Совершенствование оперативных методов лечения недержания мочи при напряжении у женщин Кононов Павел Алексеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава I Современное состояние проблемы недержания мочи при напряжении у женщин 10

1.1 Введение 10

1.2 Эпидемиология недержания мочи у женщин 11

1.3 Классификация недержания мочи 13

1.4 Патогенез недержания мочи у женщин 15

1.5 Диагностика недержания мочи у женщин 18

1.6 Лечение недержания мочи у женщин 26

Глава II Общая характеристика клинических наблюдений и методы обследования больных 38

2.1 Характеристика больных 38

2.2 Методы обследования больных 44

Глава III Симптоматика и клиническое течение недержания мочи при напряжении у женщин 53

3.1 Особенности симптоматики недержания мочи при напряжении у женщин 53

3.2 Функциональное состояние нижних мочевых путей у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении 60

Глава IV Эффективность оперативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин 67

4.1 Введение 67

4.2 Показания к оперативному лечению недержания мочи при напряжении у женщин 71

4.3 Техника выполнения оперативных вмешательств при недержании мочи у женщин 73

4.4 Результаты оперативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин 82

Выводы 96

Практические рекомендации 98

Список литературы

• Эпидемиология недержания мочи у женщин
• Методы обследования больных
• Функциональное состояние нижних мочевых путей у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении
• Техника выполнения оперативных вмешательств при недержании мочи у женщин

Введение к работе

Актуальность проблемы. Недержание мочи при напряжении у женщин в настоящее время продолжает оставаться одной из сложных и окончательно нерешенных проблем урологии несмотря на множество предложенных способов лечения этого заболевания (Лоран О.Б., 2001; Аляев Ю.Г. и соавт., 2001; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2001; Петров СБ. и соавт., 2004; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; Айламазян Э.К. и< соавт., 2007; Atala А., 2004; Tsivian А., 2004). Недержание мочи при напряжении имеет важное социальное значение, так как ухудшает качество жизни женщины и отягощает ее морально-психологическое состояние (Пушкарь Д.Ю, 1996; Хелая А.В., 2005; Кулаков В.И. и соавт., 2005; De Tayrac R. и соавт., 2004).

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, недержание мочи является весьма распространенным заболеванием и встречается у 20-67% женщин (Кан Д.В., 1986; Лопаткин Н.А., 1998; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2005; Александров В.П. и соавт., 2006; Payne С. и соавт., 2000; Himskaar S. и соавт., 2004; Dwyer Р., 2004). В России около 40% женщин отмечают жалобы, характерные для данного заболевания (Пушкарь Д.Ю., 1996). Недержание мочи имеет место у 37-45% женщин в США и в европейских странах (Hempd С. и соавт., 1997; Cardozo L., 2001; Nillson С, 2004).

В настоящее время известно более 250 различных оперативных вмешательств и их модификаций, выполняемых для лечения недержания мочи у женщин, и их число с каждым годом увеличивается. Это является лучшим доказательством того, что ни один из предлагаемых способов оперативного вмешательства не является идеальным. Несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники реконструктивно-пластических операций удельный вес неудовлетворительных исходов хирургического лечения недержания мочи при напряжении у женщин достаточно высок и составляет от 20 до 51% (Кан Д.В., 1986; Лоран О.Б. и соавт., 1996; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; Stanton S., 1997; Bosch R., 2003; Abouassaly R. и соавт.,

5~ 2004). Существующие многочисленные методы оперативного вмешательства

имеют достаточное количество осложнений, которые возникают как во время

операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде.

Поэтому поиски новых методов лечения недержания мочи при напряжении у женщин являются весьма актуальными. Требуется разработка более эффективных методов оперативного- лечения, которые позволили бы снизить частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений и обеспечить максимальную реабилитацию больных.

В большинстве опубликованных работ, посвященных оперативному
лечению недержания мочи при. напряжении у женщин, приведены лишь
ближайшие результаты вмешательства, но не отражены отдаленные результаты
оперативного лечения стрессового недержания мочи, что весьма важно для
выбора более рационального метода лечения. ₍-

В имеющихся исследованиях очень мало внимания, уделено глубокому изучению' эффективности различных методик лечения недержания* мочи у женщин в сравнении, однако только сравнительный анализ полученных отдаленных результатов позволит сделать вывод о клинической- ценности и эффективности конкретной методики.

Анализ публикаций, посвященных данной проблеме, показал, что оценка результатов лечения не всегда однозначна, так как авторы использовали различные критерии оценки эффективности выполненных антистрессовых операций. До сих пор отсутствуют четкие критерии, оценки результатов оперативного лечения, недержания мочи у женщин, не уточнены сроки обследования больных в послеоперационном периоде, которые позволили бы максимально объективно оценить эффективность проведенного оперативного лечения. Никто не проводил оценку психоэмоционального состояния женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, до операции и в отдаленном послеоперационном периоде.

В связи с этим являются весьма актуальными как поиски новых методик оперативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин, так и

сравнительный анализ различных методов лечения этого заболевания и оценка отдаленных результатов лечения.

Цель работы. Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности оперативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин.

Задачи исследования:

1. Выявить факторы риска недержания мочи при напряжении у женщин.

2. Изучить особенности симптоматики и клинического течения недержания мочи при напряжении у женщин.

3. Оценить функциональное состояние нижних мочевых путей у женщин с недержанием мочи при напряжении.

4. Усовершенствовать методику чрезвлагалищной операции Эйкенберга с использованием проленовои сетки.

5. Уточнить критерии оценки эффективности оперативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин.

6. Сравнить ближайшие и отдаленные результаты операций, выполняемых как позадилонным доступом, так и чрезвлагалищным доступом по методу Эйкенберга с использованием полихлорвиниловых трубок и операции Эйкенберга с применением субуретральной петли из проленовых нитей с проленовои сеткой в нашей модификации.

Научная новизна работы. Впервые предложено и обосновано применение биигольчатого аппликатора и нового метода фиксации шейки мочевого пузыря с применением проленовои сетки для лечения недержания мочи при напряжении у женщин. Впервые проведен сравнительный анализ отдаленных результатов операций с применением позадилонного доступа и операций, выполняемых чрезвлагалищным доступом с использованием как полихлорвиниловых трубок, так и проленовои сетки. Сформулированы критерии оценки эффективности операций, выполняемых у женщин по поводу

7 недержания мочи при напряжении. Проведена комплексная оценка состояния

нижних мочевых путец у женщин, страдающих недержанием мочи при

напряжении, как до, так и после оперативного лечения.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе настоящего исследования данные позволили обосновать целесообразность применения у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, чрезвлагалищной антистрессовой операции с применением проленовой сетки для фиксации шейки мочевого пузыря, которая легко выполнима, малотравматична, имеет мало осложнений и является высокоэффективной.

Личный^ вклад автора в проведенное исследование. Все операции у женщин, страдающих недержанием мочи, и включенных в данное исследование, были выполнены непосредственно автором диссертации. Автором лично были изучены как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения, проведена статистическая обработка материалов исследования и представление их в виде таблиц и рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту.

7. При распознавании недержания мочи* при напряжении у женщин кроме выявления степени выраженности клинических проявлений заболевания необходимо оценить функциональное состояние нижних мочевых путей при помощи ультразвукового исследования, урофлоуметрии, ретроградной цистометрии, профилометрии уретры и комплексного уродинамического исследования «давление-поток».

8. Женщинам с недержанием мочи при напряжении второй и третьей степени по Международной классификации (1988) показано выполнение современных малоинвазивных операций чрезвлагалищным доступом.

9. Эффективность операции Эйкенберга с применением свободной субуретральной петли из проленовых нитей с проленовой сеткой, направленной на коррекцию недержания мочи при напряжении у

8 женщин, достоверно выше, чем при выполнении операции с

использованием полихлорвиниловых трубок.

4. Эффективность оперативного лечения женщин, страдающих

недержанием мочи при напряжении, следует оценивать не ранее чем

через 3 года после выполнения оперативного вмешательства.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 2004, 2006, 2007), на заседании Санкт-Петербургского общества урологов имени С.П.Федорова (Санкт-Петербург, 2005), на заседании Российской научно-практической- конференции акушеров-гинекологов и урологов «Современные проблемы урогинекологии» (Санкт-Петербург, 2000), на пленуме Российского общества урологов (Ярославль, 2001), на 3-ей Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2006).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 4 работы, в том числе две статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 17), урологического отделения Мариинской больницы г.Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., д.56), урологического отделения Дорожной клинической больницы ОАО «РЖД» (Санкт-Петербург, пр. Мечникова, д. 27), урологического отделения Ленинградской областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского, д.45).

Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова по проблеме «Разработка новых и усовершенствование существующих методов профилактики, диагностики и лечения урологических

9 заболеваний», утвержденной Министерством здравоохранения и социального

Развития РФ, номер государственной регистрации 01200212891.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126

страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 279

источников, в том числе 114 работ на русском языке и 165 - на иностранных

языках. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 14 рисунками.

10* ЕЛАВАБ

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

ПРИ НАПРЯЖЕНИИ У ЖЕНЩИН (обзор литературы).

1.1 Введение

Недержание мочи у женщин* до сих пор продолжает оставаться одной из
сложных И'окончательно-нерешенных проблем урогинекологии несмотря на
множество- предложенных- способов* лечения, выдвинутых теорий,
обосновывающих причины; этого заболевания и; показаний к тому или иному
способу лечения (Аль-Щукри С.Х., Кузьмин И.В., 2001, Лоран ОБ., 2001;
Петров СБ., Лоран ОБ., Куренков А.А., 2004; Кулаков В:Ж и соавт., 2005;
Пушкарь Д.Ю; и соавт., 2006; Айламазян Э;К. исоавт., 2007). с*

Интерес урологов* и гинекологов к недержанию^ мочш у женщин определяется* высокой распространенностью этого заболевания;ш отсутствием тенденции к снижению его частоты, что обусловлено ростом родового травматизма, увеличением числа гинекологических заболеваний и воспалительных процессов нижних мочевых путей> (Кан Д.В. и>Лоран^? О.Б., 1987; Балан В.Е., 1998; Freeman R. и соавт., 1985; Wang A.G., Ьо T.S., 1998).

Недержание мочи при напряжении - это состояние непроизвольной потери мочи в момент, когда внутрипузырное давление превышает внутриуретральное при отсутствии сокращений, детрузора (Кан Д.В., 1978, 1986; Свидлер А.Ю. и соавт., 1985; Савицкий А.Г., 1993; Краснопольский В.И. и соавт., 1999).

