Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Острые нарушения мозгового кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста. (обзор литературы) 8
1.1. Рапространенность и структура мозгового инсульта 8
1.2.Смертность (летальность) от мозгового инсульта 12
1.3. Этиопатогенетические и клинические особенности острой цереброваскулярной патологии у больных пожилого и старческого возраста . 15
1.4. Течение инсультов 26
1.5.Причины смерти при мозговых инсультах 36
1.6.Диагностика и дифференциальная диагностика инсультов 38
1.7.Восстановление функций и показатели повседневной жизненной активности 4 4
ГЛАВА II. Краткая характеристика больных и методов исследования 49
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований 58
3.1. Динамика критериев, характеризующих течение и исходы ишемических инсультов у больных пожилого и старческого возраста 58
3.2.Особенности развития соматической и неврологической симптоматики при дневных и ночных ишемических инсультах 79
3 3 .Исходы ишемических инсультов 96
ГЛАВА IV. Математическое и программное обеспечение прогноза течения и исходов инсультов 115
4.1. Математические принципы построения системы прогнозирования осложнений 117
4.2.Программно-инструментальный комплекс прогнозирования течения и исходов ишемического инсульта 128
Заключение 138
Выводы 147
Практические рекомендации 150
Список литературы 151
- Рапространенность и структура мозгового инсульта
- Этиопатогенетические и клинические особенности острой цереброваскулярной патологии у больных пожилого и старческого возраста
- Динамика критериев, характеризующих течение и исходы ишемических инсультов у больных пожилого и старческого возраста
- Математические принципы построения системы прогнозирования осложнений
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема заболеваний сосудов головного мозга по распространенности, особенности клинического течения и социальной значимости (инвалиди-зация и высокая смертность больных) стоит в ряду главных проблем современного здравоохранения.
Проблеме нейрососудистой гериатрии посвящено большое число исследований [1, 3, 50, 56, 57, 114, 115, 131, 301, 304, 305] .
Достигнуты определенные успехи в диагностике, лечении и профилактике сосудистой патологии головного мозга [16, 19, 23, 118, 186, 204, 215] . Однако, в последние годы очевидны недостатки в исследованиях, посвященных этиологии и патогенезу церебрососудистой патологии старших возрастных групп, в связи с чем комплекс этих исследований увеличивается [75, 76, 77, 30, 31, 33, 63, 64, 65, 187, 188, 256, 258, 263] . Порой в системе изучения ведущими ставят заболевания сердечно-сосудистой системы или развитие сочетанной патологии сердца и мозга в возрастном аспекте [20, 21, 90, 94, 268, 273] . Достаточно часто в исследованиях преобладает описание отдельных наблюдений и небольших по числу групп [29, 37, 109, 110, 229, 234].
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости изучения и уточнения многих вопросов проблемы. В последние годы известное развитие получала медицина сна, которая предполагает изучение и сопоставление развития сосудистой патологии мозга у пожилых лиц в ночное и дневное время суток, а также показать различия инсульта у мужчин и женщин старших возрастных групп, что обусловливает ак туальность настоящего исследования [8, 114, 135, 186, 210, 280, 291].
Целью исследования является улучшение диагностики, разработка прогноза, совершенствование лечения и повышение качества жизни при ишемическом инсульте у лиц пожилого и старческого возраста.
Основные задачи исследования заключаются в следующем:
1. Изучить клинические проявления ишемического инсульта у лиц пожилого и старческого возраста.
2. Проанализировать особенности клинической картины и течение инсульта у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста.
3. Сопоставить особенности клинической картины и течение инсульта в ночное и дневное время суток.
4. Разработать систему компьютерного прогнозирования течения и исходов для больных с инсультами.
Для решения поставленных задач проведено обследование и лечение 388 больных пожилого и старческого возраста с ишемическим инсультом. Для контрольного сравнения изучаемых явлений подобрана группа больных с инсультами, не входящих в категорию пожилых и старых пациентов. Контрольная группа составила 125 больных.
