Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время центральная хориоретинальная дистрофия - ЦХРД является одним из основных заболеваний в структуре слабовидения взрослого населения развитых стран /Федоров С Н, 1982, Либман Е С , Шахова Е В , 2000, Шамшинова А М, 2001, Hawkins В , Bird A, Klein R, West S , 1999, 2006/
В индустриальных странах отмечена не только распространенность данной патологии, но и наблюдается ее неуклонный рост /Шамшинова А М , 2001, Al Salem М, Ismail L, 1987, Bressler NM, Bressler SB, 2001/, чему в немалой степени способствует резкое ухудшение состояния окружающей среды
Согласно прогнозам экспертов ВОЗ, в период до 2020 года общая численность населения развитых стран увеличится на 95%, а число пожилых людей возрастет на 240%, причем численность населения старше 60 лет увеличивается более быстрыми темпами, чем население в целом Только в США в 2000 году количество больных ЦХРД составило более 7,5 миллионов человек, а в странах СНГ жители в возрасте старше 65 лет составляют более 20% общего населения /Обзор состояния здравоохранения в мире, ВОЗ, 1997/
Среди лиц пожилого и старческого возраста ЦХРД встречается в 40-70% случаев /Davidorf FH, 1981, Wolffsohn JS, Cochrane AL, 1999/ или почти у каждого пожилого человека старше 60 лет /Fine S L , Berger J W , 2000/ ЦХРД занимает одно из первых мест среди причин слепоты во второй половине жизни /Марголис М Г 1983, Segato Т, Midena Е , 1993/ В 24% случаев у больных с ЦХРД через три года появляется угроза резкого снижения зрения за счет развития двусторонних экссудативных и неэкссудативных изменений, что часто оказывается причиной инвалидности больного /Wu-ZQ , 1997/
У 3-х из 5-ти больных с выраженными формами хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) на одном глазу и наличием слившихся друз и гиперпигментации на другом глазу снижение зрения составляет 10% в год, и 90% случаев такого поражения заканчивается слепотой /Allen С , 1996, 2003/
Так как особую распространенность ЦХРД получила у лиц пожилого возраста,
обладающих большим жизненным и профессиональным опытом, совершенствование существующих методов восстановления зрения вышло за рамки исключительно медицинской задачи и получило большое социальное значение /Федоров С Н, 1993/
Современные методы оптической коррекции ЦХРД позволяют либо увеличивать размеры ретинального изображения посредством использования луп, телескопических очков и гиперокуляров /Розенблюм Ю 3 ,1996/, либо смещать точку фиксации за счет призматического действия линз /Мухина М А, 2002, Сотникова Е В , 2002/ Необходимо отметить, что использование средств внешней коррекции из первой группы, хотя и дает пациенту увеличение изображения и улучшение его контрастности, все же не лишено недостатков — это и большой вес конструкций, и выраженное уменьшение поля зрения, и полная зависимость пациента от выбранного средства /Ландсберг Г С, 1986, Сокольский М Н, 1989/
Существующие на сегодняшний день методы лечения, позволяющие в большей или меньшей степени стабилизировать дистрофический процесс, включают медикаментозные препараты /Yuzava М, 1998/, профилактическую лазерную коагуляцию сетчатки /Кацнельсон Л А , 1988/, хирургические методы стабилизации в виде различных вариантов реваскуляризирующих и вазореконструктивных операций /Шилкин Г А, 1982, Беляев В С , 1983, Федоров С Н, 1987/
Наибольшая эффективность при использовании методов данной группы проявляется на самой ранней стадии дистрофического процесса
Хирургические методы лечения ЦХРД направлены на улучшение кровоснабжения заднего полюса глаза и включают различные варианты реваскуляризирующих и вазореконструктивных операций К ним относятся пересечение лицевых ветвей сонных артерий, фронтальной и супраорбитальной артерий /Шилкин Г А, Корчагин В В , 1977/, пересечение поверхностной височной артерии /Федоров СН, Шилкин ГА, Иоффе ДИ, 1987, Катлицкий Ю А, 1989/, перевязка вортикозных вен /Bonnet М 1985/, пересечение вортикозных вен с последующей криокоагуляцией /Кацнельсон Л А, Лысенко В С , 1989/ и сочетанное их применение /Басинский С Н, Соломина У В , Красногородская В Н, Конева А В , 1999/ Улучшение кровоснабжения пораженного глаза достигается также путем введения в теноново пространство ауто-, гомо- и гетеротрансплантатов /Мельникова
