ИАГ-лазерное лечение травматического гемофтальма Дегтярева Екатерина Михайловна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1. Анатомические особенности стекловидного тела и локализация травматического гемоф гальма 10

1.2. Патогенез травматического гемофтальма 14

1.3. Диагностика травматическою гемофтальма 19

1.4. Современные методы лечения травматического гемофтальма 21

1.5. Применение лазеров для воздействия на стекловидное тело 24

ГЛАВА 2. Материалы и методы 29

2.1. Характеристика использованного оборудования и методики лазерного воздействия 29

2.2. Методы исследования 30

2.3. Общая характеристика клинического материала 35

ГЛАВА 3. Разработка диагностических критериев для проведения ИАГ-лазерного витреолизиса 36

3.1. Ультразвуковая диагностика 36

3.2. Компьютерно-томографическая диагностика 42

3.3 Разработка клинико-диагностических критериев для проведения ИАГ-лазериого витреолизиса 44

ГЛАВА 4. Разработка оптимальной технологии ИАГ-лазерного лечения травматического гемофтальма 51

4.1. Разработка технологии ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинико-диагностических критериев 51

4.2. Противопоказания к ИАГ-лазерному витреолизису 61

4.3. Оценка показателей гемостаза в периферической крови при ИАГ-лазерном воздействии на стекловидное тело при гемофтальме 64

4.4. Сравнительная оценка эффективности ИАГ-лазерного витреоличиса и медикаментозной терапии при травматическом гемофтальме 69

Заключение 88

Выводы 101

Практические рекомендации 103

• Анатомические особенности стекловидного тела и локализация травматического гемоф гальма
• Разработка клинико-диагностических критериев для проведения ИАГ-лазериого витреолизиса
• Разработка технологии ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинико-диагностических критериев
• Сравнительная оценка эффективности ИАГ-лазерного витреоличиса и медикаментозной терапии при травматическом гемофтальме

Введение к работе

Актуальность проблемы. Проблема лечения больных с травмами глаза остается актуальной в связи с высокой частотой этого вида патологии и тяжестью клинических исходов. Травматические повреждения глаз являются одной из главных причин слепоты и инвалидности но зрению.

С 1990 г. травма глаза в России вышла на первое место в структуре причин инвалидности по зрению» составив 19,0-22,8% [9. 62]. Механическая травма наблюдается в 70,2% всех случаев повреждения глаза, при этом в 80% случаев поражается более двух структур глаза, в 46% - трех и более [80].

Орган зрения прямо или косвенно страдает при бытовом травматизме в 6,7-8,6%! случаев, в результате катастроф и чрезвычайных ситуаций - в 4,6-7,0%» при боевых действиях -до 5-10% случаев [9,34, 35,47,63, 70,

Особенно неблагоприятным течением отличаются травмы глаз, сопровождающиеся кровоизлиянием в стекловидное тело. Массивные кровоизлияния в стекловидное тело вызывают его помутнения и являются основными факторами для процесса соединительно-тканной организации и неоваскуляризации. Шварты в стекловидном теле приводят к разрывам или тракционной отслойке сетчатки.

Частота кровоизлияний в стекловидное тело при тяжелых ранениях составляет до 78%, при контузиях ЇГІ степени гемофтальм отмечается в 63% случаен. Кровоизлияния в стекловидное тело в 27% случаев приводят к функциональным нарушениям, а в 5-7% случаев - к анатомической гибели глаза (15, 31, 83].

Проблема лечения травматического гемофтальма рассматривалась и решалась многими авторами. Медикаментозное лечение травматического гемофтальма направлено на усиление фибринолиза, на уменьшение сосудистой реакции, рассасывание экссудага и продуктов распада.

Современные методы консервативного лечения гемофтальма включают использование ингибиторов фибринолиза, акіиваторов тромбон ласти на, затем с целью усиления лизиса кровяного сгустка применяют антикоагулянти, различные ферментные препараты. Применяют также широкий арсенал методик: осмотерапия, оксигенотерапия, переливание крови и ау то гемотерапия, поверхностная диатермо коагуляция, парафиновые аппликации, тканевая терапия, электро-, фоно-, магнитофорез, ультразвуковая терапия, криопексия склеры [31, 46, 64, 72].

