Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Закрытоугольная глаукома: роль хрусталика в патогенезе, профилактике и лечении (обзор литературы). 12
1.1. Эпидемиология ПЗУГ 12
1.2. Роль хрусталика в патогенезе ПЗУГ 14
1.3 Традиционные методы лечения ПЗУГ 20
1.3.1. Медикаментозный метод 20
1.3.2. Лазерные методы лечения 21
1.3.3 Хирургический метод 26
1.4. Морфометрические исследования переднего сегмента глаза до и после удаления хрусталика 28
1.5. Удаление хрусталика в лечение ПЗУГ 31
1.6. Заключение 39
ГЛАВА 2. Морфометрические измерения структур переднего сегмента глаза до и после факоэмульсификации методом оптической когерентной томографии 41
2.1. Материал и методы исследования 41
2.2. Результаты 42
2.3. Обсуждение результатов 52
ГЛАВА 3. Материалы и методы клинических исследований 55
3.1. Общая характеристика пациентов 55
3.2. Методы офтальмологического обследования, использованные в ходе клинической работы : 63
3.3. Предоперационная подготовка 65
3.4. Техника операции ультразвуковой факоэмульсификации 65
3.5. Техника операции глубокой склерэктомии з
ГЛАВА 4. Результаты операции уз факоэмульсификации у больных первичной 3акрытоугольной глаукомой 69
4.1. Клинико-функциональные данные пациентов до операции УЗ
факоэмульсификации 69
4.2. Особенности предоперационной подготовки и хирургической техники выполнения УЗ факоэмульсификации у больных с ПЗУГ 73
4.3. Операционные и послеоперационные осложнения 75
4.4. Результаты операции УЗ факоэмульсификации в раннем послеоперационном периоде 78
4.5. Отдаленные результаты УЗ факоэмульсификации у больных закрытоугольной глаукомой 85
ГЛАВА 5. Результаты традиционного хирургического лечения больных с первичной закрытоугольной глаукомой 96
5.1. Операционные и послеоперационные осложнения 97
5.2. Результаты операции глубокой склерэктомии в раннем послеоперационном периоде 100
5.3. Отдаленные результаты наблюдения за больными с первичной
закрытоугольной глаукомой после операции глубокой склерэктомии... 103
Заключение 109
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Медикаментозный метод
- Результаты
- Методы офтальмологического обследования, использованные в ходе клинической работы
- Особенности предоперационной подготовки и хирургической техники выполнения УЗ факоэмульсификации у больных с ПЗУГ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Глаукома является одной из основных причин слепоты в мире. По данным ВОЗ каждую минуту от глаукомы слепнет один человек, количество больных глаукомой в мире доходит до 70 миллионов человек, 4 миллиона из которых имеют двухстороннюю слепоту (Quigley H.A., Broman A.T., 2006). Из этих 70 миллионов первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ) страдают от 22 до 33% больных (Quek D.T. et al., 2011; Quigley H.A., 2009; Quigley H.A., Broman A.T., 2006).
ПЗУГ - это заболевание, которое связано с индивидуальными особенностями строения глаза. В связи с этим его клинические проявления наступают у пациентов в более раннем, трудоспособном возрасте, чем при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) (Нестеров А.П., 2008). Это усиливает социальную значимость профилактики и лечения данного заболевания. Предпосылками к закрытию угла передней камеры (УПК) являются: короткий аксиальный размер глаза, мелкая передняя камера и утолщение хрусталика. Эти анатомические особенности вместе с ростом хрусталика приводят к развитию относительного зрачкового блока и закрытию зоны фильтрации УПК
(Егорова Э.В., Бессарабов А.Н., 2006; Шилкин Г.А., 1983; Lowe R.F., 1970; Wojciechowski O.D. et al., 2003). Результатом этого является повышение внутриглазного давления (ВГД), что ведет к вторичным нарушениям оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза и последующему развитию глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН).
Периферическая лазерная иридэктомия уравновешивает давление в передней и задней камерах глаза и расширяет зону фильтрации УПК посредством уменьшения зрачкового блока. Аргоновая лазерная периферическая иридопластика вызывает сморщивание стромы радужки, что способствует некоторому открытию УПК, и эффективна в некоторых случаях. Несмотря на то, что в настоящее время имеется достаточно большой выбор лазерных методик, все они, в основном, купируют явления относительного зрачкового блока в острый период заболевания. В дальнейшем, вследствие как возрастного роста хрусталика, так и прогрессирования катаракты, происходит уменьшение глубины передней камеры глаза, дальнейшее сужение УПК с образованием органических сращений и, как результат, прогрессирование хронического процесса (Husain R. et al., 2012; Lam D.S. et al., 2008; Lee J.W. et al., 2009; Lim L. et al., 2005).
