Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Патогенез неоваскулярной глаукомы. Основные направления и виды оперативных вмешательств, применяемые при ее лечении 11
1.1. Современные представления о патогенезе неоваскулярной глаукомы 13
1.2. Основные направления в лечении неоваскулярной глаукомы 17
1.2.1. Профилактическая терапия неоваскулярной глаукомы 17
1.2.2. Виды хирургических вмешательств, применяемые при лечении неоваскулярной глаукомы 20
1.2.2.1. Хирургические методы, направленные на формирование искусственных путей оттока внутриглазной жидкости 21
1.2.2.2. Хирургические методы, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости 38
1.2.2.3. Комбинированные методы лечения 49
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
2.1. Экспериментальная часть работы
2.1.1. Характеристика экспериментального материала 52
2.1.2. Методы исследования в эксперименте 53
2.2. Клиническая часть работы
2.2.1. Характеристика клинического материала 58
2.2.2. Методы исследования 67
ГЛАВА 3 . Медико-биологические исследования дренажа в эксперименте 70
ГЛАВА 4. Клиническая оценка операции синустрабекулэктомии с циклодиализом и имплантацией дренажа из полимерных материалов в системе хирургического лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой 77
ГЛАВА 5. Ближайшие и отдаленные результаты комбинированного криомикрохирургического вмешательства у больных неоваскулярной глаукомой 91
5.1. Особенности предоперационного периода 92
5.2. Особенности криомикрохирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных 93
5.3. Гипотензивная эффективность комбинированного криомикрохирургического вмешательства 98
5.4. Состояние зрительных функций у оперированных больных 103
5.5. Характер и частота осложнений после комбинированного криомикрохирургического вмешательства 107
5.6. Сравнительная оценка гипотензивного действия криопексии цили-арного тела и сетчатки с комбинированным криомикрохирургическим вмешательством 110
5.7. Клиническая эффективность комбинированного криомикрохирургического вмешательства 113
Заключение 118
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Современные представления о патогенезе неоваскулярной глаукомы
- Хирургические методы, направленные на формирование искусственных путей оттока внутриглазной жидкости
- Характеристика экспериментального материала
- Особенности криомикрохирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных
Введение к работе
Актуальность темы
Неоваскулярная глаукома - одна из тяжелых форм рефрактерной глаукомы. Известно, что в патогенезе вторичной НВГ основное значение принадлежит гипоксии сетчатки, вызывающей выработку вазопролиферативных факторов, развитие неоваскуляризации радужки и угла передней камеры (УПК) с последующим формированием фиброваскулярной мембраны, что приводит к прогрессивному повышению внутриглазного давления (ВГД). Наиболее частыми причинами НВГ являются диабетическая ретинопатия, окклюзирующие процессы в сосудах сетчатки, увеиты и финальные стадии первичной открытоугольной глаукомы. Распространенность этих заболеваний год от года не имеет тенденции к снижению.
Неоваскулярная глаукома характеризуется тяжелым течением, как правило, резистентна к медикаментозной гипотензивной терапии, сравнительно быстро переходит в терминальную стадию, сопровождающуюся выраженным болевым синдромом на фоне высокого ВГД, а в ряде случаев ведет к потере глаза как органа. Потеря глаза является тяжелой психологической травмой, поэтому немаловажной проблемой является разработка органосохран-ных операций.
Методом выбора при лечении неоваскулярной глаукомы считают хирургические вмешательства. С этой целью разработан целый ряд оперативных пособий фистулизирующего, дренирующего и циклодеструктивного типа. Традиционные фистулизирующие операции, а также множество модифицированных вмешательств, как правило, сопровождаются геморрагическими осложнениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде (Захарова И.А., Махмутов В.Ю., 1991, Нестеров А.П., 1995, Сергиенко Н.М., Торчинская КВ., 1999). Они часто не дают желаемого результата, так как вновь созданные пути оттока внутриглазной жидкости блокируются новообразованными сосудами, фиброваскулярной мембраной, рубцовой тканью.
