Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления вопросов патогенеза, диагностики, методов лечения гмп (обзор литературы): ' 9
1.1 ГМП. Определение, эпидемиология 9
1.2 Нервная регуляция мочеиспускания, патогенез ГМП 11
1.3 Лечение ГМП 17
1.4 Вызванные потенциалы 22
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и лечения 32
2.1 Клиническая характеристика обследуемых больных 32
2. 2 Методы урологического обследования 35
2.3 Метод нейрофизиологического исследования ССВП 42
2.4 Клиническая характеристика методов лечения 46
ГЛАВА 3. Результаты обследования больных ГМП 55
3.1 Результаты урологических методов обследования больных ГМП 55
3.2 Результаты исследования ССВП 63
ГЛАВА 4. Результаты лечения больных ГМП 69
4.1 Результаты применения ТНМ 69
4.2 Результаты применения препаратов антихолинергического действия 79
4.3 Результаты лечения больных с комбинированными уродинамическими формами нарушения мочеиспускания 81
4.4 Результаты исследования взаимосвязи между данными ССВП и эффективностью ТНМ 86
Заключение 98
Библиография
- Нервная регуляция мочеиспускания, патогенез ГМП
- Метод нейрофизиологического исследования ССВП
- Результаты исследования ССВП
- Результаты применения препаратов антихолинергического действия
Введение к работе
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) является широко распространённым состоянием. Даже по приблизительным оценкам количество людей во всём мире, страдающих симптомами ГМП колеблется от 50 до 100 миллионов. Диагноз ГМП входит в 10 наиболее распространённых заболеваний, опережая такие известные болезни, как диабет и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [38]. Исследование проведенные институтом Гэллопа, в которое было включено 6 стран Европы установило, что в не зависимости от региона 17% взрослого населения имеют один или несколько симптомов ГМП. Трудности, с которыми сталкиваются врачи при лечении больных ГМП, связаны с отсутствием понятного механизма, объясняющего развитие симптомов ГМП. Выбор метода лечения больных ГМП остается актуальной задачей урологии до сегодняшних дней [5, 23].
Очевидно, что выбор метода лечения должен быть основан на результатах комплексного обследования больного ГМП. Пока основным методом, позволяющим определить форму ГМП, является комплексное уродинамическое исследование. К настоящему времени существует множество методик лечения ГМП. Наиболее распространенную в лечении ГМП медикаментозную терапию препаратами антихолинергического действия можно рассматривать только как симптоматическую, т. е. избавляющую больного лишь от клинических проявлений заболевания, но не устраняющую причину. Принимая во внимание тот факт, что в последнее время большинство исследователей склоняются к нейрогенной теории развития ГМП, такой метод лечения как нейромодуляция может рассматриваться как патогенетический. Согласно проведенным ранее исследованиям, эффективность нейромодуляции в лечении больных разных форм ГМП достигает 60% [46,48,49,147,157].
В начале 90х годов начаты исследования, направленные на изучение центральной регуляции мочеиспускания и ее нарушениях у больных с расстройствами мочеиспускания. Мощным толчком к началу этих исследований послужило появление функциональной магниторезонансной томографии, которая позволяет в режиме реального времени наблюдать за состоянием различных структур головного мозга. С помощью этого метода определены высшие нервные центры, участвующие в регуляции мочеиспускания [45,96, 132,150].
В то же время проводились попытки изучения механизма действия неиромодуляции в лечении ГМП. DasGupta с соавт. в 2005 г. определили зоны повышенной активности в центральной нервной системе при проведении сакральной неиромодуляции. Было установлено, что механизм действия сакральной неиромодуляции заключается в воздействии на центральные структуры головного мозга [69].
Эффект неиромодуляции может зависеть от состояния (проводимости) афферентных нервных путей, по которым электрические импульсы достигают высших нервных центров. С помощью исследования соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) можно оценить состояние проводящих путей периферической и центральной нервной системы. В литературе мы встретили единичные работы, посвященные изучению вызванных потенциалов у больных с расстройствами мочеиспускания [56,107,118,120]. В доступной нам отечественной литературе таких работ мы не нашли.
