Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 Этиопатогенетические аспекты развития идиопатической эпиретинальной мембраны .15
1.1.1 Возможные механизмы образования идиопатической эпиретинальной мембраны 15
1.1.2 Клеточные элементы в формировании идиопатической эпиретинальной мембраны 21
1.1.3 Цитокины и факторы роста в формировании идиопатической эпиретинальной мембраны 24
1.2 Клинические проявления идиопатической эпиретинальной мембраны .26
1.3 Способы устранения макулярного отека после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны .31
Глава 2. Материалы и методы исследований .40
2.1 Общая характеристика клинического материала .40
2.2 Методы исследования .41
Глава 3. разработка технологии микроимпульсного лазерного воздействия 47
Глава 4. Клинико-функциональные результаты микроимпульсного лазерного воздействия при макулярном отеке после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны 53
4.1 Результаты обследования пациентов после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны .53
4.2 Методика микроимпульсного лазерного воздействия при макулярном отеке после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны 61
4.3 Результаты лазерного лечения при макулярном отеке после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембран .65
4.4 Изучение факторов, влияющих на функциональный результат хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны .73
4.5 Клинические примеры 81
4.4.1 Основная группа 81
4.4.2 Контрольная группа .94
Заключение 104
Выводы. 116
Практические рекомендации. 118
Приложения... 119
Список литературы .
- Возможные механизмы образования идиопатической эпиретинальной мембраны
- Способы устранения макулярного отека после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны
- Методика микроимпульсного лазерного воздействия при макулярном отеке после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны
- Изучение факторов, влияющих на функциональный результат хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны
Возможные механизмы образования идиопатической эпиретинальной мембраны
Идиопатическая эпиретинальная мембрана представляет собой серьезную патологию органа зрения, способную приводить к необратимой потере зрительных функций (McDonald H.R. et al., 1986; Smiddy W.E. et al., 1990). Данное заболевание возникает чаще у пациентов старше 50-ти лет с увеличением частоты встречаемости с возрастом (Pearlstone A.D., 1985). По результатам крупномасштабного исследования Blue Mountains Eye Study, в котором за 5-летний период времени изучалась когорта из 2335-ти человек, при первичном обследовании идиопатическая эпиретинальная мембрана обнаружилась у 7% обследованных. За весь период наблюдения новые идиопатические эпиретинальные мембраны возникли у 5,3% населения. Среди лиц моложе 60-ти лет этот показатель находился на уровне 3,7%, в возрастной группе 60-69 лет – на уровне 6,6%, у пациентов 70-79 лет – на уровне 6,1%. Среди женщин отмечалась более высокая частота обнаружения идиопатической эпиретинальной мембраны, чем среди мужчин, но данный факт может быть связан с более высоким процентом женщин в старших возрастных группах. Двухсторонние идиопатические эпиретинальныея мембраны выявились в 30% случаев, однако они могли быть асимметричными по степени выраженности. За 5-летний период наблюдения появление идиопатической эпиретинальной мембраны на втором глазу отмечалось у 13,5% пациентов. Прогрессирование идиопатической эпиретинальной мембраны было замечено в 28,6% случаев, регресс в 25,7% и стабильным процесс оставался в 38,8% (Fraser-Bell S. et al. 2003).