Для уменьшения риска развития осложнений было предложено изменение топографии операционного доступа в цикловитреальную область (Батманов Ю.Е. и соавт., 1985, Косых КВ., 1989), диатермо- или криокоагуляция тканей в области операционного разреза, использование в ходе антиглаукома-тозных операций электромагнитных волн (De Roetth А., 1966, Веселовская З.Ф., Ващенко КВ., 1998, Лузъянина В.В., 2002). С целью повышения эффективности операций для подавления пролиферации клеток в зоне формирования фильтрации в клинической практике используют цитостатические препараты 5-фторурацил, митомицин-С (Rockwood E.J. et al, 1987, CardiaL. et al, 1993, Szymanski A. et al, 1994, TsaiJ.C. et al, 1995). Однако большое количество осложнений и слабо дозируемый эффект часто ограничивает возможность широкого применения антиметаболитов.
Другим направлением лечения неоваскулярной глаукомы является дренажная хирургия (Алексеев Б.К., Кабанов К.Б., 1986, Sidoti Р.А. et al, 1995, Luttrull J.К. et al, 2000, Scott I.U., 2000, Broadway D.C. et al, 2001). Распространенные за рубежом импланты Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed, обладая достаточно высокой эффективностью, имеют ряд недостатков: значительные размеры, приводящие к развитию таких осложнений, как диплопия, ограничение подвижности глазного яблока, высокая стоимость. Аллоэксплантаты из силикона, гидрогеля, применяемые в нашей стране, зачастую не обеспечивают полноценной и долгосрочной нормализации ВГД (Денисов К.А, 1987, Чег-лаков Ю.А., Хермасси Ш., 1995, Марченко Л.Н. и соавт., 1999, Балашова Л.М., 2000).
На смену циклодиатермии и циклокриотерапии приходят болеее щадящие и безопасные методы циклодеструкции, такие как диодная и ИАГ-лазерная транссклеральная, трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция, эндофотокоагуляция, ультразвуковая склерциклодеструкция (Klein J., Kuechle К J., 1981, Колесникова Л.Н. и соавт., 1985, Schlote Т. et al, 1997, Калинина О.М., 1997, ЕричевВ.К, 1998, HeuringA.H et al, 1998).
Вместе с тем изолированное применение либо циклодеструкции, либо фистулизирующей или дренирующей хирургии при лечении НВГ не позволяет воздействовать на все патогенетические звенья, обуславливающие повышение ВГД у данной категории больных, и обеспечивать стойкую его нормализацию. С одной стороны, необходимо устранять ретенцию внутриглазной жидкости с учетом морфологических изменений в УПК, с другой -необходимо предотвращать выработку вазопролиферативных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания. Рядом авторов было предложено выполнять комбинированные криомикрохирургические вмешательства (Джалиашвипи О.А., Жданова Л.В., 1993, Веселовская З.Ф., Вагценко КВ., 1998, Пастухова А.Н. а соавт., 1997, Артеменко Н.И. и со-авт., 1997).
По данным литературы, эффективность хирургического лечения неова-скулярной глаукомы при использовании только фистулизирующих вмешательств невысока - до 40-50%, в то же время применение комбинированных операций позволяет повысить эффективность до 70%.
Приведенные данные указывают на отсутствие универсальных методов лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой. Представляется оправданным дальнейший поиск и разработка вмешательств для лечения этой тяжелой патологии, в основе которых лежит комбинированный механизм действия.
В связи с этим определена цель настоящего исследования - разработка и клиническая оценка комбинированных хирургических методов лечения неоваскулярной глаукомы.
Задачи исследования
В эксперименте изучить медико-биологическую безопасность применения нового дренажного устройства из современных полимерных материалов.
Изучить гипотензивную эффективность разработанной модификации синустрабекулэктомии с имплантацией нового дренажа, предусматривающей комбинированный механизм гипотензивного действия, в системе этапного лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой.
Изучить гипотензивную эффективность комбинации фистулизи-рующего и ретиноциклокриодеструктивного вмешательств в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства и ее влияния на функциональные показатели у больных с неоваскулярной глаукомой.
Изучить возможные интра- и послеоперационные осложнения предложенных операций.
Определить показания для выполнения комбинированных операций в системе хирургического лечения неоваскулярной глаукомы.
