Содержание к диссертации
Введение
Глава 1, Современное состояние проблемы изучения детей с врождёнными дефектами чслюстно-лицевой области 8
1.1. Причины возникновения и виды врождённых незарашений челюстно-лицевой области 8
1.2.Анатомо-физиологические проявления при врождённых незаращениях губы и нёба 12
] ^.Структура речевого дефекта при ринолалии 22
1.4. Проблема восстановления речи у лиц с врождённым дефектом губы и нёба 29
Глава 2. Содержание методики проведения констатирующего эксперимента 39
2.1. Организация и методы исследования речи детей с врождённой расщелиной нёба 39
2.2. Анализ анамнестических данных 47
2.3. Исследование мелкой моторики 50
2.4. Исследование состояния артикуляционного аппарата 57
2.5. Обследование дыхания 80
2.6. Обследование фонетико-фонематических особенностей речи 87
2.7. Исследование голоса и интонационных возможностей 101
Глава 3. Коррекция речи детей с врождённой расщелиной губы и нёба (обучающий эксперимент) 123
3. Г Теоретическое обоснование принципов восстановительной работы и коррекция зву ко произношения детей с ринолалией ...123
3,2.Специфика работы с детьми, имеющими ринолалию в сочетании с дизартрией 144
3.3. Своеобразие работы с детьми, имеющими задержку речевого развития, и с детьми младшего дошкольного возраста 166
Заключение 177
Приложение 181
- Причины возникновения и виды врождённых незарашений челюстно-лицевой области
- Организация и методы исследования речи детей с врождённой расщелиной нёба
- Теоретическое обоснование принципов восстановительной работы и коррекция зву ко произношения детей с ринолалией
Введение к работе
Актуальность исследования.
Врождённые расщелины губы и нёба относятся к наиболее распространённым дефектам развития. Этот вид патологии по сведениям М.Д. Дубова [1%0], АЛ. Колесова [1973], А А. Лимберга [1938], Л.Е. Фроловой [1973] составляет от 13 % до 36 % всех уродств человека. В период с 1985 по 1992 год частота появления детей сданным пороком развития составляла один случайна 500-1000 новорожденных . [СЕ. Белякова, Л. Е. Фролова, 1995]. В структуре антенатальной патологии среди врожденных дефектов развития человека расщелины челюстно-лицевых отделов занимают второе место [Т.В. Шарова, 1985], в 25% случаев сочетаясь с другими аномалиями. [СВ. Белякова, Л.Е. Фролова, 1995].
По данным медицинской статистики ряда стран: Дании, Германии, Польши, Чехии и других, отмечается тенденция к росту частоты рождаемости детей с этим видом патологии. В частности, в Японии появление детей с подобным нарушением составляет, в среднем — 1,7 на 1000 новорожденных; в Европе-1 на 1000 родившихся детей, среди негроидов-0,41 на 1000. [Г.В. Гончаков, Э.С Мкртумян, ЕВ. Шахматова^ 1998],
В Москве-из 1000 новорожденных в 0,75 случаях появляются дети с врожденной патологией челюстно - лицевой области. В России в 1986 году на 1000 родившихся детей было зафиксировано 12,9 случаев появления детей с данным видом внутриутробного развития; в 1991 году-18,7 случаев. Таким образом, за прошедшие 5 лет рост появления детей с расщелиной губы и нёба составил - 44,9% [Г.В, Гончаков, ЭС Мкртумян, Е.В, Шахматова, 1998].
Статистические исследования, произведённые Ю.А. Беляковым (1993), показываютэ что за последние 100 лет этот порок развития стал встречаться в три раза чаще из-за повышения воздействия токсических веществ на
организм в процессе интенсивного развития химической индустрии, а также в связи с улучшением помощи младенцам и увеличением выживаемости пациентов с данной патологией, благодаря медицинской реабилитации.
Рост биологического загрязнения природной среды, увеличение нагрузки, связанной с отходами жизнедеятельности человека, развитие промышленных биотехнологий, увеличение электромагнитного загрязнения среды обитания человека, накопление радиоактивности в атмосфере приводит к нарастанию во всем мире числа детей с врожденными пороками развития, совместимыми с жизнью, но требующими особого лечения и специализированной помощи.