Современные исследования указывают на ведущую роль хрусталика в этиопатогенезе относительного зрачкового блока у больных с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ). Рядом авторов отмечено, что удаление хрусталика способствует открытию угла передней камеры и нормализации ВГД (Марченко А.Н., 2012; Acton J. et al., 1997; Gunning F.P., Greve E.L., 1998; Hayashi K. et al., 2000; Obstbaum S.A., 2000; Yang C.H., Hung P.T., 1997). В этих работах получены данные о благоприятных результатах экстракции хрусталика с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) в лечении острой, хронической и вторичной ЗУГ. Эта операция значительно расширяет УПК и купирует явления зрачкового блока. Однако, несмотря на исследования, доказывающие существенную роль удаления хрусталика в борьбе с этим заболеванием, до настоящего времени в клинической практике основным хирургическим способом лечения больных с ПЗУГ являются гипотензивные операции фильтрующего типа.
За последние 10-15 лет основным методом удаления хрусталика стала ультразвуковая факоэмульсификация. Непрерывное совершенствование этой технологии позволило расширить показания к её использованию в клинической практике. Несмотря на то, что выполнение этого вмешательства у больных закрытоугольной глаукомой часто затруднено из-за узости и ригидности зрачка, наличия грубых задних синехий, мелкой передней камеры, применение современных методик позволяет успешно использовать операцию УЗ факоэмульсификации у рассматриваемой категории больных (Малюгин Б.Э. с соавт., 1997; Малюгин Б.Э. с соавт., 2003; Тахчиди Х.П. с соавт., 2009).
Таким образом, в настоящее время созданы предпосылки к пересмотру выбора метода хирургического лечения больных с ПЗУГ. В связи с этим, изучение эффективности факоэмульсификации как патогенетически обоснованной операции при закрытоугольной глаукоме представляется весьма актуальным.
Цель исследования
Целью настоящей работы является оценка эффективности и безопасности ультразвуковой факоэмульсификации у больных с первичной закрытоугольной глаукомой и ее влияния на течение глаукомного процесса и уровень внутриглазного давления в отдаленные сроки.
Задачи исследования
-
Выявить морфометрические изменения переднего отрезка глаз после удаления хрусталика у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой.
-
Оценить гипотензивный эффект операции УЗ факоэмульсификации у больных первичной закрытоугольной глаукомой и сравнить полученные данные с результатами традиционных фильтрующих операций.
-
Оптимизировать технику операции УЗ факоэмульсификации с учетом анатомических особенностей глаз с закрытоугольной глаукомой и изучить частоту и характер интра- и послеоперационных осложнений.
-
Провести сравнительный анализ функциональных результатов УЗ факоэмульсификации с результатами традиционных фильтрующих операций.
-
Оценить роль и место УЗ факоэмульсификации в лечении больных первичной закрытоугольной глаукомой.
Научная новизна
На основе анализа результатов динамического наблюдения за изменением пространственных структур переднего сегмента глаз с ПЗУГ после выполнения УЗ-факоэмульсификации дано теоретическое обоснование для ее использования в качестве патогенетически ориентированной операции в лечении больных с данной патологией. Разработан эффективный способ деблокирования дренажных путей глаз больных, страдающих закрытоугольной глаукомой. Он базируется на раскрытии зрачкового отверстия и еще сохранившихся пространств трабекулярной сети угла передней камеры после удаления хрусталика.
Практическая значимость исследования
В ходе настоящего исследования доказана эффективность и безопасность УЗ факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ в лечении больных с ПЗУГ. Оптимизирована техника данного оперативного вмешательства с учетом анатомических особенностей глаз с ПЗУГ. Выполнение УЗ-факоэмульсификации у больных с ПЗУГ возможно вне зависимости от наличия или степени помутнения хрусталика. Это дает основание для внедрения этой технологии в клиническую практику офтальмохирургов. Рекомендовано при выборе хирургического вмешательства у больных с ПЗУГ учитывать эхобиометрические измерения структур глаза и их соотношения.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Ультразвуковая факоэмульсификация у пациентов с закрытоугольной глаукомой приводит к значительному изменению топографии переднего сегмента глаза за счет углубления передней камеры и расширения иридокорнеального угла.