При лечении внутриглазных кровоизлияний существуют определенные сложности - недостаточная эффективность существующих способов введения лекарственных веществ, невозможность создания достаточно высокой концентрации лекарственного препарата при субконъюнктивольном, ретробульбарном способах введения, а также проблематичность введения препарата в субтеноново пространство и побочные действия вышеперечисленных процедур,

Учитывая низкую эффективность консервативного лечения, многие авторы высказывают предложение о необходимости более широкого применения витрэктомии [48, 114, 1411,

Витрсальная хирургия остается методом выбора, однако развитие осложнений после нее наблюдается в 15 - 46% случаев (Тульцсва С. 11,1996; Чичуа Г.А., 1997) и зрительные функции удается восстановить лишь в 40% случаев (Либман Е.С.Л973; Быков В.П., 1988; Тульцева СлЧ.,1996; Чичуа Г.А., 1997). По мнению ряда авторов, закрытая витрэктомия показана в тех случаях, когда патология стекловидного тела вызывает тяжелые изменения других структур глаза и значительно снижает остроту зрения [24,30),

Как медикаментозная терапия, так и хирургическое лечение травматического гемофтальма являются недостаточно эффективными, поэтому проблема лечения гемофтальма окончательно не решена,

Развитие современной офтальмохирургии неразрывно связано с внедрением новых лазерных методов, имеющих преимущества перед традиционными инструментальными вмешательствами, так как они производятся с минимальным операционным воздействием на глазное яблоко и без риска выпадения оболочек, В основу ИАГ-лазерной деструкции патологического компонента стекловидного тела, образующегося при кровоизлияниях, легло изменение коллагеновых структур стекловидного тела, обусловленное его ионизацией и активацией окислительных процессов, под воздействием неодимового ИАГ-лазера в режиме модуляции добротности.

Работами А.В. Степанова, А.Н. Иванова с соавт. в 1990-1991 гг. доказано, что лазерное воздействие позволяет не только устранять изменения в стекловидном теле, но и не допускать их развития. Доказана эффективность применений лазерно-ферментативного метода лечения внутриглазных травматических кровоизлияний, включающего сочетай нос применение препарата гемазы и ИАГ-лазерного воздействия (RP. Волквадзе, 2002).

Однако, отсутствует информация о технологии и перспективности ИАГ-лазерного витреолизиеа на различных сроках травматического гемофтальма и о его воздействии на показатели гемостаза,

Изложенное определило цель и задачи данной работы.

Цель исследования - повышение эффективности лечения травматического гемофтальма с использованием метода ИАГ-Jлазерного витреолизиеа.

Задачи исследовании:

1, Разработать критерии для ИАГ-лазерного витреолизиеа с учетом клинико-диагностических особенностей травматического гемофтальма,

2, Оценить сравнительную эффективность диагностики травматического гемофтальма ультразвуковыми методиками и компьютерной томографией.

3. Исследовать влияние ИАГ-лазерного витреолизиеа на функциональную активность тромбоцитов,

4. Определить противопоказания к ИАГ-лазерному витреолизиеу при травматическом гемофтальме.

5. Разработать оптимальную технологию ИАГ-лазерного воздействия с учетом клинико-диагностических особенностей травматического гемофтальма.

Научная новизна результатов исследования.

Дана сравнительная оценка диагностической ценности УЗ и КТ исследований при травматическом гемофтальме.

Расширены диагностические возможности ультразвуковых методов исследования при травматическом гемофтальме (использование режимов TF, цветовой квантитативной эхографии).

Установлена зависимость акустической плотности травматического гемоф гальма от его давности.

Выделены основные клинико-диагностические критерии для проведения И АІ -лазерного витреолизиса: давность травматического гемофтальма, его акустическая плотность, объем и локализация, характер сопутствующей патологии, объем применяемого консервативного лечения,

Выявлено изменение функциональной аісгивности тромбоцитов в ответ на ИАІ-лазерное воздействие.

Определены противопоказания для проведения И АГ-лазерного витреолизиса,

Разработана оптимальная технология И А Г-лазерного воздействия с учетом клинических особенностей іравматическош гемофтальма и изменения коэффициента аїрегации тромбоците (положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение №111791 от 21,04.2005).

