после витрэктомии, длительности тампонады жидкими заместителями СТ с учётом данных оптической когерентной томографии (ОКТ).
Цель исследования. Повысить эффективность лечения пролиферативной диабетической ретинопатии путём разработки и внедрения метода комбинированного лечения с применением витрэктомии, витреоретинальной хирургии в «среде ПФОС» и отсроченной транспупиллярнои лазерной коагуляции сетчатки в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела.
Задачи исследования.
Разработать метод комбинированного лечения пролиферативной диабетической ретинопатии с учетом стадии заболевания, наличия осложнений, вида пролиферативного поражения заднего полюса глаза.
По данным оптической когерентной томографии оценить состояние сетчатки в динамике при комбинированном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии, осложнённой отеком сетчатки.
Оценить эффективность комбинированного лечения пролиферативной диабетической ретинопатии.
Изучить послеоперационные осложнения при комбинированном лечении пролиферативной диабетической ретинопатии.
Провести сравнительный анализ результатов лечения пролиферативной диабетической ретинопатии методом витреоретинальной хирургии в «водной среде» с ЭЛК, преимущественно в «среде ПФОС» с ЭЛК и предложенного комбинированного лечения с отсроченной ТЛК.
Определить показания, противопоказания и оптимальные сроки проведения лечения пролиферативной диабетической ретинопатии комбинированным методом.
Научная новизна.
1. Впервые разработано и применено комбинированное лечение ПДР, включающее
закрытую субтотальную витрэктомию, витреоретинальную хирургию преимущественно в
«среде ПФОС» и транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки в период тампонады
витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела.
Предложены «Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии, осложненной отёком сетчатки», позволяющий по данным оптической когерентной томографии в период тампонады витреальной полости жидким ПФОС определить оптимальные сроки проведения ТЛК и завершения тампонады, а также «Насадка к объективу осветительного устройства аргонового лазера» с целью ослабления световых рефлексов и повышения точности фокусировки лазерного излучения при выполнении ТЛК в период тампонады витреальной полости жидкими заместителями СТ.
Используя ОКТ, изучено воздействие жидкого ПФОС при комбинированном лечении ПДР на состояние сетчатки в динамике.
Практическая значимость работы.
Разработанный метод лечения повышает эффективность лечения ПДР. Предложенное комбинированное лечение ПДР позволяет восстановить и сохранить в течение длительного срока прозрачность оптических сред глаза, стабилизировать пролиферативный процесс, уменьшить число послеоперационных осложнений, улучшить ОЗ.
Применение ОКТ глаза в период тампонады витреальной полости жидким ПФОС позволяет оценить толщину сетчатки в послеоперационном периоде для определения оптимальных сроков проведения ТЛК и завершения тампонады жидким ПФОС.
Комбинированный метод позволяет улучшить 03 в 76,4%, стабилизировать зрительные функции в 12,3% случаев, уменьшить частоту послеоперационных осложнений в 1,8 раза.
Положения, выносимые на защиту.
1. Применение комбинированного лечения ПДР, включающее закрытую
субтотальную витрэктомию, витреоретинальную хирургию преимущественно в «среде
ПФОС» и транспупиллярную лазерную коагуляцию сетчатки в период тампонады
витреальной полости жидкими заместителями стекловидного тела, позволяет достичь
наилучшего клинического, анатомического и функционального результатов лечения,
предупредить дальнейшее прогрессирование пролиферативного процесса.
2. Комбинированное лечение ПДР повышает эффективность в сравнении с
традиционным лечением, уменьшает частоту послеоперационных осложнений в 1,8 раза.
3. Применение ОКТ в период краткосрочной тампонады ПФОС позволяет объективно оценить показания к ТЛК сетчатки и сроки завершения тампонады в лечении ПДР, осложнённой отёком сетчатки.
Внедрение результатов работы в практику.
Предложенный метод комбинированного лечения ПДР внедрен в практику врачей Екатеринбургского, Иркутского, Калужского, Новосибирского, Санкт-Петербургского, Тамбовского, Хабаровского филиалов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.
Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии ГУ МНТК «Микрохиргия глаза» имени академика С.Н.Федорова. Материалы исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова (Москва, 1996), на Уральских региональньж конференциях (Екатеринбург, 1997, 1999, 2000, 2001), на немецком обществе офтальмологов по витреоретинальной хирургии (Грайсвальд, 1997), на международном Всегреческом офтальмологическом конгрессе (Афины, 1997, 2001), на Европейском офтальмологическом конгрессе (Будапешт, 1997), на симпозиумах по перфторорганическим соединениям (Пушино, 1998, 2000), на Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998, 2001, 2003), на Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 1997), на 7 съезде офтальмологов России (Москва, 2000), на 2-й Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2002), на IV витреоретинальном симпозиуме (Франкфурт-на-Майне, 2001), на 3 конгрессе Евроретина (Гамбург, 2003).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 2 в центральной, 6 в международной печати. Получен патент РФ на полезную модель.
Структура и объём диссертации.
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения,, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 178 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 28 рисунками. Список литературы включает 300 источников, из которьж ПО отечественных и 190 иностранных работ.