Научная новизна
В эксперименте изучена и доказана медико-биологическая безопасность применения нового дренажа для лечения глаукомы (патент №2192821 от 20 ноября 2002 года, авторы В.И. Севастьянов, A.M. Бессмертный, В.П. Еричев, Н.В. Перова, И.А. Довжик), исследовано его действие на ткани глаза животных.
Разработан и применен у больных неоваскулярной глаукомой новый способ хирургического лечения тяжелых форм глаукомы, предусматривающий комбинированный механизм гипотензивного действия (патент №2234902 от 27 августа 2004 года, авторы В.П. Еричев, A.M. Бессмертный, О.В. Робустова, В.И. Севастьянов, Н.В. Перова, И.А. Довжик). Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов предложенного хирургического вмешательства, изучены осложнения операционного и послеоперационного периода.
На основании современных представлений о патогенезе неоваскулярной глаукомы предложено при отсутствии объективных причин для проведения профилактического лечения (помутнение преломляющих сред глаза, ригидность зрачка) выполнение операции, основанной на комбинации ретино-и циклокриопексии с модифицированным фистулизирующим вмешательством. Изучены гипотензивная эффективность, функциональные исходы, частота и структура осложнений комбинированного криомикрохирургического вмешательства.
Практическая значимость
Определены показания к применению у больных неоваскулярной глаукомой комбинированного криомикрохирургического метода лечения и модификации синустрабекулэктомии с имплантацией дренажа из полимерных материалов. Дана оценка эффективности этих способов хирургического лечения.
Предлагаемые способы лечения расширяют возможности практических офтальмологов в оказании помощи больным с одной из наиболее резистентных форм глаукомы. Позволяют улучшить качество жизни и повысить уровень медико-социальной реабилитации пациентов.
Положения, выносимые на защиту
Медико-биологическая безопасность применения дренажного устройства оригинальной конструкции из современных полимерных материалов в эксперименте.
Клинические особенности и гипотензивная эффективность синустрабекулэктомии с циклодиализом и имплантацией нового дренажа в системе этапного лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой.
Гипотензивная эффективность, безопасность, механизмы снижения внутриглазного давления комбинированного криомикрохирургического метода лечения пациентов с некомпенсированной неоваскулярной глаукомой.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методы хирургического лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой внедрены в практику работы отделения глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: 4-м международном симпозиуме по глаукоме (Барселона, 2003); научно-практической конференции «Современные технологии лечения глаукомы» (Федоровские чтения: Москва, 2003); 7-й научно-практической конференции ФУ «Медбиоэкстрем» «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004); Первом всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005); 8-й научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 работ (из них 5 статей, 6 тезисов). Получен патент РФ на изобретение № 2234902 от 27 августа 2004 года.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 8 диаграммами и 31 рисунком. Список литературы содержит 307 источников (76 - отечественных и 231 - иностранный).
Работа выполнена в отделении глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава» (директор - профессор В.В. Нероев).
Современные представления о патогенезе неоваскулярной глаукомы
В настоящее время основной теорией является теория ретинальной гипоксии и непосредственно связанного с ней вазопролиферативного фактора [14, 15, 58, 84, 101, 176, 208, 295]. В 1948 г. 1С. Michaelson предположил существование ангиогенного фактора, имеющего биохимическую природу, вырабатываемого сетчатой оболочкой и стимулирующего возникновение и развитие новых сосудов [200]. Позднее N.D. Ashton в своих работах показал, что ангиогенный фактор, выделяемый сетчаткой, индуцирует не только рети-нальную неоваскуляризацию, но и, проникая в передний сегмент глазного яблока, стимулирует новообразование сосудов на радужке [90].
К настоящему времени выделено и изучено несколько вазопролифера-тивных, или ангиогенных факторов. Сравнительно недавно был открыт фактор роста сосудистого эндотелия (vascular endothelial growth factor — VEGF). По мнению ряда авторов, он играет центральную роль в процессе развития неоваскуляризации радужки и НВГ [80, 189, 193, 227, 228, 278, 281]. Имеют ся сообщения о повышении уровня VEFG в стекловидном теле и внутриглазной жидкости (ВГЖ) в глазах с активной неоваскуляризацией радужки, сетчатки и зрительного нерва [78, 80, 104, 193, 281].
