Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 5-8
Глава 1. Современные проблемы эпидемиологии, этиологии
и саморегуляции зубочелюстных аномалий
у детей и подростков (обзор литературы) 9-23
1.1. Распространенность и виды зубочелюстных аномалий
у детей и подростков 9-12
Связь зубочелюстных аномалий с кариесом зубов и заболеваниями краевого пародонта 12-14
Причины возникновения нарушений зубочелюстной системы
у детей и подростков
1.4. Саморегуляция зубочелюстных аномалий ....
Глава 2. Материал и методы исследования
Характеристика материала исследования
Методы стоматологического обследования ..
Биометрическая диагностика
Фотометрическое исследование
Методы статистической обработки результатов исследования 29
Глава 3. Результаты эпидемиологического обследования детского
и подросткового населения по отдельным регионам
Республики Таджикистан 30-82
Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков по городу Душанбе 30-37
Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков районов республиканского подчинения 38-55
Результаты исследования распространенности зубочелюстных аномалий у детей и подростков Согдийской области 56-71
3.4. Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и
подростков Хатлонской области 72-82
Глава 4. Распространенность зубочелюстных аномалий среди
детей и подростков Республики Таджикистан 83-103
Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков Республики Таджикистан в зависимости от исследуемого района 84-86
Зависимость распространения и видов зубочелюстных аномалий
от возрастного периода 86-96
4.3. Саморегуляция зубочелюстных аномалий среди детей
и подростков Республики Таджикистан 96-99
4.4. Анализ работы ортодонтической службы и планирование
ортодонтической помощи детям и подросткам
Республики Таджикистан 99-103
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104-114
ВЫВОДЫ 115-116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 117
ЛИТЕРАТУРА 118-142
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ЗЧА Зубочелюстные аномалии
ЗЧС Зубочелюстная система
РРП Районы республиканского подчинения
РТ Республика Таджикистан
Введение к работе
Актуальность проблемы. Изучение распространенности зубочелюст-ных аномалий в разные периоды формирования прикуса является актуальной проблемой стоматологии детского возраста.
Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков, по литературным данным, колеблется в пределе от 15 % до 70 %. По данным А.Н. Еловикова, М.Д. Санникова (1971) частота аномалий составляет 42,8 %, по Ф.Я. Хорошилкиной и др. (2001) - 36,2 %, по 3. И. Гараеву (1998) 45,6 %, Т.И. Коваленко (1985) она составляет 30,9 %, по данным А.И. Рыбакова, Г.В. Базиян (1977) 44,7 %. Анализ литературы по эпидемиологии зубочелюстных аномалий у детей на территории России выявил отсутствие тенденции к снижению их частоты на протяжении последних 2-3 десятилетий, несмотря на улучшение качества оказываемой стоматологической помощи детям и активное внедрение методов профилактики кариеса зубов. По данным ряда публикаций, основанных на результатах исследований в одной и той же местности с интервалами в несколько десятилетий, отмечается рост числа детей с аномалиями зубочелюстной системы.
Анализ литературы по географическому признаку позволил установить, что эпидемиологические исследования проводились только на 22 % территории бывшего СССР. Большая их часть была проведена на территории РСФСР, Украинской и Латвийской ССР.
Следует отметить, что в Республике Таджикистан была выборочно изучена распространенность некоторых основных стоматологических заболеваний (кариес, пульпит, периодонтит, болезни пародонта) и зубочелюстных аномалий по некоторым регионам [ 48, 52, 123, 126, 127, 136, 137 ]. Но до настоящего времени эпидемиологическое обследование с целью изучения частоты зубочелюстных аномалий в масштабе всей республики не проводилось. В нашей республике состояние ортодонтической службы находится на низком уровне. Об этом свидетельствует то, что в масштабе республики до
недавнего времени работали 8 врачей - ортодонтов. Ввиду увеличения обращаемости населения за ортодонтической помощью и значительным прогрессом материально- технической базы в стоматологии (эджуайз-техники, бегг-техники и т.д.) назрела необходимость в налаживании ортодонтической службы.
Следовательно, изучение распространенности зубочелюстных аномалий среди детей и подростков Республики Таджикистан является первостепенной задачей.
Цель исследования. Изучение распространенности зубочелюстных аномалий, состояния ортодонтической помощи и разработка организационно-методических принципов профилактики и лечения зубочелюстных аномалий в условиях Республики Таджикистан.
Задачи исследования.
Изучить распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков Республики Таджикистан.
Определить структуру зубочелюстных аномалий у детей и подростков по регионам Республики Таджикистан.
