Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы отмечен рост злокачественных новообразований лимфатической и кроветворной системы, в том числе и неходжкинских лимфом (НХЛ); зафиксировано также увеличение числа экстранодальных НХЛ, к которым относятся неходжкинские лимфомы глаза и его придаточного аппарата. Данные литературы свидетельствуют о том, что экстранодальные варианты НХЛ составляют 24% -48% от всех НХЛ, а НХЛ орбиты, глаза и его придаточного аппарата - 4,1% - 8% от всех экстранодальных лимфом. При кажущейся редкости данной патологии она представляет особый интерес для онкологов и офтальмологов. Имеются сведения о преобладании неходжкинских лимфом среди всех злокачественных опухолей орбиты.
Поражение органа зрения, нередко двустороннее, приводит к тяжелым последствиям с утратой зрительных функций.
В онкогематологии показано, что первичные экстранодальные лимфомы характеризуются относительно благоприятным течением (5-летняя общая выживаемость больных превышает 50%). Но при некоторых локализациях выживаемость больных остается неудовлетворительной (лимфома яичка, околоносовых пазух, центральной нервной системы и др.) даже при локализованных стадиях.
Большое значение в клинической онкогематологии уделяют витальному прогнозу и факторам его определяющим у больных неходжкинскими лимфомами Не вызывает сомнений значимость прогностического значения клинической стадии заболевания: результаты всех исследований указывают на более низкую продолжительность жизни больных III–IV стадиями по сравнению с I–II (по Ann-Arbor классификации).
Доказана зависимость прогноза лимфомы от возраста, наличия экстранодальных очагов, общего состояния больного и содержания сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Попыткой определения прогноза НХЛ является Международный прогностический индекс (МПИ), который используется с 1993 года.
По мнению некоторых авторов прогноз НХЛ глаза и его придаточного аппарата определяет именно морфоиммунологический вариант лимфомы. S.E. Coupland с соавторами высказали мнение, что прогноз заболевания зависит только от распространенности болезни к моменту появления глазных симптомов, т.е. от стадии заболевания по классификации Ann-Arbor. Наряду с этим существует мнение, что прогноз определяет локализация лимфомы при поражении органа зрения: поражение конъюнктивы имеет более благоприятный прогноз, а при лимфомах век - более плохой прогноз. Напротив, H.A.Khalil с соавторами считают, что именно конъюнктивальные лимфомы чаще подвержены генерализации. Наряду с этим существует мнение, что при внутриглазных лимфомах прогноз для жизни является неблагоприятным. В то же время при изучении лимфом придаточного аппарата глаза различной локализации L.J. Medeirоs с соавторами не нашли различий в склонности к диссеминации процесса.
Как известно, двустороннее поражение может развиваться синхронно или метахронно. Трактовать эти две ситуации нужно по-разному, по аналогии с поражением других парных органов: яичек, яичников, молочных желез, слюнных желез, легких, надпочечников и т.д. На международном конгрессе офтальмоонкологов в 2009г было внесено предложение учитывать бинокулярность поражения как неблагоприятный прогностический фактор.
Однако, несмотря на пристальное внимание со стороны многих исследователей и на достаточно подробное изучение факторов прогноза НХЛ, все существующие прогностические шкалы на сегодняшний день не характеризуют в полной мере прогноз первичных НХЛ глаза и его придаточного аппарата.
Все вышесказанное явилось предметом для изучения данной проблемы и позволило сформулировать цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Определить факторы прогноза для зрения и жизни больных первичными неходжкинскими лимфомами органа зрения.
Задачи исследования
-
Оценить значимость Международного прогностического индекса для определения прогноза первичных НХЛ органа зрения.
-
Уточнить влияние возраста на прогноз первичных НХЛ органа зрения.
-
Изучить влияние локализации опухоли на прогноз заболевания с учетом поражения разных анатомических отделов органа зрения.
-
Изучить зависимость прогноза первичных НХЛ органа зрения от различных морфоиммунологических вариантов опухоли.
-
Определить влияние билатеральности поражения на прогноз первичных НХЛ органа зрения.
Научная новизна исследования
С момента создания Международного прогностического индекса 1993 году впервые оценено значение всех параметров МПИ применительно к первичным НХЛ органа зрения. Проведено комплексное клиническое исследование течения первичных неходжкинских лимфом органа зрения со сроком наблюдения от 1 года до28 лет, выявлены факторы риска, определяющие витальный и функциональный прогнозы.
Установлен наиболее вероятный возрастной порог возникновения рецидива первичных НХЛ органа зрения (равный 50 годам).
Произведена оценка влияния морфоиммунологического варианта и локализации первичных НХЛ органа зрения на витальный прогноз.
Установлено, что наиболее благоприятным прогнозом обладают MALT-омы конъюнктивы, наибольший риск развития генерализованного рецидива заболевания возникает при лимфоме век, независимо от ее морфоиммунологического варианта.
Определено, что билатеральность поражения не следует рассматривать как прогностически неблагоприятную ситуацию.
Практическая значимость работы
-
Полученные данные следует использовать при планировании лечения и мониторинга в процессе лечения больных первичными НХЛ органа зрения.
-
Определены сроки динамического наблюдения за больными первичными НХЛ органа зрения, не только онкогематологом, но и офтальмологом с целью своевременного выявления и лечения рецидива заболевания.
Положения, выносимые на защиту
-
МПИ не является значимым для определения прогноза развития первичных НХЛ органа зрения
-
Возраст пациента старше 50 лет следует признать неблагоприятным прогностическим фактором первичных НХЛ органа зрения
-
На прогноз первичных НХЛ органа зрения влияет локализация поражения и морфоиммунологический вариант опухоли
-
Билатеральность поражения при первичных НХЛ органа зрения не следует рассматривать как неблагоприятный прогностический признак
-
Первичные НХЛ органа зрения обладают благоприятным прогнозом для жизни и функции органа зрения.
-
Появление рецидива НХЛ в исходном очаге поражения, независимо от его локализации, следует признать как фактор высокого риска генерализации процесса.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены в повседневную клиническую работу отделения онкологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Офтальмологическая клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы» и в программу сертификационных и тематических циклов кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Апробация работы
состоялась на научной конференции кафедры офтальмологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России).
Публикации
По теме диссертации автором опубликовано 10 печатных работ, 4 из которых в журналах, рецензируемых ВАК и в одном издании учебно-методических рекомендаций для врачей.
Объем и структура работы
Работа изложена на 128 страницах машинописи, иллюстрирована 8 таблицами, 40 рисунками и фотографиями. Список литературы включает 149 источников, из них 38 – отечественных, и 111 – иностранных. Диссертация состоит из введения, 3 глав, содержащих данные обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.