VEGF является полипептидом и синтезируется в ретинальных клетках. Экспериментально показано, что уровень секретируемого протеина значительно повышается, когда культура клеток находится в состоянии гипоксии. VEGF - единственный сосудистый эндотелиальный митоген, чей уровень увеличивается в культуре ретинальных клеток в условиях гипоксии [260]. На модели животных была продемонстрирована этиологическая роль VEGF в ассоциированной с ретинальной ишемией внутриглазной неоваскуляризации [79, 203]. Специфическая ингибиция моноклональными антителами предотвращала или снижала неоваскуляризацию радужки [79]. M.J. Tolentino с со-авт. на модели обезьян показали, что при интравитреальном введении в нормальные, неишемизированные глаза человеческого рекомбинантного VEGF (VEGF165) возможно развитие невоспалительной неоваскуляризации радужки. При его длительном применении возникает выраженная неоваскуляриза-ция радужки с прогрессией до эктропиона пигментного эпителия радужки и НВГ. Специфическая инактивация VEGF-активности при использовании нейтрализующих антител предотвращает неоваскулярный ответ [278]. J. Ре ег с соавт., проводя гистопатологические исследования энуклеи-рованных глаз с диабетической пролиферативной ретинопатией и НВГ, обнаружили VEGF-активность во всех ядерных слоях сетчатки, а именно, в слое ганглиозных клеток, во внутреннем и наружном ядерных слоях. Однако в каждом случае VEGF выявлялся преимущественно в клетках одного (или двух) слоев, в зонах ишемизированной сетчатки [227].
Исследования показали, что основными морфологическими элементами, ответственными за неоваскуляризацию, являются эндотелиальные клетки кровеносных сосудов, которые в условиях ретинальной гипоксии подвергаются активной миграции и пролиферации [172, 174, 215]. Экспериментальная окклюзия ЦВС в глазах обезьян показала, что рубеоз радужки начинается с расширения нормальных сосудов радужки, и выявила повышение метаболизма в эндотелиальных клетках сосудов радужки с последующим ростом новообразованных сосудов [215].
Вероятным механизмом действия повышенного уровня; VEGE в сосудах сетчатки и хориоидеи является его влияние на ангиогенез и повышение сосудистой: проницаемости; VEGF может стимулировать все три уровня ан-гиогенеза: коллагеназную активность эндотелиальных клеток, их миграцию и пролиферацию [247, 266; 284];
По мнению некоторых авторов; другим возможным вазопролифератив-ным веществом является фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor — FGF) [118; 139; 247, 268; 280]i Он существует в двух формах: кислой (а-FGF) и щелочной (b-FGF). Щелочная форма по своей активности превосходит кислую [268]. FGF оказывает митогенное и хемотаксическое действие на эндотелиальныеклетки, в том числе и кровеносных сосудов. Высвобождаясь, FGE вызывает пролиферацию клеток ретинального пигментного эпителия; эндотелиальных клеток сосудов и фибробластоподобных клеток [1 18];
Выделены трансформирующий фактор роста ос (transforming growth facor-a - TGF-a) и трансформирующий фактор роста р (transforming growth facor-(3 - TGF-J3); TGE-cc, действуя через стимуляцию выработки сосудистого эндотелиального фактора роста; оказывает влияние на увеличение сосудистой проницаемости. TGF-P стимулирует фиброваскулярную- пролиферацию, способствуя продуцированию моноцитами и макрофагами интерлейкинов и опухолевого некротизирующегсфактора [52, 240; 300].
Ряд авторов указывает на роль опухолевого некротизирующего фактора a (rumor necrosis factor-a - TNF-a) в процессе ангиогенеза [72, 183, 247, 302]. Сообщается о возможном вазопролиферативном влиянии интерлейкинов, в частности интерлейкина-6 (1Ь-6) Эти вещества повышают сосудистую проницаемость, а также, вероятно; усиливают действие сосудистого эндотелиального фактора роста и TGE-P [115, 184, 247].