-
Ультразвуковая факоэмульсификация по гипотензивному эффекту сравнима с традиционными фильтрующими операциями.
-
Предложенная оптимизированная техника факоэмульсификации позволяет уменьшить частоту осложнений и повторных оперативных вмешательств по сравнению с гипотензивными операциями фильтрующего типа.
-
Ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы у пациентов с закрытоугольной глаукомой позволяет достичь значительного улучшения зрительных функций и стабилизировать течение глаукомного процесса.
-
Установленная в ходе исследования эффективность и безопасность ультразвуковой факоэмульсификации позволяет использовать ее в качестве гипотензивной операции в лечении больных с первичной закрытоугольной глаукомой вне зависимости от степени помутнения хрусталика и уровня внутриглазного давления.
Реализация результатов работы
Разработанные рекомендации внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова. Материалы используются на занятиях первичной специализации врачей, при обучении интернов и клинических ординаторов кафедры офтальмологии №2 ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, при обучении офтальмохирургов в учебно-тренажерном центре Wetlab на базе Санкт-Петербургского филиала ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад.
С.Н. Федорова.
Личный вклад автора
Личное участие автора имело место на всех этапах подготовки и проведения научной работы. Автором осуществлялось планирование, набор фактического материала, выполнение всех операций УЗ-факоэмульсификации, статистическая обработка и анализ результатов исследования.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии хирургии катаракты» (Москва, 24-25 октября, 2003г.), XIV Афро-Азиатском Офтальмологическом Конгрессе (Марракеш, Марокко, 20-25 июня 2007г.), IX научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2008» (Москва, 23-25 октября 2008г.), XXVII Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Барселона, 12-16 сентября 2009г.), XXVIII Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Париж, 4-8 сентября 2010г.), XXIX Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Вена, 17-21 сентября 2011г.), научно-практической конференции в ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва, 23 марта 2012г.), XIII научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2012» (Москва, 25-27 октября 2012г.), конференции «Глаукома: теория и практика» VI Российская глаукомная школа – 2013 (Санкт-Петербург, 21-22 февраля 2013г.).
Публикации
По результатам работы опубликовано 21 печатная работа, в том числе 5 в журналах, входящих в перечень ВАК Минобразования РФ, и одна за рубежом.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 200 источников, из них 79 отечественных и 121 зарубежный. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 31 рисунком.
Медикаментозный метод
Еще в позапрошлом веке сложилось представление о двух основных формах глаукомы - воспалительной (застойной, конгестивной) и простой. Немецкий офтальмолог W.Schoen в 90-х годах XIX века на основании того, что глаукома, по его данным, не встречается в афакических глазах, выдвинул теорию о том, что возникновение ее связано с аккомодативной деятельностью хрусталика, практиковалось удаление даже прозрачного хрусталика. Однако эта идея в дальнейшем не была подтверждена, так как после выполнения экстракции катаракты в глазах с глаукомой не у всех больных была достигнута компенсация внутриглазного давления. На основании этих данных большинство офтальмологов, на том этапе, не считало возможным причислить эту операцию к разряду антиглаукомных. В последующем O.Barkan, основываясь на данных гониоскопии. разделил глаукому на два типа - узкоугольную и широкоугольную. Позднее было установлено, что в патогенезе глаукомы сужение угла не имеет значение до тех пор, пока не наступит полная его блокада. В связи с этим классификация Баркана была несколько изменена: глаукому стали делить на закрытоугольную и открытоугольную. Выделение закрытоугольной глаукомы в отдельную нозологическую единицу в 1954 году на международном симпозиуме по глаукоме в Оксфорде имело большое практическое значение. Появились исследования, которые позволяли выявить причины закрытия угла передней камеры глаза. Впервые на анатомические особенности глаз с закрытоугольной глаукомой, в частности, на более мелкую переднюю камеру и более переднее положение хрусталика, указали B.Rosengren (Rosengren В., 1950) и R.Tomquist (Tornquist R., 1956). Появление ультразвуковых методов исследования позволило в дальнейшем многим исследователям отметить еще одну важную особенность таких глаз - увеличение толщины хрусталика. В частности Ronald F. Lowe в 1970 году при сравнении двух групп глаз, состоящих из 118 глаз с закрытоугольной глаукомой и 157 здоровых, выявил значительную разницу в толщине хрусталика; в глазах с закрытоугольной глаукомой она была больше, в среднем, на 0,59 мм (Lowe R.F., 1970). Автор отметил важную роль толщины хрусталика в патогенезе закрытоугольной глаукомы. Среди факторов, влияющих на возникновение относительного зрачкового блока и закрытие угла передней камеры, на важность толщины хрусталика указывали Г.