На Первом конгрессе общества по изучению недержания мочи (ICS) в 1975 г. было принято понятие «недержание мочи», согласно которому «недержание мочи - это состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи, которое может быть выявлено визуально» (Лопаткин Н.А., 1998).

В современной классификации недержания мочи (ICS, 2002) наибольший удельный вес составляют три типа формы этого заболевания: 1) недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи); 2) ургентная форма или императивное недержание мочи; 3) смешанные варианты (Петров СБ., Лоран О.Б., Куренков А.А., 2004 Александров В.П. и соавт., 2006; Данилов В.В. и соавт., 2007).

Недержание мочи у женщин является не только медицинской, но и социальной проблемой, ибо это заболевание существенно снижает качество жизни женщин, степень их социальной активности, а также требует материальных затрат (Кулаков В.И. и соавт., 2005). Данное заболевание отягощает морально-психологическое состояние женщины (Пушкарь Д.Ю., 1996; Хелая А.В., 2005; De Tayrac R. и соавт., 2004).

По мнению О.Б. Лорана (2001), анализ основных источников литературы, посвященных современным представлениям об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении больных различными формами» недержания мочи, позволяет сделать вывод об отсутствии четких алгоритмов диагностики и лечения этой непростой категории пациенток, что объясняет значительное количество рецидивов недержания мочи после лечения и формирование группы инкурабельных больных.

1.2 Эпидемиология недержания мочи у женщин

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, недержание мочи у женщин является весьма распространенным заболеванием и встречается у 10-67% женщин (Свидлер А.Ю. и соавт., 1985; Кан Д.В., 1986; Лоран О.Б. и соавт., 1996; Пушкарь Д.Ю., 1996; Лопаткин Н.А., 1998; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2001; Трапезникова М.Ф. и соавт., 2005; Borghoul К. и соавт., 1978; Harrison G. и соавт., 1994; Hampel С. и соавт., 1997; Payne С. и соавт., 2000; Apolikhina LA. и соавт., 2004; Dwyer Р., 2004 и др.). Эти данные приведены в таблице 1-ой.

Таблица 1

Распространенность недержания мочи у женщин (по данным литературы)

При обследовании 1000 рожавших женщин Т.Я. Лернер (1964) выявил у 107 (10,7%) из них недержание мочи. Б.В. Еремин (1985) обнаружил недержание мочи у 442 (19,5%) из 2255 женщин, обследованных в связи с нарушениями мочеиспускания. По данным A. Nemir и соавт. (1969) периодическое недержание мочи встречается у 50% женщин, а постоянное - у 10% (всего у 60% женщин). Д.Ю. Пушкарь (1996) выявил недержание мочи у

13 38,6% женщин, проживающих в городах России. С. Hampel и соавт. (1997)

считают, что недержание мочи имеет место у 37% женщин США, у 26%

женщин Европы и у 20% женщин Сингапура и Туниса.

По мнению О.Б. Лорана (2001), различия в цифровых показателях

распространенности недержания мочи у женщин требуют дальнейшего

изучения, так как разброс цифр может быть объяснен различием

диагностических исследований и<определений.

1.3 Классификация недержания мочи

В настоящее время предложено много вариантов классификации недержания мочи.

В современной классификации недержания мочи (ICS, 2002) в основном⁴ выделяют 3 формы недержания мочи: 1) недержание мочи при напряжении (или стрессовое недержание мочи); 2) ургентная форма недержания мочи (или императивное недержание мочи); 3) смешанная форма недержания мочи, к которой относят случаи непроизвольной потери мочи как при физической нагрузке, кашле или смехе пациента, так и при после императивного позыва (Петров С.Б, Лоран О.Б., Куренков А.А., 2004; Пушкарь Д.Ю. и Шевелева О.Б., 2005). При уродинамическом исследовании выявляются признаки стрессового недержания мочи в сочетании с гиперактивностью детрузора (Abrams Р. и соавт., 2002). Существует широкий спектр клинических проявлений смешанных форм недержания мочи у женщин: преобладание императивной симптоматики над стрессовым компонентом и наоборот, при этом императивный компонент может проявляться только дневным или ночным мочеиспусканием, либо наличием императивных позывов к мочеиспусканию и потерей мочи после императивного позыва (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005).

Существует Международная анатомическая классификация недержания мочи при напряжении у женщин (Пушкарь Д.Ю., 2001; Abrams Р. и соавт.,

14 1998; Blaivas I. и Olsson С, 1988), по которой выделяют 3 типа недержания-мочи (пять подтипов):

Тип 0. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры, но при открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольноевыделениемочине наблюдается.

Тип 1. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения, но при натуживании происходит опущение дна мочевого-пузыря приблизительно на 1 см и при» открытии шейки мочевого пузыря происходит непроизвольное выделение мочи.

Тип 2-а. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края* лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного^ сочленения. При широком открытии, уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.

Тип 2-6. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.

Тип 3. В покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Этот тип недержания мочи у женщин называют еще «недостаточностью внутреннего сфинктера» (Петров СБ. и соавт., 2001), он характеризуется выраженными непроизвольными потерями мочи в покое или при незначительном напряжении при правильной анатомической позиции пузырно-уретрального сегмента.

В 1997 г. Международное агентство по удержанию мочи (ICS, 1997) предложило классификацию недержания мочи на основании причин возникновения этого страдания: 1) нарушение функции детрузора (нестабильность детрузора, гиперрефлексия детрузора, низкая эластичность

15 стенки мочевого пузыря); 2) нарушение сфинктерного аппарата

(гипермобильность уретры, нарушение функции мышц тазового дна, недостаточность уретрального сфинктера); 3) недержание мочи от перенаполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия); 4) экстрауретральное недержание мочи. Кроме того, Международное агентство по удержанию мочи выделяет 6 видов недержания мочи:

10. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении).

11. Императивное недержание мочи.

12. Неосознанное недержание мочи (рефлекс недержания).

13. Непрерывное подтекание мочи.

14. Ночное недержание (энурез).

15. Подтекание мочи после завершения акта мочеиспускания.

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) является самым распространенным видом инконтиненции (Лоран О.Б., 2001), хотя в последние годы стали чаще выявлять смешанные формы недержания мочи у женщин (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Данилов В.В. и соавт., 2007; Klingele С. и соавт., 2002).

Некоторые авторы различают недержание мочи и по степени выраженности данного страдания с учетом уровня физической нагрузки и положения больной в момент потери мочи (Ingelman-Sunberg А., 1952). Другие авторы классифицируют тяжесть недержания мочи у женщин на основании данных уродинамического обследования (Кан Д.В., 1986; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2001; Аляев Ю.Г., 2001; Abrams Р. и соавт., 1989). Д.Ю. Пушкарь и соавт. (2005) полагают, что уродинамическое исследование на сегодняшний день является единственным методом качественной оценки расстройств мочеиспускания.

1.4 Патогенез недержания мочи у женщин

Концепция патогенеза недержания мочи у женщин за последние годы претерпела значительные изменения (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006).

P. Petros и U. Ulmstein (1990) представили так называемую «интегральную теорию удержания мочи», которая позже была дополнена другими авторами (De Lancey J., 1992). Полагают, что удержание мочи как в состоянии покоя, так и при напряжении осуществляется взаимодействием трех механизмов (Лоран О.Б., 2001). К ним относятся: 1) сопротивление' в покое многофакторного замыкательного механизма' мочевого пузыря и уретры; 2) стабильность уретральной анатомической поддержки, включающей мышцы тазового дна и мочеполовую диафрагму; 3) адекватная иннервация; всех перечисленных механизмов: Для этого необходимо иметь полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры, эластичность коллагена, входящего в состав соединительной ткани уретры, сохранность тонуса гладкой мускулатуры уретры и полноценную васкуляризацию уретры.

Пришарушении этих составляющих и развивается недержанием мочи.

Многие авторы считают, что наиболее частой-причиной недержания мочи-при напряжении у женщин является нарушение пубоуретрального связочного аппарата, возникающее после травматических родов, длительного поднятия тяжестей. Подобные нарушения возникают также после операций в малом тазу, в результате нарушения иннервации, опущения гениталий (Атабеков Д.И., 1949, 1950; Волков М.И, 1974; Гаврилюк И.А. и соавт., 1978; Грязнова И.М., 1983; Епифанов В.А. и соавт., 1984; Кан Д.В. и соавт., 1984, 1987; Балан В.Е., 1998; Переверзев А.С., 2000; Blacktord Н. и соавт., 1984; Bergman А. и соавт., 1989; Hald Т., 1989; Kammerer-Doak D. и соавт., 1999; Lo T.S. и соавт., 2002; Anthuber С. и соавт., 2002; De Lancey J:, 2002).

По данным Б.В. Еремина (1975), из 442 женщин, страдающих недержанием мочи, у 226 (51,1%) заболевание возникло в результате патологических родов, у 91 (20,6%) - вследствие тяжелой* физической работы, у 69 (15,6%) причиной заболевания явились гормональные нарушения, а у 56 (12,7%) - операции на органах малого таза.

17 Доказано (Schreiter А. и соавт., 1976; Faber S. и соавт., 1977), что

снижение синтеза эстрогенов, возникающее в менопаузе, приводит к

гипотрофии эпителия мочепузырного треугольника и уретры, снижению

чувствительности адренорецепторов шейки мочевого пузыря и тургора тканей,

что и приводит к нарушению замыкательных механизмов. Об этом же в

руководстве «Surgery of Female incontinence» писали в 1980 г. S. Stanton и Е.

Tanagho.

Стрессовое недержание мочи возникло у 16% женщин после передней кольпографии (Brown J., 1996). Очень, часто (у 30-60% женщин) недержание мочи имеет место во время беременности, что связано с гормональными изменениями. P.D. Wilson и соавт. (1996) изучили частоту встречаемости недержания мочи у женщин в Швеции и обнаружили, что у нерожавших женщин недержание мочи имеет место у 5,5% из них, имеющих одни роды в анамнезе - у 10,6%, а более 2 родов - у 16,4% женщин.