В последние годы в зарубежной литературе появились сообщения о факторе пигментного эпителия (pigment epithelium derived factor - PEDF). В эксперименте было показано его ингибирующее действие на индуцированную сосудистым эндотелиальным фактором роста миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток и ретинальную и хориоидальную неоваскуляри-зацию [126, 207]. J. Spranger с соавт., исследуя содержание PEDF во внутриглазной жидкости пациентов с диабетом и без него, выявили статистически достоверное снижение концентрации PEDF в глазах с пролиферативной диабетической ретинопатией по сравнению со здоровыми лицами. Авторы предполагают, что развитие ретинального ангиогенеза индуцируется снижением содержания PEDF с одновременным повышением сосудистого эндотелиаль-ного фактора роста [274]. Этой же точки зрения придерживаются N. Ogata с соавт., которые исследовали содержание PEDF в стекловидном теле пациентов с диабетической ретинопатией. Они также выявили снижение концентрации PEDF и повышенный уровень VEGF [218].
Хирургические методы, направленные на формирование искусственных путей оттока внутриглазной жидкости
История фистулизирующих операций насчитывает более 100 лет. В настоящее время наиболее распространенным способом хирургического лечения различных клинических разновидностей глаукомы является предложенная J.E. Cairns в 1968 г. операция трабекулэктомия и ее модификации. Это обусловлено определенной технической простотой операции, эффективностью и стабильностью гипотензивных и функциональных результатов. По данным разных авторов, эффективность операции и ее модификаций составляет от 60 до 90% при разных сроках наблюдения [116, 279, 288]. Однако данная операция не лишена недостатков и возможных осложнений. Иногда при выполнении синустрабекулэктомии (СТЭ) возникают трудности в определении точного расположения трабекулярной зоны и венозного синуса. В послеоперационном периоде могут наблюдаться такие осложнения как ги-фема, встречающаяся в 8-11,5% случаев, ириты и иридоциклиты до 32%, ци-лиохориоидальная отслойка (ЦХО) в 9-40% случаев [3, 13, 22, 47].
А.Э. Бабушкин отмечает, что в глазах с ЦХО чаще наблюдается развитие и прогрессирование катаракты после операции. Кроме того ЦХО может привести к появлению гонио- и задних синехий, которые могут стать возможной причиной повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде [9] Нельзя исключать возможность таких редких, но серьезных осложнений как экспульсивная геморрагия и эндофтальмит [146, 231, 239, 272].
Причинами неуспеха при проведении СТЭ в позднем послеоперационном периоде могут быть рубцевание в зоне вновь созданных путей оттока, а также обструкция фистулы радужкой, цилиарными отростками, хрусталиком или стекловидным телом, что требует в большинстве случаев повторного хи рургического вмешательства [10, 31, 49, 59, 135, 261].
Стандартные фистулизирующие операции у пациентов с НВГ редко успешны. Проблема заключается в серьезных геморрагических осложнениях, сопутствующих практически всем известным методам хирургических вмешательств, а также в повышенной пролиферации соединительной ткани в зоне проводимых операций. По данным P. G. Watson с соавт. частота послеоперационных гифем после трабекулэктомии в глазах с НВГ достигает 40% [296]. Факторами риска развития интраоперационных кровоизлияний принято считать контактную травматизацию неоваскулярной претрабекулярной мембраны, а также патологическую геморрагическую реакцию неоваскулярной ткани в ответ на снижение ВГД.
Для уменьшения геморрагических интраоперационных осложнений были предложены некоторые приемы и новые модификации антиглаукома-тозных операций. Учитывая высокую возможность интраоперационных кровоизлияний и послеоперационного фибринообразования у пациентов с НВГ предлагается использовать в послеоперационном периоде тканевой активатор плазминоге-на (ТАП). ТАП трансформирует плазминоген в плазмин, который вызывает деградацию фибрина и фибронектина и как следствие растворяет сгустки фибрина и крови в передней камере и по ходу вновь сформированных путей оттока. ТАП вводится в переднюю камеру через парацентез в дозе от 6 до 25 мг. Однако для минимизации риска возникновения повторных гифем более предпочтительны дозы 6-12,5 мг [187, 221].