А. Шилкин (Шилкин Г.А., 1983), J. Wollensak и В. Zeisberg (Wollensak J., Zeisberg В., 1986). Увеличение толщины хрусталика с возрастом отмечали R. Lowe (Lowe R.F., 1969), J. Smith (Smith J., Shivitz I., 1984). Авторы считали, что рост хрусталика при других предрасполагающих факторах является одной из причин возникновения ЗУГ. Продолжались исследования в изучении механизма закрытия УПК. Хотя зрачковый блок является наиболее частой и важной причиной закрытия УПК, в большинстве случаев задействован не только этот механизм (Rich R., 1996). Заполнение УПК радужкой, наличие плоской радужки, когда она занимает более переднее положение по отношению к цилиарным отросткам, может приводить к закрытию УПК, однако обычно при этом присутствует и компонент зрачкового блока (Wand М. et al., 1997). Эти патологические механизмы появляются в результате первичных анатомических отклонений в размере, положении, взаимосвязи структур переднего сегмента глаза (роговица, радужка, цилиарное тело, хрусталик) или вторичных, которые возникают на фоне других заболеваний глаз. Например, хрусталик может занять более переднее положение из-за травмы, или применение лекарств может вызвать скопление жидкости в супрацилиарном пространстве (Sankar P.S. et al., 2001), хрусталик может сместиться вперед под воздействием структур заднего сегмента глаза (стекловидное тело, субретинальное пространство, хориоидея) (Quigley Н.А. et al., 2003). Сдвиг периферии радужки вперед может натянуть радужку на трабекулярную сеть и, в результате, блокировать доступ ВГЖ. Механизм трабекулярной обструкции имеет место при неоваскуляризации, воспалении, пролиферативных фиброзных мембранах (рубеоз, хронический передний увеит, аниридия).
А.П. Нестеров выделяет 4 разновидности первичной закрытоугольной глаукомы (глаукома со зрачковым блоком, с плоской радужкой, с укорочением угла передней камеры, с витреохрусталиковым блоком), из которых основной (в 70-80% случаев) является функциональная блокада зрачка или относительный зрачковый блок (Нестеров А.П., 2008).
В результате дальнейших исследований выяснен механизм возникновения зрачкового блока. Водянистая влага продуцируется в заднюю камеру глаза, в норме протекает между задней поверхностью радужки и передней капсулой хрусталика, через зрачок поступает в переднюю камеру, затем проходит через трабекулярную сеть. Относительное сопротивление току водянистой влаги из задней камеры в переднюю является нормальным. Приблизительно подсчитано, что разница в давлении между камерами составляет 0,23 mm Hg (Heys J.J. et al., 2001). Эта разница может значительно увеличиться, когда изменяется пространство между радужкой и хрусталиком таким образом, что ток водянистой влаги становится более затрудненным (Silver D.M., Quigley Н.А., 2004). Разница давления в задней и передней камере определяет горизонтальный контур радужки. В связи с возрастающей разницей в давлении радужка становится более выпуклой. Клинически значимый зрачковый блок появляется, когда такая выпуклость приводит к тому, что радужка прилежит к трабекулярной сети или приближается к ней настолько, что возможно развитие зрачкового блока в будущем. При разнице давления 10-15 mm Hg можно ожидать появление бомбажа радужки (Heys J.J. et al., 2001). Одновременно были изучены факторы, которые влияют на ток ВГЖ через иридохрусталиковый канал " pinch-region", на разницу в давлении и связанным с этим изменением профиля радужки (Heys J.J. et al., 2001; Mapstone R., 1974; Rith R., 1992; Silver D.M., Quigley H.A., 2004). Незначительное влияние на эти факторы было отмечено при изменении диаметра зрачка в пределах от 3 до 7 мм. Однако миоз в 2 мм предрасполагает к значительному увеличению потенциала давления, особенно в случае увеличения длины иридо-хрусталикового канала ( 1мм) или уменьшения его ширины ( 5 им) (Heys J.J. et al., 2001; Silver D.M., Quigley H.A., 2004). Увеличение длины и уменьшение ширины иридо-хрусталикового канала сочетаются с возрастающим ростом давления в задней камере глаза и сопровождаются увеличивающейся выпуклостью радужки. Смещение радужки кзади или хрусталика кпереди также сочетается с прогнозируемым увеличением потенциала давления и выпуклостью радужки, которые сами вызывают уменьшение иридо-хрусталикового канала. Такие факторы как размеры переднего сегмента глаза, толщина хрусталика, строма и мышечные характеристики радужки, анатомия цилиарного тела, физиологические параметры, включающие скорость тока водянистой влаги, легкость оттока, ток витреальной жидкости и эффекты аккомодации и мигания существуют и взаимодействуют, определяя профиль радужки (Heys J.J. et al., 2001; Mapstone R., 1974; Rith R., 1992). Эти потенциально значимые пространственные и физиологические параметры изменяются и могут стать факторами риска более или менее важными для определения профиля радужки и развития зрачкового блока в глазах, которые становятся подвержены закрытию УПК.