Несмотря на успехи в области технологий визуализации, иммуногистохимии и протеомики, точный механизм формирования идиопатической эпиретинальной мембраны до сих пор неясен, однако в течение последних десятилетий, был достигнут значительный прогресс в понимании некоторых звеньев патогенеза данного заболевания. Тем не менее, до настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности появления идиопатической эпиретинальной мембраны. Большинство мембран длительное время могут оставаться анатомически стабильными и бессимптомными (Fraser-Bell S. et al. 2003). Однако с наступлением сократительной стадии процесса возникает прогрессивное ухудшение остроты и качества зрения (McDonald H.R. et al., 1986). Попытки консервативного лечения идиопатической эпиретинальной мембраны на ранних стадиях развития не достаточно эффективны и безопасны ввиду токсичности используемых препаратов. Так, известно, что цитостатики могут замедлить скорость пролиферации, но они оказывают токсический эффект на структуры глаза. Лучевая терапия – другой возможный способ предотвращения клеточной пролиферации, но высокая чувствительность к радиоактивному излучению структур глаза и, особенно, хрусталика делает это метод лечения неприемлемым для использования. Интравитреальное введение высоких доз кортикостероидов также оказывает ингибирующий эффект на клеточную пролиферацию, однако может вызвать ряд побочных эффектов: развитие стероидной глаукомы, катаракты (Ahn J.H. et al., 2012; Machemer R., 1988; Quiram P.A. et al., 2006, Thompson J.T., 2006), кроме того, интравитреальные инъекции кортикостероидов несут определенный риск развития эндофтальмита (Jonas J.B. et al., 2003), а также токсического воздействия препарата на внутренние структуры глаза (Yu S.Y. et al., 2006). Вместе с тем, данная хирургическая манипуляция относится к полостным хирургическим воздействиям, требующим соблюдения соответствующих условий до, во время и после вмешательства для профилактики грозных осложнений (Бойко Э.В. с соавт., 2010).
До настоящего времени не разработано эффективных средств, способных оказать антипролиферативное и антиконстриктивное действие на ранних стадиях формирования идиопатической эпиретинальной мембраны. Общепризнанным можно считать тот факт, что хирургическое удаление идиопатической эпиретинальной мембраны является эффективным методом устранения тракционного воздействия е на сетчатку. Однако после операции улучшение остроты зрения происходит не всегда, а по данным литературы, в среднем, в 69,6 - 76,7% случаев (Dawson S.R. et al., 2014; Georgios D. Panos et al., 2013). Достижение нормальной толщины сетчатки и нормального фовеального профиля происходит в 5-28% случаев (Massin P., 2000; Mazit C. et al., 2008). В ходе функционального исследования макулярной зоны сетчатки с помощью электроретинографии удалось выявить изменения, которые говорят о задержке и незаконченности восстановления ее морфологии и функции после удаления эпиретинальной мембраны. Существующие нарушения отражаются в жалобах пациента на «расплывчатость» предметов, несмотря на высокие показатели остроты зрения, что вызывает у него неудовлетворенность результатом операции (Grimbert P. et al., 2014; Obana A. et al., 1991).
Причины отсутствия функционального успеха после операции до настоящего времени остаются в полной мере недостаточно понятными. С целью достижения лучшего анатомического результата и повышения зрительных функций у пациентов в послеоперационном периоде предпринимались различные методы воздействия. Так, попытки устранения послеоперационного отека после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны путем интравитреального введения бевацизумаба не привели к успеху, так как значимого уменьшения макулярного отека не происходило (Chen C.H. et al., 2011). Множество работ, посвященных интравитреальному введению триамцинолона ацетонида, свидетельствуют о недостаточной эффективности данного метода в уменьшении макулярного отека после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны (Травкин А.Г. с соавт., 2002; Lai C.C. et al., 2011). Попытки системного использования преднизолона также не привели к улучшению анатомического и функционального результата операции (Ritter M. et al., 2011). Широко известна эффективность лазеркоагуляции по типу «решетки» в устранении макулярного отека, хотя точный механизм противоотечного действия до сих пор остается неясным. Однако применение данного метода ограничено возможными осложнениями, такими как появление положительных скотом в центральном поле зрения больного, что существенно затрудняет чтение и другую тонкую зрительную работу; развитие обширных фокусов атрофии пигментного эпителия и хориокапилляриса с последующим значительным снижением зрительных функций (Balles M.W. et al., 1990; Guyer D.R. et al., 1992; Schatz H. et al., 1991). Между тем, было показано, что при некоторых заболеваниях прицельное воздействие на ретинальный пигментный эпителий может быть достаточным для оказания необходимого биологического ответа тканей, способного оказать лечебный эффект, а разрушение нейросенсорной сетчатки является негативным эффектом лазерной коагуляции (Большунов А.В., 2013; Cringle S.J. et al., 2005; Figueroa M.S. et al., 1997; Johnson R.N. et al., 1977; Yoshimura N. et al., 1995).
