Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления о разнородности черепно-мозговой травмы и опенке прогноза (обзор литературы) 13
1.1 Медико-социальная значимость черепно-мозговой травмы 13
1.2 Клинические и патогенетические аспекты разнородности ЧМТ 15
1.3 Циркулирующие костномозговые предшественники: возможная роль в репаративном ответе и иммуномодуляции 25
ГЛАВА 2 Материалы и методы 47
2.1 Общая характеристика больных 47
2.2 Методы клинико-лабораторного обследования пациентов 50
2.3 Методы иммунологических исследований 53
2.4 Статистическая обработка полученных результатов 55
ГЛАВА 3 Собственные результаты 57
3.1 Исследование феномена мобилизации КМП при ЧМТ 57
3.1.1 Оценка количественного содержания циркулирующих гемопоэтических и эндотелиальных предшественников в динамике острого посттравматического периода у пациентов с ЧМТ 58
3.1.2 Взаимосвязь возраста и эффективности мобилизации КМП при ЧМТ 62
3.1.3 Исследование значимости различных повреждающих факторов в индукции мобилизации КМП при ЧМТ 64
3.1.4 Характеристика количественного содержания КМП у пациентов с различными исходами стационарного лечения 66
3.2 Исследование циркулирующих CD34+CD45+ клеток при различных клинико-анатомических вариантах ЧМТ з
3.2.1 Оценка количественного содержания циркулирующих ГП при различных клинических формах, тяжести и фазах
клинической компенсации очаговой ЧМТ 74
3.2.2 Исследование CD34+CD45+ клеток при различных анатомических (по данным КТ-исследования) вариантах ЧМТ 78
3.2.3 Исследование циркулирующих ГП у пациентов с различной выраженностью системной воспалительной реакции 82
3.3 Сравнительная характеристика маркеров системного воспалительного ответа и параметров иммунитета у пациентов с наличием и отсутствием ранней мобилизации CD34+CD45+ клеток 86
3.3.1 Характеристика системной воспалительной реакции у пациентов в остром периоде ЧМТ, в том числе в группах с наличием и отсутствием ранней мобилизации CD34+CD45+ клеток 88
3.3.2 Характеристика параметров иммунитета и анализ инфекционных осложнений в группах пациентов с наличием и отсутствием ранней мобилизации CD34+CD45+ клеток 91
3.4 Оценка прогностической значимости циркулирующих CD34+CD45+ костномозговых предшественников при ЧМТ 97
3.5 Оценка информативности CD34+CD45+ клеток как самостоятельного или дополнительного прогностического критерия в сравнении с прогностической моделью CRASH ПО
Заключение 120
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список сокращений 136
Список литературы 1
- Циркулирующие костномозговые предшественники: возможная роль в репаративном ответе и иммуномодуляции
- Методы иммунологических исследований
- Взаимосвязь возраста и эффективности мобилизации КМП при ЧМТ
- Характеристика системной воспалительной реакции у пациентов в остром периоде ЧМТ, в том числе в группах с наличием и отсутствием ранней мобилизации CD34+CD45+ клеток
Циркулирующие костномозговые предшественники: возможная роль в репаративном ответе и иммуномодуляции
Клиническое разнообразие ЧМТ. ЧМТ характеризуется большой разнородностью клинических проявлений, что обусловлено различиями в биомеханике и силе повреждающих воздействий, анатомической локализации и распространенности повреждений, а также многообразием патофизиологических реакций и их генетической детерминированностью [167]. Гетерогенность ЧМТ является одним из основных барьеров, лежащих на пути создания эквивалентных моделей на животных, организации клинических испытаний, разработке прогностических моделей и дифференцированных лечебных подходов. Именно поэтому в 2007 г. в США на международном нейрохирургическом конгрессе встал вопрос о необходимости создания принципиально новой, многомерной классификации, которая бы отражала клиническую, патоанатомическую и прогностическую сущность ЧМТ. Кроме того, на этой конференции научное сообщество попыталось определить шаги, необходимые для создания патогенетически обоснованных методов лечения [250].