Доказана эффективность разработанной технологии.

Практическая значимость.

Выявленные клинико-диагностические критерии с использованием данных УЗ и КТ сканирования позволили оптимизировать ИАГ-лазерное лечение больных с травматическим гемофтальмом.

Исследование коэффициента агрегации тромбоцитов выявило группу больных с предрасположенностью к тромбообразовапию после И А Г 8

лазерного воздействия. Своевременное назначение деза гри шрую щей терапии (препаратом ТРОМБОАСС) позволяет нормализовать функцию тромбоцитов и снизить степень риска возникновения тромбоза. Основные положениія1 выносимые на защиту.

1. Клинико-диагностическое обследование больных с травматическим гемофтальмом позволило определить критерии для ИАГ-лазерного витреолизиса: давность травматического гемофтальма, его акустическая плотность, объем и локализация, характер сопутствующей патологии» объем применяемого консервативного лечения.

2. Представленная технология ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинико-диагностических особенностей травматического гемофтальма - высокоэффективный метод лечения, обеспечивающий быстрый лизис п атол о ги чес ко го компонента СТ при травматическом гемофтальме с минимальным операционным воздействием на глазное яблоко.

3. Разработанный способ проведения ИАГ-лазерного витреолизиса у больных с фавматическим гемофтальмом с учетом коэффициента агрегации тромбоцитов позволяет стабилизировать показатели гемостаза у больных со склонностью к тромбообразованию.

Апробация работы. Положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Изделия медицинского назначения и медицинская техника» 2004 г.; научно-практической конференции «Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях» 2004 г.; научно-практической конференции «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинальной патологии» 2004 г,; конференции офтальмологов Русского Севера, - Вологда 2004 г.; межрегиональной научно-практической конференции «Воспалительные заболевания органа зрения», - Челябинск 2004 г.; научно-практической конференции «Энергетические технологии в офтальмологии» Краснодар 2004 г.; ІІЇ Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» 2004 г.; VIII съезда офтальмологов России 2005 г,; IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии 2006 г.; I Всероссийской научной конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» 2006 г.; конференции «Проблемы современной офтальмологии» 2006 г.; межоотделенческой конференции Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца 2007 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них І в центральной прессе. Получено 1 положительное решение о выдаче патента РФ на изобречение, Издана медицинская технология: "Ультразвуковой контроль при лечении травматического гемофтальма ИАГ-лазером".

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы, включающего 153 источника, из них 39 зарубежных.

Диссертация содержит 20 иллюстраций, 19 рисунков, 12 таблиц.  

Анатомические особенности стекловидного тела и локализация травматического гемоф гальма

Выделено три группы цистерн - ретроцилиарные, экваториальные и петал и формные, расположенные соответственно в зоне проекции цилиарнот тела, в экваториальных и чадних отделах СТ, ориентированные вокруг центрального конуса СТ, содержащего каналы. В распределении цистерн отмечается закономерная асимметрия, заключающаяся в более значительной их концентрации с височной стороны и немногочисленности с носовой стороны СТ.