Ряд авторов считает, что предварительно проведенная панретинальная лазерная фотокоагуляция или криокоагуляция приводит к уменьшению нео-васкуляризации и делает возможным проведение стандартных фильтрационных операций [20, 83, 263]. J. Herschler с соавт. предложили модифицированную трабекулэкто-мию с внутриглазной биполярной диатермокоагуляцией краев раны, периферии радужной оболочки и цилиарных отростков [159]. В.В. Лузьянина с соавт. применяли для выполнения комбинации СТЭ с множественными профилактическими склерэктомиями аппарат Surgitron, являющийся генератором электромагнитных волн. При этом отмечали снижение в 2,6 раза частоты и тяжести интра- и послеоперационных геморрагических осложнений (10,7% - при предложенной методике и 27,6% - при "ножевой" хирургии), уменьшение в 3,2 раза частоты, тяжести и продолжительности послеоперационного воспаления (частота послеоперационного иридоцик-лита составила 5,3 и 17,2% соответственно). Стойкая нормализация ВГД в отдаленные сроки наблюдалась в 87,9% случаев [53, 54].
Н.М. Сергиенко с соавт. предложили операцию - микротрепанация лимба, отдаленно напоминающую операцию Elliot. Суть операции сводится к формированию сквозных косых каналов под конъюнктивальным лоскутом. Для производства каналов использовали микротрепан диаметром 0,6 мм, соединенный с электромотором. По мнению авторов, техника предлагаемой операции позволяет снизить возможность гиперфильтрации, уменьшает количество ЦХО. Нормализация офтальмотонуса достигнута в 75% случаев через 1 месяц, в 71% - через 6 месяцев и 67%) - через год. Кровотечение из новообразованных сосудов было отмечено у 4 больных (8%), ЦХО - у 2 (4%) [70].
Ю.Е. Батманов с соавт., опираясь на механизм развития НВГ, разработали операцию - фистулизирующую склерцикловитреоэктомию, заключающуюся в создании субсклеральной фистулы в зоне плоской части цили-арного тела и выполнении витрэктомии. По идее авторов, данное вмешательство обеспечивает снижение ВГД, а также способствует оттоку витреальной жидкости, содержащей вазопролиферативные факторы, что в свою очередь приводит к резорбции неоваскулярных сосудов. В ходе операции наблюдались осложнения: кровотечение в переднюю камеру из новообразованных сосудов - 8 случаев из 30, иридоциклит - 9, геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, экспульсивная геморрагия - соответственно 3 и 2 случая [14]. Об определенном успехе операции трансцилиарного дренирования задней камеры (ТДЗК), разработанной Х.П. Тахчиди с соавт., у пациентов с НВГ сообщают Д.И. Иванов с соавт. и Н.В. Стренев с соавт. Нормализация ВГД в отдаленном периоде достигнута в 43% случаев. У 7з больных в послеоперационном периоде наблюдались гифемы. Технология ТДЗК заключалась в формировании фистулы в проекции цилиарной борозды. С помощью ультразвуковой биомикроскопии были выявлены топографические варианты иридоцилиарной зоны и разработаны оптимальные варианты формирования фистулы с применением диатермической коагуляции и/или иссечения цили-арного тела в проекции цилиарной борозды. В последние годы для формирования фистулы авторы использовали диодный лазер. Мощность воздействия составляла 1500-1700 мВт, время импулься - 500 мсек. [38, 73]
Соглашаясь с точкой зрения, что вскрытие передней камеры при НВГ ведет к возникновению осложнений, Н.В. Косых была предложена операция - множественная задняя склерэктомия, усиливающая увеасклеральный отток ВГЖ. Было показано, что для достижения гипотензивного эффекта необходимо выполнить 11-22 отверстий диаметром 2 мм. Данная операция не исключала возможности повреждения цилиарного тела и его выпадения в тре-панационные отверстия, кроме того, могла вызвать тракционную отслойку сетчатки с последующей гипотонией, а в раннем послеоперационном периоде сопровождалась длительными до 2-х недель цилиарными болями без повышения ВГД [51].
Характеристика экспериментального материала
Одним из основных медико-биологических требований к имплантату является сохранение им биосовместимых свойств в течение всего времени функционирования. Несмотря на то, что все материалы, используемые в дренаже, давно применяются в клинической практике, обязательной стадией являются доклинические исследования медицинского изделия. К наиболее вероятным факторам риска, которые могут оказать влияние на биологическую безопасность антиглаукомного дренажа, следует отнести возможность наличия непрореагировавших исходных продуктов синтеза полимеров, а также наличие контакта изделия с реактивными тканями глаза.