В последние годы для лечения патологии макулярной зоны сетчатки все чаще стали использовать низкоэнергетическое лазерное воздействие. Создание лазерных установок, способных к генерации сверхкоротких импульсов, способствовало появлению нового направления в лазерной хирургии, получившего название, субпороговой микроимпульсной лазерной терапии. В 1993 году Roider J. с соавторами показали, что при микроимпульсном лазерном воздействии тепловое повреждение ограничивается только клетками пигментного эпителия сетчатки с незначительным воздействием на фоторецепторы и хориокапиллярис, что обрело подтверждение в многочисленных экспериментах (Brinkmann A. et al., 2006; Pollack J.C. et al., 1998; Yu D.Y. et al., 2005). Энергетические параметры лазерного воздействия были подкреплены математическими расчетами.
Способы устранения макулярного отека после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны
Данную глазную патологию офтальмологи начали описывать, начиная с 1930-го года, когда впервые выявили складчатость сетчатки в макулярной зоне, вызванную эпиретинальной мембраной [91]. Изначально макулярные эпиретинальные мембраны называли ретинальными складками, бессимптомной обструкцией центральной вены сетчатки, вторичным ретинальным глиозом, поверхностной складчатой ретинопатией, преретинальной тракционной мембраной, складчатостью внутренней пограничной мембраны сетчатки, эпиретинальной астроцитарной мембраной, эпимакулярной пролиферацией и эпимакулярной мембраной [49, 99, 118]. Эти названия соответствовали клинико-анатомическому описанию патологических изменений, вызываемых ЭРМ различной степени выраженности. По результатам многочисленных наблюдений за ходом интраокулярной пролиферации выяснилось, что ЭРМ сопутствуют большому числу глазных заболеваний и состояний. Данный факт обусловил необходимость введения термина «вторичная ЭРМ» – развивающаяся на фоне различных глазных заболеваний. Так, развитие пролиферативной ткани является одним из тяжелых осложнений проникающих ранений глазного яблока [5, 10], регматогенной отслойки сетчатки [5, 19]. Развитию массивной витреоретинальной пролиферации способствуют чрезмерно травматичные оперативные вмешательства, лазеркоагуляция на большом протяжении сетчатки [5, 28].
У больных сахарным диабетом диабетическая ретинопатия переходит в пролиферативную стадию в 37 - 42% случаев с развитием вторичной ЭРМ [20]. Ретинальная сосудистая патология, приводящая к развитию ЭРМ, также включает окклюзивные сосудистые заболевания, ангиомы, телеангиэктазии, микроаневризмы артериол [29, 123]. Разрастание фиброзной ткани в сетчатке и стекловидном теле характерны также для тромбоза центральной вены сетчатки [23, 136]. C ЭРМ также сочетаются некоторые воспалительные заболевания, включающие саркоидоз, воспаление pars plana, болезнь Такаясу [5, 64]. Известно, что интравитреальные кровоизлияния способствуют развитию фиброза на поверхности сетчатки и в стекловидном теле [5, 26].
ЭРМ, развивающиеся без сопутствующих глазных заболеваний, принято называть идиопатическими [98]. До настоящего времени нет единой теории, объясняющей причины и закономерности развития ЭРМ. Долгое время самой распространенной являлась «тракционная» теория, согласно которой нарушение целостности витреоретинальных структур служит основой для миграции и пролиферации клеток ретинального пигментного эпителия (РПЭ), глиальных клеток, моноцитов и макрофагов на поверхность сетчатки и в стекловидное тело [92]. Активная пролиферация клеточных элементов приводит к формированию иЭРМ и развитию складчатости сетчатки. Впервые данный механизм развития ЭРМ был описан Roth&Foos в 1971 году [118]. Согласно этой теории причиной развития иЭРМ является патологическое влияние частичной отслойки задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) при наличии ее прочной адгезии к макуле. Широко известно, что ЗГМ прикрепляется по окружности ДЗН (толщина кольца 10 мкм) и в области его базиса [9]. Менее прочно она соединена с некоторыми сосудами сетчатки, вокруг макулы и в области прикрепления к склере косых мышц. В молодом возрасте в здоровых глазах, когда стекловидное