Результаты
С появлением новых методов исследования возрос интерес к изучению топографии переднего сегмента глаза с прижизненной оценкой его структур.
В литературе имеется много работ, посвященных изучению пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с ПЗУГ с помощью УБМ, и мало исследований, выполненных методом оптической когерентной томографии (ОКТ). ОКТ переднего отрезка глаза является новым методом, который позволяет получить детальное изображение переднего отрезка глаза в 2-х проекциях. Этот метод также дает возможность получить изображение УПК в 3-х измерениях. ОКТ представляет больший практический интерес, так как является неинвазивным бесконтактным способом исследования, предлагает быстрый и простой анализ структур переднего отрезка. Он обеспечивает сканирование с высоким разрешением роговицы и УПК и карту пахиметрии со скоростью 4000 аксиальных сканирований в секунду. Цель настоящей работы -динамическое наблюдение за изменением пространственных структур переднего отрезка глаза у больных с первичной закрытоугольной глаукомой после выполнения УЗ факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и оценка количественных изменений глубины и угла передней камеры с помощью метода оптической когерентной томографии. Исследование переднего отрезка глаза выполнялось на аппарате Visante OCT Anterior Segment Imaging (Carl Zeiss Meditec) перед операцией, через 5-10 дней и 3 - 6 месяцев после операции. В процессе исследования световые условия были тождественны. Один исследователь получал все изображения и выполнял измерения, отбирал и анализировал изображения с лучшей центрацией и качеством.
Обследован 101 пациент (137 глаз). Средний возраст больных составил 71,71 года (51-82 лет). В исследование не включены случаи, где ранее имели место хирургические вмешательства. Основную (I) группу составили пациенты с ПЗУГ - 47 глаз. Контрольные (II и III) группы состояли из пациентов с ПОУГ (45 глаз) и пациентов без глаукомы (45 глаз).
Оценка структуры переднего отрезка глаза и УПК осуществлялась по нескольким показателям. До операции глубина передней камеры (ГГЖ1) определялась как расстояние от эндотелия в центре роговицы до передней капсулы хрусталика в оптическом центре, после операции (ГПК2) как расстояние от эндотелия в центре роговицы до центра линии плоскости зрачка. В псевдофакичных глазах измерялась ширина иридохрусталикового канала (ШИХК). Этот показатель определялся как расстояние от центра линии плоскости зрачка до передней поверхности ИОЛ. Выполнены измерения ширины иридокорнеального угла (ИКУ) по меридиану 0 - 180. При этом до операции выбирался сегмент, в котором величина этого параметра была наименьшей. После операции ширина ИКУ оценивалась в этом же сегменте.
Для оценки топографии зоны УПК нами выполнены измерения расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 250 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула-радужка» 250) и расстояния между эндотелием роговицы и передней поверхностью радужки в 500 мкм от склеральной шпоры (дистанция «трабекула-радужка» 500), которые мы рассчитывали по меридиану 0 - 180. До операции мы выбирали сегмент, в котором эти расстояния были наименьшими, а в послеоперационном периоде сравнение проводили в этом же сегменте. Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием пакета прикладных программ математической статистики.