В то же время можно предположить, что помощью результатов исследования ССВП возможно прогнозирование успешного применения неиромодуляции у больных с нарушением мочеиспускания, что, в свою очередь, поможет установить показания для проведения различных методов лечения. Определение показаний для проведения различных методов лечения ГМП и является одной из задач настоящей работы.
Цель: улучшить результаты лечения больных гиперактивным мочевым пузырем.
Для достижения цели поставлены следующие задачи:
1. изучить роль исследования корковых соматосенсорных вызванных потенциалов в ответ на стимуляцию тибиального нерва у больных гиперактивным мочевым пузырем;
2. определить диагностическую ценность исследования вызванных потенциалов в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем;
3. на основании результатов исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем определить показания к тибиальной нейромодуляции как первого этапа в лечении;
4. определить эффективность тибиальной нейромодуляции у больных различными формами гиперактивного мочевого пузыря с использованием разработанных показаний к ее проведению.
Научная новизна работы. Впервые использован метод исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем. В результате проведенной работы определены показания к проведению исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, установлена зависимость результатов исследования соматосенсорных вызванных потенциалов от стадии дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника. Определена диагностическая ценность исследования ССВП в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем. Разработаны показания для проведения тибиальной нейромодуляции как первого этапа при выборе метода лечения.
Практическая значимость.
Практическая ценность настоящей работы заключается во внедрении в урологическую клиническую практику неинвазивного, технически не сложного и безопасного метода исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем нейрогенного и идиопатического происхождения.
Определены показания к проведению исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, а также прогностическая ценность метода в лечении больных гиперактивным мочевым пузырем. Разработаны показания к различным методам лечения в зависимости от результатов исследования вызванных потенциалов и уродинамической формы синдрома гиперактивного мочевого пузыря.
Положения, выносимые на защиту:
1. исследование корковых соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции тибиального нерва является эффективным и точным методом оценки нервной проводимости по афферентным путям нервной системы у больных гиперактивным мочевым пузырем;
2. результаты исследования соматосенсорных вызванных потенциалов у больных гиперактивным мочевым пузырем по причине вертеброгенных заболеваний зависят от стадии дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника.
3. лечение тибиальной нейромодуляцией эффективно у 79% больных гиперактивным мочевым пузырем с наличием четко выраженного коркового потенциала.
Структура и объём работы.
Диссертация изложена на 119 страницах, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных, методов диагностики и лечения, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (35 отечественных и 127 зарубежных источников). Работа содержит 26 таблицы и 27 рисунков.
Работа выполнена на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» под руководством члена-корреспондента Российской академии медицинских наук, Лауреата Государственной премии СССР, доктора медицинских наук, профессора Евсея Борисовича Мазо. Исследования проводились на базе Городской клинической больницы № 1 имени Н.И. Пирогова г. Москвы.
Считаю своим приятным долгом выразить глубокую и искреннюю благодарность и признательность своему научному руководителю — члену-корреспонденту Российской академии медицинских наук, доктору медицинских наук, профессору Евсею Борисовичу Мазо, научному консультанту - доктору медицинских наук, ведущему научному сотруднику НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН Александре Александровне Соколовой и всем сотрудникам кафедры урологии и урологического отделения за постоянную помощь и содействие при выполнении работы.
Основные положения диссертации доложены на Пленуме Правления Российского общества урологов (г. Тюмень, 2005), на 1033 заседании Московского общества урологов, совместном заседании сотрудников кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и 36 урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова 18 июня 2007 года.