В отечественной практике наиболее широкое распространение получила клиническая классификация ЧМТ научно-исследовательского института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Согласно этой классификации ЧМТ разделяют по биомеханике; виду повреждения (очаговый, диффузный, сочетанный); патогенезу (первичные и вторичные повреждения); типу (изолированная, сочетанная, комбинированная ЧМТ); характеру (закрытая, открытая непроникающая, открытая проникающая ЧМТ); тяжести (легкая, средняя, тяжелая); клинической форме (сотрясение ГМ, очаговый ушиб, сдавление, диффузное аксиальное повреждение); фазе компенсации и некоторым другим признакам [14].
Принципы классификации ЧМТ за рубежом во многом сходны и также включают разделение по биомеханике, степени тяжести, патоанатомическому ти 16 пу, патофизиологическим механизмам и ряду других параметров. Основополагающей шкалой для классификации тяжести ЧМТ является 15 бальная Шкала комы Глазго (ШКГ), основанная на оценке уровня сознания [282]. Данная шкала признана международной, хорошо воспроизводима и широко используется при отборе пациентов в клинические испытания. Обладая высокой информативностью для определения тактики лечения и прогноза, ШКГ, тем не менее, не дает конкретной информации о патофизиологических механизмах неврологического дефицита. Кроме того, определенные ограничения в использовании ШКГ могут возникать в связи с затруднением адекватной оценки вербального, двигательного и зрительного ответа у пациентов, имеющих моторную афазию, парезы, алкогольное опьянение, а также при интубации трахеи и медикаментозной седации [41]. Другие неврологические шкалы, основанные на градации тяжести комы (шкала комы Брусселя, Грейди, Инсбурга, FOUR), используются значительно реже и не получили широкого распространения [98, 102, 308]. Ряд шкал для оценки тяжести состояния, например шкала AIS (Abbreviated Injury Scale) [192] и шкала тяжести травм ISS (Injury Severity Score) [48] учитывают выраженность экстракраниальных повреждений, влияющих на исход травмы [204].
Патанатомическая классификация нацелена на выделение типов повреждений и описание их локализации. В соответствии с таковой выделяют повреждения мягких тканей; переломы костей черепа; эпидуральные, субдуральные гематомы; субарахноидальные и внутрижелудочковые кровоизлияния; контузионные очаги, внутримозговые гематомы и диффузное аксональное повреждение. Каждый из этих вариантов может быть охарактеризован по локализации, протяженности и количеству (в случае контузионных очагов) [250]. При этом тяжелая ЧМТ зачастую ассоциирована с одновременным присутствием различных типов повреждений.
Наличие ишемии или диффузного отека мозга, в большей степени отражающих не патанатомические, а патофизиологические критерии, учитываются при категоризации пациентов с помощью шкалы Маршалла [178] или Роттердамской шкалы [168]. Обе шкалы основаны на анализе данных КТ-обследования и позво 17 ляют классифицировать пациентов по степени тяжести, но уже на основе комппьютерно-томографических характеристик. Шкала Маршала, включает 6 категорий, основанных на характеристике состояния базальных цистерн, смещения срединных структур, наличия САК и типа внутричерепных повреждений. Тяжесть ЧМТ в соответствии с этими шкалами зависит от наличия или отсутствия «масс-эффекта» и выраженности диффузных повреждений (сдавления базальных цистерн, смещения срединных струкутр).
Использование патофизиологических критериев лежит также в основе выделения первичных и вторичных повреждений. Несомненный интерес представляло бы деление пациентов в зависимости от типа доминирующих патофизиологических реакций, вовлеченных в каскад вторичных повреждений. К таковым можно было бы отнести выраженность нейровоспалительной реакции, оксидатив-ного стресса, нарушений кальциевого гомеостаза, интенсивности апоптоза и др. [42]. Однако отсутствие четких биомаркеров, характеризующих те или иные молекулярные механизмы вторичных повреждений, является серьезным барьером.
Исходы ЧМТ и их взаимосвязь с различными клинико-патанатомическими вариантами ЧМТ Исходы ЧМТ характеризуются большим разнообразием и могут варьировать от летального исхода до полного восстановления. Основной классификацией для оценки исходов в настоящее время является 5-бальная шкала исходов Глазго, которая включает 5 классов: летальный исход (1 балл), вегетативный статус (2 балла), грубую инвалидизацию (3 балла), умеренную инвалидизацию (4 балла) и хорошее восстановление (5 баллов) [125]. Для оценки функционального восстановления пациентов после ЧМТ также используется модифицированная шкала Рэнкина [224], согласно которой 1 балл означает отсутствие каких-либо симптомов, а 7 - смерть.
