Введение к работе
Актуальность темы.
Аневризматической болезнью сосудов головного мозга наиболее часто страдают люди работоспособного возраста (Гайдар Б.В., 2002, Крылов В.В. с соавт., 2005; Сакович В.П. с соавт., 2007; Henkes Н. et al., 2004). При естественном течении данного заболевания и консервативном лечении у большинства больных наблюдаются неблагоприятные исходы в результате повторных внутричерепных кровоизлияний, поэтому оказание помощи больным с церебральными аневризмами является важной медико-социальной проблемой (Никитин П.И., 1991, Панунцев В.С., 2003). Выключение аневризм из кровотока предотвращает повторное кровоизлияние и может обеспечить полную бытовую и трудовую адаптацию больных (Спиридонова В.Д. 1993, Гармашев Ю.А., 1990, Никифоров Б.М., 1993, Киселев В.С., 2010).
Одним из методов хирургического лечения церебральных аневризм является эмболизация их отделяемыми спиралями (Лазарев, В.А., 2002, Свистов В.Д., 2004, Ландик С.А., 2010, Guglielmi, G, 1992, 1995). В настоящее время больных, находящихся в I–III стадии по шкале H&H, принято оперировать в раннем периоде. У больных, с тяжестью состоянии IV–V возможна отсроченная хирургия за исключением кровоизлияний с формированием больших внутричерепных гематом и/или выраженной гидроцефалии (Hernesniemi J. et al, 1992, 1993, Ohman J. et al,1989, Peerless S. et al, 1994, Sаveland H. et al, 1992, Seiler R. et al, 1988, Osawa M. et al, 2001). Операции в холодном периоде имеют лучший функциональный исход по сравнению с геморрагическим периодом, однако в целом исход лечения хуже. Это указывает на актуальность поиска лечебно-тактических мероприятий, направленных на снижение неблагоприятных исходов оперативных вмешательств у больных c аневризматическими кровоизлияниями в остром периоде, особенно при церебральном вазоспазме (Сербиненко Ф.А., Яковлев С.Б., 2002, Элиава Ш.Ш., 2007, etal., 2010).
Вазоспазм наблюдается в 70% случаев на ангиограммах, сделанных через неделю после субарахноидального кровоизлияния, симптоматически он проявляется в 20-30% наблюдений. Известно, что у 2/3 больных с развившимся симптоматическим вазоспазмом возникают ишемические нарушения кровообращения, а у 1/3 - наступает летальный исход (Крылов В.В, Природов А.В. с соавт., 2008, Greenberg М.S., 2000, Mason A.M. еtal., 2009).
Существует точка зрения, что при выраженном вазоспазме нужно придерживаться выжидательной тактики, оперируя больных после его разрешения, при этом достигаются лучшие результаты оперативного лечения (Климов А.Б., 2003, Белоусова О.Б., 2009).
Одним из методов борьбы с церебральным ВС является селективное интраартериальное введение сосудорасширяющих препаратов, которое в данной работе было обозначено как «химическая ангиопластика» (Kassel Y. et al., 1992, Mueller-Kronast N. et al., 2007, . et al., 2009). Выполнение эмболизации с сочетании с химической ангиопластикой позволяет осуществлять эндоваскулярное выключение аневризм из кровотока в условиях вазоспазма с положительным исходом.
Противоречивые мнения различных авторов о таких аспектах как показания к эмболизации аневризм различных сосудистых бассейнов, при наличии вазоспазма различной степени выраженности, методы профилактики и лечения вазоспазма до и после операции, использование предэмболизационной химической ангиопластики до настоящего времени не разрешены полностью. Наблюдается еще достаточно высокая смертность и инвалидизация больных.
Остается открытым ряд вопросов, касающихся клинических проявлений вазоспазма у больных с аневризматической болезнью сосудов головного мозга в геморрагическом периоде в зависимости от тяжести состояния, клинико-анатомической формы и массивности внутричерепного кровоизлияния, а также влияния его на функциональные исходы после операций.
Учитывая сказанное выше необходимо проведение дальнейших исследований, и, следовательно, избранная тема является актуальной.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с аневризмами на основе усовершенствования тактики эндоваскулярных вмешательств в геморрагическом периоде.
Задачи исследования
1) Изучить вероятность возникновения вазоспазма в зависимости от клинико-анатомической формы кровоизлияния, тяжести состояния и локализаци аневризм.
2) Изучить исходы эндоваскулярного лечения аневризм при разных клинико-анатомических формах кровоизлияния и вазоспазме.
3) Оценить эффективность применения интраоперационной химической ангиопластики на ранних сроках развития вазоспазма.
