Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1 . Распространенность, этиология и патогенез закрытоугольной глаукомы... 13
1.2.Медикаментозное лечение закрытоугольной глаукомы 18
1.3.Лазерное лечение закрытоугольной глаукомы 20
1 АХирургическое лечение закрытоугольной глаукомы 22
1.5.Хирургия хрусталика в лечении закрытоугольной глаукомы 26
1 .б.Морфология закрытоугольной глаукомы 28
1.7.Современные методы прижизненного изучения переднего отрезка глаза..ЗО
Глава II. Материал и методы исследований 32
2.1 .Общие сведения о больных 32
2.2.Методы исследования оперированных больных 37
2.3.Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода...39
2.4. Методы хирургического лечения оперированных больных 40
2.5.Прижизненное исследование переднего отрезка глаза методом Scheimpflug (Пентакам) 45
2.6.Материалы и методы морфологических исследований 46
2.7.Статистическая обработка данных клинических наблюдений 46
2.8.Методы доказательной медицины 47
Глава III. Результаты традиционного хирургического лечения больных хронической закрытоуголъной глаукомой со зрачковым блоком 49
3.1. Результаты операции глубокой склерэктомии у больных с развитой стадией первичной закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком 49
3.2. Результаты операции глубокой склерэктомии у больных далекозашедшей стадией первичной закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком 53
3.3. Отдаленные результаты наблюдения за больными с хроническим течением первичной закрытоуголъной глаукомы после операции глубокая склерэктомия 57
Глава IV . Результаты факоэмульсификации катаракты у больных с хроническим течением закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком 64
4.1.Результаты факоэмульсификации катаракты у больных с начальной стадией первичной закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком 67
4.2 .Результаты факоэмульсификации катаракты у больных с развитой стадией первичной закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком 72
4.3.Результаты факоэмульсификации катаракты у больных с далекозашедшей стадией первичной закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком 78
4.4. Отдаленные результаты факоэмульсификации катаракты у больных закрытоуголъной глаукомой со зрачковым блоком 84
Глава V . Результаты хирургического лечения больных с острым и подострым приступом закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком 89
5.1. Результаты традиционного лечения больных с острым и подострым приступом закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком 89
5.2. Результаты факоэмульсификации хрусталика у больных с острым и подострым приступом закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком 95
5.3. Отдаленные результаты традиционного лечения и факоэмульсификации хрусталика больных острым и подострым приступом первичной закрытоугольнои глаукомы со зрачковым блоком 101
5.4.Оценка эффективности хирургического лечения больных первичной закрытоугольнои глаукомой на основе применения методов доказательной медицины 105
Глава VI. Результаты прижизненного и морфологического изучения переднего отрезка глаза у больных первичной закрытоугольнои глаукомой со зрачковым блоком 107
6.1 .Прижизненная оценка параметров переднего отрезка глаза 107
6.2.Морфологические исследования 112
Глава VII. Заключение 118
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 130
- Распространенность, этиология и патогенез закрытоугольной глаукомы...
- Методы хирургического лечения оперированных больных
- Отдаленные результаты наблюдения за больными с хроническим течением первичной закрытоуголъной глаукомы после операции глубокая склерэктомия
- .Результаты факоэмульсификации катаракты у больных с развитой стадией первичной закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком
Введение к работе
За последние 30 лет достигнуты значительные успехи в диагностике и лечении глаукомы — одного из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний органа зрения. Однако, по данным А.П.Нестерова (2008), Е.С.Либман (2005, 2006) и других авторов, удельный вес слепоты вследствие первичной глаукомы за последние десятилетия существенно не уменьшился[14, 37,38, 104, 117-120, 170,205,215,229,274,302].
По результатам, опубликованным в British Journal of Ophthalmology (2006), доктор Гарри Квигли из Уилмеровского Глазного института (Wilmer Eye Institute в Johns Hopkins University) с коллегами оценивают количество людей, которые заболеют глаукомой, в 60,5 миллионов к 2010 году и 79,6 миллионов в 2020 году. Исследование также выявило, что в 2010 году 59% всех заболевших глаукомой будут женского пола, а 47% - проживать в Азии. Исследователи выявили, что более 80% людей с закрытоугольной глаукомой живут в Азии, тогда как открытоугольная глаукома поражает в основном лиц африканского и европейского происхождения. Исследователи выявили, что в 2010 году открытоугольная глаукома приведет к полной слепоте 4,5 миллиона человек, а в 2020 - 5,9 миллиона человек, тогда как закрытоугольная глаукома в 2010 году приведет к полной слепоте 3,9 миллиона человек, а в 2020 - 5,3 миллиона. Женщины будут составлять 59% всех пациентов с глаукомой в 2010 году, включая 55% случаев открытоугольной глаукомы и 70% случаев закрытоугольной глаукомы [24].
