Содержание к диссертации
стр.
ВВЕДЕНИЕ 5
1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ,
КЛИНИКЕ И ДИАГНОСТИКЕ АМБЛИОПИИ ... 13
Современные представления о патогенезе амблиопии и механизмах нарушения зрительных функций ... 13
Современные методы диагностики функций зрительного анализатора при амблиопии ....... 23
Клиника и функциональные симптомы заболеваний, с которыми в практике проводится дифференцированный диагноз 36
2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ... 39
Материалы исследования ...... 39
Функциональные методы ...... 41
Электрофизиологические методы .... 46
Электроретинографические методы стандартов ISCEV 46
Электроретинографические методы, не входящие
в стандарты ISCEV ...... 47
3. ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ
ПРИ АМБЛИОПИИ 51
Порядок проведения исследований .... 51
Топография цветовой контрастной чувствительности у больных амблиопией при использовании насыщенных хроматических стимулов ...... 53
Топография цветовой контрастной чувствительности у больных амблиопией при использовании смешанных хроматических стимулов ...... 56
Топография цветовой контрастной чувствительности у больных амблиопией при использовании ненасыщенных хроматических стимулов ...... 67
Топография контрастной чувствительности при амблиопии 80
БИОЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ СЕТЧАТКИ
ПРИ АМБЛИОПИИ
Порядок проведения обследования
Смешанная электроретинография
Ритмическая электроретинография
Макулярная локальная электроретинография
Паттерн-электроретинография
Мультифокальная электроретинография
ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ симптомов
ПРИ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ЗРИТЕЛЬНОЙ
СИСТЕМЫ
Порядок проведения исследований ....
Топография цветовой контрастной чувствительности при органической патологии с использованием насыщенных хроматических стимулов ......
Топография цветовой контрастной чувствительности при органической патологии с использованием смешанных хроматических стимулов ......
Топография цветовой контрастной чувствительности при органической патологии с использованием ненасыщенных хроматических стимулов ....
чувствительности
5.5. Топография контрастной органической патологии
6. ОБСУЖДЕНИЕ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....
ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
В настоящей работе приняты следующие обозначения и сокращения.
ВСМР — время сенсомоторной реакции.
ГК - горизонтальные клетки.
ЗВП - зрительные вызванные потенциалы.
Колбочки:
КБ - колбочковые биполяры.
ДВ-колбочки - длинноволновые колбочки
СВ-колбочки - средневолновые колбочки
КВ-колбочки - коротковолновые колбочки НКТ — наружное коленчатое тело.
ГЖЧ - пространственно- контрастная чувствительность. РП — рецептивные поля. ЭРГ — электроретинография. 25 % - процентиль-25 75 % — процентиль-75
R - обозначение красного цвета
G - обозначение зеленого цвета
В - обозначение синего цвета
оп-каналы - каналы, воспринимающие стимул ярче фона
off-каналы - каналы, воспринимающие стимул темнее фона
Введение к работе
Актуальность проблемы
В мире насчитывается более 1,5 миллионов слепых детей. Амблиопия занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и слабовидения у детей. По данным различных авторов, распространенность рефракционной амблиопии при гиперметропии составляет от 12,5% до 70%. Распространенность амблиопии при косоглазии составляет от 69,9 % до 87 %. До 80 % детей инвалидов по зрению нуждаются в восстановительном лечении (Аветисов Э. С, 1968, 1977; Егорова Т. С, 2005; Либман Е. С, 1994).
Разработанные методы лечения детей с амблиопией нередко дают недостаточные функциональные результаты. Это стимулирует поиск новых методов лечения на основе исследований, уточняющих топическую диагностику поражения и механизмы развития амблиопии. Цветовое зрение является неотъемлемой частью центрального зрения, и детальное изучение цветоощущения при амблиопии современными методами выявляет тонкие функциональные нарушения, неопределяемые традиционными способами.
