Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Органосохраняющее оперативное лечение новообразований почки
1.1. История органосохраняющих операций при опухолях почки 11
1.2. Место органосохраняющей хирургии в лечении новообразований-почки с на современном этапе 16
1.3. Технические аспекты удаления новообразования почки в пределах здоровых тканей 25
1.4. Проблема достижения окончательного гемостаза после резекции почки 30
1.5. Ишемическое повреждение почки при операциях с перекрытием ее кровотока
1.5.1. Механизм ишемического повреждения почки 37
1.5.2. Продолжительность «безопасной» тепловой ишемии почки 42
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Материалы и методы экспериментального исследования 47
2.1.1. Получение полимерного имплантата для достижения окончательного гемостаза после резекции почки и методы исследования его физико-механических свойств 47
2.1.2. Методика экспериментального исследования эффективности усовершенствованного способа достижения окончательного гемостаза после резекции почки 49
2.2. Материалы и методы клинического исследования
2.2.1. Общая характеристика пациентов 54
2.2.1. Предоперационное обследование пациентов 55
2.2.2. Методика оперативных вмешательств 57
2.2.3. Наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде 61
2.3. Методы статистической обработки полученных данных 62
Глава 3. Разработка усовершенствованной методики достижения окончательного гемостаза после резекции ПОЧКИ (экспериментальное исследование)
3.1. Усовершенствованная лигатурная методика достижения гемостаза после резекции почки 64
3.2. Получение полимерного материала для достижения гемостаза после резекции почки 65
3.3. Экспериментальное исследование эффективности усовершенствованной методики достижения гемостаза после резекции почки 71
Глава 4. Усовершенствованная техника достижения гемостаза при органосохраняющем оперативном пособии больным с новообразованиями почки
4.1. Оценка эффективности усовершенствованной техники достижения окончательного гемостаза после резекции почки по поводу новообразования 82
4.2. Влияние политетрафторэтиленовых имплантатов на результаты лучевых методов диагностики в послеоперационном периоде 89
Глава 5. Функциональные результаты органосохраняюпщх операций при опухолях почки
5.1. Исследование почечной функции перед органосохраняющим оперативным лечением новообразований и в послеоперационном периоде 92
5.2. Анализ функциональных результатов органосохраняющих операций по поводу злокачественных новообразований почки 94
Заключение 106
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
Приложение 137
- Место органосохраняющей хирургии в лечении новообразований-почки с на современном этапе
- Методы статистической обработки полученных данных
- Получение полимерного материала для достижения гемостаза после резекции почки
- Влияние политетрафторэтиленовых имплантатов на результаты лучевых методов диагностики в послеоперационном периоде
Введение к работе
Актуальность исследования
Заболеваемость раком почки в Санкт-Петербурге в 2007 году среди мужчин составила 18,3 на 100 тыс., среди женщин - 13,4 на 100 тыс. С 1990 года данный показатель вырос у мужчин на 67,9 % (с 10,9 на 100 тыс.), у женщин - на 91,4 % (с 7,0 на 100 тыс.) (Мерабишвили В.М., 2008). При этом в последние годы одной из наиболее очевидных тенденций является резкое увеличение количества пациентов новообразованиями почки ранних форм (Russo P. et al., 2002, Комяков Б.К., Новиков А.И., 2002, Акбар А., 2003, Аляев Ю.Г. с соавт., 2005). Основной причиной тому стало широкое применение в практике врачей различных специальностей ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Перечисленные методы позволяют с высокой чувствительностью (от 95,2% до 97,1%) выявлять асимптоматические новообразования почки небольших размеров - от 0,5 см (Krestin G.P., 1999, Zagoria R. J., 2000, Мищенко A.B., 2003).
Большинству пациентов с опухолями почки cTlaNOMO в соответствии с современными международными стандартами показано органосохраняющее лечение в объеме резекции почки с новообразованием даже при наличии интактного контрлатерального органа (Петров СБ. с соавт., 2005, Лопаткин Н.А., 2007, Russo Р., 2007, Kirkali Z., 2007, Carini М. et al, 2007, Пучков К.В. с соавт., 2008). Большое число исследований свидетельствует о высокой онкоспецифической эффективности подобной тактики - пятилетняя выживаемость прооперированных больных находится в диапазоне от 91 до 100 %, что не уступает результатам радикальной нефрэктоми (Акбар А., 2003, Матвеев В.Б., 2005, Butler В.Р. et al., 1995, Lee СТ. et al., 2000, Lau W.K., 2000, McKiernan J. et al., 2002, Leibovich B.C., 2004).