Если до операции этот показатель в глазах с ПЗУГ составлял 1,91 мм, то в послеоперационном периоде он возрос до 3,18 мм, то есть в 1,66 раза. В глазах с ПОУГ глубина передней камеры увеличилась в 1,45 раза, в глазах без глаукомы в 1,44 (рисунок 5).
Динамика изменения глубины передней камеры глаза после факоэмульсификации в основной и контрольных группах (мм) По сравнению с контрольными группами разница в приросте глубины передней камеры в основной группе является статистически достоверной (р 0,01). Во всех группах существенных колебаний глубины передней камеры в различные сроки после операции отмечено не было.
В артифакичных глазах зафиксировано появление пространства между радужкой и передней поверхностью ИОЛ, которое мы определяли как ширину иридохрусталикового канала (ШИХК). В контрольных группах это пространство выявлено во всех случаях. ШИХК варьировала в пределах 0,44-0,57 мм. В группе больных с ПЗУГ появление такого пространства зафиксировано только в 20 из 47 глаз (42,6%), его величина колебалась от 0,20 до 0,57 мм. До операции отмечались существенные различия в топографии иридокорнеального угла основной и контрольных групп (таблица 2, рисунки 1,2,3,4).
Методы офтальмологического обследования, использованные в ходе клинической работы
До операции всем больным проводилась интенсивная гипотензивная терапия: увеличивалась частота и количество препаратов в инстилляциях, внутрь назначался диакарб по 0,5 г в сочетании с аспаркамом. При декомпенсации ВГД дополнительно назначали внутримышечно 2 мл 1% раствора лазикса, внутрь 50% раствор глицерина (1 г на кг веса). В результате за 1-2 часа до операции ВГД не превышало 30 мм рт.ст. у всех больных контрольной группы, 3-м пациентам основной группы (подгруппа-2) операция выполнена на уровне 32-35 мм рт.ст.
Пациентам основной группы была выполнена УЗ факоэмульсификация с имплантацией заднекамерной ИОЛ, контрольной - глубокая склерэктомия с дополнительным аутодренированием в 40 случаях.
Ультразвуковая факоэмульсификация выполнялась на ультразвуковых аппаратах «Legacy» и «Infmiti» с принадлежностями фирмы «Alcon Laboratories Inc».
В отличие от стандартной УЗ факоэмульсификации, у пациентов с ПЗУГ первым этапом выполнялись парацентезы обычно на 10 и 2-х часах копьевидным ножом шириной 1 мм. Переднюю камеру заполняли вискоэластиком (визитон, Viscoat, DisCoVisc) с целью защиты роговицы и поддержания объема передней камеры.
Учитывая особенности глаз с ПЗУГ, возникала необходимость в дополнительных манипуляциях. Лишь в единичных случаях не встречались грубые задние синехии и миоз, в связи с этим было невозможно достижение достаточного мидриаза для выполнения факоэмульсификации. Через один из парацентезов микрошпателем производилось разъединение синехий между передней капсулой хрусталика и радужкой. В переднюю камеру вводили 1% раствор мезатона, одновременно вводился красящий препарат (раствор метиленовый синий). Если достигнутого мидриаза было недостаточно, применялась методика, предложенная Б.Э. Малюгиным с соавторами (Малюгин Б.Э. с соавт., 1997), с использованием предложенного нами специального инструмента - крючка-ретрактора (патент на полезную модель №50112 «инструмент для разделения ядра хрусталика и крючок для радужки» от 27.12.2005 г.). Использование этого инструмента позволяет также свободно вращать ядро хрусталика и, отодвигая радужку, разделять его даже при минимально расширенном зрачке (рисунок 13). Через 2 парацентеза (на 2 и 10 часах) проводили эти инструменты, которыми захватывали зрачковый край радужки, и последующими движениями их в противоположных направлениях увеличивали размер зрачка, растягивая сфинктер зрачка. В некоторых случаях приходилось применять установку полимерных ирис-ретракторов или использовать зрачковые кольца по методике тех же авторов.
После максимально возможного расширения зрачка формировался непрерывный капсулорексис диаметром 4,5-5,5 мм в зависимости от ширины зрачка с помощью загнутой иглы инсулинового шприца или капсульного пинцета. Все эти манипуляции дополнялись периодическими введениями вискоэластиков в переднюю камеру с целью наименьшей травматизации роговицы.