Давно установлена связь между хирургическими вмешательствами на тазовых органах и возникновением недержания мочи у женщин (Горохов М.Э., 1985; Иушкарь Д.Ю., 1990; Лоран О.Б., 2001; Parys В. и соавт., 1989; Webster D. и соавт., 1990; Cucchi А., 1994 и др.). Развитие расстройств мочеиспускания после операций на органах малого таза связано с тесным топографоанатомическим взаимоотношением органов мочевой и половой систем у женщин, общность иннервации и кровоснабжения.

В связи с этим в последние годы появились классификации факторов риска развития недержания мочи у женщин. По классификации, предложенной Bump R.C. (1997), к предрасполагающим факторам риска недержания мочи у женщин следует относить: 1) генетический фактор; 2) расовый фактор; 3) культурологические особенности; 4) неврологический; 5) анатомический; 6) состояние соединительной ткани.

Существуют также провоцирующие факторы, способствующие факторы и факторы декомпенсации. К провоцирующим факторам относят роды, хирургические вмешательства на органах малого таза и радиацию. К

18 способствующим факторам относят расстройства кишечника, раздражающую

диету, повышенную жизненную активность женщины, повышенный вес

женщины, менопаузу, инфекции, психический статус и прием некоторых

медикаментов. К фактору декомпенсации относят возраст женщины.

Таким образом, большинство существующих теорий этиологии и

патогенеза недержания мочи при напряжении у женщин объясняют его

развитие анатомическими нарушениями со стороны мочевого пузыря и уретры,

приводящими к нарушению трансмиссии внутрибрюшного давления и

появлению нулевого или отрицательного градиента между величиной

внутрибрюшного давления, переданного в мочевой пузырь и уретру (Тетрадов

А.Н., 1968; Савицкий А.Г., 1985; Свидлер А.Ю. и соавт., 1988; Гончар М.А. и

Гончар О.М., 1990; Захматов Ю.М. и Ченуров А.К., 1992; De Lancey J., 1989;

Buchsbaum СМ. и соавт., 2004; Davila C.V. и соавт., 2004; Kirby М., 2004).

1.5 Диагностика недержания мочи у женщин

В литературе описано множество различных методов диагностики недержания мочи у женщин, однако всегда необходимо определить тип недержания и его зависимость от повреждения тех или иных структур, способствующих развитию данной патологии (Лоран О.Б., 2001).

Традиционный набор исследований при недержании мочи у женщин, по мнению О.Б. Лорана (2001), должен включать:

оценку жалоб и сбор анамнеза; дневник мочеиспускания; лабораторные анализы; влагалищное исследование; цистоуретроскопию; экскреторную урографию; восходящую цистографию; ультрасонографическое исследование;

9. комбинированное уродинамическое исследование;

10. амбулаторный уродинамический мониторинг;

11. ЯМР-томографию.

Сбор анамнеза и оценка имеющихся симптомов являются основой для выбора метода дальнейших исследований (Кан Д.В., 1978; Еремин Б.В., 1985; Лоран О.Б., 2001; Александров-В.П. и соавт., 2006; Nemir А. и соавт., 1969; Hampel С. и соавт.,1997 и др.). Оценку симптомов целесообразно проводить посредством составления дневника мочеиспускания (Александров В.П. и соавт., 2006), в котором указываются- частота мочеиспускания, выделенный объем за одно мочеиспускание, количество эпизодов недержания мочи за сутки, использование прокладок, суточное потребление жидкости.

Ранее полагали', что диагностика недержания мочи при напряжении у женщин не-представляет больших трудностей (Фигурнов A.M., 1926;.Эпштейн И.М., 1949; Шворц И.О:, 1961; Тетрадов А.Н., 1968; Burch J., 1961; Brown М. и Wickham G., 1969; Cantor Т. и соавт., 1980). Демонстрация непроизвольного выделения мочи при повышении внутрибрюшного давления расценивалась, как доказательство наличия у больной, недержания мочи при напряжении. Действительно, основной жалобой больных с недержанием мочи при напряжении является непроизвольное истечение мочи при физическом напряжении. Однако этот признак может быть общим для различных форм недержания мочи у женщин (Адамов В.И., 1980; Алипов В.И. и Савицкий А.Г., 1982; Лоран О.Б. и соавт., 1996; Аль-Шукри С.Х. и Кузьмин И.В., 2001; Петров СБ., Лоран О.Б., Куренков А.А., 2004; Edwards L. и соавт., 1974; Diokno А.С. и соавт., 1975; Dunn М. и соавт., 1977; Dwyer Р. и соавт., 1983; Fossberg Е. и соавт., 1983; Kirby М., 2004; Mazouni С. и соавт., 2004).

Наибольшую сложность для диагностики представляет сочетание гиперактивности детрузора и сфинктерной недостаточности уретры (детрузорно-сфинктерная диссинергия), при которой наряду с наличием неудержимых позывов на мочеиспускание могут наблюдаться увеличение

20 количества остаточной мочи, симптомы стрессового недержания мочи и

недержания при переполнении (Адамов В.И., 1980; Алипов В.И. и Савицкий

А.Г., 1982; Епифанов В.А. и соавт., 1984; Кан Д.В., 1986; Балан В.Е., 1998;

Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Beck R. и соавт., 1988; Cameron-Strange А.

и Millard R., 1988; Baden W. и соавт., 1992; De Lancey J., 2004; Dwyer P.L.,

2004).

Поэтому для дифференциальной диагностики стрессового и императивного недержания мочи у женщин существует большое количество тестов-опросников. Анамнестическое выяснение типа недержания мочи должно быть достаточно четким, так как оно- определяет направленность и объем дальнейших исследований (Лоран О.Б., 2001; Пушкарь Д.Ю., 2001; Аляев Ю.Г. и соавт., 2001; Газымова Д.М. и соавт., 2001; Петров СБ. и соавт., 2001).

Гиперактивность детрузора, клинически симулирующая недержание мочи при напряжении, либо сочетающаяся с ним, осложняет выявление этой формы недержания мочи и становится причиной ошибочного применения хирургической коррекции дефекта удержания мочи; чего часто можно было бы избежать (Кан Д.В. и соавт., 1985; Захматов Ю.М. и соавт., 1982; Лоран О.Б. и соавт., 1997; Маликов Л.Л., 2001; Baden W. и соавт., 1992; Kamerer-Doak D. и соавт., 1999; Nilsson C.G., 2004; Parkkinen А. и соавт., 2004). Сложность диагностики этого состояния заключается в том, что гиперактивность детрузора может не ощущаться больной, не сопровождаться позывами на мочеиспускание, а проявляться только симптомами недержания мочи при напряжении (Державин В.И. и соавт., 1984; Епифанов В.А. и соавт., 1984; Кремлинг X. и соавт., 1985; Мазо Е.Б. и соавт., 2000; Переверзев А.С., 2000; Beck R. и соавт., 1976; Blacktord Н. и соавт., 1984; Ек А. и соавт., 1988; Hald Т., 1989; Karram М. и соавт., 1989; Loze С. и соавт., 1990).*

Многие авторы считают необходимым после обследования проводить дооперационное лечение гиперактивности мочевого пузыря (Гресь А.А., 1984; Кан Д.В. и соавт., 1987; Лоран О.Б. и соавт., 1996; Петров СБ. и соавт., 2004; Cardozo L. и соавт., 1980; Bradley W. и соавт., 1982; Dwyer P.L., 1983; Eliasson

21 К. и соавт., 2002; Fontain Е. и соавт., 2004; Ghosh Т. и соавт., 2004). Оказалось, что предварительное лечение гиперактивности детрузора способствовало увеличению положительных результатов с 73 до 85% у больных с недержанием мочи при напряжении, а у 40% больных оперативное лечение вообще не понадобилось. В' то же время, по мнению некоторых авторов, о неэффективности оперативного лечения недержания мочи можно говорить только тогда, когда будут устранены нестабильность детрузора и воспалительные заболевания мочевого пузыря (Антонов Т.А., 1975; Гончар М.А. и соавт., 1990; Буянова С.Н. и соавт., 1999; Краснопольский В.И. и соавт., 1999; Савицкий Г.А. и Савицкий А.Г., 2000; Bates С, 1973; Bergman А. и соавт., 1988; English Р. и соавт., 1988; peattic А. и соавт., 1988; Ramon J. и соавт., 1990; Vierbont Mi и соавт., 1992; Winter R. и соавт., 2002).

Накопленный в последние годы опыт показал, что гиперактивность детрузора может быть не только самостоятельной причиной недержания мочи при напряжении, но и имитировать- клинику этого заболевания. Поэтому своевременное выявление и коррекция этой патологии, а также четкая диагностика формы недержания мочи является важной дифференциальной диагностической и терапевтической задачей и во многом определяет успех лечения больных (Кан Д.В. и соавт., 1984; Кремлинг X. и соавт., 1985; Лоран О.Б. и соавт., 1997; Дьяков В.В. и соавт., 2003; Петров СБ. и соавт., 2004; Bates С, 1978; Borghouts К. и соавт., 1978; Byrne D. и соавт., 1987; Golloway N. и соавт., 1987, Hijar А. и соавт., 2004; Nygaard I. и соавт., 2004).

Диапазон современных методов исследования при недержании мочи колеблется от определения объема непроизвольно выделенной мочи путем взвешивания- гигиенических прокладок (Каримова Т.А., 1982; Мамаев М.Н., 1982;.Савицкий А.Г., 1985; Cardozo L. и соавт., 1980; Freeman R. и соавт., 1985; Hald Т., 1989) до компьютерного анализа уродинамических исследований и ультразвукового сканирования мочевого пузыря и уретры (Савицкий А.Г., 1999; Хирш X. и соавт., 1999; Абоян И.А. и соавт., 2000; Лоран О.Б., 2001; Александров В.П. и соавт., 2006; Айламазян Э.К., 2007; Abrams Р. и соавт.,

22 1983; Bergman А. и соавт., 1989; Low I. и соавт., 1989; Thind P. и соавт., 1990;

Fraser M.O.» и соавт., 2003; Glavind К. и соавт., 2004).

До последнего времени для диагностики недержания мочи при напряжении у женщин использовались, в основном, эндоскопические и рентгенологические методы. Однако, сложность физиологических процессов нижних мочевых путей делала необходимым проведение комплексного урологического, гинекологического и неврологического обследования для выявления причин недержания- мочи. При этом стандартные методы исследования могут оказаться недостаточными (Петросян В.Г., 1972; Савицкий А.Г., 1985; Свидлер А.Ю. и соавт., 1988; Лоран О.Б. и соавт., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Мазо Е.Б. и соавт., 2000; Braschini R. и соавт., 1997; Edwards L. и соавт., 1978; Enhorning G., 1981; Eriksen В. и соавт., 1987; Kujansun Е. и соавт., 1989; Lo T.S. и соавт., 2002).