Оценить состояние ортодонтической службы в Республике Таджикистан и степени нуждаемости в ортодонтической помощи.
Разработать организационно-методические принципы профилактики и лечения зубочелюстных аномалий для детей и подростков Республики Таджикистан, направленные на повышение качества планирования ор-тодонтического лечения.
Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан проведено эпидемиологическое обследование детей и подростков в возрасте от 3-х до 15 лет с целью определения распространенности зубочелюстных аномалий. В результате проведенного исследования установлена распространенность зубочелюстных аномалий по отдельным регионам, которая составляет 33,1% до 54,4%. Изучена структура ортодонтических заболеваний среди исследуемых.
7 Полученные результаты исследований позволили установить, что частота зу-бочелюстных аномалий по регионам различна и не зависит от местности.
Проведен анализ ортодонтической службы по Республике Таджикистан в данный период и на основании базовых исследований произведен расчет региональных нормативов потребности и штатов врачей-ортодонтов. Разработаны предложения по профилактике и улучшению качества оказания ортодонтической помощи.
Практическая значимость. Обоснован региональный подход к организации и проведению лечебно-профилактической работы в первую очередь врачей-ортодонтов,врачей-стоматологов общего профиля, а также с привлечением врачей других специальностей (акушер-гинекологов, педиатров, логопедов и др.) с учетом распространенности зубочелюстных аномалий у детей и подростков изучаемого региона.
Показана необходимость увеличения имеющегося штата врачей-ортодонтов в целях повышения эффективности профилактической работы и объема лечебной помощи по данной стоматологической специальности.
Основные положения, выносимые на защиту:
Распространенность зубочелюстных аномалий среди детей и подростков Республики Таджикистан колеблется в пределах от 33,1% до 54,4%.
Состояние ортодонтической службы в Республике Таджикистан находится на крайне низком уровне ввиду нехватки врачей-ортодонтов, и часто неквалифицированную помощь оказывают врачи-стоматологи общего профиля.
Проведение мероприятий по профилактике и лечению детей и подростков с зубочелюстными аномалиями является задачей не только врачей стоматологического профиля. Это общесоциальная государственная задача по оздоровлении матери и ребенка с привлечением органов здравоохранения, просвещения, на уровне женских консультаций, детских дошкольных учреждений, школ, соматических и стоматологических поликлиник.
Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на: объединенных заседаниях ассоциации стоматологов Таджикистана совместно с сотрудниками Республиканского научно-клинического центра «Стоматология» (2004, 2005), врачебных конференциях стоматологов в городской детской стоматологической поликлинике города Худжанда (2005, 2006), 1-ом съезде (конгрессе) стоматологов Таджикистана (2006), съезде стоматологов Казахстана (2006), заседаниях областной ассоциации стоматологов Согдийской области (2007), объединенном заседании сотрудников Республиканского научно-клинического центра «Стоматология» и кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста Таджикского Государственного медицинского университета и Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2007).
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные в диссертационной работе результаты исследований, внедрены в практику в Республиканском научно-клиническом центре «Стоматология», в городских детских стоматологических поликлиниках города Худжанда и Душанбе, используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей-стоматологов Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертационной работы опубликовано 8 печатных работ, имеются 3 рационализаторские предложения.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя. Работа изложена на 142 страницах. В нее включены 37 таблиц, 14 рисунков. Список литературы состоит из 240 источников, 139 - на русском языке и 101 - на иностранных языках.
ж Л .А. О A 1
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ЭТИОЛОГИИ И
САМОРЕГУЛЯЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
/./. Распространенность и виды зубочелюстных аномалий у детей и подростков
Изучение распространенности зубочелюстных аномалий в различных регионах страны является одной из актуальных проблем ортодонтии. В связи с повышением уровня жизни населения, увеличения обращаемости населения за ортодонтической помощью и необходимости налаживания данной стоматологической специальности, интерес к этой проблеме в настоящее время значительно возрос. Данные эпидемиологических исследований служат основой для планирования объема лечебно-профилактической помощи детям с зубочелюстными аномалиями и научных обоснований для расчета штатных нормативов врачей-ортодонтов.