Размещение в Перми и городах Пермской области, где проживает более 77 % населения, крупных объектов энергетики, предприятий химической, нефтехимической отраслей, машиностроения, металлургии и других крупных промышленных предприятий неблагоприятно сказывается на характере экологической среды. Ухудшение как экологической обстановки, так и условий жизни людей приводят к отягощению протекания беременности и вероятности появления реббнка с комплексом негативной симптоматики, в том числе-детей с врождённой патологией челюстно - лицевой области. Число детей с данным пороком развития по Перми насчитывает от 6,2 до 14,8 на 100000 (от 0,62% до 1,48%). В населённых пунктах Пермской области-от 2,5 до 25,8 на 100000 (от 0,25% до 2,58%) [ЕА, Баландина, 2001],
Врожденные расщелины неба приводят к появлению ринолалии, при которой нарушаются произношение звуков, тембр, просодические характеристики речи. Возможно нарушение и других компонентов: словообразования, фразообразования, связной речи. Впоследствии это может привести к психологическому дискомфорту и снижению социального статуса человека.
Достаточно остро стоит вопрос о необходимости ранней
з реабилитации детей с данной патологией и профилактики появления патологических стереотипов в речи и поведении ребенка.
Проблема исследования заключалась в определении того, как проявлялась неоднородность речевого дефекта у детей с врождённой расщелиной губы и нёба? Каким образом осуществлялось применение дифференцированных приёмов коррекции речи детей данной категории? Цель исследовательской работы - состояла в решении проблемы всестороннего изучения речевых характеристик детей, имеющих врождённую расщелину губы и нёба, а также разработки дифференцированных приёмов коррекции речи детей с ринолалией в зависимости от структуры и тяжести проявления речевого дефекта.
Объект исследования, речевое развитие детей в возрасте с 2,6 до 10 лет, имеющих врождённый порок челюстно - лицевой области: расщелину верхней губы и нёба, находившихся в разные периоды восстановительного обучения.
Предмет исследования: выражался к процессе выявления неоднородности речевых нарушений и выработке дифференцированного подхода к коррекции речи детей с врождённой расщелиной губы и нёба.
Цель, объект и предмет исследования определили формулировку гипотезы: нарушения речи в форме ринолалии, являющиеся следствием врождённых дефектов челюстно-лицевой области, могут иметь специфические особенности и сочетаться с дополнительно проявляющейся патологической речевой симптоматикой. Научно-методическое обоснование содержательной и организационной сторон процесса изучения речи у данного контингента детей позволит проанализировать особенности их речевой деятельности, а также - обосновать дифференцированный подход к выбору коррекционных мероприятий в зависимости от характера патологических проявлений.
Для подтверждения гипотезы и реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
Разработать методику обследования и выявления неоднородности речевых нарушений при врождённой расщелине нёба.
Исследовать речевое развитие детей с ринолалией, уточнить структуру дефекта, выяснить характер зависимости составляющих её компонентов.
Обосновать принципы подхода к проведению коррекционных мероприятий и выбору приёмов работы. Разработать дифференцированные методические приёмы, адекватные характеру речевого расстройства и своеобразию сопутствующих ему патологических проявлении.
Для решения поставленных задач использовались различные методы:
анализ научной литературы по проблеме исследования;
изучение медико-педагогической документации;
констатирующий эксперимент;
обучающий эксперимент;
статистическая обработка данных;
динамическое наблюдение.
Методологической основой исследования являлись идеи НА. Бернштейна, JLC Выготского, РЕ, Левиной и их последователей о сложной структуре аномалий обшего и речевого развития как результата взаимосвязи первичных и вторичных нарушений; методологические принципы логопедии: системности, развития, комплексности; дифференцированный подход в коррекционном обучении и воспитании детей с нарушениями развития, а также - концепция многоуровневой теории движений.
Научная новизна работы определялась:
- разработкой и апробацией методики обследования, способствующей
определению структуры дефекта при сложных формах речевых нарушений;
- получением новых данных о структуре речевого дефекта и
представлением всестороннего анализа нарушений произносительной
стороны речи у детей с ринолалией, которая может сочетаться с
дополнительно проявляющейся патологической речевой симптоматикой; -научным обоснованием использования дифференцированных приёмов коррекционной работы в зависимости от тяжести и структуры дефекта, а также с учётом специфики возраста детей.