Цветовое зрение в ходе эволюции возникло и развивалось для различения, описания и опознания предметов окружающей среды с помощью длины волны света. Цветовая система зрения расширяет возможности опознавать объекты, которые мало отличаются от фона по яркости или замаскированы чередованием тени и света (Вызов А. Л., 1992; Глейзер В. Д., 1975).
Современные представления об анатомо-функциональном строении зрительного анализатора основываются на существовании параллельных каналов. Эти каналы передают отдельные характеристики видимого объекта и активируются специфическими стимулами разного контраста, яркости, цвета, ориентации, движения, размера.
Несмотря на многочисленные исследования механизма развития амблиопии, степень заинтересованности различных каналов и топика морфологических нарушений до конца не изучены. Малые размеры рецептивных полей карликовых ганглиозных клеток в центральной зоне обуславливают раннее снижение цветовой чувствительности. Поэтому изменение цветового восприятия часто является наиболее ранним признаком дисфункции зрительной системы. Исследования цветовых каналов приоритетно в силу их изолированности в отличие от световых каналов.
Предшествующими работами Ибатулина Р.А., Шамшиновой A.M. впервые были выявлены особенности восприятия синего и зеленого цветов при амблиопии. Исследования проводились методом цветовой кампиметрии на цветооппонентном фоне при регистрации времени сенсомоторной реакции. Изменения цветовой чувствительности отмечали также и другие авторы (Hess R.F., 2001), не уточняя их особенностей. Однако специфичность нарушений топографии цветовой и контрастной чувствительности при различных видах амблиопии не изучались и являются актуальным вопросом детской офтальмологии.
Одним из наиболее объективных методов оценки состояния макулярной зоны является электроретинография (ЭРГ), которая показывает локализацию патологических процессов в различных слоях сетчатки. Публикации об использовании различных видов ЭРГ у детей с амблиопией единичны (Ибатулин Р. А., 1998), а целостная картина биоэлектрической активности сетчатки при этом заболевании отсутствует.
Изменения в различных каналах зрительной системы и топография этих изменений с эксцентриситетом помогают понять механизмы нарушения зрительных функций при амблиопии, могут пролить свет на локализацию функциональных нарушений при этой патологии и наметить пути адекватного воздействия на зрительную систему.
Цель настоящего исследования
Изучить клинические и функциональные особенности амблиопии высокой степени для определения механизмов нарушения зрительных функций и дифференциального диагноза, представить патофизиологическое обоснование патогенетически адекватного лечения амблиопии.
Задачи исследования
1. Изучить психофизические симптомы амблиопии высокой степени,
отражающие функциональное состояние различных каналов зрительной
системы, топографию цветовой и контрастной чувствительности сетчатки.
Изучить биоэлектрическую активность сетчатки при амблиопии высокой степени для выявления нейрональных нарушений и прогнозирования возможного улучшения зрительных функций.
Исследовать топографию функционального состояния макулярной области по данным макулярной и мультифокальной ЭРГ и корреляцию с топофафией контрастной чувствительности для локализации функциональных нарушений при амблиопии высокой степени и понимания некоторых звеньев патогенетических механизмов нарушения зрительных функций.
Исследовать функциональное состояние различных каналов зрительной системы и биоэлектрической активности сетчатки парного, лучше видящего глаза у детей с односторонней амблиопией высокой степени и определить его место в сложной цепи патогенетических механизмов нарушения зрительных функций амблиопичного глаза.
Представить по результатам психофизических и электрофизиологических исследований больных с амблиопией высокой степени гипотезу патофизиологических механизмов нарушения зрительных функций при амблиопии для выбора патогенетически обоснованного лечения.
Определить дифференциально-диагностические критерии амблиопии высокой степени, отличающие ее от органической патологии зрительного анализатора.
7. Представить алгоритм обследования детей с амблиопией для диагностики амблиопии высокой степени и дифференциального диагноза с органическими изменениями зрительной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
При амблиопии высокой степени имеют место характерные функциональные нарушения, отличающие амблиопию от органических поражений зрительной системы.