В настоящее время назрела настоятельная необходимость, и появились условия для определения новых принципов и подходов к лечению больных первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ), целью которого должно явиться не только снижение офтальмотонуса, но и максимально возможное восстановление и сохранение зрительных функций [16, 17, 77, 78, 80, 88, 89, 126, 156, 162, 163, 184, 270, 271, 276, 290, 292, 319, 321-324].
Помутнение хрусталика является частой сопутствующей патологией при
первичной глаукоме. По данным литературы, у больных глаукомой старше 50 лет катаракта встречается почти втрое чаще, чем в такой же возрастной группе лиц, не страдающих глаукомой: 4% и 1,4% соответственно [207] и прогрессирует быстрее. В течение 1-2 лет катаракта переходит из начальной стадии в полную в среднем у 25% больных глаукомой и только у 11% больных возрастной катарактой [2, 109, 111-113].
Экстракция катаракты, устраняя основную причину снижения зрительных функций, так же несет в себе антиглаукоматозный компонент, заключающийся в открытии трабекулярной зоны, ранее- в фильтрации не участвовавший [122, 126, 147, 149, 156, 270, 271, 276, 290, 292, 319, 321-324].
Удаление хрусталика, по мнению К.Б.Першина (1996), является этиотропным и патогенетичным у больных с функциональным претрабекулярным блоком.
Современная хирургия катаракты достигла высочайшего развития в последние годы [29, 62, 105, 128, 204, 216, 125, 130, 243, 246, 253, 275, 286]. Повсеместное внедрение и освоение высокотехнологичных методов удаления катаракты, таких как ультразвуковая и лазерная факоэмульсификация, высокое качество расходных материалов, принципиально новая концепция создания интраокулярных линз (мультифокальных, аккомодирующих, сверхтонких) позволяют гарантированно получать качественное зрение в исходе лечения. Проведение операции закрытого типа снижает угрозу экспульсивной геморрагии и позволяет при возникновении профузного кровотечения из сосудистой оболочки глаза прервать развитие осложнения на стадии трансхориоидальнои экссудации. Кроме того, при этих вмешательствах операционная травма минимальна, а поэтапное, последовательное, контролируемое выполнение всех составляющих тоннельной хирургии катаракты способствует снижению количества интраоперационных осложнений. Предсказуемость хирургического вмешательства, постоянство внутриглазного давления также уменьшают количество таких осложнений как
разрыв задней капсулы хрусталика, выпадение стекловидного тела, разрыв цинновых связок, дислокацию хрусталика в сумке. Снижается риск развития кровоизлияний из новообразованных сосудов угла передней камеры и радужной оболочки, а при их возникновении есть прекрасная возможность купировать эти осложнения путем повышения офтальмотонуса [125].
Разработка наиболее безопасных и в то же время эффективных методов хирургии катаракты и глаукомы является не только актуальной задачей медицинской науки и практики, но и учитывая демографическую ситуацию, важным решением социальной проблемы.
Следует отметить, что хотя публикаций, посвященных положительному влиянию удаления хрусталика и ультразвуковой факоэмульсификации на гидродинамику глаза больных закрытоугольной глаукомой достаточно, все они посвящены результатам хирургического лечения у больных с латентной или начальной стадией при исходно нормальном или умеренно повышенном офтальмотонусе. На наш взгляд влияние ультразвуковой факоэмульсификации на гидродинамику и результаты лечения больных с продвинутыми стадиями и острым приступом глаукомы изучено недостаточно.
Цель работы
Повышение эффективности хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком на основе метода ультразвуковой факоэмульсификации хрусталика с имплантацией интраокулярной линзы.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
Проанализировать результаты традиционного хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой по данным глаукомного отделения Самарской офтальмологической клинической больницы имени Т.И.Ерошевского за три года.