Теоретическая значимость исследования заключалась в:
научно обоснованном содержании изучения фонационных и структурно -семантических характеристик речи детей с ринолалией;
расширении имеющихся представлений о структуре речевого дефекта у детей с врождённой расщелиной нёба, связанной с неоднородностью имеющейся у них патологии;
- модификации методики коррекционной работы с детьми,
обеспечивающей выбор восстановительных мероприятий в зависимости от
характера патологических проявлений и возраста.
Практическая значимость исследования проявлялась в том, что:
содержащиеся в нём теоретические положения и выводы нашли применение в разработанных научно-методических рекомендациях для педагогических и медицинских работников, а также - родителей, что позволило повысить эффективность коррекционной работы над речъю> улучшить качество восстановления нарушенных физиологических функций, обеспечить осуществление контроля за психофизическим развитием детей;
разработана и апробирована новая программа коррекционного обучения детей дошкольного возраста, а также специальный курс лекций по теме «Ринолалия» для студентов педагогических и медицинских образовательных учреждений, слушателей курсов повышения квалификации;
предложенная методика логопедического воздействия может быть использована в практической деятельности логопедов, работающих в учреждениях разного типа.
Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивалась применением комплекса методов исследования, адекватных поставленным задачам, качественным и количественным анализом
6 полученных сведений, а также - результатами обучающего эксперимента. Этапы проведения исследования:
этап (1998 -1999)- изучение и анализ специальной литературы по педагогике, логопедии, психологии, нейропсихологии и психолингвистике. Постановка проблемы и определение задач исследования.
этап (1999 - 2000)-разработка методики обследования и проведение констатирующего эксперимента.
этап (2000 - 2001)-проведение обучающего эксперимента.
Апробация результатов исследования: выступление с докладом на Всероссийской конференции, посвященной проблемам лечения и реабилитации детей с врождёнными заболеваниями челюстно-лицевой области (Екатеринбург, 1-2 июня 1999), Обсуждение положений диссертации на заседаниях кафедры детской стоматологии и ортодонтии ГОУ 111 MA МЗ РФ (ноябрь 2001) и кафедры логопедии Ml II У (май - 2002), Внедрение в практику разработанных приёмов работы в Пермском Центре по диспансеризации и реабилитации детей с врождённой патологией челюстно-лицевых отделов (в поликлиническом и стационарном отделениях), в специальных группах для детей с ринолалией в детском саду №367 города Перми, а также- в логопедических группах и логапедических пунктах Перми.
Основные положения, выносимые на защиту:
Ринолалия может быть представлена в структуре сложных форм речевой патологии.
Степень тяжести речевого дефекта у детей с врождённой расщелиной нёба зависит от сочетания ринолалии с дополнительно проявляющейся патологической симптоматикой.
Разработанные приёмы коррекционного воздействия обеспечивают дифференцированный подход и способствуют получению эффективного результата восстановительного обучения.
Структура работы: Диссертация состоит из введения, трёх глав, заключения, приложения и списка литературы, включающего 163 названия (в том числе 19 иностранной литературы). Объём составляет 180 страниц, в их число входит 14 таблиц.
Причины возникновения и виды врождённых незарашений челюстно-лицевой области
Достоверность положения И.П, Павлова о единстве организма и внешней среды, а также диалектическая взаимосвязь между формой и функцией отчётливо прослеживаются при изучении зубочелюстной системы на разных этапах её развития как в норме, так и при наличии патологии.
Для того, чтобы понять сущность аномалий развития лицевого скелета, в частности челюстей, необходимо знать анатомо-физиологические особенности растущего организма.