Так как имплантат имеет непосредственный контакт со слизистыми оболочками глаза, обладающими высокой чувствительностью к токсичным веществам, было проведено испытание цитотоксичности образцов дренажей на клеточной культуре фибробластов мышей линии ЗТЗ клона SC-1. На каждый образец готовили по три пробы. В качестве экстрагирующих сред (экс-трактантов) использовали стерильные 0,9% раствор натрия хлорида и среду Игла с добавлением 10% эмбриональной телячьей сыворотки. Соотношение площади поверхности образцов к объему экстрактанта — 3:1. Положительным контролем служил экстракт из низкомолекулярного силикона, известный вы сокой степенью токсичности, отрицательным контролем - среда Игла с добавлением 10% эмбриональной телячьей сыворотки.
Клетки фибробластов высеивали в стерильные пластиковые чашки Петри в концентрации 40 тыс/мл, инкубировали в течение 1 суток при температуре 37С. Затем каждый испытываемый экстракт вносили на монослой фибробластов. Через 24 ч инкубации при той же температуре оценивали лизис клеток, их морфологию и число. Сравнивали с положительным и отрицательным контролем, при этом количественным критерием метода являлась степень реакции клеток по 5-балльной шкале, где 0-я степень соответствовала отсутствию реакции, а 5-я степень — высокой степени токсичности (в соответствии с ГОСТ Р ИСО 10993.99. Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 5 «Исследование на цитотоксичность: методы in vitro»).
Метод in vivo представлял собой экспериментальное исследование местного действия дренажа на живую ткань на макро- и микроскопическом уровнях путем моделирования операции имплантации в глазах кроликов. Эксперименты проведены на 10 кроликах породы шиншилла, массой 2,5-3,0 кг, находившихся во время исследования в одинаковых условиях содержания. Хирургические вмешательства осуществлялись под общей анестезией (внутримышечно вводили кетамин из расчета 0,2 мг на 1 кг массы). Техника операции
Выполняли разрез конъюнктивы и склеры в 3 мм от лимба на 12 ч. С помощью расслаивателя формировали «карман» в толще склеры с проникновением в переднюю камеру. Дренаж уменьшали в размере, соответственно склеральному ложу, и помещали его в сформированное ложе. Последовательно накладывали швы на склеру и конъюнктиву. Контролем служил левый глаз того же животного, на котором выполнялись те же этапы, за исключением имплантации дренажа (ложнооперированный глаз). Гемосовместимость материалов дренажей оценивали по изменению гемолитической активности комплемента сыворотки крови человека после ее инкубации с исследуемым образцом (ГОСТ Р ИСО 10993.99 Оценка биологического действия медицинских изделий. Часть 4 «Исследование изделий, взаимодействующих с кровью»).
Инкубацию образцов дренажа в разбавленной веронал-мединаловым буфером сыворотке крови человека проводили в специальных кюветах объемом 1 мл без доступа воздуха. Гемолитическую активность комплемента определяли добавлением 100 мкл исследуемой разбавленной сыворотки к 5 мл суспензии сенсибилизированных эритроцитов барана. Для обеспечения постоянной температуры 37С и кинетического режима реакции использовали термостатические ячейки с мешалкой. Оптическую плотность рабочих растворов (степень гемолиза) определяли на спектрофотометре Сесії СЕ 5502 (Англия) при длине волны 540 нм.
Особенности криомикрохирургического вмешательства и послеоперационного ведения больных
Показанием для проведения комбинированного криомикрохирургического вмешательства было наличие у пациента субкомпенсированной или де-компенсированной неоваскулярной глаукомы и отсутствие объективных возможностей (помутнение преломляющих сред глаза, ригидность зрачка) для проведения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.