В 1983 г. Е. Pewnik и соавт. предложили для* диагностики недержания мочи использовать метод определения электропроводности уретры с помощью прибора UEC-meter. Позже этот метод исследования использовали F. Holmes и соавт. (1985), A. Janes и соавт. (1987), A. Peattie и соавт. (1988) и другие исследователи. Принцип этого метода заключается в том, что электропроводность эпителия уретры крайне незначительна по сравнению с электролитами. Поэтому поступление небольшого количества мочи в уретру при кашле приводит к резкому повышению ее электропроводности, что свидетельствует о несостоятельности сфинктерного аппарата шейки мочевого пузыря и уретры (Лопаткин Н.А., 1998). Этот же метод позволяет проводить дифференциальную диагностику недержания мочи при напряжении с ургентным недержанием мочи, поскольку при последнем отмечается длительное повышение электропроводности.

Рентгенологические методы исследования (уретроцистография) позволяют определить объем и форму мочевого пузыря, положение его дна относительно лонного сочленения и наличие симптома «везикализации уретры» (Свидлер А.Ю. и соавт., 1988; Лопаткин Н.А., 1998). Кроме того,

23 рентгенологические методы позволяют определить задний уретровезикальный

угол. При нормальном функционировании процесса накопления мочи на

уретроцистограммах задний уретровезикальный угол сохраняет величину в

пределах 90-100. Этот угол характеризует топографические взаимоотношения

между осью уретры и осью опоры задних отделов дна мочевого пузыря.

Прежде всего, он свидетельствует о том, что сохраняется плоская основа шейки

мочевого пузыря именно при его< значениях в 90-100, что хорошо видно на

уретроцистограммах (Тетрадов А.Н., 1968; Кан Д.В., 1986; Савицкий Г.А. и

Савицкий А.Г.Ю 2000; Hodgkinsson СР., 1963; Hodgkinsson СР. и соавт., 1970;

Green Т.Н., 1978; Enhorning G., 1981). Угол инциклинации уретры определяется

между вертикалью и осью двух верхних третей уретры. Он свидетельствует о

положении верхней уретры и в норме равен 30-35 (Довженко Г.И., 1952; Кан

Д.В. и Лоран О.Б., 1987; Green Т.Н., 1978; Amundsen C.L. и соавт., 2003).

Увеличение этого угла свидетельствует о том, что верхняя половина уретры смещена вниз и кзади. При нормальном функционировании и морфофункциональном состоянии механизма удержания мочи величины этих углов в, фазу накопления мочи остаются близкими к указанным выше значениям. Любые изменения этих величин могут означать либо патологию механизма удержания мочи, либо переход фазы накопления и удержания мочи в процесс мочеиспускания (Алипов В.И. и соавт., 1985; Кремлинг X. и соавт., 1985; Савицкий А.Г., 1996; Sund Р. и соавт., 1987; Wujanto R. и соавт., 1989; Zacche С. и соавт., 1997).

Однако, В.Г.Петросян (1972) и Д.В.Кан (1986) считают, что недостатком цистоуретрографии является то, что она дает представление только об анатомических изменениях нижних мочевых путей, которые не всегда соответствуют клиническим данным. В настоящее время роль цистографии при диагностике недержания⁸ мочи у женщин заметно уменьшилась (Лоран О.Б., 2001), ибо стали широко применять ультрасонографические методы исследования.

24 Доказано, что ультрасонографический метод по информативности

превосходит уретроцистографию и даже рентгенокинематографию. С помощью

УЗИ-исследования возможно оценить те же анатомические изменения, что и с

помощью цистографии. Дополнительно определяется конфигурация шейки

мочевого пузыря и уретры, положение шейки мочевого пузыря по отношению к

симфизу и эхоструктура парауретрального пространства. К тому же этот метод

неинвазивен, его возможно повторять много раз (Лоран .Б., 2001; Аляев Ю.Г., и

и соавт., 2001; Переверзев А.С., и соавт., 2001; Kohorn Е. и соавт., 1986; Schraer

Gi и соавт., 1995).

Наибольшее признание в диагностике недержания мочи получил уродинамический метод обследования, так как он базируется на прямой регистрации процессов, происходящих в мочевом пузыре и уретре (Томко А., 1980; Чухриенко Д.П. и соавт., 1981; Кан Д.В. и соавт., 1982; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1999, 200Г; Лоран О.Б., 2001; Комяков Б.К. и соавт., 2001; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2001; Шорников П.В. и соавт., 2001; Петров Є.Б. и соавт., 2004; Henriksonn L. и соавт., 1979; Kaufman J.M., 1979; Josig S. и соавт., 1987; Kiesswelter Н. и соавт., 1983; Massey J. и соавт., 1981; Nielsen К.Т., 1988; Rythstrom Н. и соавт., 1989; Schraer G. и соавт., 1995).

Уродинамические методы исследования значительно дополнили данные о физиологии и патофизиологии нижних мочевых путей. С их помощью определены гидродинамические условия активного и пассивного удержания мочи - наличие уретрально-пузырного градиента давления и адекватный механизм трансмиссии внутрибрюшного давления в мочевом пузыре (Адамов В.И., 1980; Тамко А., 1980; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2001; Лоран О.Б., 2001; Петров СБ. и соавт., 2004; Tanagho Е., 1980; Ulmsten U. и соавт., 1982; Benassayag Е., 1990; Wilson Т. и соавт., 2003; Ynan X. и соавт., 2004). Уродинамическое исследование в настоящее время является единственным объективным методом качественной оценки расстройств мочеиспускания (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; Айламазян Э.К. и соавт., 2007). Однако, при смешанной форме недержания мочи у женщин клинический диагноз не всегда

25 может быть подтвержден окончательно даже при использовании всех методов

диагностики (Bump R. и соавт., 2003; Bosch R., 2003).

Основными методами уродинамического обследования при недержании мочи являются урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия уретрального давления, электромиография и сфинктерометрия (Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В., 2001; Вишневский Е.А. и соавт., 2004; Петров СБ. и соавт., 2004; Vereecken R. и соавт., 1985; Smith СР. и соавт., 2002; Petras Р., 2003).

При урофлоуметрии определяют объемную скорость мочеиспускания. Во время исследования регистрируют максимальную и среднюю объемную скорость мочеиспускания, а также общее время мочеиспускания и время достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания: При цистометрии определяют основные показатели функции мочевого пузыря: емкость, рецептивную релаксацию и ощущение наполнения мочевого пузыря, а также сократимость детрузора, произвольное управление мочеиспусканием. При измерении профиля уретрального давления определяют давление в мочеиспускательном канале - от внутреннего отверстия до дистальной части сфинктера мочеиспускательного канала, то есть максимальное давление в мочеиспускательном канале, давление закрытия мочеиспускательного канала, распределение давления закрытия, функциональную длину уретры и ее отношение к анатомической длине (Адамов В.И., 1980; Захматов Ю.М. и соавт., 1982; Кан Д.В. и соавт., 1982; Савин В.Ф., 1985; Савицкий А.Г., 1987; Лоран О.Б., 2001; Lose С. и соавт., 1990; Price N. и соавт., 2004). По данным электромиографии и сфинктерометрии можно судить о функции сфинктеров мочевого пузыря и уретры, а также об активности мышц тазового дна (Аль-Шукри СХ. и соавт., 2001; Вишневский Е.Л. и соавт., 2004; Wilson Р. и соавт., 1987; Chmel R. и соавт., 2004; Davila C.V. и соавт., 2004).

Иногда при исследовании больных с недержанием мочи применяют ЯМР-томографию (Лоран О.Б., 2001), чаще всего - для анализа результатов слинговых операций.

26 1.6 Лечение недержания мочи у женщин

Самым сложным и до конца нерешенным вопросом проблемы недержания мочи у женщин является лечение этого страдания. За последние 100 лет были проведены многочисленные исследования, посвященные новым методам лечения этого страдания, однако до сих пор эту проблему нельзя считать решенной. Достаточно отметить, что к настоящему времени разработано и модифицировано более 250 различных операций по коррекции недержания мочи у женщин (Пушкарь Д.Ю., 2001), предложено множество методов консервативного лечения этого страдания (Аполихина И.А. и соавт., 2005), но ежегодно появляются новые модификации таких операций и новые методы консервативной терапии.

Доказано, что выбор метода лечения недержания* мочи, у женщин целиком зависит от типа недержания^ мочи (Пушкарь Д.Ю., 2001; Аполихина И.А. и соавт., 2005; Александров В.П. и соавт., 2006; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Janssen С. и соавт., 2001; Abrams Р. и соавт., 2002).

Лечение недержания мочи при напряжении у женщин - одна из сложных проблем в медицине. Абсолютное большинство исследователей считают обоснованным начинать лечебные мероприятия с применения медикаментозных средств и фитотерапии (Машбиц A.M., 1964; Калякин А.А., 1970; Петросян В.Г., 1972; Лоран О.Б. и соавт., 1997; Лопаткин Н.А., 1998; Маликов Л.Л., 2001; Александров В.П. и соавт., 2006; Cleason D. и соавт., 1974; Eriksen В. и соавт., 1987; AgarwalaN. и соавт., 2002; Atala А., 2004).

По мнению некоторых авторов консервативные методы лечения недержания мочи у женщин эффективны только при легкой степени заболевания, когда' мышцы промежности и тазового дна не изменены или незначительно ослаблены, что с большой точностью определяет электромиография. Консервативные методы лечения показаны также больным, у которых недержание мочи при напряжении сочетается с ургентным недержанием, обусловленным гиперрефлексией детрузора. Показания к

27 консервативному лечению определяются также выраженностью

уродинамических нарушений (Кан Д.В. и соавт., 1984; Лоран О.Б. и соавт.,

1997; Мазо Е.Б. и соавт., 2000; Дьяков В.В. и соавт., 2003).