Передние отделы СТ связаны с задними посредством каналов. Центральный лентико-макулярный (клокетов) канал связывает р етрол ентальное пространство непосредственно с прем акул яр ной сумкой, оптико-цилиарный канал связывает препапиллярное пространство с ретроци-лиарными цистернами вер хне-носового сегмента. Лентико-макулярный канал сообщается с цистернами, окружающими его со всех сторон, и подобен стволу дерева с густой кроной. Анастомозы оптико-цилиарнош канала не столь обширны и офаничиваются небольшой зоной в окружности его устья в области ретроци л парных цистерн, Центральный конус оканчивается специализированными образованиями СТ: премакулярной сумкой и препапиллярным пространством. Премакулярная сумка со стороны сетчатки имеет вид вытянутого по горизонтали овала, средние размеры которого составляют 6 х 4 мм2. Она представляет собой замкнутую чашеобразную полость, где переднюю стенку создает интравитреальная мембрана с многочисленными отверстиями, придающими ей вид "сита". Задняя стенка образована тонкой поірапичной мембраной СТ, покрытой внутри слоем губчатого вещества, за исключением участка, соответствующего фовеальной зоне сетчатки. Препапиллярное пространство с внешней стороны имеет вил вертикального овала, средние размеры которого составляют 3x4 мм?. Это пространство образуется вследствие локального расширения оптико-цилиарпого канала, стенки которого фиксированы в окружности диска зрительного нерва. Исследование СТ посредством биомикроскопии и электронной микроскопии выявило обширную фибриллярную сеть, расположенную по всему СТ, состоящую из волокон коллагена, число и диаметр которых варьирует в зависимости от локализации [5, 124, 153]. Система цистерн и кожуха СТ представлена наиболее плотной коллагеновой сетью в отличие от находящихся в центральных отделах каналов СТ. Кроме того, в СТ обнаружены гиалоциты - клетки, продуцирующие компоненты СТ и транзиторные клетки - фибробласты, макрофаги, моноциты и гистиоциты. По данным Петропавловской Г.А., i960, при гемофтальме кровь располагается в различных анатомических пространствах. Занимая ретролентальное пространство, она расширяет его. В редких случаях кровь сосредотачивается в клокетовом канале [26, 31, 78]. В переднем пограничном слое она имеет веерообразный вид, В заднем отделе на периферии кровь приобретает пластинчатое строение, вокруг диска зрительного нерва располагается полосами по ходу больших сосудов, около диска имеет вид колпачков конусообразной формы, широким основанием обращенных к диску зрительного нерва. Незначительное количество крови в передней части стекловидного тела может быть незаметным или офтальмоскопически наблюдаться в виде точек или хлопьев [78].

Описанные вид и локализация крови соответствуют анатомическим областям, выделенным путем введения красителей.

Разработка новых ато генетически направленных витреальных вмешательств невозможна без углубленных знаний об анатомии стекловидного тела и его роли в нормальном функционировании глаза и развитии патологических процессов. Применение современных представлений об анатомии СТ открывает новые перспективы в ИАГ-лазерном лечении травматического гемофтадьма.

Изучению патогенеза внутриглазных кровоизлияний посвящены многочисленные работы. Большинство исследователей соглашаются с тем, что рассасывание кровоизлияний в стекловидном теле характеризуется взаимосвязанными процессами, среди которых выделяют три основных звена - гемолиз, фибринолиз и фагоцитоз [31,71, 83J.

Гемолиз крови начинается на 2-3 сутки [15] и играет главную роль в процессе очищения СТ от крови [31, 81 [. Гемолизированная кровь выводится из СТ в 5 раз быстрее, чем цельная [78], так как гемоглобин деполимеризирует гиалуроновую кислоту, уменьшая вязкость СТ [117].

Кровь в первые сутки после травмы не смешивается со стекловидным телом, образуя гематому, в которой выявляются фибрин о вая сеть, тромбоциты, эритроциты и отдельные клетки белой крови, В последующие дни происходит диффузия эритроцитов в окружаюпгую ткань стекловидного тела, где они фагоцитируются макрофагами или предварительно гемолизируются с высвобождением гемоглобина [28, 49, 50]. Одна часть гемоглобина превращается в гемосидерип, другая уносится током жидкости. Признаком гемолиза и диффузии гемоглобина является выявляемое при биомикроскоп ии равномерное окрашивание стекловидного тела в красный цвет- В течение наблюдения за процессом происходит постепенное обесцвечивание крови с изменением ее цвета от темно-красного до желтого.

Разработка клинико-диагностических критериев для проведения ИАГ-лазериого витреолизиса

Остроту зрения определяли но общепринятой методике с помощью таблиц Сивпева - Головина в аппарате Рота.

