Введение к работе
Актуальность исследования
Вегетативное состояние - вариант выхода из комы, клинически проявляющийся отсутствием каких бы то ни было признаков когнитивных функций при сохранении ритма сна и бодрствования, с полной или частичной сохранностью вегетативных функций организма, обеспечивающихся гипоталамусом и структурами ствола головного мозга. B. Jennett и F. Plum в 1972 году предложили термин «вегетативное состояние», который приобрел четкие клинические критерии и стал официальным для юристов и страховых компаний во многих странах мира.
Признаками перехода из вегетативного состояния в состояние «малого сознания» являются: фиксация взора и перевод взгляда по просьбе, а также слежение за предметами, выполнение пациентом простых команд, показывание языка, сжимание и разжимание кисти, удержание предметов в руке, возможность получения ответа на вопрос «да/нет» жестами или словами, произнесение разборчивых слов, а также устойчивые поведенческие реакции на соответствующие стимулы, плач или улыбка в ответ на эмоционально значимые раздражители. Появление реакции пробуждения, как правило, сопровождается восстановлением сознания.
Наиболее часто вегетативное состояние развивается при ЧМТ, также при ишемии мозга, в результате остановки сердца, длительных коллапсах, асфиксии различного генеза; цереброваскулярных повреждениях, обусловленных обширными кровоизлияниями, инфарктами мозга и субарахноидальными кровоизлияниями; инфекциями ЦНС; опухолями ЦНС, экзогенными и эндогенными интоксикациями и т.д. Последние три десятилетия характеризуются неуклонным ростом черепно-мозгового травматизма (Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., 1998; Крылов В.В., 2000; Скоромец Т.А., 2002; Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2002; Берснев В.П., Щербук Ю.А., 2004; Яковенко И.В., 2010).
В течение последних десятилетий в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова разрабатывается концепция вегетативного состояния, основанная на патологической доминанте (Бехтерева Н.П., 1978; Крыжановский Г.Н., 1997). Разрабатывается также система комплексного лечения этого тяжелейшего контингента пациентов с длительными нарушениями сознания на основе современных данных нейровизуализации, электроэнцефалографии, методов исследования и изучения патофизиологических механизмов (Кондратьев А.Н., Кондратьева Е.А. и соавт., 2005, 2008).
Применение бензодиазепинов показало свою эффективность в реабилитации пациентов в вегетативном состоянии (Кондратьева Е.А., 2003, 2004, 2005).
Единый протокол (стандарты) медикаментозной терапии для лечения пациентов в вегетативном состоянии не разработан до настоящего времени, что, очевидно, в значительной степени обусловлено различием этиопатофизио-логических механизмов, лежащих в основе первичного поражения мозга. До настоящего времени обсуждается целесообразность назначения различных медикаментозных препаратов у пациентов в вегетативном состоянии. За внешней схожестью клинических проявлений вегетативного состояния лежат различные этиологические причины, что создает сложность для проведения рандомизированных исследований.
Следует отметить, что несмотря на то, что число пациентов в вегетативном состоянии постоянно растет во всем мире, специализированных центров, занимающихся фундаментальным изучением этой проблемы и лечением пациентов в вегетативном состоянии, насчитываются единицы (Jennet B., 2002).
В научной литературе, посвященной проблеме вегетативного состояния, основной акцент уделяется выбору фармакологического препарата, но в то же время не обсуждается путь введения.
Внутриартериальная инфузия (ВИ) лекарственных средств через наружную сонную артерию используется в нейрохирургии при лечении внутричерепных инфекционных осложнений – менингитов, оптохиазмальных арахноидитов, а также при проведении химиотерапии, при лечении септических тромбозов кавернозного синуса (Дралюк Н.С., 1969; Можаев С.В. с соавт., 1977, 1983, Касумов Р.Д., 1986, 1989; Гургенидзе Н.Д., 1997). Использование артериального доступа через НСА имеет свои особенности - доступ травматичен, т.к. необходима артериосекция, велика вероятность инфекционных осложнений, тромбоза артерий и т.д.
Несмотря на различные методы лечения пациентов в ВС, результаты оставляют желать лучшего. Большая часть пациентов остается глубокими инвалидами и нуждается в постоянном уходе.
Предложенный метод продленной суперселективной внутриартериальной инфузии комплекса лекарственных препаратов (фосфокреатин, цитиколин, нимодипин) является принципиально новой методикой в лечении этого контингента пациентов.
В доступной нам литературе мы не нашли данных об использовании продленной суперселективной ВИ у пациентов в вегетативном состоянии. Поэтому представляется актуальной разработка метода лечения пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС) с использованием супер-селективной внутриартериальной инфузии выше перечисленных препаратов.
Можно полагать, что данный способ введения медикаментозных препаратов может значительно улучшить эффективность их действия, т.к. при суперселективном внутриартериальном введении создается наибольшая концентрация препаратов в максимально пораженных зонах - мишенях, запуская саногенетические механизмы преодоления устойчивого патологического состояния у пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС).
