Введение к работе
Актуальность исследования
Заболеваемость раком почки в Санкт-Петербурге в 2007 году среди мужчин составила 18,3 на 100 тыс., среди женщин - 13,4 на 100 тыс. С 1990 года данный показатель вырос у мужчин на 67,9 % (с 10,9 на 100 тыс.), у женщин - на 91,4 % (с 7,0 на 100 тыс.) (Мерабишвили В.М., 2008). При этом в последние годы одной из наиболее очевидных тенденций является резкое увеличение количества пациентов новообразованиями почки ранних форм (Комяков Б.К., Новиков А.И., 2002, Акбар А., 2003, Аляев Ю.Г. с соавт., 2005, Russo P. et al., 2002). Основной причиной тому стало широкое применение в практике врачей различных специальностей ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Перечисленные методы позволяют с высокой чувствительностью (от 95,2% до 97,1%) выявлять асимптоматические новообразования почки небольших размеров - от 0,5 см (Мищенко А.В., 2003, Krestin G.P., 1999, Zagoria R. J., 2000).
Большинству пациентов с опухолями почки cTlaNOMO в соответствии с современными международными стандартами показано органосохраияющее лечение в объеме резекции почки с новообразованием даже при наличии интактного контрлатерального органа (Петров СБ., 2005, Лолаткин НА., 2007, Пучков К.В. с соавт., 2008, Russo Р., 2007, Kirkali Z, 2007, Carini М. et al., 2007). Большое число исследований свидетельствует о высокой онкоспецифической эффективности подобной тактики - пятилетняя выживаемость прооперированных больных находится в диапазоне от 91 до 100 %, что не уступает результатам радикальной нефрэктоми (Акбар А., 2003, Матвеев В.Б., 2005, Butler В.Р. et. al., 1995, Lee СТ. et al, 2000, Lau W.K., 2000, McKiernan J. et al, 2002, Leibovich B.C., 2004).
Несмотря на очевидные преимущества органосохраняющей тактики в лечении малых новообразований, резекция почки продолжает оставаться достаточно редкой операцией в клинической практике большинства урологических стационаров. По данным официальной статистики США с 2001 по 2006 год только у 20% пациентов с новообразованиями почки от 2 до 4 см была выполнена органосохраняющая операция (Miller D.C. et al, 2006). Нефрэктомия по-прежнему сохраняет позиции надежной стандартной операции в лечении всех пациентов с опухолями почки. Основной причиной недоверия специалистов органосохраняющей тактике чаще всего является высокая вероятность возникновения технических проблем на этапе достижения окончательного гемостаза и связанные с этим послеоперационные осложнения (вторичное кровотечение, образование мочевых свищей и др.). Все это указывает на несовершенство существующих методик окончательной остановки кровотечения и необходимость разработки новых технических подходов.
Не меньшей актуальностью обладает вопрос, касающийся допустимой продолжительности перекрытия почечного кровотока при выполнении
органосохраняющих операций. Очевидно, что ишемическое повреждение столь интенсивно кровоснабжаемого органа как почка не может не отражаться на ее функциональном статусе после операции. Однако данные литературы по этой проблеме крайне противоречивы. В настоящее время не существует общепринятых методов оценки функции почки в отдаленном послеоперационном периоде, а продолжительность «безопасной» ишемии почки, по мнению различных авторов, составляет от 15 до 55 минут (Айвазян А.В., 1982, Лопаткин Н.А., 2007, Uzzo R.G. et al., 2001, Bhayani S.B., 2004, Russo P., 2007, Lane B.R., 2007, Simmons M.N. et al, 2008).
Таким образом, необходимость разработки усовершенствованной техники достижения окончательного гемостаза после резекции почки, которая отличалась бы простотой, эффективностью и воспроизводимостью, а также потребность в формулировке конкретных практических рекомендаций касательно допустимой продолжительности перекрытия почечного кровотока во время органосохраняющих операций по поводу новообразований почки определяют актуальность настоящей работы.
Цель исследования: улучшить результаты органосохраняющего оперативного пособия больным с новообразованиями почки путем совершенствования техники достижения окончательного гемостаза и определения оптимальной продолжительности интраоперационного перекрытия почечного кровотока.