Анализ данных литературы свидетельствует о большой вариабельности частоты зубочелюстных аномалий на территории России и стран ближнего Зарубежья. Уровень их распространенности колеблется от 11,09 % до 70,71 % [2, 4, 12, 15, 16, 118]. В среднем зубочелюстные аномалии встречаются у 33,7 % обследованных, в период молочного прикуса - у 24 %, в период смены зубов - у 49 %, в период прикуса постоянных зубов - у 35 %, среди подростков и взрослых частота определена у небольшого контингента от 36 % до 42 % [24, 40]. Самый низкий уровень распространенности аномалий зу-бочелюстной системы зарегистрирован в Армении, Белоруссии, Грузии, Молдавии, максимальный - в Латвии, Эстонии, в некоторых столицах автономных республик (Казань, Чебоксары), а также в ряде городов России (Кемерово, Омск, Ставрополь) [19, 20, 31,67, 92, 129]. Обращают на себя внимание большие различия в данных о частоте зубочелюстных аномалий, полу-
10 ченных разными исследователями не только в одном регионе, но даже в пределах одного города. Наглядным подтверждением этому являются данные о распространенности зубочелюстных аномалий у дошкольников города Москвы: по результатам исследований Х.А. Каламкарова с соавторами [60] частота зубочелюстных аномалий составила 35,8 %, по данным Н.Г. Снагиной [111] -59,0%.
Значительные колебания распространенности зубочелюстных аномалий во многом зависят от методического уровня исследований, профессиональной подготовки врачей и ошибок репрезентативности. Ряд авторов [139,31,70] в общее число детей с зубочелюстными включают лиц, имеющих факторы риска возникновения аномалий (дефекты зубных рядов, вредные привычки, задержка стирания бугров временных клыков и другие), что, безусловно, влияет на итоговые показатели распространенности зубочелюстных аномалий.
Есть все основания считать, что на уровень распространенности зубочелюстных аномалий и деформаций оказывают влияние климато-географические факторы [83]. По данным исследований автора [72], в условиях резко-континентального климата Забайкалья зубочелюстные аномалии обнаружены у 62,9 % детей. У детей, проживающих в высокогорных районах, частота зубочелюстных аномалий существенно меньше, чем у детей, проживающих в равнинной местности [37, 43, 51, 84, 131].
Особый интерес представляют данные литературы о видах аномалий зубочелюстной системы. По мнению автора [63], частота аномалий зубов, зубных рядов и прикуса примерно одинакова: так, аномалии зубов встречаются в 39 % случаев, глубокий прикус - в 23%, дистальный - в 20 % и мези-альный - в 13 % случаев в периоды прикуса смены зубов и прикуса постоянных зубов. Другие авторы [135] считают, что среди зубочелюстных аномалий в начале формирования прикуса временных зубов чаще определяется открытый прикус (до 18,5 %) и прогнатический, сочетающийся с глубоким прикусом (до 16,6 %). По данным автора [94], отклонения в развитии зубных рядов
и челюстей зарегистрированы у 75,9 % обследованных детей трехлетнего возраста, причем 19,6 % имели тяжелые деформации прикуса, требующие неотложного ортодонтического вмешательства. Наиболее часто у детей в период прикуса временных зубов отмечена зубоальвеолярная протрузия и по-стериальное соотношение челюстей - 56,6 % [9]. Исследованиями автора [37] доказано, что частота зубочелюстных аномалий у дошкольников города Волгограда в возрасте от 3 до 7 лет увеличивается от 37 % до 54 %. При этом чаще во всех возрастных периодах встречается глубокий прикус и прогнатический прикус, а число аномалий зубов и зубных рядов увеличивается со сменой временных зубов постоянными.
Анализ литературы по эпидемиологии зубочелюстных аномалий у детей на территории России выявил отсутствие тенденции к снижению их частоты на протяжении последних 2-3 десятилетий, несмотря на улучшение качества оказываемой стоматологической помощи детям и активное внедрение методов профилактики кариеса зубов. По данным ряда публикаций, основанных на результатах исследований в одной и той же местности с интервалами в несколько десятилетий, отмечается рост числа детей с аномалиями зубоче-люстной системы. Так, при обследовании 4000 школьников города Москвы [131] были выявлены зубочелюстные аномалии и деформации у 23 %, а по данным обследования 63747 детей, проведенного в 1973 году группой авторов [60], частота аномалий у школьников Москвы составила 41,8 %. Таким образом, в течение двух десятилетий частота зубочелюстных аномалий возросла на 18,8 %. В.Г. Забродина [47] при обследовании 1350 детей в городе Омске выявила зубочелюстные аномалии у 36,1 %, а по другим данным [26] частота их через 20 лет составила в этом же городе 50,1 %. Об отсутствии тенденции к уменьшению частоты зубочелюстных аномалий свидетельствуют также данные других авторов [32].