Важно подчеркнуть, что ЧМТ не является одномоментным событием, а представляет «хроническое» заболевание, при котором необратимые повреждения нервной ткани могут проявляться на протяжении длительного периода после травмы. У лиц, перенесших ЧМТ, отмечается повышенная частота смертности от других заболеваний [307]; повышенная частота эпилепсии, нарушений сна, болез 18 ни Альцгеймера [165], хронической пост-травматическаой энцефалопатии [189], болезни Паркинсона [123], нейроэндокринных расстройств, а также психических расстройств, в частности, депрессий и деменции [129, 182, 267]. Кратковременные и длительные нарушения когнитивных функций являются одними из типичных последствий ЧМТ. Эти нарушения проявляются снижением внимания, способности к обучению и памяти. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ когнитивные расстройства, как правило, имеют продолжительный характер [89], тогда как при ЧМТ легкой степени являются кратковременными [151]. В последнем случае у 15% пострадавших развивает постконтузионный синдром, сопровождающийся наряду с когнитивными дисфункциями нарушениями в эмоциональной сфере и поведенческих реакциях.
Исход ЧМТ существенно зависит от целого ряда факторов - тяжести ЧМТ, патоанатомического типа и уровня повреждений ГМ, а также локального или диффузного характера повреждений. Так, неблагоприятные исходы наиболее часто встречаются при тяжелой ЧМТ, причем в группе пациентов с уровнем сознания по ШКГ 3-5 баллов летальность превышает 95% [169, 199; 209]. Наличие экстракраниальных повреждений ухудшает исход у пациентов со средней тяжестью ЧМТ [148].
Методы иммунологических исследований
Оценка костномозговых предшественников
Гемопоэтические стволовые клетки/предшественники (ГП) и эндотелиаль-ные предшественники (ЭП) оценивали методом 2-х и 3-цветной цитофлюоримет-рии на проточном цитометре FACS Calibur (Becton Dickinson, США) с использованием программы CellQuestPro. Количество ГП определяли по содержанию CD45+CD34+ клеток, используя РЕ-меченные анти-С034 и FITC-меченные анти-CD45 моноклональные антитела (BD PharMingen, США). CD45+CD34+ клетки выражали в виде процента среди всех лейкоцитов после гейтирования жизнеспособных клеток в соответствии с рекомендациями международного общества гемотерапии (ISHAGE, 1996). При подсчете клеток в каждой пробе оценивали 1х105 событий. ЭП оценивали по числу клеток, экспрессирующих маркеры гемопоэти-ческих предшественников (CD34) и эндотелиальных клеток (УЕ-кадхерин/С0144) среди не-Т-лимфоцитов (CD3-CD34+CD144+ клетки) с использованием РЕ-меченных анти-СОЗ, FITC-меченных анти-С034 и АРС-меченных анти-CD 144 моноклональных антител (BD PharMingen, США) в соответствии с рекомендациями Redondo S., 2008 г [240]. Для этого путем последовательного гейтирования определяли процентное содержание CD3-CD34+CD144+ клеток в лимфоцитарном гейте среди CD3-негативных клеток. Оценку количества КМП проводили на 1-3 сутки с момента травмы (но не ранее, чем через 6 часов посттравматического периода) и на 7-10 сутки (у части пациентов).
Оценка цитокинов и С-реактивного белка
Оценку цитокинов и С-реактивного белка проводили в сыворотках крови. Образцы сывороток крови получали путем поэтапной инкубации крови, забранной в пробирки системы вакутейнер (не содержащие антикоагулянт) в течение 40 мин при 37С и 40 мин при 4С. Затем пробирки центрифугировали в течение 10 минут при 3000 об/мин, собирали сыворотки и криоконсервировали при -80 С. Концентрацию цитокинов и хемокинов в сыворотке крови оценивали методом проточной флюориметрии на автоматизированном анализаторе BioPlex Protein Assay System (BioRad, США) с использованием набора Human Cytokine 17-Plex Panel (IL-ip, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-10, IL-12 (p70), IL-13, IL-17, G-CSF, GM-CSF, IFN-y, MCP-1 (MCAF), МГР-ip, TNF-a) согласно инструкции фирмы производителя. Анализ цитокинов в образцах сывороток проводился в двух независимых экспериментальных сериях. Значения цитокинов в стандартных калибровочных разведениях и тестируемых образцах в обеих сериях были хорошо воспроизводимы. При статистическом анализе значения цитокинов, выходящие за нижнюю границу чувствительности метода оценивались как минимальные значения, соответствующие нижней границе для каждого цитокина.