тело (СТ) имеет нормальную структуру, ЗГМ прилежит к внутренней пограничной мембране (ВПМ) сетчатки на всем протяжении. В пожилом возрасте, в случае возникновения заболеваний, ведущих к деструкции СТ, его частичной потере (при травме, операции), ЗГМ уже не на всем протяжении прочно прилежит к сетчатке, может возникнуть частичная или полная отслойка СТ. Тотальная отслойка возникает в том случае, когда происходит отрыв ЗГМ от всех точек прикрепления, исключая базис СТ, и является благоприятным фактором, препятствующим развитию пролиферативной ретинопатии [21]. ВПМ сетчатки, толщиной 0,5–3,2 мкм, образуют внутренние отростки мюллеровских клеток, представляющие из себя беспорядочно переплетающиеся волокна коллагена 4-го типа, связанные с гликопротеинами. В мембрану вплетаются немногочисленные коллагеновые фибриллы СТ. В области сосудов она более тонкая, с многочисленными порами, через которые проникают волокна СТ [18, 46]. Некоторые фибриллы СТ, как уже отмечалось, соединены с ВПМ сетчатки и проникают глубже – к плазматической мембране глиальных клеток, вдоль ветвей ретинальных сосудов. Отслойка ЗГМ в случаях ее прочной адгезии к сетчатке сопровождается тракционным воздействием на сетчатку, созданием дефектов во ВПМ. На наличие дефекта на поверхности сетчатки, глиальные клетки реагируют посредством расширения и гипертрофии их отростков с целью устранения существующего дефекта. Наряду с этим происходит выход глиальных клеток, клеток РПЭ, моноцитов, макрофагов других клеток на поверхность сетчатки с последующей их пролиферацией и образованием иЭРМ. Foos R.Y. (1977), исследовавший образцы ЭРМ при помощи электронного микроскопа, отметил, что разрывы во ВПМ, после формирования ЭРМ, могут зарастать, что создает трудности при их обнаружении в дальнейшем [49]. В последние годы внимание ученых было уделено попытке понять роль компонентов стекловидного тела в формировании иЭРМ. Foos R.Y. (1977) сообщил о присутствии конденсированных коллагеновых волокон, неотличимых от коллагена стекловидного тела, в области премакулярного фиброза. Bellhorn M.B. и его коллеги (1975) также обнаружили СТ в небольших количествах в ЭРМ, изученных при помощи электронной микроскопии [33]. Роль стекловидного тела была в дальнейшем пояснена, когда Kishi S. и Shimizu K. (1990) сообщили о наличии овальных или круглых дефектов в отслоенной задней гиалоидной мембране пациентов с идиопатическим преретинальным фиброзом [77].
Методика микроимпульсного лазерного воздействия при макулярном отеке после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны
В течение последних десятилетий, значительный прогресс был достигнут в выяснении патогенетических механизмов формирования иЭРМ, однако многие принципиальные вопросы все еще остаются без ответа. Одним из существенных препятствий для более глубокого понимания того, как и почему возникают иЭРМ является точная идентификация клеток, участвующих в этом процессе. Морфологический анализ образцов ВПМ, удаленных хирургическим путем, показал наличие множества клеточных элементов в иЭРМ, в том числе глиальных клеток (клеток Мюллера, фиброзных астроцитов и микроглии), гиалоцитов, клеток ретинального пигментного эпителия, фибробластов и миофибробластов [36, 122, 145]. Однако так как клетки в СТ подвергаются значительным морфологическим изменениям путем трансдифференцировки, только лишь морфологические критерии оказались неадекватными для определения происхождения клеток. На самом деле, Vinores S.A. с соавторами (1990) подтвердили, что когда глиальные клетки, фибробласты, и клетки РПЭ культивируют в стекловидном теле, они подвергаются морфологическим изменениям и, по существу, становятся неразличимыми друг от друга по ультраструктурным критериям [134]. Таким образом, последние исследования сосредоточены на использовании иммуногистохимических маркеров структурных белков для идентификации клеток, входящих в состав ЭРМ [71]. Гистологические исследования удаленных в процессе витрэктомии ЭРМ указывают на различные комбинации клеток в составе ЭРМ: клетки Мюллера, фиброзные астроциты, фиброциты, миофиброциты, клетки пигментного эпителия