Указанные различия в распространенности зубочелюстных аномалий у детей в одной и той же местности не могут быть объяснены только ошибками репрезентативности или уровнем квалификации врачей. Причины роста
12 числа детей с зубочелюстными аномалиями состоят, по-видимому, в существовании устойчивых факторов, способствующих формированию этой патологии, поддерживающих стабильный уровень её в рамках популяции.
1.2. Связь зубочелюстных аномалий с кариесом зубов и заболеваниями краевого пародонта
В литературе имеются данные о тесной связи между зубочелюстными аномалиями и другими стоматологическими заболеваниями [23, 77,100,101] При аномалиях зубочелюстной системы зубы и пародонт находятся в особых условиях, отмечается их повышенная или пониженная функциональная нагрузка и нарушение кровоснабжения. Тесное положение зубов затрудняет гигиенический уход за полостью рта, ухудшая её гигиеническое состояние, что отрицательно влияет на мягкие ткани полости рта. Частота заболеваний пародонта у пациентов с различными аномалиями прикуса, по данным литературы, составляет от 40,4 % до 50,6 % [50, 93, 112, 140, 141].
Работами Омских исследователей доказано, что зубочелюстные аномалии, резко ухудшая гигиеническое состояние полости рта, функцию жевания, приводят к возрастанию поражаемости зубов кариесом [104, 113, 114]. Кроме этого, выявлено, что наличие зубочелюстных аномалий значительно снижает эффективность патогенетической профилактики кариеса зубов [112, 116]. Исследованиями установлено, что число кариозных зубов на одного обследованного при зубочелюстных аномалиях увеличивается вдвое, при аномалиях отдельностоящих зубов кариес наблюдается в 79,9 % случаях, у детей с открытым прикусом - в 95,1 % случаев, у детей с мезиальным прикусом - в 83,3 %, с глубоким прикусом - в 69,9 % случаях [19].
Распространенность кариеса зубов у школьников 7-11 лет составила 82,3±4,14 % [108, 114]. Тенденции к её уменьшению в зависимости от вида прикуса не выявлено. Интенсивность кариеса временных и постоянных зубов повышена у детей с глубоким прикусом, аномалиями зубного ряда и, в
13 меньшей степени, дистальным прикусом. В литературе имеются данные о связи гипоплазии эмали постоянных зубов и зубочелюстных аномалий. Так, определена гипоплазия эмали в 7,4 % случаев в период смены зубов, а зубы с гипоплазией в два раза чаще поражаются кариесом, сочетаясь с открытым и прогеническим прикусом у детей в периоды смены зубов и прикуса постоянных зубов.
Кариес и гипоплазия приводят к разрушению коронок временных и постоянных зубов, к изменениям в периапикальных тканях, ранней потере зубов. По данным авторов [86], 35 % детей от 3 до 18 лет имеют дефекты зубных рядов. С возрастом частота удаленных зубов увеличивается от 0,35 на одного ребенка в 3 года до 0,8 в возрасте 8 лет, затем уменьшается в периоде прикуса смены зубов, а с 14 лет вновь возрастает. Потерю временных зубов больше, чем за один год до периода физиологической смены считают преждевременной. По мнению многих авторов [21, 107]. ранняя потеря зубов обуславливает возникновение вторичных зубочелюстных аномалий в детском возрасте, что связано с быстрым ростом детского организма. В результате раннего разрушения и потери временных и постоянных зубов возникают характерные морфологические и функциональные нарушения: смещаются соседние с дефектом зубы корпусно или наклонно, укорачивается зубная дуга, снижается межальвеолярная высота. Односторонняя потеря зубов приводит к асимметричной деформации зубоальвеолярных дуг [79, 65]. Только у половины детей с удаленными временными молярами сохраняется ортогнатиче-ский прикус, у остальных детей выявлены дистальный и мезиальный прикусы [107]. Результаты исследований авторов [91] показали, что чем раньше были удалены зубы, тем больше была вероятность появления аномалий, а среди детей, не пользовавшихся профилактическими протезами, через 10-14 лет у 60 % обследованных выявлены аномалии зубочелюстной системы. Осложнения кариеса зубов являются причиной воспалительных заболеваний челюстей. Вследствие распространения воспалительного процесса на элементы сустава развивается остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава, в
14 результате рост нижней челюсти на стороне заболевания сустава отстает, ограничиваются движения нижней челюсти и открывание рта, при этом нарушаются форма и размер зубных рядов и их окклюзия [87].
Преждевременная потеря зубов приводит к развитию функциональных нарушений в мышцах языка и щечных мышцах, возникновению специфических вредных привычек (сосание языка, прокладывание языка в области дефекта зубного ряда), что также способствует возникновению аномалий зубо-челюстной системы [62, 63, 68, 138].