Несмотря на очевидные преимущества органосохраняющей тактики в лечении малых новообразований, резекция почки продолжает оставаться достаточно редкой операцией в клинической практике большинства урологических стационаров. По данным официальной статистики США с 2001 по 2006 год только у 20% пациентов с новообразованиями почки от 2 до 4 см была выполнена органосохраняющая операция (Miller D.C. et al., 2006). Нефрэктомия по-прежнему сохраняет позиции «надежной» стандартной операции в лечении всех пациентов с опухолями почки. Основной причиной недоверия специалистов органосохраняющей тактике чаще всего является высокая вероятность возникновения технических проблем на этапе достижения окончательного гемостаза и связанные с этим послеоперационные осложнения (вторичное кровотечение, образование мочевых свищей и др.). Все это указывает на несовершенство существующих методик окончательной остановки кровотечения и необходимость разработки новых технических подходов.
Не меньшей актуальностью обладает вопрос, касающийся допустимой продолжительности перекрытия почечного кровотока при выполнении органосохраняющих операций. Очевидно, что ишемическое повреждение столь интенсивно кровоснабжаемого органа как почка не может не отражаться на ее функциональном статусе после операции. Однако данные литературы по этой проблеме крайне противоречивы. В настоящее время не существует общепринятых методов оценки функции почки в отдаленном послеоперационном периоде, а продолжительность «безопасной» ишемии почки, по мнению различных авторов, составляет от 15 до 55 минут (Айвазян А.В., 1982, Uzzo R.G. et al., 2001, Bhayani S.B., 2004, Лопаткин H.A., 2007, Russo P., 2007, Lane B.R., 2007, Simmons M.N. et al., 2008).
Таким образом, необходимость разработки усовершенствованной техники достижения окончательного гемостаза после резекции почки, которая отличалась бы простотой, эффективностью и воспроизводимостью, а также потребность в формулировке конкретных практических рекомендаций касательно допустимой продолжительности перекрытия почечного кровотока во время органосохраняющих операций по поводу новообразований почки определяют актуальность настоящей работы.
Цель исследования: улучшить результаты органосохраняющего оперативного пособия больным с новообразованиями почки путем совершенствования техники достижения окончательного гемостаза и определения оптимальной продолжительности интраоперационного перекрытия почечного кровотока.
Задачи исследования: разработать технически простую, эффективную и воспроизводимую методику достижения окончательного гемостаза после выполнения резекции почки по поводу новообразования; оценить эффективность и безопасность предложенной методики достижения окончательного гемостаза после резекции почки в эксперименте на собаках; сравнить эффективность предложенной техники достижения окончательного гемостаза с традиционной при органосохраняющих операциях по поводу новообразований почки cTlaNOMO; изучить отдаленные функциональные результаты органосохраняющих операций по поводу светлоклеточного рака почки pTlaNOMO, выполненных по элективным показаниям; выяснить влияние интраоперационной тепловой ишемии на функциональные характеристики почки, подвергшейся резекции по поводу светлоклеточного рака pTlaNOMO; оценить диагностическую ценность анализа сывороточного креатинина для оценки функционального статуса прооперированной почки в отдаленном периоде; определить оптимальную продолжительность интраоперационной тепловой ишемии почки при ее резекции по поводу новообразования.
8 Научная новизна исследования
В рамках настоящего исследования разработана новая техника окончательной остановки кровотечения после резекции почки по поводу новообразования с применением специальных имплантатов из экструдированного политетрафторэтилена (получен патент РФ на изобретение № 2 293 542, опубликован: 20.02.2007, Бюл. №5). На экспериментальном и клиническом материале было показано, что предложенный подход отличается простотой, высокой эффективностью и воспроизводимостью. Он позволяет значительно снизить продолжительность перекрытия почечного кровотока при резекции почки, что улучшает функциональные результаты органосохраняющих операций.
Впервые с помощью радиоизотопного исследования с применением РФП Тс-99 ДТПА было изучено влияние интраоперационнои тепловой ишемии почки на ее функцию в отдаленном периоде после ее резекции по поводу светлоклеточного рака почки pTlaNOMO. Это позволило, основываясь на объективные данные, сформулировать практические рекомендации по допустимой продолжительности интраоперационного перекрытия почечного кровотока.
