Введение к работе
Актуальность темы
Эпилепсия — тяжелое заболевание центральной нервной системы, часто приводящее к глубокой инвалидизации больных. По данным ВОЗ, распространенность эпилепсии достигает 0,7-1,2 % среди населения развитых стран. Общая заболеваемость эпилепсией в Европе и США составляет около 50 на 100 000 населения в год (Hauser W., 1994). Это обосновывает высокую медико-социальную значимость проблемы и актуальность поиска методов ранней диагностики заболевания и эффективных способов его лечения (Петрухин А.С., 2000; Новиков А.Е., 2006; Броун Т., Холмс Г., 2006).
Несмотря на появление в мировой практике все большего числа современных противосудорожных препаратов, медикаментозное лечение эпилепсии в 30—40 % случаев не дает желаемых результатов. Хирургическое лечение больных с фармакорезистентной эпилепсией представляет одну из ведущих проблем клинической эпилептологии и функциональной нейрохирургии.
К лобно-долевой эпилепсии относится различная группа эпилептических синдромов, объединенных в общее понятие по основному для всех парциальных форм эпилепсии локальному принципу, так как все они являются следствием возникновения и распространения эпилептического разряда в пределах лобных отделов мозга (ILAE, 1989). Среди фокальных эпилепсий невисочной локализации наиболее частой является расположение очага пароксизмальной активности в лобной доле. По данным различных авторов лобная эпилепсия встречается у 20-30 % фармакорезистентных пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении (Зотов Ю.В. и соавт., 1993; Penfield W., Jasper H., 1954; Rasmussen T., 1983; Engel J., 1993; Laskowitz D.T. et al., 1995; Forcadas-Berdusan M.I., 2002; Kellinghaus C., Luders H., 2004; Manford M., 2005).
Среди локально обусловленных эпилепсий (ILAE, 1989) лобно-долевая занимает особое место, так как данная форма заболевания характеризуется частыми припадками с тенденцией к фармакорезистентности, что определяет вопрос о необходимости хирургического лечения данной категории больных и выборе оптимальной техники предоперационного обследования. Эта форма очаговой эпилепсии менее изучена по сравнению с височной, а результаты хирургического лечения лобно-долевой эпилепсии во всем мире менее удовлетворительны по сравнению с хирургическим лечением височной эпилепсии (Берснев В.П., Степанова Т.С. и соавт., 2004; Rasmussen Т., 1983; Shimizu H., 1997). Объясняется это трудностью определения локализации эпилептического лобного очага по данным ЭЭГ-исследования, нередко отсутствуют локальные изменения по данным предоперационной нейровизуализации (Quesney L.F. et al., 1992; Salanova V, Morris H, Van Ness et al., 1995; Shimizu H., 1997). Неопределенность результатов хирургического лечения лобно-долевой эпилепсии связывают также с большим объемом лобной доли и сложностью морфофункциональных взаимоотношений ее структур, наличием функционально значимых зон (Зотов Ю.В., 1976; Степанова Т.С., Яцук С.Л., Берснев В.П., 2000; Касумов Р.Д., Степанова Т.С., Берснев В.П. и соавт., 2005; Rasmussen, T ., 1991; Quesney, L.F, 1992; Olivier, A., 1995).
Сложная анатомо-топографическая организация лобной доли, ее многочисленные функциональные связи с соседними структурами, нечеткая корреляция между клинической симптоматикой и пространственно-временной организацией ЭЭГ-паттерна, своеобразие поведенческих межприступных проявлений обусловливают диагностические трудности лобно-долевой эпилепсии (Геладзе Т., Николаишвили Р., 1998; Степанова Т.С., Яцук С.Л., Берснев В.П. и соавт, 2001; Касумов Р.Д., Степанова Т.С. и соавт., 2007; Salanova, V, 1995; Bancaud, J., 1992; Chauvel, P., 1995). Все вышеуказанное подчеркивает актуальность изучения проблемы лобно-долевой эпилепсии и определяет необходимость дальнейшего улучшения методов ее диагностики и хирургического лечения.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсии на основе усовершенствования комплексной диагностики и разработки оптимальной тактики хирургических вмешательств.
Задачи исследования
-
Изучить клинические особенности пароксизмальных состояний у больных с различной локализацией эпилептического очага в пределах лобной доли.
-
Оценить характер биоэлектрической активности головного мозга у больных с лобно-долевой эпилепсией в аспекте топической диагностики эпилептического очага.