Как следует из вышеизложенного, многочисленными исследованиями установлена тесная связь зубочелюстных аномалий с кариесом зубов и заболеваниями краевого пародонта.
1.3. Причины возникновения нарушений зубочелюстной
системы у детей
Причины возникновения зубочелюстных аномалий разнообразны. Общепринятым является разделение их на наследственные и приобретенные. Значение генотипа в формировании аномалий формы зубных рядов и прикуса позволяет установить близнецовый метод исследования [25, 55, 57, 59]. По наследству могут передаваться количество и размеры зубов, размеры челюстей и других костей черепа [25, 33]. Так, по наследству передается увеличенный продольный размер нижней челюсти (прогения). По результатам генеалогического исследования, признаки прогении передаются по доминантному типу [2]. При наследственно широкой челюсти и мелких зубах или уменьшении их количества наблюдаются передаваемые по наследству диа-стема, тремы [155]. Адентия чаще проявляется в отсутствии постоянных премоляров, зубов мудрости, боковых резцов верхней челюсти. Установлено, что первичная адентия чаще наблюдается у родственников женского пола по материнской линии [14]. По наблюдениям [55], доля наследственных аномалий составляет 14 % от общего их числа. В других случаях зубочелюстные
15 аномалии могут быть обусловлены влиянием неблагоприятных факторов антенатального развития плода и всех последующих периодов роста и формирования зубочелюстной системы и организма ребенка в целом [22, 55, 57, 85, 98].
К факторам риска развития аномалий и пороков зубочелюстной системы некоторые авторы относят перенесенную в первые 12 недель беременности острую респираторную инфекцию и другие вирусные заболевания, а также токсикоз первого триместра [14]. Исследованиями автора [71] установлено, что у детей, родившихся от беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, прорезывание первых постоянных моляров задерживается на год; в два раза чаще наблюдаются аномалии формы, величины, положения зубов (соответственно при нормальной беременности они составляют 3,4 % и 6,2 %, а при токсикозе - 6,8 % и 15 %).
К причинам аномалий и пороков развития зубочелюстной системы относят не только неблагоприятное течение беременности, но и экстрагени-тальную патологию (заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и другие) будущей матери. У детей, рожденных от матерей с пороками сердца, отмечаются изменения цвета и гипоплазия эмали коронок временных зубов [40].
На основе изучения общепатологических факторов установлено, что у детей, родившихся от матерей, имевших в период беременности заболевания щитовидной железы, аллергию, хронические и инфекционные заболевания, нарушения углеводного обмена, перенесших травмы, кариес развивается сразу же после прорезывания первых временных зубов [59, 61, 71]. Клиническими исследованиями авторов [85, 98] доказано влияние токсикозов первой и второй половины беременности на формирование структуры твердых тканей зубов и их высокое поражение кариесом. Неблагоприятными факторами для правильного развития зубочелюстной системы являются алкоголизм и курение родителей, выявленные у 18 % и 52 % случаев соответственно. По
расчетам [61] у детей, родители которых страдали алкоголизмом, зубочелю-стные аномалии встречались в 2,4 раза чаще, чем в популяции.
К факторам риска формирования патологии в челюстно-лицевой области [59] отнесены различные состояния: задержка внутриутробного развития, внутриутробная гипоксия, недоношенность, осложнения в родах (асфиксия, родовая травма). Для детей с указанными отклонениями в индивидуальном развитии характерен высокий уровень распространенности и интенсивности стоматологических заболеваний, в том числе и зубочелюстных аномалий [35, 59, 61, 85, 86, 88]. Из факторов, характеризующих течение беременности, статистически достоверно было доказано влияние профессиональных вредностей [11, 77]. Отмечена также связь возникновения пороков зубочелюстной системы с тяжелым сельскохозяйственным трудом матери [57].
Многие заболевания, перенесенные ребенком в первые годы жизни, воздействуя на различные системы организма (иммунную, дыхательную, пищеварительную, эндокринную и другие), создают благоприятный фон для формирования зубочелюстных аномалий и деформаций, к ним относят: рахит, хронические заболевания органов дыхания и другие [53, 88, 102]. По современным представлениям, рахит является полиэтиологическим заболеванием, обусловленным несоответствием между высокой потребностью растущего организма в фосфорно-кальциевых солях и недостаточностью систем, обеспечивающих их потребность. Перенесенный в раннем детстве рахит многие исследователи считают существенной причиной зубочелюстных аномалий на том основании, что в результате недостатка витамина D нарушается фосфорно-кальциевый обмен, костная ткань становится мягкой, податливой, и под влиянием жевательных мышц могут возникать деформации в лицевом скелете [53]. При этом отмечается недостаточный рост костей основания черепа, уменьшение его высоты, уплощение затылка. Наиболее интенсивный рост челюстей совпадает с периодом разгара рахита. Отмечается отставание роста челюстей, что проявляется уплощением нижней челюсти, сужением верхней челюсти, высоким готическим небом. Исследования [231] подтвер-
17 дили сужение и уплощение фронтальных отделов зубных рядов после перенесенного рахита.