сетчатки, гиалоциты, воспалительные клетки и макрофаги [17]. Глиальные клетки обычно преобладают в иЭРМ с небольшими тракциями, в то время как миофибробласты являются основным типом клеток в мембранах со значительным тракционным компонентом [126, 134]. В исследовании, проведенном Zhao F. (2013), преобладающими клетками в образцах ЭРМ были клетки Мюллера и гиалоциты. Во всех хирургически удаленных образцах ЭРМ было обнаружено положительное иммуноокрашивание для глиального фибриллярного кислого белка (GFAP), CD45, CD68, CD163 (семейство трансмембранных гликопротеинов), виментина и клеточного ретинальдегид связывающего белка (CRALBP), что указывает на присутствие глиальных клеток и гиалоцитов [145]. Иммуноокрашивание для панцитокератина, являющегося маркером эпителиальных клеток, было отрицательным, говоря о малой роли клеток РПЭ в иЭРМ [117]. О важности клеток Мюллера свидетельствует тот факт, что все иммуномаркеры для клеток Мюллера были положительными в данном исследовании, включая GFAP, CRALBP, виментин и Kir4.1. (калиевый канал, в основном, присутствующий в мембране глиальных клеток). Все маркеры для гиалоцитов были также иммунопозитивными. Интересно, что это исследование также показало, сочетание GFAP и маркеров для гиалоцитов CD45 и CD163 в 20% образцов. Эти двойные меченные клетки могут представлять собой гиалоциты с положительной экспрессией GFAP, уже описанные ранее в других образцах иЭРМ [88, 105]. Гиалоциты считаются производными макрофагов, поэтому они могут содержать фагоцитированный GFAP-положительный клеточный детрит или апоптотированные клетки, что может объяснить их иммунопозитивность для GFAP [78]. Колокализации CD163 и -SMA (альфа-актин гладких мышц) также была замечена в единичных случаях, что, скорее всего, идентифицирует гиалоциты, которые могли претерпеть трансдифференцировку в миофибробластоподобные клетки. Эти результаты подтверждают предположение, что гиалоциты и клетки Мюллера составляют основной тип клеток в иЭРМ. Важность глиальных клеток в формировании иЭРМ нельзя отрицать. Тем не менее, возникают разногласия, когда дело доходит до принятия решения, какой тип глиальных клеток - клетки Мюллера или клетки астроглии, является основным типом клеток в иЭРМ.
Гиалоциты, названные так из-за их локализации в задних кортикальных слоях стекловидного тела (заднем гиалоиде), считаются одними из клеток макрофагального ряда, и накопленные доказательства подчеркивают важность их роли в формировании иЭРМ. Исследование, в ходе которого проводилось культивирование гиалоцитов крупного рогатого скота в присутствии фактора роста TGF 2 (трансформирующий фактор роста) показало их трансдифференцировку в миофибробласты, что играет важную роль в сокращении ЭРМ.
Способность к трансдифференцировке в миофибробласты характерна не только для гиалоцитов. В исследовании, проведенном Guidry С. с соавторами (2009), оценивались клетки Мюллера, как потенциальный источник сокращающихся клеток при пролиферативной диабетической ретинопатии, было показано, что клетки Мюллера теряют GFAP с одновременным повышением -SMA иммунореактивности, продемонстрировав тем самым трансдифференцировку в миофибробластоподобные клетки, имеющие сократительные способности [57, 74].
Таким образом, изучение и обобщение имеющихся в научной литературе данных о роли и значении клеток в патогенезе иЭРМ позволяют сделать вывод, что наиболее существенную роль в пролиферативных процессах играют клетки глиальные клетки, гиалоциты и клетки Мюллера. Возникающая при этом сложная система межклеточных взаимоотношений и взаимодействий активизирует целый комплекс патогенетических факторов, инициирующих все дальнейшие процессы пролиферации.
Изучение факторов, влияющих на функциональный результат хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны
С целью проведения сравнительного анализа клинико-функциональных результатов естественного течения макулярного отека с динамикой макулярного отека при проведении микроимпульсного лазерного воздействия у пациентов после хирургического удаления иЭРМ было обследовано 99 пациентов (99 глаз) с макулярным отеком после хирургического удаления иЭРМ.