Использованы методы исследования: клинико неврологический анализ, эхоэнцефалоскопия, магнитно-резонансная томография головного мозга.
Научная новизна. Впервые разработана программа компьютерного прогноза течения и исходов для больных, перенесших инсульт, выявлена частота отдельных форм ищемиче-ского инсульта и особенности его клинического течения у мужчин и женщин пожилого и старческого возраста в зависимости от времени суток, изучены исходы инсультов.
Работа выполнена на базе: Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Новомосковской городской больницы Тульской области, Тульской областной больницы и Тульского диагностического центра.
Практическая ценность: Практическая ценность работы заключается в разработке компьютерной программы прогнозирования, течения и исходов ишемических инсультов, созданной на основе анализа клиники инфаркта мозга у больных различных возрастных групп, что позволяет выработать оптимальную тактику лечения и реабилитации постинсультных больных, снизить частоту осложнений и летальность.
Аппробация работы: аппробация диссертации проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и нейрохирургии с курсом физиотерапии и неврологии ФПДО, патологической анатомии с курсом судебной медицины, психиатрии, факультетской терапии с курсом эндокринологии и функциональной диагностики ФПДО, хирургии ОВП с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского Государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова.
Публикации: по теме диссертации опубликовано б научных работ, отражающих основные положения и суть диссертации.
Рапространенность и структура мозгового инсульта
Мозговой инсульт является одним из наиболее частых осложнений сосудистых заболеваний головного мозга. Распространенность его различна в разных странах. Результаты ряда клинико-эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что Россия относится к числу стран с наиболее высоким уровнем заболеваемости [26, 25, 42].
В крупных промышленных городах России ежегодная частота инсультов составляет 3-4 на 1000 населения. Заметно большое число инсультов имеет место в восточных регионах России. В Европейской части России ежегодный показатель заболеваемости равен 25 на 1000 населения, в Западной Сибири - 2,68, в Восточной Сибири - 3,16, на Дальнем Востоке - 4,25 на 1000 населения [25]. В Ставрополе ежегодная частота И. составила 1,47 на 1000 населения, а в Киргизии - 5,8 [53, 102].
Частота заболеваемости МИ в Ленинграде на 1000 человек в 1981-1982гг. определялась как 3,82 [42], но если оценивать этот показатель с учетом возраста, то складывается более тревожная картина. Для лиц в возрасте 60-69 лет этот показатель нарастал до 11,57, а среди мужчин и женщин старше 70 лет заболеваемость МИ составляла 24,2 и 24,4 на 1000 человек соответственно. Довольно подробное популяционное исследование, касающееся распространенности сосудистых заболеваний головного мозга, было проведено в Кишиневе [94] . Оно относится в 1986-88г. В публикации содержатся данные о среднем уровне заболеваемости МИ в Кишиневе за год. У мужчин 30-39 лет частота МИ составила 33 на 100 тысяч человек, в возрасте 40-49 лет - 190, в возрасте 50-59 лет - 363, а в следующих 2х десятилетиях жизни (60-69 лет, 70-79 лет) наблюдалось нарастание "астрономических величин, составлял 963 и 3226 на 100 тыс. населения. У женщин все эти показатели несколько ниже : 26 (в возрасте 30-39лет ) 160, 330, 756 и 2196 соответственно.
Многие авторы [60] отмечают значительную распространенность сосудистых заболеваний головного мозга среди пожилых, определяя ее не только большим числом случаев МИ среди людей старше 60 лет, но и увеличением относительного числа лиц данной группы [16], составляя в отдельных регионах России до 30-35% населения и выше [165].