-
Уточнить возможности современных методов нейровизуализации в топической диагностике лобно-долевой эпилепсии.
-
На основании данных исследования определить обоснованные показания и разработать дифференцированную оптимальную тактику хирургического лечения больных лобно-долевой эпилепсией.
-
Провести анализ результатов хирургического лечения больных фармакорезистентной симптоматической лобно-долевой эпилепсией
Научная новизна
На примере лобно-долевой эпилепсии апробирован современный клинико-диагностический алгоритм определения топики патологического процесса в головном мозге при локально-обусловленных формах заболевания. Показано, что дифференциальную диагностику различных форм фармакорезистентной лобно-долевой эпилепсии необходимо проводить на основе комплекса клинических, электрофизиологических и нейрорадиологических исcледований с учетом анатомо-топографических особенностей лобной доли.
Сформулированные клинико-нейрофизиологические и нейровизуализирующие критерии основных диагностических симптомокомплексов представляют достаточно информативные признаки для уточнения локализации эпилептических очагов в коре лобной доли с расположением их на дорсолатеральной поверхности, в коре фронтополярной зоны, в орбитофронтальной коре и на медиодорсальной поверхности, что позволяет выделить основные анатомо-топографические варианты лобно-долевой эпилепсии.
С помощью методов нейровизуализации выделены основные структурные и функциональные изменения при лобно-долевой эпилепсии, уточнены характер и значимость метаболических изменений для топической диагностики патологического процесса при данной форме заболевания.
Показано, что при обосновании показаний к хирургическому лечению и при выборе характера оперативного вмешательства у больных с фармакорезистентной лобно-долевой эпилепсией следует учитывать наличие четкой корреляции между клинико-электрофизиологическими данными и выявленными при нейроинтраскопическом исследовании изменениями в лобной доле. Подобный дифференцированный подход к определению показаний к открытому оперативному вмешательству и выбору варианта хирургического лечения при фармакорезистентной лобно-долевой эпилепсии обеспечивает успешность хирургического лечения у данной группы больных.
Практическая значимость
Выявление отдельных симптомокомплексов у больных с лобно-долевой эпилепсией при целенаправленном анализе пароксизмальных проявлений дает возможность уже на этапе клинического обследования обосновать различную локализацию эпилептического очага и составить представление об особенностях морфофункциональной топики патологического процесса.
В предложенный расширенный алгоритм обследования больных с лобно-долевой эпилепсией, наряду с обязательными нейрофизиологическим и нейроинтраскопическим методами исследования, рекомендовано включение также методов функциональной нейровизуализации, что дает возможность дополнительной оценки уровня перфузии и интенсивности метаболизма в тканях головного мозга. Это позволяет получить дополнительную информацию о характере патологического эпилептического процесса и более убедительно обосновать выбор оптимального варианта хирургического лечения.
При выборе дифференцированной тактики хирургического лечения больных с лобно-долевой эпилепсией следует учитывать выделенные наиболее часто встречающиеся топографические варианты этой локально-обусловленной формы заболевания, так как такой подход позволяет добиться устойчивых положительных результатов индивидуально обоснованного оперативного вмешательства.
Положения, выносимые на защиту
-
Углубленный анализ пароксизмальной симптоматики, данных динамического ЭЭГ-исследования в комплексе с современными методами нейровизуализации позволяет уточнить локализацию эпилептического очага у больных лобно-долевой эпилепсией.
-
В алгоритм комплексной дооперационной диагностики больных лобно-долевой эпилепсией целесообразно включать и оценивать показатели метаболических изменений, что позволяет более адекватно определить топику эпилептической зоны в пределах лобной доли.
-
Применение различных вариантов открытых хирургических вмешательств при удалении эпилептического очага лобной доли должно быть строго дифференцированным, так как именно такой подход представляет возможность улучшить результаты хирургического лечения.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на 604 заседании Санкт-Петербургской ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (2009) и обсуждены на совместном заседании проблемных комиссий «Хирургия травмы центральной нервной системы» и «Эпилепсия» РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК. В публикациях освещены особенности клинико-нейрофизиологической и нейровизуализационной диагностики, принципы и результаты хирургического лечения больных лобно-долевой эпилепсией.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова, учебный процесс кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и отделения хирургии нервных и психических заболеваний Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева Росздрава.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 245 источников (124 отечественных и 121 зарубежных авторов) и приложения. Диссертация представлена на 187 страницах, содержит 13 таблиц и 42 рисунка.
