Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении венозной эректильной дисфункции 9
Глава II. Материалы и методы 27
1. Клиническая характеристика больных 27
2. Методы исследования 41
Глава III. Результаты собственных исследований 53
3.1. Функциональная диагностика при венозно-обусловленной эректильной дисфункции 53
3.2. Морфологическая характеристика венозного русла полового члена при эректильной дисфункции 105
3.3. Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена 122
3.4. Лечение больных с венозно-обусловленной эректильной дисфункцией 128
Заключение 151
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Список литературы
- Клиническая характеристика больных
- Морфологическая характеристика венозного русла полового члена при эректильной дисфункции
- Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена
- Лечение больных с венозно-обусловленной эректильной дисфункцией
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Еще в 1910 году S.Freid назвал сексуальные нарушения у мужчин как "самое распространенное поражение в жизни человека". Длительное время считалось, что половые нарушения у мужчин в 90% случаев носят психогенный характер, это способствовало преимущественно психотерапевтическому подходу в их диагностике и лечении [11, 64, 90]. Однако в последнее время получило значительное развитие новое представление об этиологии и патогенезе эректильной дисфункции, основанное на разносторонних исследованиях по физиологии и патологии эрекции, изучении сосудистых, неирогенных и гормональных механизмов эрекции. В связи с этим в настоящее время считается, что 50-80% случаев эректильной дисфункции являются следствием органических заболеваний [61, 256], причем 25-70% случаев приходится на долю сосудистой патологии [14, 222]. В то же время в изучении сосудистой патологии полового члена имеется определенный диссонанс. Если артериальное русло его изучено достаточно подробно, то особенности венозной гемодинамики, морфологическая характеристика венозной системы полового члена еще далеки от окончательного разрешения [37, 131, 208]. Вместе с тем, в патогенезе эректильной дисфункции венозного происхождения до настоящего времени много «белых пятен». Это объясняется недостаточным пониманием физиологии и патофизиологии венозной системы полового члена, а также роли гладких мышц кавернозных тел в механизме эрекции.
Выбор методов лечения эректильных нарушений при венозной дисфункции весьма невелик, а результаты лечения не всегда удовлетворяют пациента и лечащего врача.
Все вышеизложенное определяет актуальность изучения проблемы венозной эректильной дисфункции, особенностей ее патогенеза, диагностики и лечения.
Цель и задачи исследования.
Цель работы - Повысить эффективность лечения венозной эректильной дисфункции путем уточнения механизмов нарушений венозного кровообращения, усовершенствования их диагностики и разработки новых подходов к лечению венозной эректильной дисфукнкции.
Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
1.Изучить механизмы участия венозной системы в гемодинамике эрекции полового члена у сексуально здоровых мужчин.
2. Определить основные механизмы нарушения венозной гемодинамики в системе кровообращения полового члена при эректильной дисфункции.
3. Провести морфологический анализ с целью выявления особенностей изменения венозной системы и губчатого вещества кавернозных тел полового члена при эректильной дисфункции.
4. Разработать дифференцированный подход к выбору различных методов лечения венозной эректильной дисфункции.
Материал и методики исследования.
В основу работы положены результаты обследования и лечения 907 больных в возрасте 21-67 лет с эректильной дисфункцией, прошедших клиническое обследование и лечение в клинике урологии Нижегородской государственной медицинской академии в период 1990-2005 гг. Кроме того, • сексологически обследованы 34 больных раком простаты и мочевого- , пузыря, идущих на радикальную операцию по поводу основного заболевания, с целью последующего морфологического изучения венозного русла пузырно-простатического сплетения. С целью изучения нормальной гемодинамики в половом члене обследованы 38 сексологически здоровых мужчин в возрасте 20-53 лет.
Комплекс обследования больных включал клинические урологические и сексологические методики, а также многофакторное соматическое исследование с помощью лабораторных, ультразвуковых (допплерометрия артерий полового члена), электрофизиологических (реофаллография), рентгенологических (динамическая кавернозография), гемодинамических (перфузионная кавернозометрия), морфологических (биопсия кавернозных тел) методов.
Выделено 168 пациентов, имеющих нарушение венозной гемодинамики полового члена, которые и подверглись дальнейшему изучению.
Патогенетически обоснованная терапия, в зависимости от характера венозных нарушений, оценена на основе объективных критериев и данных анкетирования по специальному опроснику.