Некоторые авторы соединяют в единую патогенетическую цепь заболевания органов дыхания и функциональные нарушения в зубочелюстной системе [30, 215]. Исследования автора [201] указывают на особенно отрицательное действие частых заболеваний в первые годы жизни детей на формирование прогенического и глубокого прикуса. Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов [56, 60, 85,159, 186] доказана роль нарушений носового дыхания в формировании зубочелюстных деформаций в периоды смены зубов и постоянного прикуса. Так, были выявлены отклонения от физической нормы в развитии зубных рядов и челюстей у 71,7 % детей с ротовым дыханием, при этом было отмечено увеличение высоты свода нёба [30]. По мнению исследователей [201], нормализация носового дыхания после аденэктомии способствует росту нижней челюсти, что может являться положительным моментом для саморегуляции прогнатического прикуса и сужения зубных дуг. В то же время исследования авторов [189] установили отсутствие связи давления воздушной струи в носовых ходах и ростом лицевого скелета. По мнению автора [94], при длительном ротовом дыхании появляется привычка прокладывать язык между зубами, что приводит к неполному прорезыванию фронтальных зубов.
В литературе нет единого мнения о влиянии вскармливания на формирование зубочелюстных аномалий. Одни авторы указывают на связь возникновения нарушений в соотношении челюстей с искусственным вскармливанием [18]. По их наблюдениям, дети, получающие свободно и быстро льющуюся струю молока из соски, более часто приобретали вредные привычки сосания. Другие, напротив, не считают, что всегда искусственное вскармливание способствует развитию патологии, а только тогда, когда способ кормления стал вредной привычкой (более года) [146]. Исследованиями [88] установлено, что у дошкольников, получавших искусственное вскармливание, значительно чаще выявлен глубокий прикус, чем у детей этого же возраста,
18 вскармливавшихся грудью (соответственно, 15 % и 3 %). Частота неправильного положения временных зубов у детей, находящихся на искусственном вскармливании, не отличается от таковой при естественном вскармливании, но после смены зубов значительно возрастает (14 % и 5 % соответственно). Однако, мы не нашли сведений о влиянии искусственного и раннего смешанного вскармливания на развитие зубочелюстной системы в более поздние периоды её формирования. Глотание - безусловно, врожденный рефлекс, способ которого меняется с возрастом. При неправильном глотании язык занимает переднее положение и способствует развитию аномалий прикуса [6].
Органы зубочелюстной системы развиваются под постоянным воздействием жевательной и мимической мускулатуры. Правильная функция жевания является мощным стимулятором для нормального развития челюстей и формирования их соотношения. Отсутствие интенсивного жевания в периоды активного роста не только задерживает рост челюстей, но и обусловливает в последующем недостаточную стираемость бугров временных зубов [139, 195]. Вопросы влияния отдельных функций на появление ряда аномалий прикуса изучены достаточно [28, 64, 187, 213].
Работами автора [147] доказана взаимосвязь морфологических и функциональных нарушений при открытом и прогнатическом прикусе. Привычка прикусывать нижнюю губу приводит к развитию прогнатического прикуса с протрузией верхних резцов, дистальным смещением нижней челюсти и задержкой развития фронтального отдела нижней челюсти. А протрузия верхних резцов способствует закреплению привычки прикусывать нижнюю губу [180]. Длительное или частое нахождение ребенка в вынужденном положении может способствовать формированию зубочелюстных аномалий (неправильное положение во время сна, когда ребенок спит с запрокинутой головой, на высокой подушке или подложив под голову руку). По результатам исследований нарушение осанки у детей, страдающих сколиозом, имеет тенденцию к недоразвитию фронтального отдела нижней челюсти, либо к её дистальному положению в 71 % случаев. На высокий процент зубочелюст-
19 ных аномалий у детей с искривлениями позвоночника указывают данные и других авторов [198].