Снижение контрастной и цветовой чувствительности в макулярной и парамакулярной областях сетчатки при амблиопии высокой степени указывает на нарушение межрецепторных взаимодействий нейронов, образующих парвоцеллюлярную и магноцеллюлярную системы, что определяет один из основных механизмов формирования амблиопии и направленность методов лечения на восстановление нарушенных связей.
При амблиопии высокой степени выявлены тонкие изменения биоэлектрической активности сетчатки при использовании различных видов ЭРГ, выделяющих функции палочковой и колбочковой систем, что позволяет предположить нарушения межрецепторных палочково-колбочковых взаимодействий среди патогенетических механизмов амблиопии.
Научная новизна
Выявлены новые симптомы амблиопии высокой степени, связанные с нарушением функций цветовых и контрастных каналов зрительной системы с учетом возрастных особенностей и эволюции развития и созревания зрительной системы детей.
Впервые выявлены при амблиопии высокой степени особенности топографии цветовой и контрастной чувствительности, указывающие на вовлечение в патологический процесс парво — и магносистем.
Впервые изучена топография биоэлектрической активности у детей с амблиопией при использовании различных видов ЭРГ, происхождение компонентов которых связано с различными нейронами и слоями сетчатки.
Представлены клиническая и функциональная характеристики амблиопии высокой степени и критерии дифференциального диагноза функциональных нарушений и органической патологией зрительного анализатора, которая часто встречается под диагнозом амблиопии.
Впервые выявлены функциональные нарушения цветовых, контрастных каналов и особенности электрогенеза сетчатки парного глаза у детей с односторонней амблиопией.
Описаны некоторые патофизиологические механизмы, определяющие выбор рационального патогенетически обоснованного лечения больных с амблиопией высокой степени и объясняющие результаты проводимого лечения.
Внедрение в практику
Разработанные методы исследования и результаты диссертационной работы внедрены в практику детского глазного отделения областной клинической больницы г. Иваново, детского лечебно-диагностического центра «Оптикор» г. Иваново, медицинской службы военной части №22129.
Апробация работы
Основные результаты исследований доложены на научно-практической конференции памяти проф. А.И. Богословского (Москва, 12 ноября 2002 г.); совместной конференции лаборатории клинической физиологии зрения им. СВ. Кравкова отдела охраны зрения детей и отдела патологии органа зрения детей Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (октябрь 2003г.); VI11 Съезде офтальмологов России (Москва, 1-4 июня 2005 г.); конференции офтальмологов Ивановской области (22 мая 2006 г.); научно-практической конференции «Детская офтальмология - итоги и перспективы» (Москва, 21 - 23 ноября 2006 г.); научно-практической конференции
«Федоровские чтения» (Москва, 14-16 июня 2007 г.); международной конференции «Рефракционные и глазодвигательные нарушения» (Москва, 25 — 26 сентября 2007г.); международной конференции «EVER 2007» (Словения, 3-4 октября 2007).
Практическая значимость работы
Представлены электроретинографические и психофизические симптомы амблиопии высокой степени в клиническую практику. Совокупность выявленных симптомов определяют амблиопию как отдельную нозологическую форму с характерными качественными и количественными показателями функций каналов зрительной системы.
Полученные результаты могут быть использованы клиницистами для дифференциального диагноза амблиопии и органических изменений зрительной системы.
Обнаруженные при амблиопии функциональные изменения зрительных каналов должны быть использованы при выборе адекватных способов лечения, непосредственно воздействующих на пораженные каналы зрительной системы и восстанавливающих нарушенные нейрональные палочково-колбочковые взаимодействия.
Выявленные при амблиопии функциональные нарушения парного глаза рекомендуется учитывать для коррекции лечебных методов, включающих длительные окклюзии. Стимуляцию каналов зрительной системы целесообразно проводить и на парном глазу.