Роговичный самогерметизирующийся тоннельный разрез шириной 2,75мм -2,2 мм выполнялся копьевидным ножом, выбирая наиболее удобную локализацию в пределах 9-12 часов. После гидродиссекции, гидроделинеации и полного вращения ядра в капсульной сумке хрусталика выполнялась УЗ факофрагментация. Применялся бимануальный способ дробления ядра. Все манипуляции выполнялись эндокапсулярно при герметичной передней камере. В зависимости от плотности ядра и диаметра зрачка выбирались различные способы. Мягкие ядра удалялись дроблением их центральной части без предварительного разделения. Для удаления мягких ядер и эпинуклеарного слоя главным образом использовался режим аспирации-ирригации с небольшими включениями ультразвука в случае затруднения аспирации. В зависимости от ситуации ядра средней и повышенной плотности удалялись с применением методик борозды, кратера или раскола без предварительного формирования борозд. Кортикальные массы удалялись бимануально через парацентезы с помощью ирригационно-аспирационной системы. Полировка капсулы хрусталика осуществлялась с использованием этой же системы, но устанавливались минимальные значения вакуума (10 мм рт.ст.). В конце операции выполнялась имплантация интраокулярной линзы в капсульный мешок. В некоторых случаях выполнялось расширение УПК и разъединение гониосинехий с помощью заполнения УПК вискоэластиком. Далее осуществлялся контроль адекватности центрации линзы и вымывание вискоэластиков из передней камеры. Герметизация основного разреза и парацентезов выполнялась методом гидратации краев раны физиологическим раствором при помощи тупой канюли. При отсутствии герметизации на рану накладывались швы.
На заключительном этапе с целью профилактики послеоперационного воспаления субконъюнктивально вводился стероидный препарат (дексазон 0,3% -0,5мл) и антибиотик (канамицин).
Глубокая склерэктомия по С.Н.Федорову, Д.И.Иоффе, Т.И.Ронкиной (1982) выполнялась по стандартной методике. Разрез конъюнктивы длиной 10-15 мм производили в 5-7 мм от лимба в верхнем сегменте глазного яблока. Конъюнктиву отсепаровывали до лимба. Выкраивали склеральный лоскут прямоугольной формы размером 6 6 мм и толщиной в одну треть склеры с основанием у внутреннего лимба, выкроенный лоскут откидывали кверху. Из подлежащих слоев склеры выкраивали второй глубокий лоскут треугольной формы, также основанием к лимбу, оставляя очень тонкий слой склеры почти до обнажения поверхности цилиарного тела. После отсепаровки склеры и гребенчатой связки, вскрытия угла передней камеры выполняли базальную иридэктомию. Глубокий лоскут иссекали непосредственно у его основания. Поверхностный лоскут укладывали на место и фиксировали двумя узловыми швами. На конъюнктиву накладывали непрерывный шов. В 40 случаях (81,6%) операция была дополнена аутодренированием. Из глубокого лоскута формировались одна или две склеральные полоски, которые были введены в переднюю камеру.
Особенности предоперационной подготовки и хирургической техники выполнения УЗ факоэмульсификации у больных с ПЗУГ
Исследуемую контрольную группу составили 48 больных (49 глаз) с ПЗУГ и некомпенсированным офтальмотонусом, из них в 31 случае (63,3%) в I-II стадии глаукомы, в 18 (36,7%) - в III стадии. Начальные помутнения в хрусталике были отмечены в 36 глазах (73,5%), отсутствие помутнений в 8 (16,3%). До операции ВГД колебалось от 25 до 45 мм рт. ст., в среднем составляло 31,8±5,5 мм рт. ст. Острый приступ глаукомы был отмечен в 15 глазах (30,6%), из них непосредственно перед операцией - в 3-х (6,1%). Во всех случаях выполнялись лазерные вмешательства, в 15 глазах (30,6%) за 1-7 дней до операции. При гониоскопическом исследовании выявлено, что УПК был закрыт в 27 глазах (55,1%о), закрыт более чем на половину окружности в - 12 (24,5%). В 81,6% случаев (40 глаз) для снижения ВГД использовалось 2 и более гипотензивных препарата. Виды рефракции до операции ГСЭ отражены в таблице 30. Гиперметропическая рефракция отмечена в 23 глазах (46,9%), миопическая - в 14 (28,6%), эмметропическая - в 12 (24,5%). п - количество глаз До операции длина глаза по передне-задней оси в среднем составляла 22,1±0,7 мм, глубина передней камеры 1,9±0,5 мм, толщина хрусталика 4,9±0,3 мм. Подготовка больных к операции была аналогичной подготовке больных основной группы за исключением отмены миотиков. Всем пациентам выполнена глубокая склерэктомия по С.Н.Федорову (1982), в 40 случаях операция дополнена аутодренированием передней камеры склеральными полосками, выкроенными из глубокого лоскута. Кроме этого в глазах с далекозашедшей глаукомой операция начиналась с предварительной задней склерэктомии в нижне-наружном отделе глазного яблока.