Одним из эффективных методов лечения различных форм недержания мочи является интравлагалищная электростимуляция; позволяющая- удобным и безопасным способом не только активизировать сфинктер мочевого пузыря, но и тормозить рефлекс сокращения детрузора (Калякин А.А., 1970; Волков М.И., 1974; Кан Д.В. и соавт., 1984; Мазо Е.Б. и соавт., 2000; Аполихина И.А. и соавт., 2005; Lardoro L. и соавт., 1970; Clason D. и соавт., 1974; Ingelman-Sundberg А., 1978; Kubista Е. и соавт., 1979; Kujansun Е. и соавт., 1983; Murray К.Н. и соавт., 1988; Wang А. и соавт., 2003).

Значительное место среди консервативных методов лечения недержания мочи у женщин занимает лечебная физкультура, включающая упражнения для мышц тазового дна, которые способствуют улучшению кровообращения и питания мышц, повышая их тонус (Атабеков Д.И., 1949; Епифанов В.А. и соавт., 1984; Буянова С.Н. и соавт., 1999; Turner-Warwik R.T., 1978; Tanagho Е.А., 1979; Stanson S., 1980; Devillers P. 1997; Gunnarcson M. и соавт., 1999). Разработано несколько видов лечебной гимнастики. Физические упражнения проводят под контролем уродинамических исследований. Курс лечебной физкультуры делится на три периода: вводный, основной и заключительный (Атабеков Д.И., 1950; Петросян В:Г., 1972; Епифанов В.А. и соавт., 1984; Савицкий Г.А. и соавт., 2000).

В последнее время все большее значение приобретает использование различных фармакологических препаратов, которое основано' на новой концепции внутренней уретровезикальной иннервации, концентрации и распространенности автономных рецепторов и экспериментально полученных данных о влиянии лекарственных препаратов на мочевой пузырь и уретру. На базе этой концепции была разработана нейрофармакологическая теория удержания мочи и акта мочеиспускания (Гресь А.А., 1984; Еремин Б.В., 1985;

28 Лоран О.Б. и соавт., 1997; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1999; Петров СБ. и соавт.,

2004; Caine М., 1984; Drutz Н., 2004).

В' нижних мочевых путях большинство рецепторов являются холинэргическими мускариновыми альфа- и бета-адренергическими и пуринергическими (Аль-Шукри С.Х. и соавт., 1999; Warrell D., 1977; Venema P. и соавт., 1984; Philip Т. и соавт., 1988; Turkan А. и соавт., 2004).

В настоящее время- для^! лечения недержания мочи у женщин используются^следующие группы препаратов:

1. антихолинэргические препараты: пропантелин, метантелин, дицикломин, оксибутинин;

2. антагонисты кальция: нифедипин, теродилин;

3. трициклические антидепрессанты: имипрамин, доксипин;

4. бета-адреномиметики: тербуталин.

Препаратами, рекомендуемыми для лечения гиперактивности детрузора в качестве «первой линии» терапии, являются антихолинергические препараты, чаще всего оксибутинин (Аполихина И.А. и соавт., 2005), а также циклические антидепрессанты. Препараты других групп из-за недостаточной эффективности или выраженных побочных эффектов необходимо применять с осторожностью.

Из других видов медикаментозного лечения используют альфа-блокаторы, эстрогены и гестагены (Державин В.И. и соавт., 1984; Еремин Б.В., 1985; Кан Д.В. и соавт., 1987; Лоран О.Б. и соавт., 1997; Дьяков В.В. и соавт., 2003; Green Т.Н., 1978; Ewind R. и соавт., 1982; Fossberg Е. и соавт., 1983; Freeman R. и соавт., 1985; De Lancey J., 1989; Drutz H., 2004).

Недостатком большинства исследований, посвященных выбору оптимальных препаратов, является попытка решения проблемы недержания мочи путем воздействия преимущественно на одно звено патогенеза. При этом эффект наблюдается не более чем у половины больных (Волков М.И., 1974; Державин В.И. и соавт., 1984; Еремин Б.В., 1985; Лоран О.Б., 2001; AgarwalaN. и соавт., 2002; Carta G. и соавт., 2002).

29 По мнению большинства авторов, успешное консервативное лечение

недержания мочи у женщин достигается* путем сочетания медикаментозного,

физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры (Гресь А.А., 1984;

Дьяков В.В. и соавт., 2003; Петров СБ. и соавт., 2004; Politano V. и соавт., 1982;

Lindholm Р: и соавт., 1986; Lockhart J. и соавт., 1988; Parkkinen А. и соавт., 2004;

Price N. и соавт., 2004).

Многие клиницисты отмечают, что успех консервативного лечения возможен только у больных с легкой степенью тяжести недержания мочи при напряжении (Волков МЖ, 1974; Кан Д.В. и соавт., 1984; Фишер В'.Ф. и соавт., 1985; Дьяков В.В. с соавт., 2003; Bump R. и соавт., 1988; Cameron-Strange А. и соавт., 1988; Buchsbaum G.M. с соавт., 2004). Другие авторы (Cleason D. и соавт., 1974; Karram М. и соавт., 1989) считают, что тяжесть недержания мочи при напряжении не влияет на¹ результаты консервативной терапии. По данным различных авторов удержание мочи было достигнуто после консервативного лечения у 47 - 66% женщин, а улучшение у 34 - 40% пациентов (Атабеков Д.И:, 1950; Калякин А.А., 1970; Гресь А.А., 1984; Low J.A. и соавт., 1972; Norlen L., 1977; ThuroffJ. и соавт., 1987; Tash А. и соавт., 2004).

Альтернативным решением проблемы лечения недержания мочи при^-напряжении у женщин является оперативное вмешательство.

Первая в мире операция по коррекции недержания мочи у женщин была выполнена в 1875 году Рутенбергом (цит. по Д.О: Отт «Оперативная гинекология», СПб., 1914), которая заключалась в ушивании наружного отверстия уретры и формировании надлобкового мочепузырного свища. В настоящее время известно» более 250 методов и модификаций оперативного лечения недержания мочи при напряжении'у женщин (Пушкарь Д.Ю., 2001). Их многообразие связано с тем, что ни один из них не является достаточно эффективным (Петросян В.Г., 1972; Мамаев В.Н., 1982; Кан Д.В., 1996; Лоран О.Б. и соавт., 1996; Переверзев А.С., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2001; Братчиков О.И. и соавт., 2001; Журавлев В.Н. и соавт., 2001; Петров СБ. и соавт., 2004; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005, 2006; Александров В.П., 2006; Айламазян Э.К. и

соавт., 2007; Sutherst J. и соавт., 1986; Vesey S. и соавт., 1988; Bader A.A. и соавт., 2002; Atala A., 2004).

Успех хирургического лечения недержания мочи при^; напряжении у женщин определяется правильным подбором больных и выбором метода оперативного лечения. Показания и выбор методики оперативного лечения зависят от степени тяжести (степени выраженности)-недержания мочи, данных рентгенологического^ эндоскопического и уродинамического обследования, возраста, профессии, конституциональных особенностей (Фигурнов К.М., 1926; Довженко Т.И;, 1952; Мандельштам А.Э., 1974; Давыдов C.Hi и соавт., 1982; Свидлер А.Ю. и соавт., 1985; Кан Д.В., 1986; Абоян И.А. и соавт., 2001; петров СБ. и соавт., 2004; Low L, 1977; Lose С и соавт., 1990; Tei Т.М. и соавт., 2003; Tsivian А. и соавт., 2004; Turkan А. и соавт., 2004).

Большая-; роль при выборе тактики лечения недержания > мочи, при напряжении у женщин отводится жалобам больной, первичному осмотру, а также ведению дневника мочеиспускания, что помогает уже на первом этапе обследование предположить или исключить наличие нейрогенного компонента (Лоран О.Б., 2001).

В настоящее время большое внимание при определении показаний к оперативному лечению недержания мочи при напряжении у женщин уделяется уродинамическому исследованию. Применение уродинамических методов исследования позволяет наиболее точно провести дифференциальную диагностику дисфункции нижних мочевых путей и указать какой, метод предпочтительнее (Адамов В.И; 1980; Кан Д.В. и соавт., 1982; Каримова Т.А., 1982; Вишневский Е.Л. и соавт., 2004; Петров СБ. и соавт., 2004; Abrams Р. и соавт., 1983; Bergman А. и соавт., 1989; Karram М. и соавт., 1989; Rafii А. и соавт., 2003).

Отсутствие четких показаний к оперативному лечению при различных формах недержания мочи способствует значительному количеству рецидивов заболевания после операции - 8 до 51% (Атабеков Д.И., 1950; Довженко Г.И., 1952; Антонов Т.А., 1975; Носова З.П., 1975; Краснопольский В.И. и соавт.,

31 1999; Новиков Е.И. и соавт., 2000; Adamiak А. и соавт., 2002; Hijas А. и соавт.,

2004). По данным Vesey S.G. и соавт. (1998) субъективное улучшение после

операции наступает лишь у 60% больных, а на основании объективных

урологических исследований эта оценка еще ниже. Поздние рецидивы

наступают через 5-10 лет после операции и достигают 70% (Lardozo L. и соавт.,

1970; Low J.А. и соавт., 1972; Mefro F. и соавт., 1978).

Причины рецидивов недержания, мочи различны и многообразны. Д.П. Чухриенко и соавт. (1981) считают, что многие методики оперативного лечения не известны практическим врачам, так как большинство из них опубликовано в малодоступной литературе. Д.В". Кан (1988) полагает, что причиной рецидивов заболевания является недооценка нейровегетативных и соматических факторов.

В вопросе о преимуществах того или иного метода оперативного лечения отсутствует единство взглядов. Некоторые авторы полагают, что* у больных с недержанием мочи при напряжении внутренний сфинктер мочевого пузыря не изменен и пластические трансвагинальные операции неэффективны или даже противопоказаны из-за возможности возникновения послеоперационной дисфункции мочевого пузыря и. акта мочеиспускания (Diokno А.С. и соавт., 1975; Beck R. и соавт., 1988). По мнению этих авторов передняя кольпоррафия и трансвагинальная гистерэктомия; наиболее часто выполняемые гинекологами оперативные вмешательства по поводу недержания мочи при напряжении у женщин, могут приводить к частичной денервации детрузора и уретры с сопутствующей гиперактивностью детрузора, а также полной уретральной релаксации или же осложняться уретральным фиброзом. Однако, после восстановления сфинктерного аппарата трансвагинальным путем стойкое излечение достигается лишь у 52% больных (Кремлинг X. и соавт., 1986; Lose С. и соавт., 1990; De Lancey J., 2002).