Концентрацию VEGF и IL-IRa в сыворотках крови оценивали на мультилу-ночном спектрофотометре (Thermo Scientific Multiskan FC, Finland) методом твер-дофазового ИФА с использованием соответствующих тест-систем («Вектор-Бест», Новосибирск и «Протеиновый контур», Санкт-Петерург) в соответствии с инструкцией фирмы производителя.
Концентрацию С-реактивного белка в сыворотке крови определяли с помощью автоматизированного анализатора Olympus AU400 (колориметрический фотометрический тест) в соответствии с инструкцией фирмы производителя.
Статистическую обработку данных проводили при помощи параметрических и непараметрических методов с использованием программных пакетов для статистической обработки Statistica 6.0 (StatSoft). Характер распределения признака в группе (правильное и неправильное) определяли при помощи метода Колмогорова-Смирнова. В связи с тем, что в исследуемых выборках распределение многих признаков носило характер ненормального, для характеристики параметров наряду с вычислением средних значений признака со стандартной ошиб-
кой среднего (M±m), также оценивались медианы (Me) и квартальные интервалы (25% и 75%). Для оценки достоверности различий использовались непараметрические методы - точный критерий Фишера для дискретных переменных, а также критерий Манна-Уитни и (для сравнения парных выборок) и Крускалла-Уиллиса (для сравнения нескольких выборок) для непрерывных переменных. Различия считались достоверными при уровне значимости р 0,05. Для исследования ассоциаций количественных показателей использовался коэффициент корреляции Спирмена. Коррелляционная связь считалась слабой при коэффициенте корреляции до 0.3, средней - при значении от 0.3 до 0.7 и сильной при коэффициенте от 0.7 до 1.0. Оценку информационной значимости ГП и CRASH-модели при прогнозировании исходов ЧМТ проводили с помощью ROC-анализа (Reseiver Operating Characteristic analysis). Построение ROC-кривых проводилось при помощи программы Graph Pad 5. Для оценки прогностической значимости определяли чувствительность (доля истинно положительных результатов) и специфичность (количество истинно отрицательных случаев) прогностических тестов. О прогностической ценности модели также судили по площади под характеристической ROC-кривой (AUC, Area Under Curve) в соответствии с общепринятой экспертной шкалой. Значения AUC 0,5-0,6 расценивалось как неудовлетворительное качество модели; 0,6-0,7 - как среднее; 0,7-0,8 - как хорошее; 0,8 - 0,9 - как очень хорошее и 0,9-1,0 - как отличное качество модели. В качестве дополнительных критериев эффективности прогностической модели определяли прогностическую точность (процент истинных результатов среди всех результатов теста), отрицательную прогностическую ценность (количество истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных) и положительную прогностическую ценность (число истинно положительных результатов среди всех положительных) [39].
Взаимосвязь возраста и эффективности мобилизации КМП при ЧМТ
В то же время у 45,5 % пациентов возрастание уровня ГП отмечалось только при повторном обследовании (поздняя мобилизация). В 9,1% случаев возрастания ГП ни при первом, ни при втором обследовании не регистрировалось (отсутствие мобилизации). Полученные данные позволили заключить, что в общей сложности (возрастание ГП либо на первой, либо на 2-ой точке) мобилизация ГП наблюдается у большинства пациентов (91%), причем в зависимости от кинетики можно выделить два варианта - раннюю и позднюю мобилизацию CD34+CD45+ клеток.
Пациенты с ЧМТ характеризовались также повышенным содержанием ЭП (таблица 8). Наиболее выраженное и достоверное возрастание среднего количества CD34+CD144+ клеток регистрировалось на 1-3 сутки (ри =0,04), а к 7-10 дню их количество значимо не отличалось от такового у доноров (Ри =0,54). Анализ в парных выборках показал, что повышенное содержание CD34+CD144+ клеток (выше верхней квартили нормативного диапазона) на 1-3 сутки выявлялось у 41,2% (9/22) пациентов. Доля пациентов, у которых возрастание ЭП регистрировалось только к 7-10 суткам, составила 18% (4/22). В 41% случаев (9/22) увеличения количества ЭП при первом и повторном обследовании не отмечалось (рисунок 3). Таким образом, повышенный уровень CD34+CD144+ клеток наблюдался более чем у половины пациентов (59%) и регистрировался преимущественно в ранние сроки.