Состояние офтальмотонуеа определяли с помощью тонометра Маклакова (грузом 10,0) и бесконтактным пневмотонометром фирмы «Торсоп» (Япония). Биомикроскопию проводили на щелевой лампе фирмы «Карл-Цейс-Йена» (Германия) для оценки состояния роговицы, склеры, передней камеры, хрусталика, стекловидного тела. Офтальмоскопия проводилась в прямом и обратном виде с использованием зеркального и ручного электрического офтальмоскопа, а также на щелевой лампе с использованием различных типов фундус-линз. Для изучения функционального состояния зрительно-нервного анализатора применялся комплекс электрофнзиологических методов исследования, который проводили в лаборатории клинической физиологии зрения им. СВ. Кравкова МНИИ ГЬ им. Гельмгольца (руководитель - д.б.н. М.В. Зуева), В систему исследований включались запись электрорешно граммы с различной степенью интенсивности светового стимула, определение порога электрической чувствительности и лабильности. Основным методом объективного контроля динамики лечения гемофтальма была ультразвуковая диагностика, выполненная в лаборатории ультразвукового исследования МІ1ИИ ГБ им. Гельмгольца - руководитель профессор М Б. Код зо в. Большое значение в диагностике гемофтальма придавалось локализации, объему и акустической плотности выявляемых витреальньгх изменении, которые определяли методами А-, В- эхографии, черно-белым и цветовым методами квантитативной эхографии с помощью ультразвукового компьютеризированного прибора для диагностики в офтальмологии А/В Scan System Model 837, Humphrey Instruments (США) и "Sonomed A/B-3200". Использовались электронные методы исследования, обеспечивающие повышение информативности УЗ диагностики. Это прежде всего повышение мощности эхо-сигналов от глубоких структур глаза путем логарифмического усиления (LOG) и временной компенсации усиления мощности зондирующего УЗ импульса (TGS), С той же целью нами применялся режим временной регулировки чувствительности (ВРЧ), который получил название Transfer Functions (TF). Линейный тип усиления эхо-сигналов TF1, обеспечивающий наиболее высокую чувствительность метода с максимальным диапазоном "серой шкалы", использовался при плавающих помутнениях стекловидною тела. Линейный тип усиления эхо-сигналов TF2 с широким диапазоном "серой шкалы использовался при фиксированных помутнениях и пленчатых образованиях стекловидного тела. Режим усиления эх О С и гнал о в TF35 обеспечивающий повышение уровня эхо-сигналов от заднего отдела глазного яблока, позволял визуализировать слабо выраженные отраженные УЗ импульсы от задней отслойки стекловидною тела. Логарифмический тип усиления TF4 с узким диапазоном "серой шкалы" использовался для повышения контрастности низкоамплитудных эхо-сигналов в глубоких отделах стекловидного тела. Режимы TF5 и TF6, обеспечивающие преимущественное усиление эхо-сигналов от глубоких структур глазного яблока с максимальным расширением диапазона "серой шкалы" использовали при вовлечении в патологический процесс заднего оболочечного комплекса. Антилогарифм и чес кий тип усиления TF7S обеспечивающий визуализацию с относительно небольшим диапазоном "серой шкалы", применяли при грубых пленчатых или фиброзных изменениях стекловидною тела. Цветовое кодирование квантитативной эхографии дополняет меюд с использованием «серой шкалы». Для диагностики травматического гемофтальма и оценки эффективности лечения нами использовался метод цветовой квантитативной эхографии с помощью прибора "Sonomed А/В-3200". Отличие метода от черно-белой квантитативной эхографии заключается в цветовой дифференциации плотности помутнений стекловидного тела. На цветном дисплее эхо-сигналы с высокой амплитудой кодировались красным цветом, средней амплитуды - зеленым и низкой амплитуды - синим цветом. При использовании серошкальной квантитативной эхографии диапазон измерений акустической плотности составлял 0-40 дБ, при цветовом кодировании цифровое значение акустической плотности находилось в пределах 40-80 дБ, Ультразвуковые исследования проводили до начала лечения и в сроки 7, 14, 30 дней, 3 месяца, 6 месяцев, 1 и 3 года. Для уточнения локализации, размеров, объема и плотности гемофтальма 15 больным проведена компьютерная томография (руководитель отделения рентген диагностик и и лучевой терапии - С.Г. Бережнова), Исследования выполнялись на СТ Sytec 3000 Plus GE, толщина среза 3 мм, шаг 3 мм (возможен, в случае необходимости, 1 мм шаг), FOV 14 мм, 100 та.

Проводился контроль гемостатических показателей - исследовались коэффициент функциональной активности тромбоцитов и коа гул о графи я (руководитель отдела биохимических исследований - профессор Н.Б. Чеснокова),

Для определения агрегации тромбоцитов использована методика по Born в модификации Лысенко B.C., Муха А.И. (1997), максимально приближенная in vivo. Исследована функция (агрегация) тромбоцитов 32 больных с травматическим гемофтальмом до и в процессе ИАГ-лазерного витреолизиса,

Разработка технологии ИАГ-лазерного витреолизиса с учетом клинико-диагностических критериев

При центральной локализации частичного гемофтальма у 42 больных (14,6%) ИАГ-лазерное воздействие проводили в области предположительной проекции лентикомакулярного канала.