У всех пациентов операция прошла без осложнений. Непосредственно после операции отмечено 26 осложнений (53,1%), среди них: цилиохориоидальная отслойка - в 15 глазах (30,6%), гифема - в 7 глазах (14,3%), фибринозно-пластический иридоциклит - в 2-х (4,1%), витрео-хрусталиковый блок-в 2-х (4,1%).
Основной причиной цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) является резкий перепад внутриглазного давления, связанный со вскрытием глазного яблока и невозможностью поддерживать нормальный офтальмотонус в ходе операции. С другой стороны, появлению ЦХО в послеоперационном периоде способствует гипотония, которая чаще возникает из-за избыточной фильтрации через фистулу. В 2-х глазах послеоперационная гипотония была связана с наружной фильтрацией, что потребовало дополнительного наложения швов на конъюнктиву. Для устранения ЦХО была выполнена ревизия заднего трепанационного отверстия склеры в 8 случаях и задняя склерэктомия двоим пациентам, которым данное вмешательство не было выполнено в ходе первичной операции, причем в 2-х случаях потребовалось повторное производство этих вмешательств. В 5 глазах ЦХО прилегла самостоятельно на фоне проводимой консервативной терапии. ЦХО с длительно существующей гипотонией приводит к измельчению передней камеры и еще большему закрытию УПК с образованием новых гониосинехий и повышением ВГД. У двух пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы после проведенной глубокой склерэктомии на фоне послеоперационной гипотонии и цилиохориоидальной отслойки произошло уменьшение глубины передней камеры, быстрое помутнение хрусталика и повышение офтальмотонуса, потребовавшее выполнения повторных операций, включая удаление хрусталика через 2-3 месяца после гипотензивной операции. У одного больного отсутствие передней камеры привело к послеоперационной кератопатии и в последующем к дистрофии роговицы.
Во всех случаях гифема сочеталась с ЦХО. Соответственно причиной ее возникновения также являлся резкий перепад внутриглазного давления во время операции и послеоперационная гипотония. В 2-х случаях выполнено вымывание гифемы одновременно с задней склерэктомией.
Выраженные проявления фибринозно - пластического иридоциклита отмечены в двух глазах на фоне выраженной послеоперационной гипотонии, ЦХО и гифемы. Однако вялотекущий послеоперационный фибринозно-пластический иридоциклит встречался гораздо чаще и сочетался практически во всех случаях с ЦХО.
У 2-х больных в послеоперационном периоде развился витреохрусталиковый блок, который сопровождался офтальмогипертензией и отсутствием передней камеры. Данное осложнение является результатом блока УПК за счет смещения радужки, хрусталика и стекловидного тела кпереди. Наиболее часто это встречается в анатомически предрасположенных глазах с уменьшенным размером глазного яблока. В данном случае длина глаза по передне-задней оси составляла 20,2 мм и 20,5 мм. После безуспешных попыток консервативного лечения соответственно через 3 и 4 недели была выполнена экстракапсулярная экстракция катаракты с предварительным забором стекловидного тела и разделением передних синехий. Всего в 17 глазах (34,7%) отмечено осложненное послеоперационное течение, в 10 (58,8%) из них глаукома была в далекозашедшей стадии. Во всех случаях пусковым механизмом развития осложнений является вскрытие глазного яблока, что в одном случае приводит к гипотонии, ЦХО, измельчению передней камеры, еще большему закрытию УПК, набуханию хрусталика с последующей гипертензией, в другом - в анатомически предрасположенных глазах с короткой передне-задней осью к смещению иридо-хрусталиковой диафрагмы и стекловидного тела кпереди, отсутствию передней камеры, закрытию УПК с последующей гипертензией. Такие состояния купируются только оперативными вмешательствами (4 операции - 8,2%), и в результате у этих пациентов отмечается значительное снижение зрительных функций (рисунок 24).