При осмотре глазного дна были выявлены следующие изменения: макулярный отек различной степени выраженности – от незначительного утолщения нейроэпителия сетчатки до выраженного диффузного отека отмечался у всех пациентов (99 глаз), единичные точечные и штрихообразные интраретинальные геморрагии (21 глаз), сосудистая деформация (47 глаз), изменения РПЭ в виде его перераспределения в области фовеа (31 глаз), эктопия фовеа (8 глаз). При тщательном осмотре визуализировался край макулорексиса по характерному «целлофановому» рефлексу неудаленной части иЭРМ.
Все пациенты были разделены на две группы: основную и контрольную.
В основную группу вошел 51 пациент (51 глаз), из них 14 мужчин и 37 женщин. Возраст больных составил в среднем 68,35±9,76 лет. В контрольную группу вошли 48 пациентов (48 глаз), из них 12 мужчин и 36 женщин. Возраст больных составил в среднем 70,0±6,87 лет. Медианное значение МКОЗ у пациентов основной группы составило 0,4 [0,25;0,6], в контрольной группе 0,4 [0,25;0,5] (Рис. 1).
Сравнение показателей СЧ сетчатки у пациентов основной и контрольной группы до лазерного лечения (р=0,31) При проведении ОКТ утолщение сетчатки с отсутствием фовеального углубления отмечалось в 100% случаев как в основной, так и в контрольной группе. Толщина сетчатки в центральной зоне у пациентов основной группы составила 421 [394;458] мкм, в контрольной группе 413,5 [368;449] мкм (Рис. 3). Рис. 3. Сравнение показателей толщины сетчатки в центральной зоне по данным ОКТ у пациентов основной и контрольной группы до лазерного лечения (р=0,34) Медианное значение показателя объема сетчатки в макулярной зоне у пациентов основной группы было на уровне 9,7 [9,18;10,57] мм, в контрольной группе 9,85 [9,23;11,35] мм (Рис. 4) Сра14 13 12 11 10 9 8 7 6 внение показателей объема сетчатки в макулярной зоне по данным ОКТ у пациентов основной и контрольной группы до лазерного лечения Основная Контрольная Группа Median25%-75%Min-Max Рис. 4. Сравнение показателей объема сетчатки в макулярной зоне по данным ОКТ у пациентов основной и контрольной группы до лазерного лечения (р=0,27) Результаты обследования больных основной и контрольной групп до проведения лазерного лечения не имели статистически значимых различий по полу, возрасту, МКОЗ, СЧ, толщине и объему сетчатки в области фовеа (Табл. 1) Таблица 1
Объем сетчатки в макулярной зоне, мм 9,7 [9,18; 10,57] 9,85 [9,23; 11,35] 0,27 В основной группе наличие интраретинальных кист наблюдалось на 40-а глазах (78%), из них – на 13-ти глазах (25%) присутствовали крупные кистозные полости в толще сетчатки (Рис. 5). Нарушение линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (ЛСНВСФР) отмечалось на 16-ти глазах (31%) (Рис. 6 а, б). По данным ФАГ мультифокальные участки транссудации выявлялись на 34 глазах (67%), при этом на 4-х глазах отмечалась выраженная транссудация из расширенных вен сетчатки (Рис. 7)
Нарушение целостности линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов: а) парафовеолярно; б) субфовеолярно (обозначено стрелками) Рис. 7. ФАГ через 2 недели после хирургического удаления иЭРМ: а) мультифокальные участки транссудации; б) выраженная транссудация из ретинальных вен (обозначено стрелками)
При исследовании коротковолновой АФ у 8-ми пациентов (16%) наблюдалась измененная картина АФ глазного дна. У 5-ти пациентов (10%) были отмечены фокальные участки гипераутофлюоресценции, соответствующие зонам гиперпигментации на глазном дне и у 3-х пациентов (6%) были отмечены области гипоаутофлюоресценции, соответствующие зонам скопления значительного количества интраретинальной жидкости (Рис. 8 а, б). При исследовании длинноволновой АФ, патологической картины не было отмечено ни в одном случае.