При передней (у 35 больных (12,2%)) и задней (у 31 больного (10,8%)) локализации частичного гемофтальма ИАГ-лазерное воздействие начинали с центральных отделов стекловидного тела, продвигаясь по мере лизиса патологических фрагментов к периферии, за исключением случаев локализации патологического процесса в премакулярной сумке, когда ИАГ-лазерное воздействие осуществляли непосредственно в зоне кровоизлияния. При изолированном кровоизлиянии в премакулярную сумку, отмеченном в 2 случаях (0,7%), ИАГ-лазерное воздействие оказывали на интравитреальную мембрану (энергия импульса 5-7 мДж), вызывая ее разрыв и выход крови в задние отделы стекловидного тела. Рассасывание кровоизлияния при тгом наблюдалось в течение 1-2 суток. При периферической и задней локализации гемофтальма энергия воздействия минимальна и составила 1,5-4,0 мДж, При переферическом гемофтальме у 8 пациентов (2,8%) выбор тактики ИАГ-лазерного витреолизиса зависит от его плотности; при плотности до 30 дБ в 5 случаях 0-8%) воздействие начинали с зоны предположительной проекции центрального канала с целью усиления обменных процессов и оттока жидкости в стекловидном теле; при высокой плотности (30-40 дБ) в 3 случаях (1%) воздействие производили непосредственно в зоне кровоизлияния. Периферическая локализация гемофтальма соответствовала зоне предположительной проекции экваториальных цистерн, что могло способствовать образованию псевдоцистерн и привести к возникновению указанных выше осложнений. ИАГ-лазерное воздействие позволило разрушить подобные патологические структуры и формирующиеся фиброзные тяжи в СТ. Воздействие при этом производили с минимальными силой и количеством импульсов на расстоянии не менее 2 мм от поверхности сетчатой оболочки и 3 мм от поверхности хрусталика. При субтотальном и тотальном гемофтальме ИАГ-лазерное воздействие начинали с центральных отделов стекловидного тела, с зоны предположительной проекции л енти ко маку л яр но го канала и прилегающих к нему цистерн. При субтотальном гемофтальме в 120 случаях (41,8%) энергия ИАГ-лазерного воздействия составила от 2 до 8 мДж, при тотальном гемофтальме в 51 случае (17,8%) - достигала 10 мДж. При ИАГ-лазерном воздействии на патологические элементы центральной области у 213 пациентов (74,2%) с тотальным, субютальным и 7 частичным гемофтальмом центральной локализации мы получали эффективное и скорое рассасывание гемофтальма, замедление фибропластичееких процессов и повышение остроты зрения. К тому же лизис гемофтальма в центральных отделах стекловидного тела способствовал его рассасыванию и на периферии у 98 пациентов (46%), Хороший клинический результат патогенетически обусловлен разрушением элементов крови, блокирующих лентико-макулярный канал, и восстановлением гидроциркуляции и метаболизма внутри стекловидного тела [74, 153]. В интервал 1-3 суток между сеансами ИАГ-лазернот о вичреолизиса, как правило, проявлялось рассасывание разрушенных элементов крови в СТ без видимых клинических изменений со стороны тканей глаза. Однако возле ист вне в режиме модуляции добротности на микроскопическом уровне вызывает изменение коллагеновых структур СТ и его оводнение. По данным ряда авторов [94], в основе разжижения СТ лежит фрагментация коллагеновых волокон, химическая модификация протеогликанов с изменением заряда на поверхности белковых молекул и их агрегация. Это требует осторожного подхода при диффузном гемофтальме, когда СТ гомогенно и оводнено, пропитано кровью или ее разрушенными элементами, не содержит фибриновых тяжей или патологических конгломератов. При этом наблюдались следующие признаки разжижения СТ: субъективное увеличение подвижности патологических элементов в СТ, отмечаемое пациентом, увеличение подвижности СТ при биомикроскопии и исследовании В-методом эхографии, ИАГ-лазерное воздействие в этих случаях проводили с минимальной силой (2 4 мДж) н с увеличенным интервалом между сеансами до 7 дней, Количество сеансов при этом увеличивалось. В тактике проведения ИАГ-лазерных неинвазивных оперативных вмешательств огромное значение имеет и сопутствующая внутриглазная патология. Среди сопутствующей патолоіии нами выявлены: рубец роговицы (20%), рубец склеры (22,6%), выпадение оболочек в момент травмы (1,3%), паралитический мидриаз (8,6%), частичная и полная аниридия (4,6%), травматическая катаракта (10,6%), вывих и подвывих хрусталика в стекловидное тело (11,3%), афакия (5,1%), отслойка сосудистой оболочки (2,3%), отслойка сетчатки (1,8%), внутриглазное инородное тело {Зч2%\ инородное тело в орбите (5,4%), субатрофия глазного яблока (1,3%), вторичная гипертензия (1,9%). Тяжесть сопутствующей патологии требовала снижения энергетического режима. При сублюксации хрусталика ИАГ-лазерное воздействие было возможным на минимальном энергорежиме в средних и задних отделах стекловидного тела, Проведение И А Г-лазерного витрео лизиса при отслойке сосудистой оболочки зависело от ее распространенности и высоты. При локальной, невысокой или щелевидной отслойке сосудистой оболочки ИАГ-лазерное воздействие производилось в центральных отделах стекловидного тела. При ригидной отслойке сетчатки ИАГ-лазерное воздействие оказывали с минимальной энергией. При вторичной гипертензии кроме снижения энергетического режима воздействия и увеличения интервала между сеансами необходимо назначение гипотензивных средств. 1 їо давности травматического гемофтальма и объему применяемой медикаментозной терапии мы выделили следующие группы: 1. Пациенты, получающие консервативное лечение в полном объеме, включающее антигеморраї ические средства, антикоагулянты, различные ферментные препараты с давностью гемофтальма до 30 дней. Составила 39 больных.