Высоки показатели заболеваемости и смертности не только в России, но и в различных развитых странах. Нарушение мозгового кровообращения у населения США, например, занимают 3-е место среди основных заболеваний со смертельным исходом. 38% больных, перенесших мозговой инсульт, умирают в течение 30 дней от начала заболевания (в России продолжительность острого периода ограничивалась обычно тремя неделями). Среди выживших 50% живут в течение еще 7 лет. Из каждых 100 выживших 10 человек затем возвращаются к работе , не имея какой-либо неврологической симптоматики; у 4 0 остаются симптомы средней степени выраженности, у 40 - выраженные проявления неврологического дефицита, 10 - требуется постоянная помощь в быту [213].
Смертность вследствие цереброваскулярной патологии в Японии значительно превосходит таковую в других развитых странах и с 1951 г. является основной причиной смерти. Наиболее высокая смертность отмечена в префектуре Акита, расположенной на северной оконечности острова Хонсю, недалеко от наших дальневосточных берегов. У 62,4% больных инсульт случается в возрасте старше 65 лет. Средний возраст японцев-мужчин на момент возникновения острого инсульта равняется 63,3 годам, женщин - 71,4 года. Уровень выживаемости среди мужчин старше 65 лет значительно ниже, чем среди более молодых. В течение первого года после инсульта умерло 67% больных, перенесших кровоизлияния, 22 % - с инфарктами мозга. На фоне хорошо поставленного процесса лечения уже через 3 недели после инсульта 38% мужчин и 28% женщин могли полностью себя обслуживать , через 5 лет - 72% мужчин и 56% женщин полностью обслуживали себя, и соответственно 28 и 22% оставались инвалидами. Отмечен худший уровень восстановления двигательной активности у больных, перенесших ишемические инсульты, нежели кровоизлияния, хотя смертность выше среди последних. Аналогичные показатели у больных старших возрастных групп хуже [242] .
Этиопатогенетические и клинические особенности острой цереброваскулярной патологии у больных пожилого и старческого возраста
Факторы риска и условия, предрасполагающие к развитию инсульта формируются , как правило, с возрастом и носят долговременный характер [167,168,177,202,309]. Возраст, особенно пожилой и старческий, сам по себе является биологически предопределенным и весьма значимым фактором риска, способствующим прогрессированию различных патологических процессов, предрасполагающих к развитию ОНМК и ухудшающим прогноз [147] . Частота инсультов увеличивается в 1,5-2 раза в каждом последующем десятилетии, начиная с 30 лет [58] .
С возрастом постепенно накапливается число заболеваний, особенно хронических, у одного и того же лица. Снижаются адаптационные возможности как к экзогенным, так и к эндогенным воздействиям. Развивающийся атеро-склеротический процесс усугубляет возрастные изменения мозгового кровообращения, приводя к стенозированию и окклюзии магистральных артерий головы, ухудшению возможности коллатерального перераспределения крови, увеличению мозгового периферического сосудистого сопротивления, снижению церебральной перфузии, кислородному и энергетическому голоданию ткани мозга, способствуя развитию дисциркуляторных.расстройств [114,115].
Практически у 50% больных старше 60 лет атеросклероз сочетается с артериальной гипертензией [120]. Поэтому возрастает роль гипертонических кризов в развитии острой ЦВП.