По мнению Л.И. Фалина [1963], эмбриональный период следует рассматривать как фундаментальный, определяющий устойчивость, правильную закладку и последующее развитие всех органов и систем детского организма. Известно, что формирование ротовой и носовой полостей происходит вследствие развития лицевой области головы. На второй неделе внутриутробного развития между первичным мозговым пузырём и сердечным выступом образуется первичная ротовая ямка. На третьей неделе образуются жаберные щели, между которыми обособляются жаберные дуги. На первом месяце первичный рот ограничивается сверху непарным лобным отростком, с боков двумя верхнечелюстными и снизу двумя нижнечелюстными отростками, производными первой жаберной дуги. На 4-й неделе на ротовой поверхности челюстной дуги возникают три возвышения, которые по мере увеличения сливаются между собой и образуют язык. На 5-й неделе образуются первичные хоаны.На 6-й неделе происходит разделение ротовой и носовой полостей путем развития двух нёбных отростков, которые, срастаясь между собой и перегородкой носа, образуют примитивное нёбо. Завершается процесс формирования лицевого скелета слиянием образующих его отростков- На 8 9 неделе формируются верхняя губа и альвеолярный отросток верхней челюсти, происходит образование постоянного нёба. На 10-й неделе в результате срашения двух нижнечелюстных отростков, образуются нижняя губа и альвеолярный отросток нижней челюсти. [В,П, Воробьёв, Г.П. Ясвоин 1936]. «Таким образом, состояние нёба у зародыша на отдельных ступенях развития как бы представляет прообраз расщелин, наблюдаемых в клинике: от сквозной двусторонней расщелины губы, альвеолярного отростка и нёба до расщелины только мягкого нёба и даже только язычка. Условно это состояние нёба можно назвать «физиологической расщелиной» [М.Д. Дубов, 1960],
На основании наблюдений и экспериментальных исследований причины появления данной патологии у людей и животных определяется факторами: экзогенного характера, включающего химические, физические, биологические, психические воздействия и эндогенного характера. Причины экзогенного характера. Химические факторы: - гипоксия плода — вызывает задержку роста или патологическое формирование зародыша вследствие нарушенного тканевого обмена веществ [Старк, Форист 1965]; - нарушение питания матери: голодание или недоедание, недостаток в пище незаменимых компонентов, в том числе витаминов А, В, С, дефицит фолиевой кислоты, ряда микроэлементов - меди, марганца, магния, цинка, а также -гипервитаминоз, в частности переизбыток витамина А и кортизона [Е.А, Лотош, 1965; Т.М Лурье,1964], причём, срок неполноценного питания оказывается более важен, чем сам факт недостаточного приёма пищи [Стоккард, 1921]; - употребление лекарственных веществ: кортизона, адреналина, хинина, прогестерона, талидамида, а также ряда жаропонижающих, противосудорожных, антибиотиков, антипаразитических, седативных средств [Г. Джанет, 1962; АЛ. Дыбан, 1970; Б.Н. Клосовский,1962; Л.И_ Лукина, 1969]. - применение в быту и промышленности химических препаратов: бензина, формальдегида, ядохимикатов, кислот, фенола [Ю.В. Гулькевич, I960]; - злоупотребление алкоголем, никотином, наркотиками со стороны матери или отца. [СИ. Крыштаб, А.Д, Мухина, ЕМ. Немчинова, 1973]. Механические факторы: травмы плода в первые три месяца беременности, вибрация в быту и на производстве, неблагоприятное расположение плода или его конечностей, давление языка плода на нёбные пластинки, термические воздействия - повышение температуры тела матери, вызывающее гипоксию [Г.В. Корсакова, ПГ. Светлов, 1954]; - радиационные воздействия, ионизирующее излучение, вызывающее мутацию половых клеток отца или матери [П.Г, Светлов, 1958]. Биологические факторы: - инфекционные заболевания матери в первые месяцы беременности, в частности - краснуха [М.Д. Дубов,1960; НЛ. Соколов. 1965], грипп, эпидемический паротит, паратиф, дизентерия, а также воздействие бледной спирохеты, токсоплазма [НА, Балакина, 1960; Ю.Ф. Семенченко, 1963J, Психические факторы: - испуг во время беременности, длительные и интенсивные психические переживания, [СИ, Крыштаб, А,Д. Мухина, Е.М-Немчинова, 1973]. Причины эндогенного характера: Наследственность: - многие авторы указывают на роль наследственности в возникновении врождённых расщелин губы и нёба. РТ. Белькявичене [1968] сообщает об установлении фактора наследственности в 103 случаях из 88 семей, В 21 семье наследственность проявилась по прямой линии (в 16-расщелины были у отца или матери, в 5 - у деда). В 82 семьях врождённые несращения губы и нёба встречались у отдельных родственников. И.И, Канаев [1959] обнаружил врождённую расщелину верхней губы у 33% однояйцовых и у 12 % двуяйцовых близнецов.