Нервная регуляция мочеиспускания, патогенез ГМП
Накопление мочи в мочевом пузыре (резервуарная, адаптационная функция) и его опорожнение - сложный рефлекторный акт, представляющий собой запороговый реципрокный рефлекс, реализующийся за счет сокращения детрузора и расслабления сфинктера. Адаптация к постоянно увеличивающемуся наполнению мочой (скорость наполнения составляет от 0,5 до 5 мл/мин) представляет собой цепь рефлексов различных уровней в ответ на каждую новую её порцию, поступающую в полость мочевого пузыря, обеспечивающих тоническое состояние уретрального сфинктера на фоне расслабления (адаптация) детрузорной мышцы. Чем ниже локализован уровень замыкания рефлекса, тем ниже возможность адаптации мочевого пузыря; наиболее высоким уровнем является корковый [4,11,29].
Регуляция функций НМЛ осуществляется при участии соматического, симпатического и парасимпатического отделов нервной системы.
Согласно современным представлениям механизмы нервной регуляции НМЛ включают две системы: систему удержания мочи и систему опорожнения мочевого пузыря. Активация одной или другой системы определяет состояние НМЛ. В физиологических условиях доминирует система удержания мочи, преимущественно регулируемая симпатическим отделом нервной системы. Удержание мочи осуществляется двумя механизмами. В рамках одного из них, связанного с головным мозгом, афферентные импульсы от рецепторов (чувствительных окончаний), расположенных в стенке мочевого пузыря, по тазовому нерву поступают в сакральный отдел спинного мозга, откуда распространяются в центр мочеиспускания - в область моста головного мозга и в кору. Из коры эфферентные импульсы поступают в спинной мозг и далее по ветви срамного нерва передаются на мускулатуру наружного сфинктера уретры, мышцы уретры и тазового дна, вызывая их сокращение.
Другой механизм удержания мочи состоит в том, что афферентные импульсы от рецепторов в мочевом пузыре по подчревному нерву достигают симпатических центров, расположенных в спинном мозге на уровне Thl2-L3. Активация этих центров сопровождается подавлением постганглионарного проведения нервных импульсов по парасимпатическим волокнам, что проявляется расслаблением детрузора и сокращением наружного сфинктера, что способствует осуществлению резервуарной функции мочевого пузыря.
Опорожнение мочевого пузыря осуществляется в 2 этапа: мочеиспускание и остановка мочеиспускания. Мочеиспускание начинается после того, как афферентные импульсы от рецепторов в стенке мочевого пузыря по тазовому нерву поступают в спинной мозг и далее в центр мочеиспускания в стволе головного мозга (центр Баррингтона), откуда эфферентные импульсы по нисходящему пирамидному пути достигают мышц-эффекторов (уже указанные мышцы сфинктера уретры и тазового дна), вызывая их расслабление. При этом устраняется также блок проведения импульсов от постганглионарных нервных волокон, что ведет к сокращению детрузора и расслаблению наружного сфинктера уретры. Остановка мочеиспускания происходит после того, как импульсы от коры головного мозга через центр мочеиспускания в мосте и сакральный отдел спинного мозга вызывают сокращение сфинктеров уретры и мышц тазового дна, а также расслабление детрузора [7,9,33].
Новые технологии, включая методы функциональной визуализации мозга, позволили исследовать механизмы центральной регуляции мочеиспускания. Позитрон-эмиссионная томография, эмиссионная однопротонная томография и функциональная магниторезонансная томография подтвердили результаты ранее проведенных исследований на животных и позволили получить новые данные о функциях различных отделов мозга. Они позволили наблюдать головной мозг во время накопления мочи и произвольного опорожнения. В целом современное понимание данного процесса может быть обобщено в следующей форме: во время периода накопления L-область центра накопления моста мозга активирует нейроны ядра Онуфа в крестцовом отделе спинного мозга, что способствует поддержанию тонуса уретры и удержанию мочи, в то же время угнетая спонтанные сокращения детрузора. Информация о степени заполнения мочевого пузыря посредством афферентных волокон тазового нерва поступает в пояснично-крестцовый отдел спинного мозга.