Результаты исследований статистически обработаны с использованием параметрических и непараметрических критериев.
Научная ценность.
1. Уточнены особенности венозной гемодинамики в механизме эрекции полового члена.
2. Выявлено, что венозная недостаточность полового члена характеризуется как функциональными нарушениями кровообращения, так и органическими в виде флебосклероза и прогрессирующего фиброза кавернозных тел.
3. Определена необходимость выделения степени нарушения венозной гемодинамики для выбора адекватной терапии.
4. Дана оценка патогенетически обоснованному подходу к лечению венозной эректильной дисфункции.
Практическая значимость работы.
1. Впервые выявлены особенности венозной гемодинамики в процессе инициации и удержания эрекции у здоровых мужчин.
2. Определены критерии выраженности гемодинамических нарушений в венозном русле полового члена при эректильной дисфункции.
3. Установлены новые дифференциальные признаки морфологических изменений артериальной и венозной систем при эректильной дисфункции.
4. Определены показания к различным методам лечения венозной эректильной дисфункции.
Внедрение результатов исследований в практику.
Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы клиники урологии ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Эрекция полового члена формируется за счет притока как артериальной, так и венозной крови, а удержание ее - за счет ограничения венозного оттока.
2. Нарушение механизма, обеспечивающего приток венозной крови к половому члену при инициации эрекции, является причиной эректильной дисфункции у 34,8% мужчин с «идиопатической» эректильной дисфункцией. Нарушение притока обусловлено как органическими, так и функциональными изменениями в стенке венозных сосудов и в структуре губчатого вещества кавернозных тел полового члена.
3. Различный характер нарушения венозной гемодинамики полового члена может быть выявлен при непрерывной допплерографии пенильных вен в процессе инициации и удержания эрекции. Исследование характера венозной гемодинамики полового члена в процессе эрекции способно выявить ранние нарушения функции венозной системы.
4. Адекватно подобранная патогенетическая терапия нарушения венозной гемодинамики полового члена позволяет добиться хороших клинических результатов Полное восстановление половой функции наступает в 50,5% случаев, значительное ее улучшение в 19,4% случаев.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены:
на заседаниях Нижегородского научного общества урологов в декабре 2005 и апреле 2007 годах.
на совместном заседании кафедры урологии НГМА и врачей урологических отделений нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко (протокол № 4 от09.02.2006; протокол № 2 от 04.04.2007).
на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (протокол № 22 от 26.04.2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ из них, 3 - в центральной и 2 - в местной печати.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 94 отечественных и 177 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 47 таблицами.
Клиническая характеристика больных
Отсутствие или снижение эректильной функции является одним из важных синдромов, сопровождающих основную массу сексологических расстройств, а при соматогенной эректильной дисфункции является основным и постоянным признаком болезни. При этом, учитывая разнообразие причин, вызывающих эректильную недостаточность, клиническая картина является мало специфичной. Тем более, что в этиологии и патогенезе недуга нередко бывают вовлечены повреждения одновременно нескольких звеньев механизма эрекции, что способствует еще большому завуалированию клинической картины заболевания.
Вместе с тем, целенаправленное исследование клинической картины, анализ особенностей возникновения и развития заболевания способствует выявлению характерных клинических проявлений ведущего симптомокомплекса, лежащего в основе венозной эректильной дисфункции.
Цель настоящего раздела работы определяется поиском особенностей клиники эректильной дисфункции, обусловленной нарушением венозной гемодинамики в системе кровообращения полового члена.
В основу работы положены результаты обследования и лечения 907 больных в возрасте 21-67 лет с эректильной дисфункцией, прошедших клиническое обследование и лечение в клинике урологии Нижегородской государственной медицинской академии в период 1990-2005 гг. Кроме того, сексологически обследованы 34 больных раком простаты и мочевого пузыря, идущих на радикальную операцию по поводу основного заболевания, с целью последующего морфологического изучения пузырно-простатического венозного сплетения.
Исследование проходило в два этапа, на первом из которых определяли патогенез эректильной дисфункции с учетом всех этиопатогенетических особенностей этого страдания. В результате проведенного обследования сосудистые нарушения в системе кровообращения полового члена выявлены у 608 пациентов [67,1% от всех обследованных). Основную массу составили пациенты со смешанной артерио-венозной патологией (486 человек). У остальных выявлена изолированная венозная недостаточность полового члена - 122 пациента.
По этому признаку пациенты и были разделены на 3 клинические группы: I группа - больные эректильной дисфункцией, вызванной изолированными нарушениями венозной гемодинамики в системе полового члена - 122 человека. II группа - больные эректильной дисфункцией, в основу которой легли сосудистые нарушения, обусловленные венозной и артериальной недостаточностью - 486 человек. III группа - больные эректильной дисфункцией, у которых при стандартном исследовании не выявлено венозных нарушений гемодинамики полового члена - 299 человек Возрастной диапазон наших больных составил 21-60 лет (Таб.1.). В первой группе (с венозной эректильной дисфункцией) больные в возрасте 21-50 лет - 86%, старше 50 лет - 14%. Во второй группе (со смешанной сосудистой эректильной дисфункцией) возрастной диапазон 21 - 50 лет составил 69%, старше 50 лет - 31%. В третьей группе в возрасте 21-50 лет было 74%, а старше 50 лет - 26%. Из этого следует, что изолированная венозная эректильная дисфункция чаще встречается у больных более молодого возраста.
Смешанная же сосудистая эректильная дисфункция чаще поражает мужчин старшего возраста 50-60 лет (рис. 1).
Семейное положение больных к моменту поступления в клинику было различным. Анализ показывает, что проблема создания семьи стояла более чем у четверти всех больных (265человек), расторгнут брак на почве половых расстройств у третьей части больных (32,7%), хотя 12,5% пациентам удалось вновь создать семью.
Таким образом, эректильная дисфункция является серьезным барьером для создания нормальных здоровых супружеских отношений, что еще раз подчеркивает необходимость углубленного изучения проблемы.
Изучение особенностей клинического проявления эректильной дисфункции при наличии венозной патологии гемодинамики полового члена (больные 1 и 2 групп) позволило выявить некоторое отличие в группах, в зависимости от степени гемодинамических нарушений в половом члене.
Жалобы больных с эректильной дисфункцией не всегда отражают истинную картину болезни, хотя и являются важнейшим источником информации для целенаправленного, углубленного сбора анамнеза, что впоследствии определяет диагностический прогноз в каждом конкретном случае.
При сборе анамнеза особое внимание уделяли состоянию копулятивного цикла мужчины, как до начала развития эректильных расстройств, так и во время развития болезни.
В I группе больных с изолированными венозными нарушениями эректильной функции либидо было сохранено у 73 пациентов, что составило 59,7%; во второй группе со смешанной сосудистой эректильной дисфункцией этот показатель оказался в 1,5 раза ниже и составил 40,6% (197 больных). Ослабление либидо в I группе отмечено у 36 больных (29,2%); во II - у 181 пациентов (37,5%). Обращает на себя внимание то, что отсутствие влечения во II группе наблюдалось в 2 раза чаще, чем у пациентов I группы (табл. 2).
Характеризуя эректильную составляющую копулятивного цикла, важно отметить, что ни в первой, ни во второй группах нормальных эрекций не отмечалось: они были снижены во всех случаях в I группе, а во II группе - в 81,25% снижены и в 18,75% наблюдений отсутствовали.
Морфологическая характеристика венозного русла полового члена при эректильной дисфункции
Морфологические методы исследования в дифференциальной диагностике различных форм эректильной дисфункции приобретают в последние годы все более широкое распространение. Это связано, с одной стороны, с развитием биопсийной техники, а с другой, с высокой степенью достоверности получаемых результатов, особенно при использовании количественных морфометрических данных.
Наибольшее количество имеющихся к настоящему моменту литературных данных посвящено морфологическим исследованиям гемодинамики полового члена и кавернозных тел как основного функционального звена развития и поддержания нормальной эрекции.
Большинством исследователей особое место в гистогенезе нарушений пенильной гемодинамики отводится системному атеросклеротическому поражению, как правило, связанному с возрастными изменениями. При этом ряд авторов считает, что нарушение кровотока по артериям полового члена при атеросклерозе абдоминального отдела аорты является следствием низкого кровотока по внутренним подвздошным артериям [25]. Однако по данным других исследователей, полученным при изучении морфологии сосудистого русла полового члена, в 90-100% случаев при артериальной форме эректильной дисфункции имеется атеросклеротическое поражение самих пенильных артерий [75, 271], а по мнению Conti G., Virag R., [125], склероз сосудов полового члена является системным процессом. К такому же выводу приходят и другие исследователи, на большом материале показавшие очевидную связь таких системных процессов, как атеросклероз, сахарный диабет и некоторые другие системные заболевания, ведущие к ангиопатиям с нарушениями эрекции [7].
Результатом длительной ишемии кавернозных тел при атеросклеротическом поражении сосудов бассейна внутренних подвздошных артерий и самого полового члена является склерозирование губчатого вещества кавернозных тел [83]. Эти вторичные изменения, развивающиеся на фоне нарушенной гемодинамики кавернозных тел, могут являться основной причиной эректильнои недостаточности. В таких случаях проведение операций, способствующих реваскуляризации полового члена, только усугубляет поражение кавернозной ткани в результате возникающей постоянной артериальной и венной гипертензии, что вызывает дальнейшее прогрессирование морфологических сдвигов и эректильнои дисфункции.
В нарушениях возникновения, поддержания и прекращения эрекции при эректильнои дисфункции разного типа артериальная и венозная гемодинамика полового члена играет различную роль. Это обусловлено особенностями механизма эрекции в норме. По современным представлениям, эрекция является нейроваскулярным феноменом, который реализуется путем расширения синусоидных капилляров, артериальной дилатацией, увеличением артериального притока и уменьшением венозного оттока [81, 196, 264]. В этой связи часть имеющихся к настоящему моменту исследований посвящено исключительно анализу морфофункционального состояния артериального русла полового члена при органической эректильнои дисфункции, а часть - венозного. Причем повреждение венозного компонента, ведущее к нарушениям венозного оттока, венозным утечкам, венозной окклюзии, привлекает все более пристальное внимание [243]. В работах подчеркивается, что высокая венозная утечка может вызвать эрекционные расстройства даже в случае нормального артериального кровоснабжения. Подобные нарушения могут быть обусловлены морфологическими изменениями ткани пещеристых тел (дегенерацией гладкой мускулатуры), морфологическими изменениями белочной оболочки, что ведет к недостаточной компрессии гладкой мускулатуры, морфологическими нарушениями на уровне нейропередачи. Электронно-микроскопические исследования показали, что интракавернозные гладкомышечные клетки связаны с помощью СтАР-соединений. В норме эта связь всех гладкомышечных волокон кавернозных тел обеспечивает их полное и синхронное сокращение, что видно на электромиограмме как потенциал с большой амплитудой. Электрическая активность нарушается при отсутствии этой синхронности в случае деструкции автономной иннервации. Кроме того, нарушение иннервации влечет за собой неполную релаксацию интрапещеристой мускулатуры, что провоцирует венозную утечку.
Венозная гемодинамика в механизме эрекции полового члена
Для каждого вида эректильных нарушений разработаны методы оперативного и консервативного лечения, успешность которых разными авторами оценивается по разному - от оптимистических, до откровенно пессимистических прогнозов. Причина такого различия в оценке эффективности разработанных методов лечения кроется в недооценке всех механизмов развития нарушений эрекции и выявлении доминирующего этиологического фактора, хотя, по мнению Collins W.E. с соавт. [122] в развитие эректильной дисфункции чаще всего принимают участие множество факторов.
Всего лишь несколько десятилетий назад преобладало мнение, что в большей части случаев (до 90%) эректильная дисфункция носит психогенный характер [201]. В настоящее время это положение пересмотрено, однако психогенная эректильная дисфункция по прежнему рассматривается как одна из частых форм нарушений эрекции.
Действительно, сексуальное поведение и эрекция контролируются таламусом, лимбической системой и корой головного мозга. Поэтому нисходящие стимулирующие либо тормозные сигналы, которые поступают в спинальный центр эрекции из вышележащих отделов ЦНС, могут стимулировать либо, наоборот, тормозить эрекцию. Рассматриваются два возможных механизма торможения эрекции: (1)прямое тормозное воздействие на спинной мозг вследствие активации нормальных супрасакральных тормозных путей, и (2)избыточное повышение симпатической активности или повышение уровня катехоламинов в крови (например - у тревожных личностей), что может повышать тонус гладких мышц полового члена и препятствовать их расслаблению, необходимому для нормальной эрекции. В ряде исследований было показано, что при психогенной эректильной дисфункции уровень норадреналина в сыворотке крови был выше, чем при сосудистой эректильной дисфункции [184]. Видимо, повышение тонуса симпатической нервной системы действительно играет немаловажную роль в патогенезе психогенной эректильной дисфункции. Психогенная эректильная дисфункция в «чистом» виде — это скорее «диагноз исключения», который можно поставить, лишь исключив все прочие возможные причины, способные нарушить мужскую сексуальную функцию.
Сосудистая природа эректильной дисфункции отмечается в 34-80% случаев [15, 37, 164, 222, 225], причем на долю артериального фактора приходится 44,4% [174], а на долю венозного - 28,6% [242].
Окклюзия артерий, кровоснабжающих половой член, приводит к снижению притока артериальной крови и перфузионного давления. Вследствие этого время, необходимое для заполнения пещеристых пространств и для достижения максимальной эрекции, увеличивается, а достигаемая ригидность полового члена снижается. Кроме того; следствием ишемии становится нарушение выработки нейромедиаторов (снижение активности NO-синтетазы) и усиленный синтез коллагена, приводящий к фиброзной деформации белочной оболочки и кавернозной ткани полового члена. Причиной поражения сосудов полового члена чаще всего (90% случаев) служит генерализованный атеросклеротический процесс (одновременно атеросклероз поражает сосуды и других органов). Так, хорошо известна тесная корреляция между наличием у пациента ишемической болезни сердца и эректильной дисфункции [257]. При атеросклеротическом генезе эректильной дисфункции обычно обнаруживается диффузное билатеральное поражение внутренней срамной артерии, общей артерии полового члена и кавернозной артерии. Факторы риска поражения сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, курение, сахарный диабет) в то же время являются и факторами риска развития эректильной дисфункции. Так, по некоторым данным, до 45% мужчин с нарушением эрекции имеют артериальную гипертонию; при этом развитию эректильной дисфункции способствует не само по себе повышение артериального давления, а сопряженное с ним стенозирующее поражение артерий.
Одна из частых причин сосудистой эректильной дисфункции — нарушение венозной гемодинамики. Установлено, что нарушение венозного оттока из кавернозных тел (венозная утечка) является причиной расстройств эрекции более чем в 20% случаев [242]. Причиной могут явиться различные патофизиологические процессы: (1) наличие или развитие избыточно широких вен, дренирующих половой член (нередко имеет место при первичной эректильной дисфункции); (2) дегенеративные изменения в белочной оболочке (болезнь Пейрони, пожилой возраст, сахарный диабет) либо ее травматизация, что приводит к недостаточной компрессии подоболочечных и эмиссарных вен; (3) изменение структуры фиброэластичньтх компонентов трабекул, кавернозной гладкомышечной ткани и эндотелия (следствие гиперлипидемии, инволютивных процессов, травмы); (4) недостаточное расслабление гладких мышц кавернозного тела, как результат повышения тонуса симпатической нервной системы у тревожных личностей; (5) образование венозных шунтов вследствие оперативных вмешательств [168]. Рассматриваемый механизм нарушения эрекции при венозной патологии учитывает лишь способность венозного русла полового члена удерживать кровь в кавернозных телах на протяжении всего полового акта. В этой связи, все методы лечения при патологической венозной утечке крови из полового члена, направленные на создание окклюзирующего механизма венозному руслу, оказываются малоэффективными. Более или менее выраженный клинический эффект от лечения отмечается в случаях изолированного венозного сброса крови при патологических шунтах, чаще всего врожденного генеза.
Лечение больных с венозно-обусловленной эректильной дисфункцией
В этой связи, восстановление артериального притока крови к половому члену при недостаточности артериального русла, нередко полностью восстанавливает утраченную функцию эрекции. Так по данным Емельянова Э.К. (1982) в результате реваскуляризации по внутренним подвздошным артериям при атеросклерозе абдоминального отдела аорты, эрекция улучшилась у 78,8% пациентов (а при операции без реваскуляризации по внутренним подвздошным артериям - только у 18,5%).
Чаще всего причиной артериальной недостаточности полового члена является атеросклероз [75]; Однако, атеросклероз является заболеванием системным и поражает не только крупные сосуды, поэтому почти всегда при артериальной форме эректильной дисфункции выявляется атеросклероз срамных и пенильных артерий [37, 75]. Понятно, что одно лишь восстановление кровотока по внутренним подвздошным артериям не может привести к существенному приросту притока артериальной крови к половому члену.
В связи с этим предложены методы реваскуляризации полового члена путем создания анастамозов между наружной подвздошной артерией и кавернозными телами, наружной подвздошной артерией и дорзальной артерией полового члена, между надчревной артерией и дорзальной артерией полового члена [48, 116, 127, 191]. Не смотря на оптимистические результаты реваскуляризации кавернозных тел [48, 53], все чаще стали появляться указания на слабую эффективность этого метода лечения эректильной дисфункции [20, 45, 68, 77, 127, 141, 271]. Лечение венозной недостаточности гемодинамики полового члена заключается в создании ограничения патологического сброса крови из кавернозных тел при эрекции. Это может быть достигнуто как оперативными методами лечения, так и консервативной терапией. Предложенные хирургические методы лечения в основном заключаются в перевязке глубокой дорзальной вены [23, 242, 247, 261, 267], подвздошных вен [261], санториниевого сплетения [219], а так же в комбинации этих методов [265]. Консервативная терапия заключается в использовании вазоактивной смеси, вводимой интракавернозно, иногда с использованием эластичного кольца, надеваемого на корень полового члена перед инъекцией [241]. Считается, что интракавернозная инъекция папаверина оказывает воздействие преимущественно на венозные сосуды полового члена, ограничивая отток крови [124]. Однако, учитывая тот факт, что поражение венозного русла редко бывает самостоятельной патологией гемоциркуляторного русла полового члена, ограничение кровотока по венам полового члена далеко не всегда приводит к восстановлению эрекции.
О слабой эффективности хирургического лечения венозной недостаточности полового члена путем блокирования венозного оттока имеются многочисленные указания [45, 115]. Наибольший эффект лечения эректильной дисфункции сосудистого генеза получен при комбинации операции на артериях и венах полового члена. При этом большего внимания заслуживает операция по артериализации глубоких вен полового члена, способствующая улучшению артериального притока и ограничению венозного оттока из кавернозных тел [222, 238, 271].
Нарушение периферической гемодинамики того или иного генеза, приводит к тканевой гипоксии, следствием чего является склерозирование функциональных структур органов. Расстройство микроциркуляции в половом члене влечет за собой склерозирование и атрофию мышечных элементов кавернозных тел, склерозирование и гибель эндотелиальных клеток кавернозных синусов. Гибель рецепторов автономного нейро-мышечного аппарата кавернозных тел, склерозирование гладкомышечных элементов и кавернозных синусов хотя и может являться единственной причиной эректильной недостаточности, однако в изолированном виде встречается редко. В то же время, эректильная дисфункция, развившаяся в результате нарушения гемодинамики в половом члене, почти всегда в своем патогенезе имеет патологию нейромышечного аппарата кавернозных тел. В связи с этим, восстановление микроциркуляции или устранение гипоксии путем создания повышенной перфузии крови через губчатую ткань полового члена, может способствовать регенерации нейро-мышечного аппарата кавернозных тел.
Широкое распространение получил метод с использованием локального отрицательного давления (ЛОД), позволяющий вызвать усиленный приток артериальной крови к кавернозным телам вплоть до наступления полной эрекции [5, 90]. Использование в процессе ЛОД-терапии вазоактивных препаратов, вводимых в половой член путем электрофореза [85] значительно повышает эффективность лечения. О значительном улучшении пенильнои гемодинамики после использования компламина в смеси с андрогенами, вводимого путем фонофореза в кресцовую область паравертебрально у больных с хронической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей сообщает Н.Н.Филиппович (1990). Местное применение нитроглицерина путем аппликаций его на головку и тело полового члена значительно улучшает показатели допплерограммы, получаемой с его артерий [260, 261], и в ряде случаев вызывает хороший терапевтический эффект [121, 270].
При стандартном комплексном обследовании 114 мужчин 26-68 лет с нарушением эрекции органического характера отсутствие полноценной эрекции после интракавернозной инъекции папаверина отмечено у 102 человек (89,4%) из которых 18 человек имели нарушение только артериального компонента, 20 человек - только венозного компонента гемодинамики полового члена. У 31 пациента были патологические изменения как венозного, так и артериального отделов кровеносной системы полового члена, кроме того, у 3 из них отмечались нейрогенные расстройства.