К настоящему времени предложено несколько групп оригинальных операций при недержании мочи при напряжении у женщин. Применяют операции, восстанавливающие нормальное пузырно-уретральное соотношение чрезвлагалищным доступом. К операциям этой группы относят переднюю

32 кольпоррафию по методу E.Kelly (1913), укрепление пузырно-маточной связки

по методу A.M. Мажбица (1936), восстановление анатомии

мочеиспускательного канала с помощью дупликатуры предпузырной фасции по

методу З.П. Носовой (1975). Такие операции показаны при выраженном

уретроцистоцеле и увеличении пузырно-уретрального угла более 120.

Разработаны различные варианты позадилонной уретропексии. К этой группе вмешательств относят операцию по методу Маршалла-Марчетти-Крантца (1949), при которой шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры фиксируют к задней поверхности апоневроза прямых мышц живота и к надкостнице лобковых костей, а также операцию Берча (1961), при которой выполняют фиксацию шейки мочевого пузыря и уретры к гребенчатым (Куперовым) связкам. До недавнего времени эти операции были операциями выбора при лечении недержания мочи при напряжении у женщин.

Предложены операции' корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат комбинированным доступом. В эту группу вмешательств входит операция А.Перейра (1978), при которой создается нормальный пузырно-уретральный угол, обеспечивающий удержание мочи путем проведения лигатур, укрепленных в парауретральных тканях области пузырно-уретрального сегмента через Ретциево пространство и укрепленных на апоневрозе прямых мышц живота. К этой же группе операций относится предложенная А.Ю. Свидлером и соавт. (1988) операция везикопексии, при которой ко дну мочевого пузыря справа и слева крепятся т. psoas minor или лоскут из m. psoas major. Это создает натяжение, при котором мочевой пузырь подтягивается, при этом изменяется пузырно-уретральный угол и удлиняется сама уретра.

Применяют операции, направленные на создание искусственного сфинктера мочевого пузыря. Создание искусственного сфинктера мочевого пузыря позволяет больным накапливать и выводить мочу в результате произвольного раздувания и опорожнения силиконовой манжеты, имплантированной вокруг шейки мочевого пузыря. Эти операции сложны,

33 имеют массу осложнений и противопоказаний. В настоящее время, они

практически не применяются (Hald Т., 1989).

Из операций, направленных на уменьшение просвета уретры, следует отметить инъекционное введение в парауретральное пространство тефлоновой пасты (Cyeg М:А., 1992; Borghouts К. и соавт., 1978; Myrray К.Н. и соавт., 1988).

Предложены для лечения-недержания мочи при напряжении у женщин слинговые (петлевые)» операции. Среди многочисленных операций при недержании мочи при напряжении у женщин петлевой- пластике уделяется-особое внимание как, наиболее эффективному методу. При этих операциях удлиняется уретра, корригируется задний пузырно-уретральный угол, уменьшается угол наклона уретры к лобковому симфизу при одновременном приподнимании шейки мочевого пузыря. Для «подвешивания» уретры применяются ткани органической и неорганической природы: кожные лоскуты, лоскуты из слизистой^ оболочки влагалища; лиофилизированная- твердая мозговая оболочка человека, лиофилизированная брюшина крупного рогатого скота (Тетрадов Л.Н., 1961; Кремлинг X. и соавт., 1985; КанД.В. и соавт., 1987; Гончар М.А., Гончар О.М., 1990; Абоян И.А. и соавт., 2001; Lee R~, 1978; Olsen К.Р., 1980; Ostergard D. и соавт., 1980; Mundy A., 1983; Steel С. и соавт., 1985; Walter А. и соавт., 2002; Wei T.S. и соавт., 2003). В последние годы стали использовать синтетические материалы: лавсановые, проленовые лигатуры, ленты из летилавсана или нейлона, проленовые сетки (Лоран О.Б. и соавт., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Абоян И.А. и соавт., 2001; Петров СБ. и соавт., 2005; Регеуга А., 1978; Roberts J. и соавт., 1981; Wujanto R. и соавт., 1989; Zacche С. и соавт., 1997; Adamiak А. и соавт., 2002; Anthuber С. и соавт., 2002; Arunkalaivanan A.S. и соавт., 2003; Atala А., 2003; Bukkapatnan R. и соавт., 2004; Groutz А. и соавт., 2004).

Ранее наиболее распространенной была операция по методу Гебель-Штекеля, в основе которой лежит идея создания сфинктера мочевого пузыря из окружающей скелетной мускулатуры, апоневроза и фасции. Однако эта

34 операция трудна и травматична. Известны многочисленные модификации этой

операции Гебель-Штекеля. Суть,их сводится к замене мышц, применяемых для-

укрепления сфинктера мочевого пузыря, различными тканями (Кан Д.В., 1986;

Golloway N. и соавт., 1987; Lee R., 1987; Borotad Е., 1989; De Lancey J., 2002; De

Rossi P., 2002).

Из всех известных до настоящего времени методов^ оперативного лечения недержания мочи при напряжении наиболее' эффективными оказались слинговые операции (Лоран О.Б. и соавт., 1996; Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Абоян И.А. и соавт., 2000; Пушкарь, Д.Ю. и соавт., 2000; Петров СБ. и соавт., 2004; Adamiak А. и соавт., 2002; Barrington J.W. и соавт., 2002; Groutz А. и соавт., 2004; Rodriguez Р. и соавт., 2004). Бесспорное предпочтение отдается малоинвазивным вмешательствам с использованием синтетических петель.

Наиболее широкое применение в» производстве петель для пластики' при недержании мочи в' настоящее время получил пролен - синтетический нерассасывающийся материал (Лоран- О.Б. и соавт., 2001; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; Петров СБ. и соавт., 2007; Dietz Н.Р: и соавт., 2004; Kalota S.J., 2004; Paick J.S. и соавт., 2004; Tsivian А. и соавт., 2004). Пролен изготавливается из изотактического кристаллического стереополимера полипропилена. К наиболее важным характеристикам пролена относятся биологическая инертность, высокая стойкость к микробному поражению, эластичность, хорошая инкапсуляция соединительной тканью, отсутствие известных противопоказаний к применению. Чаще всего используется свободная (с малым натяжением) синтетическая проленовая петля TVT (tension-tree vaginal tape). Эта операция, в-настоящее время является методом выбора у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении (Лоран О.Б. и соавт., 2001; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005). Эта операция была предложена в 1996 г. U.Ulmsten и соавт., и с тех пор получила широкое распространение в мире (Abouassaly R. и соавт., 2004). В Европе к 2001 г. было выполнено более 100000 петлевых пластик свободным синтетическим лоскутом (Пушкарь Д.Ю., 2001), а к 2006 - более 1 млн операций (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006).

35 Вмешательство высоко эффективно: отсутствие недержания мочи через 2 года

после операции было выявлено у 86,6% пациенток (Kulseng-Hansen S. и соавт.,

1999). Об эффективности операции TVT в последние годы сообщали и другие

авторы (Daher N. и соавт., 2003; Dietz Н. и соавт., 2003; Allahdin S. и соавт.,

2004; Crivellano S. и соавт., 2004; Price N. и соавт., 2004; Tsivian А. и соавт.,

2004).

Операция заключается» в проведении проленовой петли из влагалища в надлобковую область. Полипропиленовая лента имплантируется?в необходимое положение через небольшие разрезы слизистой-оболочки влагалища и передней стенки живота. В основе этой» операции лежит предположение о> неадекватной поддержке уретры подлежащими- тканями влагалища и недостаточности пубоуретральных связок, (Александров В.П. и соавт., 2006). Однако, в последние годы все чаще публикуются данные об осложнениях TVT операций у женщин, выполняемых по поводу недержания-мочи. По данным М. Bourrat и соавт. (2003), частота послеоперационных осложнений после TVT составляет 13,1%, в том числе перфорация мочевого пузыря - у 11% больных. R.Abouassaly и соавт.(2004) изучили частоту осложнений TVT-операций в 6 клиниках Канады и выявили повреждение мочевого пузыря у 5,8% оперированных, значительную кровопотерю - у 2,5%, задержку мочи более 24 час. - у 19,7%, инфицирование раны - у 0,4% оперированных женщин. Об осложнениях TVT-операций писали и другие авторы (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2006; Grise Р. и соавт., 2003; De Tayrac R. и соавт., 2004; Waltregny Dl и соавт., 2006).

В'связи с этим в настоящее время предложено множество разновидностей субуретральных и трансобтураторных синтетических нитей, сеток и петель для лечения женщин, страдающих недержанием мочи, а также и инструментов для их установки. Каждая из этих разновидностей оперативного пособия имеет свои специфические особенности, касающиеся хирургического доступа и характеристики материала. Эти особенности влияют на результаты лечения и частоту осложнений.

Одной из таких разновидностей стала чрезвлагалищная позадилонная уретропексия- с помощью биигольчатого аппликатора Эйкенберга с применением проленовых нитей (операция Эйкенберга). Техника операции заключается в следующем: через влагалище справа и слева'от уретры в области шейки мочевого» пузыря с помощью биигольчатого аппликатора Эйкенберга проводятся проленовые нити с полихлорвиниловыми трубками, длиной 2 см и диаметром 2 мм. Аппликатор с нитями проводится позади лона через апоневроз мышц передней брюшной стенки и выводится на кожу. Затем нити аппликатора снимаются, а аппликатор удаляется через влагалище. Для» контроля степени натяжения нитей, которые фиксируются на апоневроз мышц передней брюшной стенки, выполняется цистоскопия. Из-за натяжения нитей полихлорвиниловые трубки, находящиеся во влагалище, подтягиваются вверх вместе с окружающими* тканями, вследствие чего изменяется пузырно-уретральный угол, удлиняется уретра, что и приводит к удержанию мочи. Об эффективности этого вмешательства сообщали G. Carta и соавт. (2002), М. Heit (2002), S. Crivellano и соавт. (2004), A. Hijar и соавт. (2004), P. Rodrigues и соавт. (2004). В отечественной литературе мы не нашли публикаций об эффективности этого варианта операции.

В 2007 г. СБ. Петров и соавт. опубликовали опыт применения новой синтетической субуретральной петли «Уро-Слинг» у 63 женщин, страдающих стрессовым недержанием мочи. У 49 женщин эндопротез был установлен в позадилонном положении инструментом Уро-Фикс объединения «Линтекс» (Санкт-Петербург), а у 14 - в трансобтураторном положении специальными иглами Porges-Mentor. После удаления катетера Фоли у 5 женщин имело место затрудненное мочеиспускание. При повторном обследовании оказалось, что удержание мочи имело место у 92% женщин.