Организация и методы исследования речи детей с врождённой расщелиной нёба
При проведении экспериментальных заданий в случае затруднений тїредусматрнвалось оказание помощи детям в виде повторения и дополнения инструкций, объяснения материала на аналогичное задание, приведение примеров, использование игровых приёмов, анализ задания и предоставление наглядности в виде схематических изображений и картинок предметного и сюжетного характера. R ходе исследования речевой функции проводилось изучение индивидуальных историй болезни и анализ приведённых там данных, а также обследование: мелкой моторики; артикуляционного аппарата и артикуляционной моторики; слуховой функции; дыхания; назальности; произношения гласных и согласных звуков; фонематического восприятия; голоса и интонационных возможностей. Важным условием исследования детей было изучение индивидуальных историй болезни. Цель его - получение данных о наличии отягощающего анамнеза (сведений о неблагополучно протекающей беременности, родах, наличии вредных привычек родителей или негативных факторах, воздействующих Р быту или на производстве). Кроме этого, учитывались сведения, полученные после осмотров детей специалистами; хирургами, стоматологами, отоларингологом, невропатологом, психиатром, а также принимались во внимание назначенные ими рекомендации.
Обследование мелкой моторики проводилось с целью выявления возможностей кинестетического и кинетического праксиса. Детям предлагались задания, разработанные на основе упражнений пальчиковой гимнастики. При объяснении и подборе заданий учитывались возрастные особенности детей: с увеличением возраста предусматривалось усложнение заданий, увеличение функциональной нагрузки, а также изменение способа подачи инструкции,
В ходе выполнения заданий на проверку кинестетического праксиса отмечалось, может ли ребёнок принять заданную позу и как долго её удерживает, как быстро справляется с заданием, насколько точно его выполняет.
При проверке кинетического праксиса дети должны были выполнить задания, состоящие из двух действий. Обращалось внимание на точность и плавность совершения действий, их синхронность, соблюдение количества действий и их последовательность.
При обследовании артикуляционного аппарата проводился осмотр органов артикуляции. Проверялось следующее: наличие и вид расщелины нёба - до уранопластики; состояние нёба после уранопластики; состояние зубного ряда, строения челюстей и особенностей прикуса - наличие аномалий: открытого прикуса, прогении, прогнатии, сужения челюсти, а также - состояния подъязычной связки языка.
Обследовалось состояние моторики артикуляционного аппарата. При помощи визуального осмотра фиксировалось положение органов артикуляции, особенности их строения, наличие и характер патологических проявлений. Особое внимание уделялось исследованию функциональных возможностей: способности осуществления движений в нужном объёме, возможности принятия и удержания артикуляционной позы; плавного переключения с одного движения на другое; а также совершения артикуляционных движений одновременно с дыханием и голосоведением. Задания, используемые для обследования, были подобраны с учётом возраста детей. Возрастные особенности принимались во внимание при объяснении упражнений, что отражалось на характере используемых приёмов и дозировке выполнения заданий.
В процессе осуществления заданий детьми, в том числе - на фоне увеличивающейся функциональной нагрузки прослеживалась взаимосвязь между деятельностью артикуляционной и мелкой моторики.
При осмотре нёба отмечались сведения о характере расщелины: скрытая; мягкого нёба; мягкого и твёрдого нёба; мягкого, твёрдого нёба и альвеолярного отростка. Отмечалось состояние мягкого нёба или его фрагментов в покое: длина, расположение, наличие или отсутствие напряжения.
Обследовались двигательные возможности фрагментов или мягкого нёба в процессе деятельности.
При визуальном осмотре языка фиксировалось его положение: лежит комом во рту; распластан на дне ротовой полости; находится внизу, при этом - корень языка слегка оттянут назад. Отмечалось положение кончика: втянут в тело языка, поднят, или опущен.
Выяснялось наличие и степень выраженности патологических проявлений: тремора, гиперкинеза; характер тонуса: повышенный или пониженный, а также его распределение.