Метод нейрофизиологического исследования ССВП
При проведении теста в мочевой пузырь вводили двухпросветный уродинамический катетер не менее 12 по Шарьеру. По одному каналу катетера вводили жидкость (при помощи ротационной помпы), а другой подсоединяли к датчику измерения давления. Достатачно большой диаметр внутреннего отверстия катетера необходим для быстрого (в течение одной минуты) введения 100 мл жидкости в мочевой пузырь. Абдоминальное давление регистрировали в прямой кишке. Детрузорное давление уродинамическая система вычисляла автоматически как разницу между внутрипузырным и абдоминальным давлениями. Первым этапом выполняли цистометрию с температурой вводимой жидкости 28 С. Скорость введения жидкости 75 мл в минуту. Обращали особое внимание на появление или отсутствие непроизвольных сокращений детрузора и фиксировали цистометрическую емкость мочевого пузыря. После этого опорожняли мочевой пузырь и повторяли цистометрию со скоростью введения жидкости 75 мл/мин, но при этом использовали дистиллированную воду температурой 0С. Обычно для теста с холодной водой использовали стандартное количество жидкости равное 100 мл. Однако в ряде случаев объем вводимой жидкости сознательно снижали. Так, если в ходе первой цистометрии определялись непроизвольные сокращения детрузора при объеме введенной жидкости менее 100 мл, то при повторной цистометрии с холодной водой объем введенной жидкости не превышал количество жидкости, приводящей к непроизвольным сокращениям детрузора при первой цистометрии. Тест с холодной водой считали положительным при сокращении детрузора амплитудой более 30 см. вод. столба и непроизвольном выделении жидкости из наружного отверстия уретры (ургентное мочеиспускание) во время или в течение 1 мин после ее введения.
Метод нейрофизиологического исследования ССВП.
Методика регистрации ССВП включает ряд элементов, необходимых для регистрации корковых ответов: высокую степень чувствительности прибора, систему фильтров, ограничивающих пропускание медленных колебаний при пропускании быстрых (полоса пропускания 10 Гц-5 кГц), время регистрации (50-200 мс), число суммаций (п=500-2000), при частоте стимуляции 4-8 Гц. Для того, чтобы результаты считались достоверными, необходимо получение как минимум трех идентичных ответов при регистрации результатов трех серий суммаций. Сопротивление электродов не должно превышать 10 кОм.
Во время исследования больные находились в тихом, хорошо проветриваемом помещении, лежа в удобном положении на спине. Регистрацию ССВП проводили с коркового уровня при стимуляции левого и правого большеберцовых нервов. Накожный стимулирующий электрод фиксировали на внутренней части лодыжки таким образом, чтобы анод находился дистальнее катода. Интенсивность стимула подбирали вручную, таким образом, чтобы при стимуляции было видно рефлекторное движение большого пальца стопы. Для регистрации корковых ответов чашечковые хлорсеребряные электроды, обработанные электродной пастой, располагали на коже волосистой части головы в точке Cz - проекции соматосенсорной зоны коры головного мозга (международная система 10-20%, см. рис. 6). N. Tibialis Fpz, Cz - для отведения ВП при стимуляции нижних конечностей (п. tibialis). Inion - выступ на кости черепа на затылочном бугре, Nasion — переносица.
Индифферентный электрод размещали на лобной кости в точке Fpz. Электрод для заземления устанавливали на плече. Условия регистрации ССВП: полоса пропускания 5 Гц - 3 кГц, время регистрации 200 мс; число суммаций 500, при частоте 4 Гц и длительности 0,3 мс. Сопротивление накожных электродов было менее 10 кОм. Для того, чтобы результаты считались достоверными, получали три идентичных ответа при регистрации трех серий суммаций. Использовали отведение Cz -Fpz международной системы 10-20%. С целью контроля работы аппаратуры записывали периферический ответ большеберцового нерва: для этого электроды располагали в области подколенной ямки (проекция тибиального нерва).