К.В. Пучков и соавт. (2007) у 14 женщин применили «собственный» опыт трансвагинального «подвешивания» уретры полипропиленовым имплантатом.

37 После операции у 2 из 14 женщин была острая задержка мочеиспускания. При

обследовании через 18 мес. после операции все женщины удерживали мочу.

Приведенные выше данные позволяют заключить, что проблема лечения

женщин, страдающих недержанием мочи, требует дальнейшего разрешения.

Эпидемиология недержания мочи у женщин

В настоящее время предложено много вариантов классификации недержания мочи.

В современной классификации недержания мочи (ICS, 2002) в основном4 выделяют 3 формы недержания мочи: 1) недержание мочи при напряжении (или стрессовое недержание мочи); 2) ургентная форма недержания мочи (или императивное недержание мочи); 3) смешанная форма недержания мочи, к которой относят случаи непроизвольной потери мочи как при физической нагрузке, кашле или смехе пациента, так и при после императивного позыва (Петров С.Б, Лоран О.Б., Куренков А.А., 2004; Пушкарь Д.Ю. и Шевелева О.Б., 2005). При уродинамическом исследовании выявляются признаки стрессового недержания мочи в сочетании с гиперактивностью детрузора (Abrams Р. и соавт., 2002). Существует широкий спектр клинических проявлений смешанных форм недержания мочи у женщин: преобладание императивной симптоматики над стрессовым компонентом и наоборот, при этом императивный компонент может проявляться только дневным или ночным мочеиспусканием, либо наличием императивных позывов к мочеиспусканию и потерей мочи после императивного позыва (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005).

Существует Международная анатомическая классификация недержания мочи при напряжении у женщин (Пушкарь Д.Ю., 2001; Abrams Р. и соавт., 1998; Blaivas I. и Olsson С, 1988), по которой выделяют 3 типа недержания-мочи (пять подтипов):

Тип 0. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры, но при открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольноевыделениемочине наблюдается.

Тип 1. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения, но при натуживании происходит опущение дна мочевого-пузыря приблизительно на 1 см и при» открытии шейки мочевого пузыря происходит непроизвольное выделение мочи.

Тип 2-а. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии, уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.

Тип 2-6. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.

Тип 3. В покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Этот тип недержания мочи у женщин называют еще «недостаточностью внутреннего сфинктера» (Петров СБ. и соавт., 2001), он характеризуется выраженными непроизвольными потерями мочи в покое или при незначительном напряжении при правильной анатомической позиции пузырно-уретрального сегмента.

В 1997 г. Международное агентство по удержанию мочи (ICS, 1997) предложило классификацию недержания мочи на основании причин возникновения этого страдания: 1) нарушение функции детрузора (нестабильность детрузора, гиперрефлексия детрузора, низкая эластичность стенки мочевого пузыря); 2) нарушение сфинктерного аппарата (гипермобильность уретры, нарушение функции мышц тазового дна, недостаточность уретрального сфинктера); 3) недержание мочи от перенаполнения мочевого пузыря (парадоксальная ишурия); 4) экстрауретральное недержание мочи. Кроме того, Международное агентство по удержанию мочи выделяет 6 видов недержания мочи: 1. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении). 2. Императивное недержание мочи. 3. Неосознанное недержание мочи (рефлекс недержания). 4. Непрерывное подтекание мочи. 5. Ночное недержание (энурез). 6. Подтекание мочи после завершения акта мочеиспускания.

Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) является самым распространенным видом инконтиненции (Лоран О.Б., 2001), хотя в последние годы стали чаще выявлять смешанные формы недержания мочи у женщин (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; Айламазян Э.К. и соавт., 2007; Данилов В.В. и соавт., 2007; Klingele С. и соавт., 2002).

Некоторые авторы различают недержание мочи и по степени выраженности данного страдания с учетом уровня физической нагрузки и положения больной в момент потери мочи (Ingelman-Sunberg А., 1952). Другие авторы классифицируют тяжесть недержания мочи у женщин на основании данных уродинамического обследования (Кан Д.В., 1986; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2001; Аляев Ю.Г., 2001; Abrams Р. и соавт., 1989). Д.Ю. Пушкарь и соавт. (2005) полагают, что уродинамическое исследование на сегодняшний день является единственным методом качественной оценки расстройств мочеиспускания.

Методы обследования больных

Все наблюдаемые нами больные с недержанием мочи были подвергнуты комплексному обследованию в динамике: при первичном обращении, после выполненного оперативного лечения и в отдаленном периоде для оценки эффективности проведенного лечения. Два раза были обследованы 12 (6,1%) женщин, три раза - 65 (33,0%), четыре и более раз - 120 (60,9%) пациенток, страдающих недержанием мочи при напряжении.

Проводимое обследование больных было комплексным и включало в следующий алгоритм: 1. Сбор жалоб и анамнеза заболевания. 2. Анкетирование жалоб при помощи специальной анкеты расстройств мочеиспускания (см. ниже) для объективизации жалоб и оценки качества жизни. 3. Регистрацию ритма мочеиспускания на основании дневника мочеиспускания, который заполняли по стандартной методике в течение 48 часов с регистрацией времени и объема каждого мочеиспускания. 4. Влагалищное обследование с оценкой состояния слизистой влагалища, бактериального исследования влагалищного секрета и цервикальной слизи и оценки степени девиации стенок влагалища. 5. Проведение специальных проб (кашлевая, проба Маршалла и др.) для индикации потерь мочи. 6. Выполнение лабораторных анализов крови и мочи. 7. Ультразвуковое исследование почек, мочевого, пузыря, матки, придатков, определение остаточной мочи. 8. Рентгенологическое исследование (экскреторная урография, восходящая цистография). 9. Неврологическое исследование. 10.Урофлоуметрию. 11 .Ретроградную цистометрию. 12 .Профилометрию уретры. 13.Комбинированное уродинамическое исследование «давление-поток».

Сбор анамнеза и уточнение жалоб больной являются основой для проведения дальнейших исследований, уточнения диагноза и выбора метода лечения. Выяснение анамнеза включало информацию о наличии неврологических заболеваний, перенесенных ранее урологических болезней, особенно -воспалительных, о хирургических операциях на органах малого таза. Выясняли менструальную и сексуальную функции больной, функцию кишечника.

Для объективизации жалоб больной была использована анкета расстройств мочеиспускания - DAN-PSS (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005), которая приведена в таблице 5-ой. Эта анкета включает 12 вопросов о характере жалоб больной и 12 вопросов о влиянии расстройств мочеиспускания на качество жизни женщины. Ответы оцениваются по балльной шкале от 0 до 3.

Физикальное обследование включало определение состояния влагалища и проведение кашлевого теста. Осматривая влагалище на зеркалах, уточняли состояние не только его стенок, но и шейки-матки. Одновременно брали мазки из влагалища, уретры и шейки матки для бактериоскопического и бактериологического исследований. Для недержания мочи при напряжении характерно наличие симптома «кашлевого толчка», который проверяли следующим образом: наполнив мочевой пузырь окрашенной жидкостью, наблюдали за выделением её во время кашля. О положительном симптоме «кашлевого толчка» свидетельствует непроизвольное выделение мочи из уретры при напряжении. При определении симптома «кашлевого толчка» обращали внимание на наружное отверстие уретры, поскольку полипы уретры при их выпадении часто сопутствуют непроизвольному выделению мочи.

Ультрасонографическое исследование почек, мочевого пузыря, матки и ее придатков выполняли по стандартной методике на сканерах «Контрон» «Франция) или «Aloka-Prosaund-4000». Определяли размеры этих органов, конфигурацию шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, положение шейки мочевого пузыря по отношению к симфизу, эхоструктуру почек и парауретрального пространства. Кроме надлобкового расположения датчика использовали секторальный датчик, размещаемый как на промежности латерально от влагалищного отверстия, так и трансвагинально. Исследование проводили пациенткам с полным мочевым пузырем на урогинекологическом кресле при релаксации мышц промежности. Оценивали сократительную способность мышц тазового дна в покое и при напряжении, несостоятельность шейки мочевого пузыря в покое и при напряжении, наличие цистоцеле и цистоуретроцеле, форму и положение мочевого пузыря, толщину стенок мочевого пузыря, диаметр уретры, толщину уретровагинальной перегородки (Головко С.Ю., 2000). Мы убедились, что информация, получаемая при УЗИ, не уступает данным уретроцистографии, однако метод является неинвазивным и может быть применен многократно.

Максимальную объемную скорость потока мочи оценивали- с помощью урофлоуметрии на аппарате «Dantec» (Дания). Так как это исследование является неинвазивным уродинамическим исследованием, мы выполняли его у всех наблюдаемых женщин многократно. Результаты урофлоуметрии помогали определтиь направление дальнейших исследований: цистометрии, исследования «давление-поток» и др. Диаграмма, отображающая процесс мочеиспускания при урофлоуметрии, позволяет определить объем выделенной мочи, среднюю скорость мочеиспускания, максимальную скорость мочеиспускания, время мочеиспускания, время достижения максимального потока мочи.

Функциональное состояние нижних мочевых путей у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении

Для оценки функционального состояния.нижних мочевых ггутей:у женщин,, страдающих недержанием мочи прш напряжении, мы использовали ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры, урофлоуметрию; ретроградную цистометрию; профилометрию; уретры,. комбинированное уродинамическое исследование и восходящую уретроцистографию: .Методика выполнения» этих тестов соответствовала- стандартам: Международного общества по проблеме недержания мочю(АЬгат8РГшсоавт., 2002);

Ультразвуковое- исследование: мочевого пузыря и уретры .было выполнено всем; 197 наблюдаемым нами; больными динамике, а также у 25 здоровых женщине (контрольнаяf группа);.Вшокое дно мочевого пузыря гу всех 25;здоровых женщин находилосьг выше лонного сочленения, тогда как из 197 женщин; страдающих недержанием мочишри напряжении, только у 9 (4,6%);из-них дно мочевого пузыря находилось выше лонного сочленения, у 89 (45,2%) - на уровне верхнего края, лонного сочленения а у 99 (50 2%) -ниже лонного;сочленения. Величина заднего пузырно-уретрального угла у здоровых женщин составила; 122,3±6,7, а у больных с недержанием мочи при напряжении - Г41,4±7,5 (р 0;01). Подвижность пузырно-уретрального сегмента была» равной;у здоровых женщин 0-8±0,04 см, а у больных с недержанием мочи при;напряжении;— 1,4±0,06;см (р 0;001). Отмечено (Чечнёва; М.А., 2000), что одним из показательных ультразвуковых признаков подвижности пузырно-уретрального сегмента является угол, образованный продольной осью уретры и; вертикальной осью тела. Оказалось, что этот угол в покое у здоровых женщин? был. равен; 7,9±1:,20,. а у больных со стрессовым недержанием мочи - 32,4±4,1 (р 0,001), при натуживании - 1 Г,6±2,8 и 66 3±9,4 (р 0,001)і а ротация этого угла составила 3,7 и 33;9, соответственно, т.е. у женщин со стрессовым недержанием мочи этот показатель был в 9,2 раза больше, чем у здоровых (р 0,001). Результаты ультразвукового исследования у наблюдаемых нами больных и у здоровых женщин приведены в табл. 12.