Гипертонические церебральные кризы, согласно классификации Е.В. Шмидта (1985) [180] , отнесены к ПНМК, как и ТИА. Но и сама артериальная гипертензия, даже при ее бескризовом течении, является мощным фактором развития МИ у пожилого человека , о чем свидетельствуют результаты исследования З.Г. Бондаревой и сооавт. (1990) [20] . При АГ определенное значение придается изменению содержания эндогенных вазоактивных простаноидов с явным преобладанием вазоконстрикторных [162]. Это может приводить к возникновению нарушений церебральной микроциркуляции вследствие развития вазоспастических реакций и тромбообразования. Характер микроциркуляторых изменений в определенной мере зависит от изменений структурно-функциональных свойств эритроцитов [48]. Б.Б. Куперберг и соавт.(1995) указывают на неблагоприятную роль АГ у пациентов со стенозами магистральных артерий головы [93] . Даже пограничная АГ у пожилых способствует про-грессированию или клиническому проявлению бессимптомно протекавших сосудистых поражений головного мозга [10] . В.М. Габашвили с соавт. (1978) отмечена гипервозбудимость каротидного синуса у пожилых с признаками церебро-васкулярной недостаточности [50] . Это выражалось в преобладании вазопрессорного эффекта и брадикардии. Неслучайно у пожилых больных острые сосудистые церебральные нарушения нередко возникают в период ночного сна, при перемене положения тела , после физической нагрузки [79] . Непосредственными факторами провокации инсульта у пожилых и старых пациентов могут быть колебания атмосферного давления и температуры воздуха, незначительные травмы головы или даже просто падение на улице, заболевания острыми респираторными инфекциями, гриппом [119,221].
Интересные исследования проведены S.Mieller. W.BL ack (1985), которые установили, что не во всех случаях при эссенциальной гипертонии развивается инсульт. Оказалось, что повышение активности симпатической нервной системы предохраняет от развития МИ, но в пожилом и старческом возрасте симпатическая активность часто бывает пониженной, что является фактором риска развития инсульта [119] .
Динамика критериев, характеризующих течение и исходы ишемических инсультов у больных пожилого и старческого возраста
Ишемический инсульт возникает в различных возрастных и половых группах людей. В настоящее время установлена определенная зависимость развития ишемического инсульта от характера и стадии соматических заболеваний, от возраста и пола больных. Однако пока не прослежена зависимость и особенности течения и исходов ИИ от многих дрУ гих и, в частности, от временного фактора.
Частота развития ИИ в различных возрастных группах в дневное и ночное время мало отличалась друг от друга (рис.1). У больных" основной группы в дневное время ИИ развился в 66,8% ± 2,1% случаев, а в ночное время— в 33,2. ±2,4% случаев (Р0 0,001). Так же, как в основной группе, статистически высоко достоверны различия в развитии дневных и ночных ИИ у больных контрольной группы (68,8 ± 3,3% и 31,2 ± 4,1% соответственно, Р0 0,0ОХ) -Между больными основной и контрольной групп статистиче" ски достоверной разницы результатов не установлено (Pi 0,5).. Это свидетельствует об особенности развития ИИ в дневное время независимо от возраста больных.
Целесообразность выделения в основной группе больных пожилого и старческого возраста обусловлена делением по возрастным цензам ВОЗ и отвечает цели и задачам работы Оказалось, что в общей структуре больных ИИ основной группы старые больные достигают лишь 11,1%, и встречаются в соотношении 1 : 9 по сравнению с пожилыми больньпуіі 1 В таблице б определена частота развития ИИ в основной группе в дневное и ночное время. В дневное время наиболее часто (32,7 ±2,4%) ИИ развивается у женщин GOVS лет по сравнению с мужчинами этого же возраста (27,3 ± 2,3%; Рм 0,01), а также по сравнению с другими группами больных. В ночное время у женщин и мужчин в возрасте 60-75 лет ИИ встречается одинаково часто (14,4 ± 1,8%; Рм 0,5), но в 1,9-2,3 раза реже, чем дневные ИИ (Рг 0,001).
Среди больных старше 7 5 лет наиболее часто ИИ развивается в дневное время у женщин (3,9 ± 1,0%). Однако, по сравнению с пожилыми женщинами, дневные ИИ встречаются в 8,4 раза реже, что подтверждается высокой степенью статистической достоверности результатов (PMi 0,001). Ночные и дневные ИИ у женщин и мужчин старше 75 лет встречаются одинаково часто и по количеству мало отличаются друг от друга при отсутствии статистической достоверности результатов (Рг2 0,5).