Оптимизировать технологию факоэмульсификации хрусталика для лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком:
при мелкой передней камере, при отеке эпителия, при органическом поражении угла передней камеры.
Провести прижизненное изучение анатомо-топографических особенностей переднего отрезка глаза у больных первичной закрытоугольной глаукомой и динамику изменения этих параметров в процессе различных методов хирургического лечения.
Провести морфологические исследования угла передней камеры глаз с закрытоугольной глаукомой и в сочетании ее с артифакией.
Провести сравнительный анализ результатов предложенного и традиционного методов . лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком.
Научная новизна
Оптимизирована техника факоэмульсификации хрусталика с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии у больных хронической закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком и при остром приступе глаукомы.
Впервые проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком по традиционной и предложенной технологиям.
Впервые проведено изучение топографо-анатомических особенностей переднего отрезка глазного яблока с использованием фоторепродуктивного метода Шаймпфлюга у больных до и после проведения хирургических и лазерных методов лечения.
Проведен гистологический анализ глаз больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком и артифакией. Выявлена целесообразность раннего удаления хрусталика.
Практическая значимость
Разработанная технология хирургического лечения больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком позволяет проводить факоэмульсификацию хрусталика при остром приступе глаукомы, при отеке роговицы, при органическом поражении угла передней камеры.
Оптимизированная факоэмульсификация хрусталика позволяет проводить хирургическое лечение больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком независимо от степени помутнения хрусталика.
Разработанная технология раннего хирургического лечения больных с острой и хронической первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком возможна и при высоком уровне офтальмотонуса.
Основные положения, выносимые на защиту
Хирургическое лечение больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком на основе метода ультразвуковой факоэмульсификации хрусталика.
Раннее хирургическое лечение больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком вне зависимости от уровня офтальмотонуса.
Ультразвуковая факоэмульсификация хрусталика с одномоментной интраокулярной коррекцией афакии как метод выбора в лечении больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Самарского отделения Общества офтальмологов России, на IV международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2006), на Российской научно-практической конференции «Новые технологии
11 микрохирургии глаза» (Оренбург, 2006), на VI Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2007), на II Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2007), на Всероссийской конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2007), на научной конференции «Инновационные технологии в офтальмологии» (Уфа, 2007), на научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008), на 43 межрегиональной научно-практической конференции «Год семьи. Механизмы реализации приоритетного национального проекта и демографической политики в системе здравоохранения» (Ульяновск, 2008), на научно-практической конференции «Ижевские родники - 2008» (Ижевск, 2008), на научно-практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» (Москва, 2008), на научно-практической конференции, посвященной 45- летию СКОБ им. Т.И.Ерошевского и 15-летию центра зрения «Октопус».
Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры офтальмологии, кафедры глазных болезней института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета и Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И.Ерошевского (Протокол №3 от 19 марта 2009г.).
Публикации
Материалы диссертации представлены в 20 печатных работах, в том числе две в издании, рекомендуемом ВАК. Новизна исследования подтверждена 2 патентами РФ на полезную модель и одним положительным решение формальной экспертизы РФ по заявкам на изобретение.
Связь исследования с проблемными планами
Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава». Номер государственной регистрации № 01970004251
Внедрение результатов исследований
Результаты научных исследований внедрены в практическую работу кафедры офтальмологии и глазных болезней Самарского государственного медицинского университета, Самарской клинической офтальмологической им. Т.И.Ерошевского, Пензенской городской больницы им. Н.А.Семашко, включены в программы обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов и курсантов института последипломного образования Самарского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста и состоит из введения, VI глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 56 рисунками. Список литературы содержит 328 источников, из них 233 отечественных и 99 зарубежных.
Распространенность, этиология и патогенез закрытоугольной глаукомы...
Несмотря на современные, постоянно совершенствующиеся технологии хирургического, лазерного, медикаментозного лечения, утрата зрения в связи с глаукомой является доминирующей причиной слепоты у населения не только России, но и других стран [24, 30, 31, 92, 117, 118, 119, 120, 239, 241, 299, 300-302, 325].
Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) является одной из наиболее прогностически неблагоприятных форм глаукомы [147, 149, 227, 274, 308, 318]. Она зачастую встречается у лиц работоспособного возраста и в короткие сроки может приводить к значительной потере зрения, вплоть до слепоты. Диагностика заболевания на доклинической стадии и на ранних стадиях болезни затруднена, так как основные ее признаки, такие как повышение внутриглазного давления и изменения поля зрения могут отсутствовать. ПЗУГ в европейских странах составляет 10-15% всех случаев глаукомы, однако в странах Азии ее доля может доходить до 80-90% [46, 82, 115, 116, 147, 149, 160, 188, 193-195, 235, 236, 244, 250, 254-256, 259, 269]. Эти данные отражают известный факт большей распространенности закрытоугольной глаукомы среди представителей монголоидной расы. Преобладает она и среди населения стран Центральной Азии (Туркменистан, Узбекистан, Киргизия, Таджикистан, Казахстан) [19, 45, 46, 82, 86, 101, 150, 188, 193-195, 235, 236, 244, 250, 259, 269]. Foster et al. отмечают, что число людей с узким углом передней камеры в Китае, в Монголии (Foster, 1996), в Сингапуре (Foster, 2000) составляет 28,2 миллиона, причем 9,1 миллиона имеют закрытый угол передней камеры. В Китае 1,7 миллиона человек слепые на оба глаза, причем в 91% причиной является первичная закрытоугольная глаукома. По мнению Johnson J., Mimassian D. (1998) число больных с открытоугольной и закрытоугольной глаукомой в мире почти идентично. A Foster et al. (2001) считают, что первичная закрытоугольная глаукома в настоящее время постепенно становится основной причиной слепоты в мире.
По данным исследований женщины страдают этим заболеванием гораздо чаще мужчин (62,3% против 37,7%) [101, 137, 138, 147, 302]. В России закрытоугольная глаукома встречается в 2-3 раза реже, чем открытоугольная глаукома [42, 43, 147, 149]. Хотя закрытоугольная глаукома встречается реже, чем открытоугольная, она протекает значительно тяжелее и с большим количеством осложнений. Так, по данным Самарского областного глаукомного центра, при закрытоугольной глаукоме отмечается максимальное число «запущенных» стадий заболевания -41,9%. Начальная стадия заболевания выявляется только у 14% пациентов, что почти в 2 раза меньше, чем при открытоугольной и смешанной формах [219]. И.С.Парфенов (1969) указывал на увеличение числа узких и закрытых форм камерного угла с развитием глаукоматозного процесса. Так в начальной стадии первичной глаукомы узкий или закрытый угол передней камеры обнаружен им в 31,6%, в развитой и далекозашедшей стадиях - в 40,8%, в терминальной стадии - в 54,6% случаев. Эти же данные подтверждаются исследованиями Г.А. Сандула (2008).
По классификации А.П.Нестерова и АЛ.Бунина (1982) закрытоугольная глаукома делится на формы: 1. Глаукома со зрачковым блоком; 2. Глаукома с плоской радужкой; 3. Глаукома с укорочением угла передней камеры; 4. Глаукома с витреохрусталиковым блоком (злокачественная). В 70-80% случаев наблюдается закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком [147]. Основным звеном в патогенезе первичной закрытоугольной глаукомы является внутренний блок дренажной системы глаза, который развивается при определенной анатомической предрасположенности и возрастных изменениях [30, 48, 98, 134, 143, 147, 149, 227, 281, 282, 285, 287, 310, 312, 315]. Анатомически выделено четыре уровня, на которых возникают силы, ведущие к блокаде УПК: уровень радужки (зрачковый блок), уровень цилиарного тела (plateau iris), уровень хрусталика (факоморфическая, факотопическая глаукома), уровень стекловидного тела (злокачественная глаукома). Каждый из уровней может включать в себя механизмы вышележащих уровней [147, 185, 218, 295, 305-307]. Таким образом, главным звеном в патогенезе ПЗУГ является относительный и следующий за ним ангулярный блок [147, 227]. H.G. Sheye (1959) выделяет следующие периоды патологического процесса: Продромальный период (преглаукома); Период блока угла передней камеры глаза (острый или подострый приступ); Межприступный период или ремиссия; Хроническое повышение внутриглазного давления. Особый интерес среди состояний, относящихся к доклинической стадии заболевания, представляет собой функциональный ангулярный блок, который является латентной стадией закрытоугольной глаукомы [147, 149, 213, 214, 230].