Согласно данным литературы интенсивность мобилизации может быть подвержена влиянию возрастного фактора, поэтому на следующем этапе была исследована взаимосвязь между уровнем циркулирующих КМП и возрастом пострадавших. Поскольку одним из факторов, ассоциированных с неблагоприятным прогнозом, является возраст старше 40 лет, мы проанализировали количество КМП в группах пациентов до 40 лет и старше лет (таблица 9). Уровень ГП у пациентов моложе 40 лет существенно превышал таковой в оппозитной группе. Это проявлялось в виде выраженной тенденции на уровне абсолютного количества ГП (ри=0,06) и достоверных различий на уровне частоты встречаемости пациентов с повышенным уровнем ГП. Так, частота ранней мобилизации в группе до 40 лет более чем в 2 раза превышала таковую в группе пациентов старше 40 лет (РТМФ=0,015). Пациенты в группе до 40 лет характеризовались также более высоким (в 2 раза) содержанием CD34+CD144+ ЭП, однако по данному параметру различия в сравниваемых возрастных группах были не достоверны (ри=0,36).
Важно отметить, что пациенты двух возрастных категорий не различались по соотношению мужчин и женщин, а также средним показателям тяжести ЧМТ (балл по ШКГ). Поэтому различия в количестве CD45+CD34+ клеток в данном случае действительно отражали возрастные особенности. Корреляционный анализ выявил наличие обратной связи между возрастом и абсолютным содержанием CD45+CD34+ клеток. В общей группе данная взаимосвязь была слабой и статистически недостоверной (Rs =-0,3; р=0,085; п=36).
Однако после исключения пациентов с уровнем сознания менее 8 баллов корреляционная связь между возрастом и количеством ГП усиливалась и становилась достоверной (Rs=-0,5; р=0,022; п=21). В то же время у пациентов с уровнем сознания менее 8 баллов (Rs=0,0036; р=0,99; п=15) эта зависимость полностью исчезала. Корреляционной зависимости между количеством CD34+CD144+ клеток и возрастом ни в общей группе, ни в группе пациентов с тяжестью ЧМТ более 7 баллов не выявлялось.
Мобилизации КМП при ЧМТ может индуцироваться не только непосредственным травматическим повреждением тканей головного мозга, но и рядом других факторов. Так, возрастание циркулирующих КМП описано при переломах костей [136; 143; 184]. Кроме того индуктором мобилизации КМП могут быть факторы хирургического стресса [258], хотя данные на этот счет не столь однозначны.
Чтобы выяснить значение указанных факторов в индукции мобилизации КМП при ЧМТ, было проведено сравнительное исследование параметров мобилизации ГП и ЭП, оцениваемых на 1-3 сутки, в группах, оппозитных по наличию переломов костей черепа, а также у пациентов с хирургическим и консервативным лечением.
Переломы костей черепа (таблица 10) были зарегистрированы у 25 пострадавших. Среди них 9 пациентов имели переломы свода черепа и 14 - свода и основания черепа. У 4-х пациентов выявлялись переломы костей лицевого черепа, которые в двух случаях сочетались с переломами свода черепа и в одном - с переломами свода и основания черепа. Оппозитную группу (с отсутствием переломов) составили 11 пациентов. Видно, что пациенты оппозитных групп достоверно не различались по соотношению мужчин и женщин, возрасту и тяжести ЧМТ. Доля пациентов с ранней мобилизацией ГП и абсолютное количество у них CD34+CD45+ клеток в группах с наличием и отсутствием переломов костей черепа были схожи.