В контрольной группе (табл.7) ИИ у женщин и мужчин встречаются почти равномерно (30,4 ±4,1% и 38,4 ± 4,3% соответственно Рм 0,5), но в 2,5-2 раза чаще, чем ночные ИИ (12,0 ± 2,9% и 19,2 ± 3,5% соответственно; Рг 0,001). При сравнении с частотой развития ИИ у женщин контрольной и основной групп результат статистически достоверен только у старых больных (Ро-кі 0,001), а у мужчин и при дневных ИИ (Р0-к2 0,01) и при ночных ИИ (Ро-к2 0,001) среди пожилых и старых больных.
У женщин по мере увеличения возраста нарастает вероятность развития ИИ в дневное время (рис.2), при этом установлена сильная полная функциональная связь между всеми рассматриваемыми признаками (гху = 4,9; rxy = 4,8; гХуз = 7,9) .
Математические принципы построения системы прогнозирования осложнений
При использовании методов планирования эксперимента необходимо варьировать одновременно все факторы, влияющие на изучаемый процесс и получать количественные оценки основных эффектов и эффектов взаимодействия. При планировании по схеме полного факторного эксперимента реализуются все возможные комбинации факторов на всех выбранных для исследования уровнях необходимое количество опытов N при полном факторном эксперименте определяется по формуле:
Если эксперименты проводятся только на двух уровнях, при двух значениях факторов и при этом в процессе эксперимента осуществляются все возможные комбинации из к-факто-ров, то постановка по такому плану называется полным факторным экспериментом типа 2К. Уровни факторов представляют собой границы исследуемой области по данному исследуемому параметру и могут быть определены по формуле (рис.14).
В нашем примере К = 13. Число возможных комбинаций N из трех факторов на двух уровнях равно N = 2К = 213 = 8192.
Ранее в работе представлена карта регистрации больного с ИИ. Если мы ограничимся только двумя уровнями, которые могут принимать, факторы, влияющие на возможные осложнения (п=2), то требуемое количество исследуемых больных равно N=213 , т.е. значительно больше, чем можно изучить в реальной практике. Обычно количество исследованных больных не превышает 100-150 человек, что оказывается вполне достаточным для вывода определенных закономерностей.
На первом этапе исследований стояла следующая задача: используя ограниченное число обследованных больных, построить адекватную структуру математической модели процесса течения и исходов инсультов. Для проведения декомпозиции исходной задачи возможны два пути решения.
Первый путь - это следование за временным порядком событий: обнаруженные факторы риска = воздействие на нервную систему = развитие заболевания по различным осложнениям. Применение данного подхода позволяет упростить задачу, разделить ее на подзадачи, потому что на каждом этапе необходим учет всех упоминавшихся выше факторов.
Второй путь - на основе анализа регистрационной карты больного и предыдущего опыта врача - экспериментатора общий набор факторов разделяется на группы, и в процессе их анализа производится заключение о возможных исходах заболевания различного характера. Известно, что множество - это совокупность определенных различаемых объектов таких, что для любого объекта можно установить, принадлежит этот объект данному множеству или нет. Множество, которое подчиняется лишь такому ограничению, может содержать объекты любого типа, в том числе, относящиеся к области медицинских знаний, например: - множество рефлексов верхних конечностей; - множество степеней поражения верхних и нижних конечностей; - множество сопутствующих симптомов. Если вновь обратиться к карте больного, то можно сказать это множество признаков, которые характеризуют больного. Обозначим это множество А. Так как это множество не одно родно, поэтому можно выделить несколько подмножеств, т.е. провести классификацию по нескольким основаниям. Больной характеризуется множеством внутренних состояний X = {хх, х2, .... хк}, таких, как рефлексы и чувствительность, множеством лечебных воздействий на больного U = {их, и2, .... un} . Кроме этого больной в результате лечебных мероприятий приходит к определенному состоянию Y = {ух, у2, . . . уга}, например, наличию осложнения или к его отсутствию. Очевидно, что при правильной классификации:
