Введение к работе
Актуальность проблемы. Послеоперационная реабилитация больных является важным и не менее сложным этапом лечения, чем само хирургическое вмешательство. Операционная травма, кроме местных на уровне оперированного органа изменений, оказывает отрицательное влияние и на весь организм в целом. В послеоперационном периоде снижаются иммунологическая реактивность организма, его резистентность к инфекционно-аллергическим агентам; изменяются гормональный статус, деятельность центрального и периферического кровообращения, иннервация и тонус гладкой мускулатуры. Ближайший и отдаленный периоды могут осложняться кровотечениями, развитием свищей, динамической непроходимостью кишечника, острой задержкой мочи (Сазонов Е.О., Бутовский Д.И., 2003).
Несмотря на тысячелетнюю историю урологии и очевидные успехи её развития в IXX и XX веках, проблемы послеоперационной реабилитации остаются по сей день актуальными. Несмотря на быстрые темпы развития ма-лоинвазивной хирургии верхних мочевых путей, многие проблемы остаются нерешенными (Карпенко B.C., 2002; Мартов А.Г., 2002; Неймарк А.И., 2002; Гулиев Б.Г., 2005; Комяков Б.К., 2005; Шкуратов СИ., 2007), все ещё сохраняются клинические ситуации диктующие необходимость выполнения открытых вмешательств.
При открытых хирургических вмешательствах на мочевых путях на первый план в послеоперационном периоде выступают осложнения, связанные с их гипотонией. Травматический отёк стенки мочеточника и лоханки, угнетающее действие на перистальтику наркозных, наркотических и некоторых антибактериальных препаратов приводят к развитию динамической обструкции мочевых путей (Rutishauger G., 1963; Ross J.A., 1966; Vereechen R.L. 1975). Длительное подтекание мочи в месте ушивания лоханки или мочеточника способствует возникновению воспалительных, а затем и склеротических изменений в почке, паранефральной клетчатке и забрюшинном пространстве (Тиктинский ОЛ., Александров В.П., 2000). По нашему мнению, высокий уровень осложнений связан с тем, что не сформулированы критерии, по которым можно определить длительность стояния нефростом и стен-тов, и, соответственно, обеспечить адекватный послеоперационный дренаж; не проводятся мероприятия, направленные на уменьшение гипотонии мочевых путей.
По данным M.R.Walzak, A.R.Paquin (1961), длительность дренирования мочевых путей в среднем составляет от 7 до 30 дней. Признаки для удаления дренажей косвенные: учитываются степень дилатации чашечно-лоханочной системы, нормализация внутрилоханочного давления, результаты антеград-ной пиелографии и визуальная оценка проходимости оперированного мочеточника. Нет гарантии, что после удаления по этим косвенным критериям нефростомы или стента не разовьется осложнение.
Использование мочевых дренажей является в ряде случаев, недостаточным методом для предотвращения послеоперационных осложнений, на-
пример, при внутрипочечной лоханке, когда ее ушивание технически не всегда выполнимо (Гудков А.В., Петлин А.В. 2006). Применение угнетающе действующих на перистальтику мочеточника наркотических и антибактериальных препаратов неизбежно, особенно в первые дни после открытого оперативного вмешательства. Следовательно, разработка критериев, по которым можно было бы объективно судить об эффективности восстановления эва-куаторной функции верхних мочевых путей и адекватности их дренирования, а также применение прямой электростимуляции лоханки и мочеточников как дополнительного способа лечения послеоперационной гипотонии позволят снизить риск существующих осложнений и сократить сроки реабилитации пациентов.
Цель исследования. Сократить количество послеоперационных осложнений и сроки послеоперационной реабилитации у больных, перенесших открытые операции на верхних отделах мочевыводящей системы.
Задачи исследования
Изучить функциональную активность верхних мочевых путей в ближайшем послеоперационном периоде у больных, перенесших операции на лоханке и мочеточнике.
Разработать объективные критерии восстановления функции верхних мочевых путей после оперативных вмешательств.
Исследовать влияние прямой электростимуляции на функцию верхних мочевыводящих путей в ближайшем послеоперационном периоде и определить оптимальные параметры проведения процедуры.
Оценить эффективность прямой электростимуляции лоханки и мочеточника в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна
Предложены и разработаны достоверные критерии оценки эффективности прямой электростимуляции мочеточника после операций на верхних мочевыводящих путях.
Разработан тест с диуретической нагрузкой, позволяющий определить сроки удаления нефростом и мочеточниковых стентов. Практическая значимость. Разработаны, обоснованы и внедрены в
практику новые режимы прямой электростимуляции мочеточника. На основании достоверных критериев оценки восстановления эвакуаторной функции мочевых путей определены оптимальные сроки для удаления дренажей из чашечно-лоханочной системы и мочеточника.
Внедрение результатов в практику. Методика прямой электростимуляции мочеточника у больных, перенесших открытые операции по поводу мочекаменной болезни и гидронефроза, а также критерии оценки эффективности проводимой электростимуляции на основании изменения биоэлектрической активности мочеточника при диурезной нагрузке внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской больницы № 1 (г. Томск), урологического отделения Медико-санитарной части № 2 (г. Томск), урологического отделения Томского военно-медицинского госпиталя и урологического отделения госпитальной хирургической клиники
ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры урологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава в разделе «Мочекаменная болезнь» с 2008 г.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на V научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии» (Томск, 2006); на научно-практической конференции «Избранные вопросы нейроурологии» (Томск, 2006); на VI региональной научно-практической конференции урологов Западной Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Бе-локуриха, 2007); на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 120-летию лечебного факультета СибГМУ и 40-летию Томского регионального отделения Российского общества урологов (Томск, 2008); на обществе урологов г. Томска (2008), на расширенном заседании кафедр общей хирургии и урологии Сибирского государственного медицинского университета (20.02.2009).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Фактические данные иллюстрированы 32 рисунками и 11 таблицами. Список литературы содержит 202 источника (116 отечественных и 86 иностранных авторов).
Положения, выносимые на защиту
Вне зависимости от вида обструктивного заболевания мочевых путей в послеоперационном периоде прогрессирует гипотония мочеточников.
Прямая электростимуляция верхних мочевых путей не способна полностью устранить их прогрессирующую гипотонию, но значительно уменьшает последнюю, позволяя сократить время стояния дренажей, снизить риск развития осложнений и уменьшить сроки выздоровления пациентов.
Тест с диуретиком позволяет моделировать условия повышенной мочевой нагрузки. Возникшие при этом изменения отражают дальнейшую способность или неспособность мочеточника работать самостоятельно без дренажей. Этот тест значительно расширяет диагностические возможности электроуретерографии, является необходимым при решении вопроса о функциональном восстановлении мочеточников в послеоперационном периоде и позволяет определить сроки удаления дренажей.