Задачи исследования:
разработать технически простую, эффективную и воспроизводимую методику достижения окончательного гемостаза после выполнения резекции почки по поводу новообразования;
оценить эффективность и безопасность предложенной методики достижения окончательного гемостаза после резекции почки в эксперименте на собаках;
сравнить эффективность предложенной техники достижения окончательного гемостаза с традиционной при органосохраняющих операциях по поводу новообразований почки cTlaNOMO;
изучить отдаленные функциональные результаты органосохраняющих операций по поводу светлоклеточного рака почки pTlaNOMO, выполненных по элективным показаниям;
выяснить влияние интраоперационной тепловой ишемии на функциональные характеристики почки, подвергшейся резекции по поводу светлоклеточного рака pTlaNOMO;
оценить диагностическую ценность анализа сывороточного креатинина для оценки функционального статуса прооперированной почки в отдаленном периоде;
определить оптимальную продолжительность интраоперационной тепловой ишемии почки при ее резекции по поводу новообразования.
Научная новизна исследования
В рамках настоящего исследования разработана новая техника окончательной остановки кровотечения после резекции почки по поводу новообразования с применением специальных имплантатов из экструдированного политетрафторэтилена (получен патент РФ на изобретение № 2 293 542, опубликован: 20.02.2007, Бюл. №5). На экспериментальном и клиническом материале было показано, что предложенный подход отличается простотой, высокой эффективностью и воспроизводимостью. Он позволяет значительно снизить продолжительность перекрытия почечного кровотока при резекции почки, что улучшает функциональные результаты органосохраняющих операций.
Впервые с помощью радиоизотопного исследования с применением РФП Тс-99 ДТПА было изучено влияние интраоперационнои тепловой ишемии почки на ее функцию в отдаленном периоде после ее резекции по поводу светлоклеточного рака почки pTlaNOMO. Это позволило, основываясь на объективные данные, сформулировать практические рекомендации по допустимой продолжительности интраоперационного перекрытия почечного кровотока.
Практическая значимость исследования
Разработанная методика достижения окончательного окончательного гемостаза после резекции почки облегчила выполнение органосохраняющих операций по поводу новообразований почки и позволила улучшить их функциональные результаты. Кроме того, новый подход значительно повысил надежность наложенных на почку гемостатических швов, что свело к минимуму вероятность вторичного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
На основании результатов диссертационного исследования было установлено влияние интраоперационнои тепловой ишемии почки на ее функциональные характеристики в отдаленном периоде. Это дало возможность определить допустимую продолжительность перекрытия почечного кровотока при выполнении органосохраняющей операции по поводу новообразования, что имеет принципиальное значение для практической хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанная методика окончательной остановки кровотечения после резекции почки по поводу новообразования отличается высокой эффективностью, простотой и воспроизводимостью.
Созданные в рамках диссертационного исследования имплантаты из экструдированного политетрафторэтилена в полной мере соответствуют требованиям, предъявляемым разработанной методикой окончательной остановки кровотечения после резекции почки.
При экспериментальных операциях на крупных животных (собаках) предложенная методика позволяет сократить время, необходимое для
достижения надежного окончательного гемостаза по сравнению с традиционной, не приводя к увеличению кровопотери.
Использование разработанной методики достижения окончательного гемостаза при оказании органосохраняющего оперативного пособия больным с новообразованиями почки cTlaNOMO обеспечивает сокращение продолжительности тепловой ишемии органа и улучшение функциональных результатов операций по сравнению с традиционным подходом.
Продолжительность интраоперационной тепловой ишемии почки имеет сильную прямую корреляционную связь с расстройствами механизма фильтрации в отдаленном периоде после органосохраняющей операции.
Анализ сывороточного креатинина не имеет диагностической ценности для оценки в отдаленном послеоперационном периоде функционального статуса почки, подвергнутой резекции по поводу новообразования при ингактном контрлатеральном органе.
15 минут целесообразно считать оптимальной продолжительностью тепловой ишемии почки при выполнении ее. резекции по поводу новообразования.
Апробация и реализация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII и IX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 и 2009); Международном молодежном медицинском конгрессе «Петербургские научные чтения - 2005» (Санкт-Петербург, 2005); где доклад занял 1 место в урологической подсекции; XI съезде, урологов России (Москва, 2007), школе Российского общества онкоурологов в Северо-Западном Федеральном Округе «Современные аспекты лечения рака почки» (Санкт-Петербург, 2008); IV Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» (Ново-Абзаково, 2009). Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии и в урологических центрах и отделениях госпиталей МО РФ при лечении пациентов с новообразованиями почки.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано '10 работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ, получен патент РФ на изобретение № 2 293 542.
Структура и объем и работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель включает 192 работы, из них 33 отечественных и 159 зарубежных публикаций.