4) Разработать алгоритм эндоваскулярного лечения церебральных аневризм в зависимости от тяжести состояния больных, клинико-анатомической формы кровоизлияния и наличия церебрального вазоспазма для нейрохирургических специализированных сосудистых отделений городских многопрофильных стационаров.
Научная новизна
Усовершенствована тактика эндоваскулярного лечения церебральных аневризм в геморрагическом периоде у больных с разной степенью тяжести состояния и наличием вазоспазма. Доказана возможность эндоваскулярного выключения аневризм из кровотока в условиях вазоспазма при сочетании эмболизации с интраоперационной суперселективной химической ангиопластикой. Показано положительное влияние химической ангиопластики на исходы эндоваскулярного лечения больных с аневризмами в геморрагическом периоде в компенсированном и субкомпенсированном состоянии (II-III H&H). Установлено, что вазоспазм является ведущей причиной, которая влияет на результаты эндоваскулярного лечения у больных с неосложненным субарахноидальным кровоизлиянием в отличие от осложненного субарахноидального кровоизлияния. Разработан алгоритм эндоваскулярного лечения в геморрагическом периоде церебральных аневризм. Показано преимущество лечебной тактики с применением ХАП, в зависимости от тяжести состояния больного, клинико-анатомической формы кровоизлияния, наличия вазоспазма в условиях нейрохирургического отделения многопрофильной городской больницы.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования показали, что ранние внутрисосудистые вмешательства в геморрагическом периоде аневризм у больных с разными клинико-анатомическими формами субарахноидального кровоизлияния являются эффективным методом лечения данного заболевания.
Проведение эмболизации аневризм в геморрагическом периоде в сочетании с интраоперационной химической ангиопластикой позволяет выключать их из кровотока в условиях вазоспазма.
Выполнение предложенного в работе алгоритма эндоваскулярного лечения больных с разорвавшимися церебральными аневризмами, учитывающего тяжесть состояния, клинико-анатомическую форму кровоизлияния, наличие вазоспазма, повышает эффективность оказания лечебной помощи данной категории пациентов и улучшает результаты эмболизаций в условиях нейрохирургического отделения городской многопрофильной больницы.
Положения, выносимые на защиту
1. Тяжесть состояния и клинико-анатомические формы кровоизлияния не являются информативными критериями развития вазоспазма. Он с одинаковой вероятностью наблюдается у больных с разной степенью тяжести состояния и клинико-анатомическими формами кровоизлияния. Геморрагия из аневризм в бассейне передней мозговой и передней соединительной артерии является прогностически неблагоприятным фактором для развития вазоспазма.
2. При неосложненном субарахноидальном кровоизлиянии вазоспазм является ведущей причиной ухудшения функциональных исходов эндоваскулярного лечения аневризм в геморрагическом периоде, в отличие от осложненного субарахноидального кровоизлияния. Тяжесть состояния таких больных и исходы их лечения обусловлены комплексом причин, в состав которых входит церебральный вазоспазм.
3. Химическая ангиопластика положительно влияет на исходы эндоваскулярного лечения у больных с разорвавшимися церебральными аневризмами в компенсированном и субкомпенсированном состоянии (II-III H&H), уменьшая количество больных, нуждающихся в длительном реабилитационном лечении и снижая послеоперационную летальность.
4. При аневризматическом кровоизлиянии разных форм, не требующих открытого оперативного вмешательства, целесообразно проведение экстренной эмболизации у больных в компенсированном и субкомпенсированном состоянии (I-III H&H). При наличии вазоспазма эмболизацию следует сочетать с интраоперационной химической ангиопластикой. При декомпенсированном состоянии (IV-V H&H) больных внутрисосудистое выключение аневризмы из кровотока выполняется после стабилизации их состояния.
Публикации и внедрение в практику
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, две из них в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК РФ.
Научные данные, полученные в результате исследования, применяются в работе нейрохирургического отделения Мариинской больницы Санкт-Петербурга, отделения хирургии сосудов головного мозга ФГУ РНХИ им. проф.А.Л.Поленова, в учебном процессе кафедры нейрохирургии СПбМАПО.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов России (2006), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (2006, 2008), научно-практической конференции Мариинской больницы «Актуальные проблемы диагностики и лечения в условиях городской многопрофильной больницы» (2003, 2006), на Невском радиологическом форуме (2009), заседании проблемной комиссии отделения хирургии сосудов головного мозга ФГУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (2011).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 148 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 46 таблицами, 19 рисунками. Указатель литературы содержит 180 источников, из них 46 отечественных и 134 иностранных авторов.