У всех женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, до оперативного лечения и после его выполнения, а также у женщин контрольной группы была выполнена урофлоуметрия. Данные приведены в табл. 13.

Оказалось, что при одном и том же объеме выделенной мочи у больных со стрессовым недержанием мочи возрастает максимальная скорость потока мочи с 22,4±2,2 мл/с (у здоровых) до 27,9±2,8 мл/с (р 0,05) и уменьшается время мочеиспускания с 20±3 с (у здоровых) до 15±2 с (р 0,05). Большинство исследователей считают, что значение Qraax 15 мл/с и более при эффективном объеме мочевого пузыря не менее 150 мл является нижней-границей нормы для женщин (Пушкарь Д.Ю. и Гумин, Л.М., 2006). Поэтому данное исследование в отрыве от других уродинамических исследований не имеет большого диагностического значения у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении. По мнению В.П.Александрова и соавт. (2006), у женщин, страдающих недержанием мочи, роль урофлоуметрии противоречива;

Ретроградная цистометрия (цистометрия наполнения) является одним из основных методов изучения функции мочевого пузыря у женщин с недержанием мочи. При1 цистометрии мы определяли объем мочевого пузыря при возникновении- у больной первого позыва на мочеиспускание, объем мочевого пузыря при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию, объем мочевого пузыря при возникновении сильного позыва на мочеиспускание, максимальную цистометрическую емкость мочевого пузыря, давление при максимальном спонтанном сокращении детрузора. Данные, полученные при выполнении ретроградной цистометрии у здоровых женщин и больных со стрессовым недержанием мочи, приведены в табл. 14.

Во время цистометрии наполнения измеряли чувствительность и емкость мочевого пузыря. Первый позыв определяли- как объем, при. котором женщина осознавала присутствие жидкости в мочевом пузыре (объем наполнения мочевого пузыря при возникновении первого позыва). Величина объема мочевого пузыря при возникновении первого позыва у здоровых женщин (167,3±12,1 мл) и у больных стрессовым недержанием мочи (160,8±10,5 мл) не имели статистически значимых различий (р=0,2). Не было выявлено статистически значимого различия и при определении величины объема мочевого пузыря при возникновении естественного позыва к мочеиспусканию: 254,5±10,5 мл и 242,1±7,7 мл соответственно (р=0,3). Однако было выявлено статистически значимое снижение показателя емкости мочевого пузыря при возникновении сильного позыва на мочеиспускание: 420,1±25,4 мл и 337,7±10,3 мл (р 0,001), а также снижение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря: 486,0±19,4 мл и 405,9±10,9 мл соответственно (р 0,001). Давление при максимальном спонтанном сокращении детрузора также не имело статистически значимого различия: 16,9±1,2 см вод.ст. и 17,3±2,4 см вод.ст. (р=0,3), т.е. разница составила всего лишь 0,4 см вод.ст., что свидетельствовало о том, что сокращения детрузора в фазе накопления мочи в мочевом пузыре у больных с недержанием мочи при напряжении отсутствуют.

Техника выполнения оперативных вмешательств при недержании мочи у женщин

Анализ основных источников литературы, посвященных диагностике и лечению недержания мочи, позволяет сделать вывод об отсутствии четких алгоритмов как диагностики, так и лечения этой непростой категории пациенток, чем можно объяснить значительное количество рецидивов недержания мочи после лечения (Лоран О.Б., 2001). Достаточно отметить, что в настоящее время известно более 250 различных оперативных вмешательств и их модификаций выполняемых при недержании мочи у женщин, и их число с каждым годом увеличивается. Так,: 1) И.А.Абоян и соавт. (2000) выполняли уретроцервикопексию по рекомендованной ими методике с формированием трубки из влагалищного доступа с прошиванием лоскута по краям пубовагинальными-лигатурами из пролена; 2) М.В.Ряполова и соавт. (2000) выполняли операцию по собственной методике с фиксацией-шейки мочевого пузыря к прямым мышцам живота и апоневрозу посредством трех капроновых лигатур после рассечения передней брюшной стенки до брюшины; 3) Д.Ю.Пушкарь (2001) разработал слинговую операцию с использованием короткого кожного лоскута, а для проведения лигатур из влагалища в надлобковую область использовал иглы типа Регеуга и Eickenberg, он же при недержании мочи, осложненным цистоцеле, разработал петлевую пластику, с использованием влагалищного лоскута-трубки; 4) Коско Джон (2001) предложил собственный опыт выполнения трансвагинальной петлевой пластики с использованием в качестве материала для петли кожные лоскуты и трупную широкую фасцию; 5) Л.ЮАнтонова (2001) использовала перкутанную уретровезикопексию по методу Ш.Раза с применением дексоновых или викриловых лигатур; 6) И.М.Быков и соавт. (2001) использовали модифицированную операцию Маршалла-Марчетти-Крантца; 7) В.Н.Журавлев и соавт. (2001) выполняли уретроцервикопексию по методу Ш.Раза влагалищным доступом и операцию Маршалла-Марчетти-Крантца, а также модифицированную ими методику этой операции; 8) Ю.М.Захматов и соавт. (2001) использовали операцию Маршалла-Марчетти-Крантца, но применяли рассасывающийся шовный материал; 9) О.Б.Лоран и соавт. (2001) использовали трупные аллотрансплантаты в качестве материала для петлевых операций, а также свободную синтетическую петлю TVT; 10) Е.Б.Мазо и соавт. (2001) использовали традиционную операцию по Берчу и пубовагинальный слинг с использованием кожного лоскута; 11) Д.Ю.Пушкарь и соавт. (2001) использовали проведение петли из пролена -операцию TVT; 12) Н.И.Тарасов и соавт. (2001) применяли операции Маршалла-Марчетти-Крантца, Гебель-Штеккеля и слинговые операции свободным влагалищным лоскутом; 13) Д.Ю.Пушкарь и соавт. (2005) использовали свободную синтетическую петлю с двумя методами ее проведения - TVT и TVT-O; 14) Э.К.Айламазян и соавт. (2007) выполняли следующие виды операций: операцию TVT, лапароскопически ассистированную гистерэктомию влагалищным доступом в сочетании с сакровагинопексией, операцию. Тюболя в модификации О.Б.Лорана и др.

За последние 7 лет были предложены и другие способы оперативных вмешательств и их модификаций для лечения недержания мочи при напряжении у женщин.

Наблюдаемым нами больным было выполнено 5 видов оперативных вмешательств (операция Берча, операция Мазурека, Операция Маршалла-Марчетти-Крантца, операция Эйкенберга с использованием проленовых нитей и полихлорвиниловых трубок и операция Эйкенберга с использованием проленовой сетки с нашей модификации), техника выполнения которых приведена ниже.

При операции Маршалла-Марчетти-Крантца больную укладывали на операционный стол в положении Тренделенбурга. В мочевой пузырь вводили катетер Фоли № 24 ch. Срединным разрезом- над лобком широко вскрывали предпузырное пространство. Шейку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал выделяли широко вверх и вниз от задней поверхности лобкового сращения, не доходя 1 см до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Ассистент вводил палец во влагалище и, нащупывая катетер и баллон, находил мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря, оттягивал их кверху и назад. Накладывали три кетгутовых шва на одинаковом расстоянии друг от друга с каждой стороны мочеиспускательного канала. У шейки мочевого пузыря накладывали дополнительные швы. Концы лигатур всех швов подтягивали кверху и по бокам мочеиспускательного канала накладывали по одному дополнительному шву. Круто изогнутой иглой нижние концы швов проводили через надкостницу лобковых костей, а, по показаниям, и через прямые мышцы живота. Швы к надкостнице или прямой мышце живота необходимо проводить так, чтобы при их завязывании угол шейки мочевого пузыря смещался кверху и кпереди от входа во влагалище, ориентируясь на введенный в него палец ассистента. Затем накладывали дополнительные швы на нижнебоковые поверхности мочевого пузыря и заднюю поверхность прямых мышц живота. В предпузырное пространство вводили резиновый выпускник. Рану послойно ушивали.

Похожие диссертации на Совершенствование оперативных методов лечения недержания мочи при напряжении у женщин

Коррекция недержания мочи при напряжении у женщин с использованием аллогенного сухожильного трансплантата (экспериментально-клиническое исследование)Максютов Рамиль Рашитович

Функция уретры у женщин, страдающих недержанием мочи при напряженииКолонтарев Константин Борисович

Выбор метода лечения больных гиперплазией простатыЛокшин Константин Леонидович

Малоинвазивные методы лечения больных с кистами почекТрофимов Константин Сергеевич

Игольчатая электромиография тазового дна в диагностике и выборе метода лечения больных хроническим простатитом/синдромом хронической тазовой болиГорчханов Магомед-Башир Алиханович

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных с камнями чашечек почек [Электронный ресурс]Хамди Анвар Мухамедович

Выбор оптимального метода лечения простой кисты почки [Электронный ресурс]Король Валерий Дмитриевич

Комплексная диагностика баланопостита. Клинико-фармакоэкономический анализ консервативного и оперативного методов лечения [Электронный ресурс]Марчук Николай Васильевич

"Трансуретальная субтотальная ""простатэктомия"" у больных раком предстательной железы с высоким риском радикальных методов лечения" [Электронный ресурс]Зоря Ольга Владимировна

Синдром цисталгии при дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника : (Диагностика, рефлекторные методы лечения)Панаитиди, Наталья Николаевна