Результаты исследования ССВП
Всем 92 больным ГМП выполнили нейрофизиологическое исследование ССВП при стимуляции тибиального нерва для оценки состояния афферентных путей нервной системы. По степени выраженности корковых ССВП мы выделяли 3 группы: 1) отсутствующие ВП 2) нечетко выраженные ВП 3) четко выраженные ВП Результаты исследования ССВПу больных НДГ. Четко выраженный корковый потенциал Р40 выявлен у 20 из 45 больных (44,4%) - у 8 больных с болезнью Паркинсона и у 12 больных с вертеброгенными заболеваниями (рис. 20)
Рис. 20. Корковый (С0) потенциал Р40 с латентным периодом 42,4 мс, четко выделяемый над уровнем шума (сигнал/шум = 5/1). Четко выражен потенциал при отведении от подколенной ямки (Td), латентный период 8,9 мс. Число суммаций - п=500; частота стимуляции - 4 Гц; приведены три серии суммаций. Стрелками указано наличие ВП в отведениях.
У 12 больных с вертеброгенными заболеваниями, у которых регистрировался четко выраженный потенциал, мы наблюдали в основном 1-2 стадию дегенеративно-дистрофического процесса.
Нечетко выраженный корковый потенциал Р40 наблюдали у 4 больных (8,9%) - у 1 больного с болезнью Паркинсона и у 3 больных с вертеброгенными заболеваниями (рис. 21). Мы не смогли зарегистрировать корковый потенциал Р40 у 21 больного НДГ (46,7%) - у 3 с болезнью Паркинсона и у 18 больных с вертеброгенными заболеваниями (рис. 22). Следует отметить, что больных, у корорых мы не смогли зарегистрировать корковый потенциал, имели в основном 3-4 стадию дегенеративно дистрофического процесса.
Рис. 21. Нечетко выраженный корковый (С0) потенциал Р40 с латентным периодом 39,2 мс. Амплитуда потенциала незначительно превышает уровень фоновой активности. Четко виден потенциал при отведении от подколенной ямки (Td) с латентным периодом 7,6 мс. Число суммаций - п=500; частота стимуляции — 4 Гц; приведены три серии суммаций. Стрелками указано наличие ВП в отведениях.
Подробно результаты ССВП при стимуляции тибиального нерва у больных с вертеброгенными заболеваниями и НДГ показано в табл. 10.
Таким образом, из 12 больных, у которых мы наблюдали четко выраженный корковый потенциал Р40, у 9 (75%) была 1-2 степень дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника. Напротив, у всех 18 больных, у которых корковый потенциал мы не смогли зарегистрировать, была 3-4 степень дегенеративно дистрофического процесса.
Результаты исследования ССВП у больных НДГ в сочетании со снижением активности детрузора.
Четко выраженный корковый потенциал Р40 наблюдался у 4 из 10 (40%) больных, нечетко выраженный у 1 (10%), отсутствовал у 5 (53,3%) больных. У всех 10 больных причиной нарушения функции детрузора служили вертеброгенные заболевания. Из 4 больных с наличием четко выраженного коркового потенциала у 2 была 1-2 степень дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника, у 2 - 3-4 степень дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника. У 1 больного с нечетко выраженным корковым потенциалом была 3-4 степень дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника. У всех 5 больных с отсутствием коркового потенциала была 3-4 степень дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Результаты исследования ССВПу больных ДСД.
Четко выраженный корковый потенциал Р40 выявлен у 2 из 7 больных— у 1 с травмой позвоночника (после оперативного вмешательства) и 1 - с 3-4 степенью дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника. У 5 больных корковый потенциал Р40 отсутствовал: у 3 - травма позвоночника, у 2 - 3-4 стадия дегенеративно-дистрофического процесса пояснично-крестцового отдела позвоночника. Из 62 больных нейрогенным ГМП четко выражений корковый потенциал регистрировался у 26 (42%), нечетко выраженный - у 5 (8%), отсутствовал у 31 (50%). Результаты исследования ССВПу больных ИДГ. Из 30 больных ИДГ четкий корковый потенциал Р40 регистрировался у 17 больных (56,6%), нечетко выраженный Р40 регистрировался у 6 (20%), отсутствовал у 7 больных (23,4%»).