Характеристика системной воспалительной реакции у пациентов в остром периоде ЧМТ, в том числе в группах с наличием и отсутствием ранней мобилизации CD34+CD45+ клеток
Прогнозирование исходов ЧМТ представляет большую проблему в связи со сложностью патогенеза травматического повреждения головного мозга, а также выраженной гетерогенностью пострадавших по характеру клинических, анатомических и патофизиологических вариантов ЧМТ. Поэтому предугадать характер течения посттравматического периода у конкретного больного бывает весьма проблематичным. Поскольку исход черепно-мозговой травмы (ЧМТ) во многом обусловлен тяжестью повреждений, большинство существующих прогностических моделей включают оценку параметров, характеризующих тяжесть ЧМТ [229]. С другой стороны известно, что исходы любого повреждения, включая ЧМТ, зависят, в том числе, от интенсивности репаративных процессов. В то же время валидные биомаркеры, отражающие репаративный потенциал, до сих пор отсутствуют, что не только ограничивает эффективность прогнозирования исходов ЧМТ, но и существенно затрудняет терапевтические возможности при ЧМТ.
Учитывая важную роль стволовых клеток в процессах репарации, мобилизация КМП может являється одним из маркеров репаративного ответа организма на повреждающее воздействие [133, 184, 195]. Полученные в главе 3.1. данные показали, что мобилизация КМП наблюдается и при ЧМТ, причем ранняя мобилизация CD34+CD45+ клеток ассоциирована с благоприятным исходом стационарного лечения. Учитывая этот факт, было высказано предположение, что количество CD34+CD45+ клеток в периферической крови в первые 3-е суток может служить предиктором исхода ЧМТ.
Настоящий раздел исследований был посвящен проверке этой гипотезы. Для этого планировалось выяснить, сохраняется ли взаимосвязь между количеством CD34+CD45+ клеток и исходом в большей выборке пациентов и оценить прогностическую значимость ГП как предикторов исхода, используя ROC-анализ и качественные характеристики теста. В завершении предполагалось разработать модель на основе оценки CD34+CD45+ клеток для прогноза стационарного и 6-месячного исхода, а также провести сравнение прогностической значимости разработанного теста с тестами, основанными на оценке других известных предикторов неблагоприятного исхода, отражающих тяжесть ЧМТ.
Оценка прогностической значимости CD34+CD45+ клеток проводилась в группе 50 пострадавших, которые были разделены на 2 категории - с благоприятным (ШИТ 4-5 баллов) и неблагоприятным (ШИТ 1-3 балла) исходом. Исходы ЧМТ оценивали на этапе завершения стационарного лечения (продолжительность которого составила в среднем 23 дня (медиана) с интерквартильным диапазоном 12-32 дня) и через 6 месяцев после травмы.
Анализ исходов стационарного лечения (таблицы 30) показал, что из 50 пострадавших неблагоприятный исход был зарегистрирован в 29 случаях. Двадцать пациентов умерли, причем в 70% (14/20) случаев имела место ранняя летальность - в первые 14 суток. Средняя продолжительность жизни в группе умерших (медиана) составила 12,5 дней (LQ-UQ 6-36 дней).
Причиной летального исхода в 12 из 20 случаев явился нарастающий отек мозга с вклиниванием ГМ в большое затылочное отверстие, развитие которого у 8 из 12 пациентов усугублялось наличием бронхо-легочной инфекции. В 7 из 20 случаев причиной летальных исходов стали инфекционные осложнения. Еще в одном случае непосредственной причиной летального исхода стало желудочное кровотечение. В 9-ти из 29 случаев неблагоприятный исход проявлялся грубой инвалидизацией, которая проявлялась гемипарезом, либо изолированным нарушением моторной функции верхних или нижних конечностей, что сочеталось с нарушением критичности и выраженными когнитивными расстройствами (у 6 пострадавших), или глубокой ретроградной амнезией (у 1 пациента). Благоприятный исход стационарного лечения наблюдался у 21 пациента. Из них у 16 пострадавших регистрировалось хорошее восстановление (5 баллов по ШИТ) и у 5-ти -умеренная инвалидизация (4 балла по ШИТ).
На период 6 месяцев число неблагоприятных исходов составляло 25 (включая летальный исход в 20-ти случаях и грубую инвалидизацию - в 5-ти случаях). Количество благоприятных исходов также составляло 25, включая умеренную инвалидизацию у 12-ти и хорошее восстановление у 13-ти пациентов. Как и ожидалось, пациенты с неблагоприятными исходами характеризовались достоверно более низкими показателями уровня сознания. Так, при сравнении стационарных исходов балл по ШКГ в группах с благоприятным и неблагоприятным исходом составлял соответственно 7,0±0,6 и 10,9±0,8 баллов (ри=0,00045). При сравнении 6-месячных исходов уровень сознания в оппозитных группах составил 6,2±0,5 против 11,1±0,7 (ри=0,000011). Поскольку неблагоприятный исход не выявлялся ни у одного из пациента с уровнем сознания 15 баллов (на момент оценки CD34+CD45+ клеток), анализ прогностической значимости CD34+CD45+ клеток проводился в группе пострадавших с баллом по ШКГ менее 15.