Аутофлюоресценция глазного дна через 2 недели после хирургического удаления иЭРМ: а) участки гиперфлюоресценции (обозначено жирными стрелками); б) участки гипофлюоресценции (обозначено тонкими стрелками)
При оценке изображений глазного дна в монохроматическом синем свете неравномерная картина распределения ксантофильного пигмента отмечалась во всех случаях (Рис. 9 а), у 7-ми пациентов (14%) удавалось четко идентифицировать границы неудаленной части иЭРМ (Рис. 9 б).
Изображение глазного дна в монохроматическом синем свете: а) картина неравномерного распределения ксантофильного пигмента (обозначено жирными стрелками); б) границы неудаленной части иЭРМ (обозначено тонкими стрелками) В контрольной группе наличие интраретинальных кист наблюдалось на 23-х глазах (48%), из них – на 9-ти глазах (19%) присутствовали крупные кистозные полости в толще сетчатки. Нарушение ЛСНВСФР отмечалось на 19-ти глазах (40%). По данным ФАГ транссудативные изменения в макулярной зоне были выявлены на 25-ти глазах (52%).
При исследовании коротковолновой АФ у 9-ти пациентов (19%) отмечалась полиморфная картина АФ глазного дна с участками гипо- и гипераутофлюоресценции.
При оценке изображений глазного дна в монохроматическом синем свете неравномерная картина распределения ксантофильного пигмента отмечалась также как и в основной группе, во всех случаях.
Пациентам из первой группы через 2 недели после эндовитреального вмешательства проводили микроимпульсное лазерное воздействие по разработанной технологии. При сохранении структурных нарушений сетчатки осуществлялись дополнительные сеансы лазерного воздействия, максимальное количество сеансов, проведенных на одном глазу, достигало трех.
Методика микроимпульсного лазерного воздействия при макулярном отеке после хирургического удаления идиопатической эпиретинальной мембраны МИЛВ было проведено 51-му пациенту (51 глаз) с макулярным отеком после хирургического удаления иЭРМ (основная группа). Лазерное лечение проводилось в амбулаторных условиях. После достижения медикаментозного мидриаза 1% раствором тропикамида производилась инстилляционная анестезия передней поверхности глазного яблока 0,5% раствором проксиметакаина, затем на глаз устанавливалась контактная операционная линза Reichel – Mainster 1 X с последующим проведением лазерного воздействия по разработанному протоколу: мощность лазерного воздействия подбиралась индивидуально для каждого пациента после тестирования. Тестирование проходило следующим образом: за пределами сосудистых аркад выбирался участок сетчатки с равномерной пигментацией, на приборе устанавливались вышеуказанные параметры лазерного воздействия с мощностью 100 мВт. На выбранную зону сетчатки последовательно наносились лазерные аппликаты с увеличением мощности каждого на 100 мВт до появления едва видимого порогового коагулята. Далее мощность воздействия уменьшали на 50%. Получившиеся параметры использовались для дальнейшего лазерного лечения (Табл. 2). Таблица 2
Использовался четкий алгоритм нанесения лазерных аппликатов для эффективного покрытия ими всей зоны макулярного отека. Для этого область предполагаемого воздействия делилась на 4 квадранта и аппликаты наносились последовательно в каждом квадранте по принципу «высокая плотность/низкая интенсивность» так, чтобы каждый следующий аппликат перекрывал предыдущий для достижения максимально полного покрытия намеченной области сетчатки лазерными аппликатами (Рис 10).
Анализ уровня жалоб у пациентов основной и контрольной группы показал, что изначально группы статистически значимо отличались по данному показателю (р 0,0008), так как в основной группе уровень жалоб был значительно выше, чем в контрольной и составил 49 [42,0; 58,0] баллов и 21 [16,5; 30,0] балл соответственно. В основной группе происходит стремительное снижение уровня жалоб, наиболее интенсивное в первые 6 месяцев наблюдения, затем отмечается более плавное уменьшение данного показателя на протяжении остального периода наблюдения. В контрольной группе снижение уровня жалоб отмечается до 6-го месяца наблюдения, в дальнейшем данный показатель находится на одном уровне до конца периода наблюдения (Рис. 14).