Особое место в возникновении зубочелюстных аномалий занимают вредные привычки. На их важность указывают многие авторы [8]. В.П. Окушко [90] выделяет: 1 - зафиксированные двигательные реакции, не имеющие физиологически приспособленного значения (сосание сосок, пальцев, языка, различных предметов); 2 - зафиксированные, неправильно протекающие функции (жевания, глотания, давление языка на зубы), неправильная речевая артикуляция языка, ротовое дыхание; 3 - зафиксированные позото-нические рефлексы, определяющие неправильное положение частей тела ребенка в покое. К вредным привычкам относится сосание сосок более года [23, 209]. Сосательный рефлекс с возрастом угасает (к концу первого года), но в некоторых случаях он может переходить во вредную привычку вследствие разных причин.
Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов доказана важнейшая роль микроэлементного состава питьевой воды в развитии патологии твердых тканей временных и постоянных зубов, что, в свою очередь, связано с геохимическими особенностями местности проживания [42,44, 145,211].
Фтор является микроэлементом, действие которого непосредственно влияет на структуру зубов и костей [3, 34, 48]. Избирательное действие фтора позволяет думать о значении этого элемента в этиологии и патогенезе зубочелюстных аномалий , которое до сих пор изучено недостаточно. Данные автора [13] указывают на прямую связь недостаточного содержания фтора в питьевой воде с формированием кариеса зубов, причем, чем меньше концентрация фтора, тем больше распространенность и интенсивность кариеса. Имеются работы, содержащие противоречивые данные о частоте зубочелюстных аномалий у детей и подростков, потребляющих воду с различным содержанием фтора [7, 13], хотя данные о благотворном влиянии оптимальных доз фтора на общее состояние организма общеизвестны. Определение степе-
20 ни возможного влияния фтора питьевой воды на развитие патологии в зубо-челюстной системе являлось целью ряда исследований [34, 127, 137]. Авторами изучена распространенность аномалий зубов, зубных рядов и прикуса в местностях с различным содержанием фтора в питьевой воде. Установлено, что распространенность аномалий отдельных зубов в зависимости от содержания фтора существенно не меняется, аномалии зубных рядов чаще наблюдаются у детей, потребляющих воду с недостаточным содержанием фтора, аномалии прикуса реже встречаются в местности с оптимальным содержанием этого микроэлемента и значительно больше в местности с высоким содержанием фтора. Исследованиями автора [48] было отмечено увеличение распространенности глубокого прикуса и прогнатии у детей в местности с повышенным содержанием этого микроэлемента. Некоторые авторы находят, что зубочелюстные аномалии и деформации чаще встречаются у детей, потребляющих воду с низким содержанием фтора, чем с оптимальной и повышенной концентрацией [7]. Однако, данные распространенности зубочелю-стных аномалий и деформаций в зависимости от содержания фтора в питьевой воде немногочисленны.
Таким образом, анализ литературы свидетельствует о пристальном внимании исследователей к различным антенатальным и постнатальным причинным факторам зубочелюстных аномалий. В то же время практически отсутствуют сведения об особенностях морфологических нарушений в зубо-челюстной системе у детей в условиях динамического наблюдения в течение продолжительного времени. Данные литературы также свидетельствуют о недостаточном изучении частоты и видов аномалий и деформаций зубочелю-стной системы у детей в различные возрастные периоды в зависимости от геохимических, экологических, климатических условий в районах проживания. Не выявлена превалирующая роль отдельных причинных факторов антенатального и постнатального периодов в группе многочисленных факторов риска формирования патологических нарушений в зубочелюстной системе детей.
1.4. Саморегуляция зубочелюстных аномалий
По данным автора [103], саморегуляция зубочелюстных аномалий наблюдалась от 4,9 % до 54 % случаев. Исследования в динамике, проведенные авторами [32], показали, что некоторые аномалии могут в старшем возрасте подвергнуться саморегуляции, что составило 34 % случаев. Некоторые исследователи [26, 27, 106] считают, что такие аномалии, как скученное положение зубов, глубокий прикус, открытый прикус, напротив, являются устойчивыми и с возрастом практически не излечиваются. По мнению авторов [32], при таких деформациях, как прогения, перекрестный прикус и, отчасти, глубокий прикус, саморегуляция не наблюдается. Автор [38] считает, что отклонения от нормального развития зубочелюстной системы, появившиеся в раннем возрасте при отсутствии лечения закрепляются, стабилизируются и даже углубляются с возрастом. По мнению авторов [89, 90], самопроизвольное излечение зубочелюстных деформаций абсолютно не оправдывает себя, и при возникновении аномалий зубочелюстной системы необходимо орто-донтическое лечение.