Двигательные возможности языка проверялись на основе упражнений артикуляционной гимнастики и включали задания на проверку кинестетического и кинетического праксиса. При выполнении первой серии заданий обращалось внимание на то, как быстро и насколько правильно ребёнок принимает артикуляционную позу, как дігательно её удерживает. Фиксировалось наличие содружественных движений. Во второй серии отмечалось, как дети совершают движения языком вверх и вниз, вперёд-назад, а также из стороны в сторону. Проверялась возможность осуществления движений кончиком языка, серединой и корнем.
Теоретическое обоснование принципов восстановительной работы и коррекция зву ко произношения детей с ринолалией
После проведения обследования состояния речи детей и анализа полученных результатов были определены методические приёмы, способствующие коррекции речевой функции у детей с врождённой расщелиной нёба.
Результаты обследования позволили сделать вывод о гом? что у данной категории детей в процессе речи наблюдается нарушение реализации моторной программы.
В ходе коррекционной работы необходимо сформировать двигательный навык, который представлял бы собой координационную структуру, позволяющую при помощи освоенных умений решать тот или иной вид двигательной задачи. При поражении каких-либо структур мозга, в качестве приспособительной реакции индивидуума к среде, формируется устойчивое патологическое состояние с соответствующей матрицей в долговременной памяти, которая, как отмечали Н.П. Бехтерева, Н.В, Вартанян [1988], играет негативную роль, активизируясь при любой попытке её изменить. Подтверждение этому - наличие своеобразных искажений звуков и, так называемых, компенсаторных гримас, возникающих у детей с ринолалией при говорении и усиливающихся при увеличении речевой или психологической нагрузки. Таким образом, в процессе коррекционной работы необходимо «стереть» матрицу устойчивого патологического состояния, связанную с неправильным осуществлением речевого процесса и реализацией его моторной программы или предотвратить её формирование и одновременно выработать такое устойчивое состояние, которое позволяло бы обеспечивать нормальный или максимально близкий к нормальному ход речевого процесса.
Построение движения, описанное Н.А. Бериштейном [1947]3 идёт по следующим фазам.
1. Фаза срабатывания координационных элементов, состоящая из определения двигательного состава навыка и подгонки движений к личным свойствам индивидуума.
2. Фаза стандартизации или стойкости навыка.
3- Фаза стабилизации или динамической устойчивости в процессе которой наблюдаются пластичность в работе органов, возможность переноса деятельности на другие виды заданий и сопротивляемость к деавтоматизации.
Данные положения полностью отражают аспекты коррекционпой работы как в отношении каких-либо отдельных движений, связанных с дыханием или артикулированием5 так и в отношении всего комплекса компонентов, участвующих в речевом акте.
Необходимо помнить о факторах, приводящих к явлению деавтоматизации и мешающих осуществлению стабилизации речевых программ. Н.А. Бернштейн [1947] относил к ним: повышенное фиксирование на своих движениях, перенос развития навыков на более низкий уровень, резкую смену или усложнение движений, а также длительные и частые перерывы в работе над формированием навыка.
При подборе коррекционных мероприятий для детей с ринолалией следует учитывать все перечисленные условия. Помимо этого, необходимо принять во внимание и ряд особенностей, характерных для нарушения именно речевого процесса, а также специфику поражения артикуляционного аппарата: нарушение его целостности - наличие расщелины и факта его устранения в ходе хирургического лечения.
Таким образом, при выборе приёмов коррекционной работы нужно определить общее направление, характерное для всех детей, имеющих врождённый анатомический дефект артикуляционного аппаратами индивидуальные направления, отражающие специфику каждого осложнённого нарушения.
Основные направления коррекционного процесса, независимо от степени и выраженности патологических проявлений состоят: в рабол-е над дыханием и снятии носового оттенка речи, подготовке органов артикуляции к работе над произношением звуков, коррекции дефектных звуков, а также нормализации темпа и ритма речи.
Специфические направления логопедических занятий заключаются в уменьтпении патологических проявлений, наблюдаемых при дизартрической симптоматике. Следует учитывать также индивидуальные особенности детей при выборе методических приёмов и дозировке применяемых способов воздействия.
Таким образом, цель логопедической работы - онтогенетически последовательно развить произносительную сторону речи ребёнка, имеющего врождённую расщелину губы и нёба, нормализовать функцию артикуляционного аппарата.