Сравнение показателей мобилизации ГП в сформированной группе 50 пациентов полностью подтверждало данные о взаимосвязи циркулирующих ГП с исходом стационарного лечения, полученные в главе 3.1 на меньшей выборке. Как видно из данных таблицы 31, абсолютно количество CD34+CD45+ клеток в группе с неблагоприятным исходом стационарного лечения было в 4 раза ниже, чем в группе с благоприятным исходом, что было обусловлено значительно меньшей частотой пациентов с ранней мобилизацией ГП (17% против 71% в оппозитной группе). Более того, аналогичные различия выявлялись и в отношении 6-месячного исхода. Так, абсолютное количество CD34+CD45+ клеток в группе пациентов с неблагоприятным 6-мес исходом и доля пациентов с мобилизацией ГП были соответственно в 3 и 4 раза ниже, чем в группе с благоприятным исходом.
Примечание: Данные представлены в виде медианы и интерквартильного диапазона. Р - достоверность различий, U - критерий Манна-Уитни, ТМФ- критерий точного метода Фишера.
Исследование CD34+CD45+ клеток у пациентов с неблагоприятным исходом стационарного лечения также показало, что низкое количество циркулирующих ГП, определяемых в первые 3-е суток, было характерно как для пациентов, имеющих в последующем летальный исход, так и пациентов с исходом в грубую инвалидизацию. Значения медиан и интерквартильных диапазонов CD34+CD45+ клеток в подгруппах пациентов с летальным исходом и грубой инвалидизацией составляли соответственно 1205 (768-1793) и 1383 (766-1631) клеток/мл, т.е. не различались (ри=0,76).
Сравнение количества CD34+CD45+ клеток в группе с «ранней» (в течение первых 14 суток) и «поздней» (позднее 14 суток) летальностью также не выявило различий. Значения медианы и интерквартильного диапазона CD34+CD45+ клеток в группе с ранней летальностью составляли 1202 (860-1638) клеток/мл, а в группе с «поздней» летальностью 1485 (714-1949) клеток/мл, т.е. были также сходным.
Полученные данные позволили предположить, что уровень CD34+CD45+ клеток может быть использован для прогнозирования неблагоприятного исхода ЧМТ в целом, однако не позволяет дифференцировать летальный исход и грубую инвали дизацию.
Чтобы оценить прогностическую значимость ГП был проведен анализ операционных характеристик (ROC-анализ). При проведении ROC-анализа исследуемый параметр считается пригодным для прогноза, если площадь под кривой (AUC) превышает значение 0,7. Как видно из данных рисунка 5, количество CD34+CD45+ клеток обладало высокой информативной значимостью в прогнозе неблагоприятного стационарного и 6-месячного исхода. В первой модели (стационарный исход, рисунок 5А) площадь под кривой составила 0,8 (р=0,0018). При этом количество ГП менее 3100 кл/мл позволяло прогнозировать неблагоприятный исход с чувствительностью 96% и специфичностью 71%.
Во второй модели (6 месячного исхода, рисунок 5Б) площадь под кривой составила 0,75 (р=0,005). В этом случае значение ГП менее 1690 кл/мл позволяло прогнозировать неблагоприятный исход на период 6 месяцев с чувствительностью 80% и специфичностью 67%.
Высокая прогностическая значимость ГП сохранялась также в группе пострадавших с ЧМТ средней и тяжелой степени (менее 13 баллов, рисунок 6).
В этом случае площадь под ROC кривой в модели стационарного исхода (рисунок 6А) составила 0,83 (р=0,0012) и при пороге менее 3100 кл/мл неблагоприятный исход прогнозировался с чувствительностью 96% и специфичностью 75%. В модели 6 месячного исхода (рисунок 6Б) площадь под кривой составила 0,78 (р=0,0039). В этом случае значение ГП менее 1690 кл/мл позволяло прогнозировать неблагоприятный исход на период 6 месяцев с чувствительностью 79%-и специфичностью 73%.