При динамическом диспансерном наблюдении за развитием прикуса исследованиями авторов [27, 38, 41] установлено, что стимулирование процессов саморегуляции способствует уменьшению числа детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении. Ряд исследователей [47, 103] пришли к заключению, что с возрастом происходит дифференцирование зубочелюстной патологии, значительно уменьшается количество сочетаемых нарушений и происходит увеличение отдельных видов деформаций - прогении, прогнатии и других. По данным авторов [105, 230], число аномалий в период от начала формирования молочного прикуса до начала смены зубов увеличивается на 25 %, а в период постоянного прикуса оно уменьшается на 14 %, т.е. саморегуляция наблюдается у 11 % обследованных. Ряд исследователей считают, что саморегулироваться могут лишь некоторые отклонения. Так, [47] указы-
22 вает на 4,3 % случаев саморегуляции аномалий положения зубов в начальном периоде смены зубов, [219] сообщает о возможности саморегуляции глубокого, дистального и открытого прикуса, но в малых пределах также в сменном прикусе.
При исследовании возможностей саморегуляции [32] определено, что наибольшее число аномалий встречалось в возрасте восьми лет (64,4 %), в возрасте семнадцати лет их число составило 46,2 %. По мнению автора, самоизлечение аномалий зависит от общего состояния организма и в два раза реже происходит у детей, больных туберкулезом. У детей со сколиозом позвоночника процент аномалий нарастает, и саморегуляция отсутствует [32]. У детей, перенесших рахит, также наблюдается нарастание числа аномалий в постоянном прикусе, и в большей степени вероятна возможность перехода ортогнатии в аномалийную форму прикуса [15].
По данным исследований авторов [142], аномалии, возникающие в периоде прикуса временных зубов, прогрессируют в сменном и превращаются в стойкие деформации в постоянном прикусе. Авторы [41] утверждают, что не следует возлагать больших надежд на процесс саморегуляции аномалий. Так, по их данным, саморегуляция зубочелюстных аномалий и деформаций установлена у 13,7 % обследованных, а наряду с этим в период прикуса смены зубов вновь сформировались аномалии у 10,9 % детей.
Рост челюстей и прорезывание зубов определяют возможность саморегуляции аномалий. Автор [62] указывает на интенсивный трансверзальный рост зубных дуг в возрасте 5-7 лет. Исследования [63] подтверждают, что у детей школьного возраста ширина зубных рядов в области первых постоянных моляров увеличивается, в среднем, на 3,8-4,0 мм, а также свидетельствуют, что определенная саморегуляция наблюдается у детей, у которых постоянные фронтальные зубы прорезывались с диастемой и тремами. Если в возрасте 7-8 лет диастемы и тремы обнаруживаются у 32,2 % детей, то в 15-16 лет они имеются у 9,2 % детей. По данным исследований [81], величина общего показателя саморегуляции в значительной мере обусловлена само-
23 коррекцией аномалий положения отдельных зубов, главным образом диасте-мы, связывая её с прорезыванием бокового резца и клыка, однако, при ширине её более 3 мм рассчитывать на саморегуляцию не приходится, промежуток между резцами может сократиться, но не полностью.
Ф.Я. Хорошилкина [129] считает, что возможность саморегуляции и эффективность тех или иных методов лечения зависят от этиологии аномалии, степени её выраженности, периода формирования прикуса, расположения передних зубов и их зачатков, а также наследственных факторов. Несмотря на большое количество научных исследований, сведения о возможностях процесса саморегуляции весьма противоречивы, нет данных о характере динамических изменений самых распространенных деформаций прикуса -прогнатического и глубокого. Данные о возможностях саморегуляции зубочелюстных аномалий и деформаций в зависимости от региональных клима-тогео-химических и экологических особенностей, а также состояния общего соматического здоровья детей совершенно отсутствуют.
Подводя итог литературному обзору, можно сделать следующие выводы. Наряду с достаточно хорошо изученной эпидемиологией основных стоматологических заболеваний, в том числе и зубочелюстных аномалий (ЗЧА) у детей и подростков в странах бывшего СССР и дальнего зарубежья, в нашей республике данное исследование не проводилось. Имеются единичные сведения о распространенности ЗЧА и ее структуры по отдельным регионам, в частности Турсунзадевского района и города Душанбе [48, 52, 123, 126, 127, 136, 137]. В целом по Республике Таджикистан данные о частоте ЗЧА среди детей и подростков отсутствуют. Исходя из этого, изучение данной проблемы актуально с целью определения направлений профилактики и разработки практических рекомендаций по улучшению ортодонтической помощи в Республике Таджикистан.