Т В , 1998, Свирин А В , Лапочкин В И, Елисеева Т О , Шерго, 2000, Душин Н В , 2000/ При данных операциях улучшение состояния сетчатки и, соответственно, зрительных функций связано с перераспределением и усилением кровотока в артериях глаза и улучшением состояния хориоидального кровообращения с повышением активности метаболизма всех структур глазного яблока Эффективность данных операций не превышает 60-70% с сохранностью результата в течение 1-2 лет
Другим методом решения проблемы улучшения зрения у больных с ЦХРД являются различные варианты проведения транслокации сетчатки /Eckardt С , 1999, Lewis Н, Kaiser Р , Lewis S , 2001/ Но на данный момент технологическая сложность и высокая травматичность перемещения макулы в сочетании с задней ретинотомией не позволяют широко использовать этот метод
Интересное развитие получили хирургические и лазерные операции на роговице Для получения призматического эффекта и смещения точки фиксации предложены сочетанное проведение кератотомии и термокератопластики /Исманкулов А 0, 1999, 2000, Кутепова О М, 2003/, асимметричной эпикератофакии /Исманкулов АО, 1999, 2001, Веселова НБ, 2002/ и децентрированная кератоабляция /Баялиева Ч Э, 2002/ Перспективность использования данных методов заключается в том, что эти операции не являются полостными, но недостатки, связанные с появлением послеоперационного астигматизма и риском воздействия на прозрачную роговицу у пожилых людей ограничивают возможность их использования в клинической практике
На сегодняшний день существует огромный выбор моделей интраокулярных линз, позволяющих либо увеличивать размеры ретинального изображения — это отрицательные /Ивашина АИ, Золоторевский АВ, Катлицкий ЮА, 1992/, телескопические /Lipshitz 1, 1997/ и бифокальные ИОЛ /Федоров С Н, 1994/, либо смещать существующую точку фиксации - сферопризматические ИОЛ /Исманкулов А О , 1992,1999,2000/
Анализ данных литературы показывает, что методы хирургической оптической коррекции ЦХРД находятся в процессе постоянного развития и совершенствования и являются наиболее используемыми в настоящее время
Одним из перспективных направлений в рефракционной хирургии последнего
десятилетия является коррекция аметропии высокой степени факичными интраокулярными линзами Первым хирургом в России, применившим данный метод коррекции в клинике в 1969 году, был Федоров С Н На сегодняшний день существует целый ряд вариантов конструкций ИОЛ, которые имплантируются на прозрачный хрусталик с целью решения проблемы оптической коррекции аметропии как при высокой степени миопии - отрицательные ИОЛ /Федоров С Н, Зуев В К, Туманян Э Р 1986, Федоров С Н, Зуев В К, Туманян Э Р , Аль Джумаа Сухейль 1993, Зуев В Г 1995, Туманян Э Р 1997, Бессарабов А Н, Туманян Э Р , Зуев В К, 1998, Krumeich J, et all 1996, Baikoff G, Joh P , 1988, Fechner P U, Worst J G, 1989, Baikoff G , Joh P , 1990, Baikoff G , 1991, Fechner P U , Strobel G, 1993, Baikoff G et all 1998, Colin J, 2003, Rudi Nuyts, 2003/, так и при высокой степени гиперметропии -положительные ИОЛ /Федоров С Н, Ивашина А И 1992, Ивашина А И, Шевченко А В , Клюваева Т Ю, Валюнин И Г , Пантелеев 1996,1997/
Очевидно, что такие интраокулярные линзы выполняют только сферическую оптическую функцию и не решают проблему смещения ретинального изображения в фокальной плоскости для больных с патологией центрального зрения при прозрачном хрусталике
Оптимальным вариантом для пациентов с ЦХРД могла бы стать дополнительная интраокулярная оптическая система, позволяющая смещать ретиналъное изображение в фокальной плоскости, но при этом не требующая экстракции прозрачного хрусталика Кроме того, известно, что больные с ЦХРД имеют способность после смещения точки фиксации удерживать ее, что в дальнейшем, при развитии катаракты, может позволить имплантировать обычную сферическую ИОЛ