Результаты применения препаратов антихолинергического действия
Симптоматическая терапия у больных ГМП является одним из основных методов улучшения качества жизни этих пациентов путем влияния на симптомы ГМП. Задачами медикаментозного лечения у таких больных являются снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря, что клинически выражается в сокращении количества мочеиспусканий и выраженности императивных позывов, значительно снижающих качество жизни больных. Основной группой лекарственных препаратов, использующихся в лечении ГМП, являются антихолинергические препараты. В нашем исследовании мы использовали два препарата с антихолинергическим механизмом действия -дриптан (оксибутинина гидрохлорид) и спазмекс (троспиум хлорид).
Больные НДГ и ИДГ имели сходную клиническую симптоматику, поэтому описание полученных результатов антихолинергическои терапии мы приводим в одном разделе. Нами проведено лечение 32 больным — 24 с НДГ, 8 с ИДГ.
Больные были разделены на две группы по 16 больных в каждой. Дриптан назначался в дозе 2,5 мг 3 раза в день, спазмекс по 5 мг 3 раза в день. Результаты лечения оценивались через 4 недели приема препарата по данным дневника мочеиспускания, результатам цистометрии. При контрольном посещении из 16 больных, принимавших дриптан, 7 человек согласились продолжить прием препарата. Остальные 9 больных предъявляли жалобы на выраженную сухость во рту и проблемы с актом дефекации. По просьбе больных эти 9 человек были переведены на другой метод лечения. Из 16 больных, принимавших спазмекс, только 3 предъявляли жалобы на незначительную сухость во рту, которая не привела к отказу от приема препарата. В табл. 18 представлены результаты клинических и цистометрических показателей у больных детрузорной гиперактивностью после приема препарата дриптан (оксибутинина гидрохлорид) через 4 недели лечения.
Результаты клинических и цистометрических показателей у больных детрузорной гиперактивностью после приема препарата дриптан (оксибутинина гидрохлорид) через 4 недели лечения. - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р 0,05). Результаты приема препарата дриптан в дозе 7,5 мг достоверно снижают количество мочеиспусканий в сутки, увеличивают цистометрическую емкость мочевого пузыря. Число эпизодов ургентного недержания мочи не достигло статистически значимого снижения. Однако наличие выраженных побочных эффектов от приема препарата снижает вероятность регулярного приема препарата для повышения качества жизни больных.
В табл. 19 представлены результаты клинических и цистометрических показателей у больных детрузорной гиперактивностью после приема препарата спазмекса (троспиума хлорида) через 4 недели лечения.
Результаты клинических и цистометрических показателей у больных детрузорнои гиперактивностью после приема препарата спазмекса (троспиума хлорида) через 4 недели лечения. - различие достоверно по сравнению с соответствующим показателем до лечения (р 0,05).
Результаты приема препарата спазмекс (троспиум хлорид) в дозе 15 мг в сутки достоверно снижают количество мочеиспусканий в сутки, увеличивают цистометрическую емкость мочевого пузыря. Изменение такого показателя, как число эпизодов ургентного недержания мочи также не оказалось статистически значимым. Сравнивая результаты лечения двух препаратов, мы видим, что при одинаковой клинической эффективности спазмекс (троспиум хлорид) имеет преимущество перед дриптаном (оксибутинином гидрохлоридом) благодаря лучшей переносимости препарата. Однако, в отличие от ТНМ, прием антихолинергических препаратов не позволяет решить проблемы наличия ургентных позывов к акту мочеиспускания.
Похожие диссертации на Соматосенсорные вызванные потенциалы в прогнозе эффективности тибиальной нейромодуляции у больных гиперактивным мочевым пузырем