Сравнительная оценка эффективности ИАГ-лазерного витреоличиса и медикаментозной терапии при травматическом гемофтальме

Проблема лечения больных с травмами глаза остается актуальной в связи с высокой частотой этого вида патологии и тяжестью клинических исходов. Травматические повреждения глач являются одной из главных причин слепоты и инвалидности по зрению.

С 1990 г. травма глаза в России вышла на первое место в структуре причин инвалидности по зрению, составив 19,0-22,8% [9, 62]. Механическая травма наблюдается в 70,2% всех случаев повреждения глаза, при зтом в 80% случаев поражается более двух структур глаза, в 46% - трех и более [80].

Особенно неблагоприятным течением отличаются травмы глаз, сопровождающиеся кровоизлиянием в СТ. Частота кровоизлияний в СТ при тяжелых ранениях составляет до 78%, при контузиях III степени гемофтальм отмечается в 63% случаев. Кровоизлияния в СТ в 27% случаев приводят к функциональным нарушениям, а в 5-7% случаев - к анатомической гибели глаза (Гундорова Р.А., Малаев А.А., Южаков A.M., 1986; Ромащенко А.Д., 1988; Ьолквадзе ЕЛ1., 2002). При медикаментозном лечении внутриглазных кровоизлияний существуют определенные сложности - недостаточная эффективность существующих способов введения лекарственных веществ, невозможность создания достаточно высокой концентрации лекарственного препарата при суб ко нъюнкти зальном, рстробульбарном способах введения, а таїокс проблематичность введения препарата в субтетю но во пространство и побочные действия вышеперечисленных процедур. Вигреальная хирургия остается методом выбора, однако развитие осложнений после неё наблюдается в 15 - 46% случаев, восстановление зрительных функций лишь в 4U% случаев"61,"9Ъ, ЧШ]. Несмотря на многообразие лекарственных средств, методов их введения и использование классической витрэктомии - проблема лечения гемофтальма окончательно не решена. Диагностика и выбор тактики лечения травматического до настоящего времени остаются актуальными и не полностью изученными, Развитие современной офтальмохирургии неразрывно связано с внедрением новых лазерных методов, имеющих преимущества перед традиционными инструментальными вмешательствами, так как они производятся с минимальным операционным воздействием на глазное яблоко и без риска выпадения оболочек. Лазерное воздействие позволяет не только устранять изменения в СТ, но и не допускать их развития. Л это гораздо легче осуществлять, зная точную локализацию гемофтальма в СТ относительно внутренних оболочек глазного яблока На основании собственных клинических исследований разработан метод ИЛГ-лазерного лечения травматического гемофтальма с учетом его клинических особенностей. Настоящее исследование включает в себя два основных раздела: разработка клинико-диагностических критериев л ля проведения ИАГ-лазерного витреолизиса и разработка оптимальной технологии ИЛГ-лазерного лечения травматического гемофтальма. Работа основана на результатах обследования, лечения и последующего наблюдения 287 больных (287 глаз) с травматическим гемофтальмом, находившихся на лечении в отделе травматологии, реконструктивной и пластической хирургии и глазного протезирования Московского научно-исследовательского института глазных болезней им. Гельмгольца. Контрольную группу составили 112 пациентов с медикаментозным лечением травматического гемофтальма по данным архивного матери ал а. Для ИАГЧпазерного воздействия использован неодимиевый ИАГ лазер "Visulas-YAG II" фирмы «Carl Zeiss» (Германия). Лазерное лечение травматического гемофтальма основано на проведении неодимиевого импульсного ИАГ-лазерного воздействия (длина волны Ї 064 нм) на СТ в режиме деструкции. Возраст больных колебался от 16 до 67 лет и в среднем составил 36,2 ±0,8 лет, наибольший удельный вес приходился на мужчин трудоспособно!