Разработан алгоритм методических приемов для выявления патогенетических механизмов нарушения зрительных функций и диагностики амблиопии высокой степени.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 2 статьи в периодических научных изданиях, глава в руководстве для врачей
«Зрительные функции и их коррекция у детей», 11 статей в сборниках научных трудов.
1. Функциональные симптомы в диагностике амблиопии / Н. В. Хватова,
Н. Н. Слышалова, А. М. Шамшинова // Клиническая физиология зрения: сб. ст. /
под ред. А. М. Шамшиновой. - М., «МБН», 2002. С. 459 - 463.
Лечение амблиопии: обзор литературы / Н. Н. Слышалова, Н. В. Хватова// Офтальмохирургия и терапия- 2002.-Т.2, № 3-4- С. 27 - 34.
Амблиопия: патогенез, дифференциальная диагностика и обосновние принципов лечения / А. М. Шамшинова, Т. П. Кащенко, У. Кампф, Г. Л. Губкина, Н. В. Хватова, Н. Н. Слышалова // Клиническая физиология зрения: сб. ст. / под ред. А. М. Шамшиновой. - М., «МБН», 2002. - С. 447 - 459.
Амблиопия высокой степени и патология зрительных путей / Н. Н. Слышалова, Н. В. Хватова, И. В. Зольникова, А. М. Шамшинова // Материалы VIII Московской научно - практической нейроофтальмологической конференции: тез. докл., М., 2004. - С. 25.
5. Принципы фоновой стимуляции в лечении амблиопии / Н. В.
Хватова, Н. Н. Слышалова, А. М. Шамшинова // Вестник офтальмологии-
2005.-№1.-С. 19-22.
Механизмы восстановления зрительных функций при амблиопии высокой степени / Н. Н. Слышалова, Н. В. Хватова, А. М. Шамшинова // Биомеханика глаза: сб. тр. науч. конф., М., 2005. - С. 256 - 265.
Амблиопия высокой степени и критерии дифференциального диагноза / Н. Н. Слышалова // VIII Съезд офтальмологов России: тез. докл., М., 2005.-С. 758.
Механизмы восстановления зрительных функций при амблиопии высокой степени. / Н. В. Хватова, Н. Н. Слышалова, А. М. Шамшинова // Современные проблемы детской офтальмологии: сб. тр. юб. науч. конф., С-Пб., 2005. -С. 150-151.
9. Амблиопия: зрительные функции, патогенез и принципы лечения /
Н. В. Хватова, Н. Н. Слышалова, А.Е. Вакурина // Зрительные функции и их
коррекция у детей: сб. тр. / под ред. С. Э. Аветисова, Т. П. Кащенко, А. М. Шамшиновой-М.:Медицина,2005-С. 202 -220.
10. Функциональные исследования в дифференциальной диагностике
амблиопии / Н. Н. Слышалова // Федоровские чтения: сб. тр. науч.-практ.
конф.,М., 2006.-С. 63.
11. Функциональные симптомы амблиопии / Н. Н. Слышалова //
Детская офтальмология - итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф.,
М., 2006.-С. 281-282.
Локальная и мультифокальная электроретинография при амблиопии высокой степени и их роль в ее дифференциальной диагностике / А. М. Шамшинова, Н. Н. Слышалова, Т. П. Кащенко, И.В. Зольникова // Федоровские чтения: сб. тр. конф., М., 2007. - С. 377 - 378.
Амблиопия высокой степени и критерии дифференциального диагноза / Н. Н. Слышалова, А. М. Шамшинова // Рефракционные и глазодвигательные нарушения: сб. тр. междунар. конф., / М., 2007. - С. 69 - 71.
14. Macular function in advanced strabismic amblyopia I
A. M. Shamshinova, N. N. Slyshalova, N. V. Khvatova, D. N. Sitnikova II EVER
Congress 2007 - Slovenia, Portoroz: Abstracts. - p. 268.