Большинство авторов рассматривают причину блока угла передней камеры при ПЗУГ и, как следствие повышение внутриглазного давления, как определенную комбинацию анатомических признаков индивидуального строения глазного яблока. Rosengren В. (1950), R.F.Lowe (1970) и C.I. Phillips (1972) делят анатомические факторы, предрасполагающие к развитию закрытоугольной глаукомы, на конституциональные (малые размеры глаза, большая величина хрусталика, более переднее его положение, переднее прикрепление радужной оболочки к цилиарному телу, острая вершина угла передней камеры, заднее положение шлеммова канала) и приобретенные (рост хрусталика в течение всей жизни, утолщение периферических его отделов, атрофию радужки в области корня, возрастное уменьшение глубины передней камеры). Относительный зрачковый блок, формирующийся вследствие затруднения движения внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, наиболее часто обусловлен избыточно толстым хрусталиком в глазу с уменьшенной глубиной передней камеры и относительно короткой передне-задней осью глаза. Он приводит к возникновению ангулярного блока дренажной системы глаза корнем радужки, сначала функционального, а затем и органического характера [147, 225, 226].
Методы хирургического лечения оперированных больных
При проведении операций использовались микрохирургические инструменты фирмы «Alcon», ЭТП МНТК «Микрохирургия глаза» (Москва) и Казанского завода хирургических инструментов. Операции проводились под офтальмологическими операционными микроскопами Opton OPMi-8 и Leica М 690, Muller Hi-R 900. Ультразвуковая факоэмульсификация катаракты проводилась на факоэмульсификаторе Pulsar.
При выполнении большинства хирургических операций применялась комбинация эпибульбарной и проводниковой анестезии. Перед наложением векорасширителя инстиллировали 0,5% раствор дикаина. Для ретробульбарной анестезии использовали 2 мл 2% раствора новокаина, который вводили внутрь мышечной воронки в область цилиарного ганглия. Акинезия достигалась введением 4-5 мл 2% раствора новокаина из точки на 1 см латеральнее наружного края орбиты на уровне глазной щели вдоль верхне-наружного и нижне-наружного края орбиты [98].
Фиксация глаза за верхнюю прямую мышцу у больных, которым проводилась факоэмульсификация катаракты, не использовалась, учитывая меньшую травматичность закрытой экстракции катаракты.
Восстановление прозрачности роговицы у больных с закрытоугольной глаукомой с высоким офтальмотонусом и отеком роговицы выполнялось по методике, предложенной И.В.Маловым (2005), которая заключалась в механическом удалении эпителия в диаметре 5,0-6,0 мм, что было достаточным для полной визуализации всех этапов. Разрез роговой оболочки производился по лимбу. Одноразовым микроножом, заточенным под углом 30, проводился перпендикулярный разрез 300-400 мкм глубиной, на расстоянии 20 мм от лимба, шириной чуть больше диаметра оптической части линзы, которую предстояло имплантировать. Код 9230-01, Alcon. Форма разреза была прямолинейной. Для того, чтобы более точно измерить ширину разреза, использовался циркуль- измеритель с миллиметровой шкалой. Подготавливался небольшой лимбально- роговичный туннель (длиной около 2-3 мм), шириной, равной размеру разреза. Использовался одноразовый микронож с закругленным концом (crescent knife), код 9400-02, Alcon. Вход в переднюю камеру шириной 3,2 мм выполнялся в конце небольшого туннеля. Для этого использовался предварительно калиброванный микронож с острым концом - кератом (3,2мм) размером 5,2 мм, код 9956-61, Alcon. Расширение разреза завершалось после факоэмульсификации до размеров, позволяющих ввести оптическую часть имплантируемой линзы. Использовался предварительно калиброванный микронож для расширения разреза (5,2мм), код 9956-61, Alcon. Если размер оптической части имплантируемой линзы превышал ширину разреза, то дополнительно расширялся при помощи режущей кромки самого ножа. После выполнения склеро-корнеального разреза размером 3,2 мм выполнялся капсулорексис. В переднюю камеру вводился красящий препарат (раствор метил еновый синий). Передняя камера заполнялась вискоэластиком («Визитил Ф» или «Viscoat»). Восстановление глубины передней камеры и снижение внутриглазного давления осуществлялось поэтапно по методике, предложенной И.В.Маловым (2005). Выполнялась задняя склерэктомия и активное дренирование интравитреальной жидкости из стекловидного тела иглой Цур-Неддена. Под воздействием высокого внутриглазного давления жидкость самостоятельно эвакуировалась по игле. Одновременно в переднюю камеру вводили вискоэластик, который открывал угол передней камеры, частично устраняя претрабекулярную ретенцию.