Операция проводилась под местной проводниковой (р-р лидокаина 2%) и инстилляционной (дикаин 0,5%) анестезией.Техника операции После обработки операционного поля и местной анестезии веки пациента фиксировали векорасширителем. Выполняли круговой разрез конъюнктивы по лимбу, осуществляли ее отсепаровывание и гемостаз. На верхнюю прямую мышцу накладывали лигатуру. Криоаппликатором с диаметром наконечника 2,5 мм в 8-15 мм от лимба в каждом из квадрантов в шахматном порядке наносили 6-8 коагулятов на сетчатку (время воздействия 8-10 с) (рис. 26). Выведение глазного яблока осуществляли с помощью мышечных крючков или лигатур. На зону проекции цилиарного тела в 2 мм от лимба наносили в нижних квадрантах по 3 криокоагулята и в верхних квадрантах — по 2 (время воздействия 60 с) (рис. 27). Криокоагуляты не наносились в проекции 3 и 9 ч, т.е. в зоне прохождения длинных цилиарных артерий, а так же в проекции фистулизирующего вмешательства. Параметры криовоздействия определялись с учетом данных литературы.
В верхнем сегменте глазного яблока после тщательного гемостаза выполняли фистулизирующее вмешательство. В большинстве случаев локализацией фистулизирующего компонента был меридиан 12 ч. На ранее оперированных глазах, а также в тех случаях, когда в зоне 12 ч была выражена нео-васкуляризация радужки и УПК, вмешательство выполняли в меридиане 10-11 ч на правых глазах, 1-2 ч - на левых глазах.
Из поверхностных слоев склеры формировали в 2 мм от лимба прямоугольный лоскут размером 4x5 мм на 1/2 толщины склеры (рис. 28). Накладывали два предварительных шва по краям лоскута и прикрепляли их у лимба в 3 мм от основания лоскута (рис. 29). Выполнение данного этапа в последующем позволяло осуществить быструю герметизацию без дополнительной травмы глазного яблока.
Следующим этапом ниже основания лоскута сквозь всю толщину склеры иссекали блок с подлежащей дренажной зоной размером 4x2 мм (рис. 30). Вскрытие глазного яблока осуществляли медленно, во избежание резкой декомпрессии глазного яблока. При возникновении кровотечения в зоне фистулы в нее вводили до 0,1 мл вискоэластика, при этом отмечали его гемостати-ческое тампонирующее действие на кровоточащие сосуды.
Выполнение базальной иридэктомии не являлось обязательным этапом операции. При первых операциях мы проводили данный этап, однако в даль нейшем отказались, так как даже при отсутствии видимой неоваскуляриза-ции возникало кровотечение из сосудов радужки. После формирования сквозной фистулы склеральный лоскут инвертировали к роговице, образуя валик, предотвращающий тесную склеро-склеральную адаптацию. Стягивали предварительные швы, прикрывая тем самым образованное фистульное отверстие (рис. 31).
В конце операции конъюнктиву фиксировали у лимба в меридиане 3 и 9 ч узловыми швами. Операцию заканчивали субконъюнктивальным введением 2 мг дексаметазона. Основная идея фистулизирующего компонента операции заключается в том, что формирующийся склеральный валик обеспечивает стойкую фильтрацию внутриглазной жидкости в субконъюнктивальное пространство, уменьшая возможность образования склеро-склеральных сращений. В первые часы после вмешательства больные отмечали умеренную боль в глазу, которая купировалась внутримышечным введением анальгези-рующих средств (как правило, раствора баралгина 5,0). При возникновении кровотечения из новообразованных сосудов в ходе операции сразу после операции проводили внутривенные вливания 5% раствора аминокапроновой кислоты (100,0).
В послеоперационном периоде назначались инстилляции одного из дезинфицирующих средств (2% р-р борной кислоты, 0,25% р-р левомицетина, 20% р-р сульфацил.-натрия), стероидных (дексаметазон 0,1%) и нестероидных (наклоф 0,1%) противовоспалительных препаратов 3 раза в день. Для достижения циклоплегии и мидриаза 2 раза в сутки инстиллировали 1% р-р атропина в течение 5-7 дней. Ранее выработанный гипотензивный режим сохранялся в первые сутки и в дальнейшем, в каждом конкретном случае, решался вопрос о необходимости и продолжительности местной гипотензивной терапии. С первых суток в течение первых 5-6 дней парабульбарно вводился раствор дексаметазона (2мг). При наличии экссудативной реакции дополнительно производились парабульбарные инъекции гордокса и внутривенное