Таким образом, анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что на сегодняшний день поиск новых направлений в развитии методов улучшения зрительных функций у пациентов с ЦХРД и прозрачными оптическими средами актуален
Цель исследования: Разработать метод улучшения зрительных функций у больных с центральной хориоретинальной дистрофией и прозрачными оптическими средами путем факичной призматической коррекции
Задачи исследования1
Разработать оригинальный способ факичной интраокулярной оптической призматической коррекции как метод улучшения зрения у больных с ЦХРД и прозрачными оптическими средами
Разработать способы моделирования и алгоритм расчета оптических параметров для призматической факичной ИОЛ с целью дозированного смещения ретинального изображения
Отработать этапы имплантации призматической факичной ИОЛ и определить необходимый набор инструментария
Определить оптимальные анатомо-физиологические параметры глубины задней камеры для имплантации факичной призматической ИОЛ
Оценить в клинике результаты имплантации призматической факичной ИОЛ у больных с центральной хориоретинальной дистрофией в ближайшем и отдаленном периоде
6 Определить показания и противопоказания для имплантации
призматической факичной ИОЛ
Научная новизна: Впервые разработан и внедрен в клиническую практику метод улучшения зрительных функций у пациентов с ЦХРД и прозрачными средами путем имплантации интраокулярной факичной призматической ИОЛ
Для проведения данного метода предложена бездиоптрийная призматическая факичная интраокулярная линза, позволяющая сместить ретинальное изображение в сохранную область сетчатки у больных с центральной хориоретинальной дистрофией
Впервые разработан способ моделирования и алгоритм расчета призматической факичной ИОЛ для дозированного смещения ретинального изображения
Впервые определены оптимальные анатомо-физиологические параметры для имплантации факичной призматической ИОЛ в заднюю камеру
Практическая значимость работы Изучено клинико-функциональное состояние больных с ЦХРД в ближайшем и отдаленном периодах после имплантации призматической факичной ИОЛ
Определены показания и противопоказания для проведения данного метода оптической коррекции
Применение разработанного метода имплантации факичной призматической ИОЛ позволяет добиться повышения зрительных функций у больных с ЦХРД при центральных скотомах в пределах 9 градусов (1620 микрон) от фовеа по одному из меридианов
Важным моментом внедрения метода в широкую офтальмологическую практику является социально-психологическая реабилитация пациентов с ЦХРД Значимым преимуществом метода является его малая травматичность, а также обратимость
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Имплантация факичной призматической ИОЛ является эффективным методом повышения зрительных функций у больных с ЦХРД
Проведенные клинико-функциональные исследования позволяют рекомендовать разработанный метод для реабилитации пациентов со стабильными функциональными данными
Апробация и внедрение работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях Ассоциации офтальмологов Кыргызской Республики, г Бишкек /2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006/, научных конференциях Госпиталя «Микрохирургия глаза», г Бишкек /2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006/, научной конференции ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза», г Москва/2003,2007/
Метод внедрен в Госпитале «Микрохирургия глаза», г Бишкек, в Научно-исследовательском и информационно-техническом центре «Микрохирургия глаза», г Бишкек, на кафедре глазных болезней Медицинского института, г Самарканд
Публикации По теме опубликовано 12 научных работ, из них 2 в международной печати, 1 в центральной печати По теме диссертации получено 2 патента
Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов и библиографии,
включающей 125 отечественных и 75 зарубежных публикаций Общий объем работы 109 страниц Работа иллюстрирована 31 рисунком, содержит 7 таблиц