Цистотомом (инсулиновой иглой) передняя капсула хрусталика вскрывалась в центральной зоне с формированием треугольного лоскута. После этого пинцетом для капсулорексиса захватывался за основание капсулярныи лоскут, поворачивался по окружности и вращался до завершения капсулорексиса без дополнительных надрывов. Постоянно проводился визуальный контроль за капсулорексисом с целью профилактики его ухода. Формировался капсулорексис диаметром 4-5 мм. Для поддержания глубины передней камеры во время капсулорексиса через дополнительный разрез вводился вискоэластик.
Отдаленные результаты наблюдения за больными с хроническим течением первичной закрытоуголъной глаукомы после операции глубокая склерэктомия
В отдаленном периоде наблюдений после операции ГСЭ у всех 77 больных на 79 глазах с хроническим течением заболевания имело место снижение остроты зрения, которое было связано как с прогрессированием глаукомного процесса, так и с прогрессированием у всех пациентов помутнения хрусталика.
Острота зрения у больных с развитой стадией глаукомы в отдаленном периоде наблюдения была от 0,1 до 0,6, составляя в среднем 0,27±0,03; с далекозашедшей от 0,08 до 0,5 со средними значениями 0,22±0,02.Для оценки стадии глаукомного процесса в отдаленном периоде определяли поля зрения на всех глазах (рис. 15). Поля зрения расширились или остались без изменения на 68 глазах (86,1%), ухудшились на 11 глазах (13,9%). Поля зрения в отдаленном периоде у больных ПЗУГпосле ГСЭ
Сужение полей зрения во всех случаях было обусловлено прогрессированием глаукоматозного процесса. В 5 глазах (6,3%) поле зрения ухудшилось при нормализованном офтальмотонусе, а в 6 глазах (7,5%) - при неполной компенсации внутриглазного давления. Суммарное поле зрения до операции составляло 255,2С±23, сразу после операции оно расширилось до 278,5 ±29, в основном за счет декомпрессии глазного нерва. В отдаленный период наблюдения суммарное поле зрения сузилось и составило 213,6 ± 26. Разница значений полей зрения после операции (ti=0,63, р 0,05) и в отдаленный период наблюдения (t2=l,2, р 0,05) с дооперационными недостоверна. При этом при далекозашедшей стадии глаукомы отмечалась более выраженная тенденция к сужению полей зрения.
В отдаленном периоде наблюдения тонометрическое внутриглазное давление оставалось нормальным на 73 глазах (92,4%), в том числе на 43 (54,4%) глазах с дополнительным назначением гипотензивных препаратов. На 6 глазах имело место повышение внутриглазного давления, которое медикаментозно нормализовать не удалось. Этим больным потребовалась реоперация по поводу глаукомы. Причинами повышения внутриглазного давления у них явились: склеро-склеральные сращения у 2 пациентов, склеро-конъюнктивальные сращения у четырех больных.
Как видно из таблиц 7 и 8, в отдаленном периоде наблюдения истинное внутриглазное давление остается на нормальных цифрах у пациентов с развитой и далекозашедшей стадией глаукомы. Однако различия в показателях коэффициента легкости оттока у пациентов с различными стадиями глаукомы показывают, что более стабилен он был у пациентов с развитой стадией глаукомы, чем у больных с далекозашедшей. Коэффициент Беккера (Ро/С) также находился в прямой зависимости от стадии глаукоматозного процесса.
При гониоскопии угол передней камеры оставался закрытым у больных с далекозашедшей стадией глаукомы. Фильтрация внутриглазной жидкости у них осуществлялась только через операционную фистулу. У половины пациентов с развитой стадией глаукомы при компрессии угол передней камеры открывался до вырезки или до трабекулярной зоны, что дает возможность предположить, что наряду с фильтрацией через фистулу, использовался частично и трабекулярный путь оттока жидкости из глаза.