-о возраста (от 18 до 60 леї) - 85,7%, Причиной гемофтальма явилась открытая травма глаза (класс ификация В-В, Волкова, 2005) с внедрением инородного тела в 96 случаях (33,5%); закрытая травма імшза (контузия) в 102 случаях (35,5%), взрывной компонент в 19 случаях (6,6%) и огнестрельный - в 5 случаях (1,8%); оперативно-инструментальное внутриглазное вмешательство - в 65 случаях (22,6%). Давность повреждения глаза и сроки гемофтальма составили от 2 часов до 3 лет.

Для разработки клинико-диагностических критериев проведения ИАГ-лазерного витреолизиса в работе наряду с традиционными клиническими исследованиями использованы современные ультразвуковые методики: В-сканирование» цветовая и серошкальная квантитативная эхография; компьютерная томография,

На основании анализа данных ультразвуковой диагностики и сроков травмы выявлена зависимость акустической плотности от давности травматического гемофтальма. Акустическая плотность гемофтальма возрастает в зависимости от давности травмы: чем больше сроки от момента травмы, тем больше плотность организующейся крови в СТ.

Похожие диссертации на ИАГ-лазерное лечение травматического гемофтальма

ПОВЫШЕНПовышение клинической эффективности эндовитреального лечения регматогенной отслойки сетчатки на основе оценки анатомо-морфологических и микроциркуляторных показателейИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВИТРЕАЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ РЕГМАТОГЕННОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ АНАТОМО-МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙАванесова Татьяна Андреевна

Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]Наумова Марина Владиславовна

Хирургическое лечение врожденного микрофтальма с применением биоматериалов Аллоплант [Электронный ресурс]Багдасарян Егише Аликович

Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]Карлова Елена Владимировна

Интравитреальное применение электролизного раствора гипохлорита натрия в ходе витрэктомии при лечении экзогенного бактериального эндофтальмита (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]Юдина Нина Николаевна

Иммуномодуляторы тимактид и ликопид в комплексном лечении диабетической ретинопатии при сахарном диабете 1-го типа [Электронный ресурс]Ветров Юрий Дмитриевич

Транскутанное магнитолазерное облучение крови в лечении диабетической ретинопатии [Электронный ресурс]Светличная Ирина Васильевна

Экспериментальные и клинические исследования глазных капель Офтальмоферона в лечении герпетических кератитов [Электронный ресурс]Гулиева Минара Гамид гызы

Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс]Рамазанова Асият Магомедовна

Система профилактики и лечения спазма аккомодации и аномалий рефракции в условиях школьного обучения [Электронный ресурс]Голованова Тамара Павловна