Цель исследования
Повысить эффективность медикаментозного лечения пациентов с длительными нарушениями сознания путем разработки методики продленной суперселективной внутриартериальной инфузии препаратов в головной мозг.
Задачи исследования
1. Разработать способ проведения длительной внутриартериальной инфузии церебральных сосудов с помощью суперселективной катетеризации.
2. Изучить динамику клинических данных и функциональных методов исследований: ПЭТ с фтордезоксиглюкозой и ЭЭГ - исследования, а также нейровизуализационных методов (СКТ, МРТ, высокопольной МР + трактография) у пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС), на фоне терапии, проводимой с помощью продленной суперселективной катетеризации церебральных артерий и традиционной внутривенной.
3. Оценить эффективность медикаментозной терапии с применением продленной суперселективной внутриартериальной инфузии церебральных сосудов в сравнению с традиционной внутривенной у пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС) с учетом динамики клинических данных и структурно-функциональных изменений мозга (по данным ПЭТ, ЭЭГ).
Научная новизна
Разработан способ суперселективной внутриартериальной инфузии комбинации препаратов нейромедиаторной и метаболической терапии (фосфокреатина, цитиколина, нимодипина) в сосуды головного мозга.
Впервые установлено, что суперселективная внутриартериальная инфузия лекарственных препаратов статистически достоверно приводит к увеличению метаболизма глюкозы (по данным ПЭТ) преимущественно в одноименном сосудистом бассейне (патент РФ № 2464976 от 27.10.2012).
Практическая значимость
Разработанный способ введения медикаментозных препаратов путем продленной суперселективной внутриартериальной инфузии позволил достоверно повысить эффективность медикаментозной терапии у пациентов с длительными нарушениями сознания, как по клиническим, так и по результатам нейровизуализационных методов (ПЭТ).
Положения, выносимые на защиту
1. Суперселективная внутриартериальная инфузия препаратов через микро-катетер, введенный в церебральные артерии выбранного (предпочтительного) бассейна, статистически достоверно способствует увеличению метаболизма глюкозы головного мозга (по ПЭТ) в сравнении с внутривенным введением.
2. Восстановление сознания наблюдается достоверно чаще (58,1%) в основной группе пациентов при проведении внутриартериальной инфузии по сравнению с внутривенным введением препаратов по традиционной методике в контрольной группе.
3. Разработанная нами методика внутриартериального введения комби-нации лекарственных препаратов у пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС), проводимая в условиях отделения интенсивной терапии (нейрореанимации), не сопровождается нежелательными реакциями, как на органном (головной мозг), так и на системном уровнях; проведение внутри-артериальной инфузии оптимально в течение 7 суток.
Личный вклад автора
В соответствии с целью и задачами диссертационного исследования автором лично изучены отдаленные результаты хирургического лечения 31 пациента основной группы с длительными нарушениями сознания (ВС и МС), и традиционного внутривенного медикаментозного лечения 30 пациентов контрольной группы. Вклад автора в сборе материала составил 95%, в обработку – более 90%. Автором непосредственно произведена обработка первичного материала, написание текста диссертации, а также произведены нейрохирургические операции - суперселективная катетеризация церебральных артерий для внутриартериальной инфузии из 31 (100%) - у 29 (93,5%) пациентов с длительными нарушениями сознания (ВС, МС), более 68 различных оперативных вмешательств (самостоятельных – более 46, остальные - в качестве ассистента).
Внедрение результатов исследований в практику
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения хирургии сосудов головного мозга ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава РФ; в учебно-педагогический процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ; в практическую работу нейрохирургического отделения №1 ФГБУ науки «Института мозга человека им. Н.П.Бехтеревой» РАН.
Апробация работы
Результаты работы доложены на Всероссийских научно – практических конференциях Поленовские чтения (Санкт-Петербург, 2011, 2012, 2013); IV съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (2012); внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СЗГМУ им. И. И.Мечникова МЗ РФ (2013); ФГБУ науки «Института мозга человека им. Н. П. Бехтеревой» РАН.
Публикации
Опубликовано 15 печатных работ, из них 9 по теме диссертационной работы, и 2 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ. Получен патент № 2464976 «Способ лечения пациентов в вегетативном состоянии» от 27 октября 2012 года.
Публикации представлены в материалах научно–практических конференций. В работах изложены особенности клинического течения, освещены вопросы выбора тактики лечения таких пациентов на основании тщательного анализа, даны интегрированные оценки результатов хирургического лечения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 131 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы содержит 129 источников, из них 73 – отечественных, 56 – иностранных, в приложении приведены список обследованных и пролеченных пациентов, акты внедрения результатов диссертационного исследования. Диссертация иллюстрирована 33 рисунками, 29 таблицами.