В отдаленном периоде наблюдалось прогрессирование катаракты у всех оперированных пациентов. Гипотензивные операции, направленные на создание нового пути оттока внутриглазной жидкости, у больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком, являются травматичными: в 2,5% имели место интраоперационные и в 39,2% осложнения раннего послеоперационного периода. Операция осложнилась гифемой на 2 глазах с далекозашедшей стадией глаукомы. Ранний послеоперационный период осложнился в 12 глазах (15,1%) с развитой стадией глаукомы: в 8 глазах отмечалась отслойка сосудистой оболочки, в 3 глазах - гифема, в одном глазу - фибринозно-пластический иридоциклит. В 19 глазах (24%) с далекозашедшей стадией глаукомы наблюдались: отслойка сосудистой оболочки в 10 глазах, гифема в 5 глазах, фибринозно-пластический иридоциклит в 2 глазах, набухание хрусталика еще в двух глазах. Для купирования осложнений в ранние сроки в 12 глазах (15%) потребовалось повторное хирургическое вмешательство-Традиционные гипотензивные вмешательства у больных первичной закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком позволили достичь нормализации офтальмотонуса в 92,4%, в том числе у 54,4% с дополнительным назначением гипотензивных препаратов. Однако в отдаленном периоде наблюдения прогрессирование глау коматозного процесса произошло в 13,9%; прогрессирование катаракты, требующее хирургического лечения, - в 64,5%; развитие дистрофических изменений в связочном аппарате хрусталика — в 31,6% . Традиционные гипотензивные операции приводят к уменьшению роли трабекулы в функции оттока внутриглазной жидкости. Та искусственная фистула, которая создается в момент операции, не всегда компенсирует высокое внутриглазное давление, в связи, с чем у части больных требуется применение дополнительных гипотензивных препаратов. Нередко встречающиеся после фистулизирующих операций склероконъюнктивальные и склеросклеральные сращения и фиброз теноновой капсулы приводят к необходимости реоперации в отдаленном периоде наблюдения.
.Результаты факоэмульсификации катаракты у больных с развитой стадией первичной закрытоуголъной глаукомы со зрачковым блоком
В эту группу вошло 37 пациентов (40 глаз) с развитой стадией хронической закрытоугольной глаукомы со зрачковым блоком. Средний возраст больных этой группы составил 65,88±1,49 лет. Длительность заболевания глаукомой была от года до 10 лет, составляя в среднем 3,8±0,49 лет. Все больные этой группы использовали гипотензивные препараты. Пилокарпин от 2 до 4 раз в день применяли 11 пациентов (29,7%), р-адреноблокаторы - 8 пациентов (21,6%), остальные 18 больных (48,7%) -комбинированные препараты (фотил, фотил- форте) 2 раза в день. Среднее тонометрическое ВГД до операции на фоне применения комбинированной гипотензивной терапии было 20,59±0,59. На 18 глазах (45%) ранее была проведена YAG-лазерная иридотомия по поводу острого приступа глаукомы. Размеры глазного яблока по данным ультразвуковой биометрии составляли 21,7±0,78 мм, глубина передней камеры - 2,51±0,13 мм, размер хрусталика - 4,9±0,34 мм. Гониоскопически имели место органические изменения (гониосинехий) в дренажной системе у половины пациентов, однако они не были грубыми и занимали не более Ул угла передней камеры. Частично угол передней камеры был закрыт на 7 глазах. На 12 глазах угол передней камеры был узким, клювовидного профиля. Острота зрения до операции была от 0,1 до 0,2, в среднем составляя 0,13±0,1. Снижение остроты зрения было связано с помутнением хрусталика различной степени интенсивности и глаукоматозным поражением зрительного нерва. 30 пациентов (81%) имели гиперметропическую рефракцию слабой и средней степени. В 9 глазах отмечался миопизирующий склероз хрусталика. Оптическая сила роговицы в среднем составила 45,01±0,29 дптр., роговичный астигматизм - 0,75±0,5 дптр. Особенностями факоэмульсификации катаракты у этой группы больных являлись: более выраженный и стойкий дооперационный миоз, более мелкая передняя камера, ослабление цинновых связок и наличие органических гониосинехий с необходимостью дополнения стандартного хода операции этапом вискореконструкции угла передней камеры вискоэластиками.
Для достижения мидриаза использовались уже вышеперечисленные способы, однако их эффективность на стадии развитой глаукомы оказалась ниже. Адекватный мидриаз (6 мм и более) был достигнут только в половине случаев. В трех случаях во время операции использовали ирисретрактор (Патент РФ № 64054 на полезную модель от 18.12.2006). В группе с развитой стадией глаукоматозного процесса в сравнении с предыдущей группой отмечалась более мелкая передняя камера. Это объясняется, на наш взгляд, как увеличением длительности глаукоматозного процесса на данном глазу с формированием гониосинехий, так и более толстым / хрусталиком в данной группе наблюдения. В ходе операции проводились описанные также мероприятия для углубления передней камеры, однако в большем проценте случаев приходилось применять «тяжелые» вискоэластики на основе высокомолекулярной гиалуроновой кислоты и хондроэти л сульфата. В 3 случаях (7,5%) при дооперационном обследовании был обнаружен легкий факодонез. В ходе операции у этих больных при производстве переднего капсулорексиса отмечалась более выраженная подвижность хрусталика вследствие ослабления цинновых связок. Однако в дальнейшем удалось завершить операцию без осложнений. Появление данной особенности мы считаем следствием длительности глаукоматозного процесса, когда в результате нарушения обмена веществ в переднем отрезке глаза происходит дистрофия и деструкция цинновых связок. Операция прошла без осложнений у всех пациентов.
Всем пациентам имплантировалась заднекамерная интраокулярная линза. Сила линзы была от 22 до 30 дптр, составляя в среднем 25,6±0,56 дптр. В раннем послеоперационном периоде отмечалась отечная кератопатия в 2 глазах (5%) и в одном глазу (2,5%) фибринозно-пластический иридоциклит (рис. 26). Осложнения в раннем послеоперационном периоде у больных развитой стадией ПЗУГ до и после операции ФЭК с имплантацией ИОЛ Причиной появления данных осложнений мы считаем в первую очередь тяжесть исходного состояния глаза, а именно узкий, ригидный зрачок в сочетании с мелкой передней камерой и плотным ядром хрусталика, потребовавшим более продолжительной работы ультразвуком. При отсутствии отягощающих факторов течение послеоперационного периода принципиально не отличалось от такового при факоэмульсификации неосложненной катаракты. В послеоперационном периоде по данным ультразвуковой биометрии переднезадняя ось глаза была 21,6±0,18 мм. Средняя величина глубины передней камеры составила 4,03±0,29. Толщина ИОЛ зависела от диоптрийной силы имплантированной линзы и биометрически равнялась в среднем 0,5±0,17 мм (рис. 27). В срок 1 мес. после операции больным была произведена контрольная гониоскопия. Во всех случаях наблюдения угол был открыт, однако на 15 глазах обнаруживались негрубые единичные гониосинехии, прикрывающие опознавательные зоны угла передней камеры на небольшом участке. В раннем послеоперационном периоде острота зрения составила 0,72±0,06. (рис. 28). Разница статистически достоверна (t=5,6; р 0,01). до операции после операции Рис. 28. Острота зрения у больных развитой стадией ПЗУГ до и после операции ФЭК Среднее тонометрическое внутриглазное давление в раннем послеоперационном периоде составило 13,2±0,53 мм.рт.ст, что являлось достоверно ниже, чем в дооперационном периоде (рис. 29). Разница является статистически достоверной (t=6,8; р 0,01). При этом в 17 случаях наблюдения (42,5%) в послеоперационном периоде для нормализации ВГД потребовалось применения медикаментозной гипотензивной терапии (в основном 1-2 кратные инстилляции азопта). после операции Рис. 29. Данные тонометрии у больных развитой стадией ПЗУГ до и после операции ФЭК с имплантацией ИОЛ. Тонографическое исследование проводилось до операции и через месяц Таблица 10. Топографические исследования до и после операции ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных с развитой стадией ПЗУГ Показатели Сроки исследования t Р До операции 1 мес. после операции Р. Как видно из представленной таблицы 10, поступающие на операцию больные, находящиеся на медикаментозном лечении, не имеют полной нормализации гидродинамических показателей. Это объясняется наличием в углу передней камеры органических изменений в виде гониосинехий, которые ограничивают возможности медикаментозной коррекции. В послеоперационном периоде наблюдается улучшение всех показателей. Однако вследствие того, что в ряде случаев органические изменения угла передней камеры, несмотря на проведение вискореконструкции остаются стойкими, полноценного результата у всех пациентов добиться не удается.
![Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс]](/i/i/4477/205806.png "Комплексная система профилактики и лечения помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ [Электронный ресурс] Рамазанова Асият Магомедовна")