Практическая значимость исследования
Разработанная методика достижения окончательного окончательного гемостаза после резекции почки облегчила выполнение органосохраняющих операций по поводу новообразований почки и позволила улучшить их функциональные результаты. Кроме того, новый подход значительно повысил надежность наложенных на почку гемостатических швов, что свело к минимуму вероятность вторичного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
На основании результатов диссертационного исследования было установлено влияние интраоперационнои тепловой ишемии почки на ее функциональные характеристики в отдаленном периоде. Это дало возможность определить допустимую продолжительность перекрытия почечного кровотока при выполнении органо сохраняющей операции по поводу новообразования, что имеет принципиальное значение для практической хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанная методика окончательной остановки кровотечения после резекции почки по поводу новообразования отличается высокой эффективностью, простотой и воспроизводимостью.
Созданные в рамках диссертационного исследования имплантаты из экструдированного политетрафторэтилена в полной мере соответствуют требованиям, предъявляемым разработанной методикой окончательной остановки кровотечения после резекции почки.
При экспериментальных операциях на крупных животных (собаках) предложенная методика позволяет сократить время, необходимое для достижения надежного окончательного гемостаза по сравнению с традиционной, не приводя к увеличению кровопотери.
Использование разработанной методики достижения окончательного гемостаза при оказании органосохраняющего оперативного пособия больным с новообразованиями почки cTlaNOMO обеспечивает сокращение продолжительности тепловой ишемии органа и улучшение функциональных результатов операций по сравнению с традиционным подходом.
Продолжительность интраоперационной тепловой ишемии почки имеет сильную прямую корреляционную связь с расстройствами механизма фильтрации в отдаленном периоде после органосохраняющей операции.
Анализ сывороточного креатинина не имеет диагностической ценности для оценки в отдаленном послеоперационном периоде функционального статуса почки, подвергнутой резекции по поводу новообразования при интактном контрлатеральном органе.
10 7. 15 минут целесообразно считать оптимальной продолжительностью тепловой ишемии почки при выполнении ее резекции по поводу новообразования.
Апробация и реализация работы
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на VII и IX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005 и 2009); Международном молодежном медицинском конгрессе «Петербургские научные чтения - 2005» (Санкт-Петербург, 2005), где доклад занял 1 место в урологической подсекции; XI съезде урологов России (Москва, 2007), школе Российского общества онкоурологов в Северо-Западном Федеральном Округе «Современные аспекты лечения рака почки» (Санкт-Петербург, 2008); IV Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательнош железы. Новые технологии в урологии» (Ново-Абзаково, Башкортостан, 2009). Практические рекомендации диссертации успешно применяются в клинике урологии Военно-медицинской академии и в урологических центрах и отделениях госпиталей МО РФ при лечении пациентов с новообразованиями почки.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 в издании, рекомендованном ВАК РФ, получен патент РФ на изобретение № 2 293 542.
Структура и объем и работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных наблюдений, их анализа, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами и 33 рисунками. Библиографический указатель включает 192 работы, из них 33 отечественных и 159 зарубежных публикаций.
Место органосохраняющей хирургии в лечении новообразований-почки с на современном этапе
Заболеваемость раком почки в Санкт-Петербурге в 2007 году среди мужчин составила 18,3 на 100 тыс., среди женщин - 13,4 на 100 тыс. С 1990 года данный показатель вырос у мужчин на 67,9 % (с 10,9 на 100 тыс.), у женщин - на 91,4 % (с 7,0 на 100 тыс.) (Мерабишвили В.М., 2008). При этом в последние годы одной из наиболее очевидных тенденций является резкое увеличение количества пациентов с небольшими новообразованиями почки (Комяков Б.К., Новиков А.И., 2002, Акбар А., 2003, Аксель Е.М., 2005). Основной причиной тому стало широкое применение в практике врачей различных специальностей ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Перечисленные методы позволяют с высокой чувствительностью (от 95,2% до 97,1%) выявлять асимптоматические новообразования почки небольших размеров - от 0,5 см (Krestin G.P., 1999, Zagoria R. J., 2000, Perry J.P. et al., 2000, Мищенко A.B., 2003). Небольшие, случайно выявленные опухоли почки, не имеющие, как правило, клинической симптоматики получили название - инцидентальные новообразования (Butler В.Р. et al., 1995, Novick А.С., 1996, Lee СТ. et al., 2000).
В крупном исследовании Мемориального Слоан Кеттеринского онкологического центра (MSKCC) были проанализированы данные 1378 пациентов с раком почки (Russo P. et al., 2002). Было установлено, что 1989 году случайно выявлялось 56% новообразований, средний размер которых был равен 7,9 см, стадия рТ1 обнаруживалась в 8% случаев, метастазы в
региональные лимфоузлы и/или периферические метастазы встречались у 36% больных. В 2001 году ситуация претерпела кардинальные изменения: 73% опухолей почки были обнаружены случайно, их средний размер составил 5,2 см, категория рТ1 оказалась у 43% пациентов, а регионарные и/или периферические метастазы имели место в 8% случаев.
В урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова с 1995 по 2004 год наблюдалось 577 больных с раком почки, из них у 62,8% пациентов имели новообразования стадии T1N0M0 (Аляев Ю.Г. с соавт., 2005).
За последнее десятилетие проведено большое количество исследований, посвященных изучению свойств малых новообразований почки, с целью определения оптимальной лечебной тактики. Было, в частности, установлено, что рост новообразований TlaNOMO составляет в среднем 0,14-0,24 см/год (Mattar К., et al., 2007, Volpe А., 2007, Crispen P.L., 2007), а их метастатический потенциал не превышает 7 % (Nguyen М.М., 2007).
Несмотря на очевидные успехи современной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ультразвуковой диагностики, от 16,4 до 23% удаленных подозрительных опухолей почки размером менее 7 см имеют доброкачественный характер (McKiernan J.M. et al., 2002, Snyder M.E. et al., 2006, Kutikov A., 2006, Pahernik S. et al., 2007, Lane B.R., 2007). В то же время, перкутанная биопсия почки, как под ультразвуковым наведением, так и с использованием компьютерной томографии, применяется в настоящее время нечасто. Чувствительность данного диагностического подхода не превышает по данным различных исследований 60-70% (Herts B.R., 1995, Goethuys Н., 1996, Van Poppel Н. et al., 2003, Sahin M.O. et al., 2004, Becker F. et al., 2006, Ramirez M.L., 2007, Dechet СВ., 2003).
В настоящее время принято выделять три группы показаний к органосохраняющему оперативному лечению новообразований почки: абсолютные, относительные и элективные (Петров СБ. с соавт., 2005,
Лопаткин НА., 2007, Russo P., 2007, Kirkali Z., 2007, Carini M. et al., 2007, Пучков K.B. с соавт., 2008).
Резекция почки по абсолютным показаниям выполняется пациентам, которые в случае нефрэктомии останутся без функционирующей почечной паренхимы. К таким ситуациям относятся: опухоль единственной почки, опухоли в обеих почках, выраженная почечная недостаточность (креатинин сыворотки 250 мкмоль/л).
Как правило, показатели выживаемости пациентов, у которых была предпринята резекция почки по абсолютным показаниям хуже, чем по элективным. Это объясняется преклонным возрастом пациентов, плохим соматическим статусом и самое главное - большей степенью распространения опухолевого процесса. По данным A.F. Fergany с соавт. (2000) и R. Ghavamian (2002) выживаемость пациентов после резекции почки по абсолютным показаниям через 5 лет составляет 81-88% и через 10 лет -64-73%. В 2007 году N. Berdjis et al. проанализировали данные 38 пациентов, которым была выполнена открытая резекция единственной почки по поводу новообразований. Средний срок наблюдения составил 41,7 месяцев. Локальные рецидивы были выявлены в 4 случаях, метастатическая прогрессия - в 2. Размер опухоли был значительно больше у пациентов с метастатической прогрессией, чем без нее (6,2 см против 3,5 см). Хроническая почечная недостаточность развилась впоследствии у пациентов со средним размером опухоли 5,2 см, нормальная почечная функция наблюдалась в группе со средним размером новообразования 3,3 см. Авторы сделали вывод, что размер опухоли является основным фактором прогноза прогрессирования заболевания, а так же возникновения хронической почечной недостаточности.
Относительными показаниями для резекции почки считаются: наличие у пациента противоположного органа, пораженного хроническим заболеванием (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др.), хроническая почечная недостаточность (креатинин сыворотки от 150 до 250 мкмоль/л), генетическая патология, сопровождающаяся мультифокальным опухолевым поражением почек (синдром Von Hippel Lindau).
Наиболее обсуждаемыми являются элективные (избирательные) показания к резекции почки. В настоящее время большинство авторов относит к ним наличие небольшого (до 4 см) периферически расположенного новообразования почки при интактном противоположном органе (Uzzo R.G. et al., 2001, Лопаткин Н.А., 2007, Russo P., 2007, Пучков K.B. с соавт., 2008).
Исследования ведущих клиник свидетельствуют о высокой онкоспецифической эффективности органосохраняющей тактики, предпринятой по элективным показаниям - пятилетняя выживаемость находится в диапазоне от 91 до 100 %, что не уступает результатам радикальной нефрэктоми (Лахмотко А.А., 1999, Аль Акбар, 2003, Матвеев В.Б., 2005, Butler В.Р. et al., 1995, Lerner S.E. et al., 1996, Belldegrun A. et al., 1999, Lee C.T. et al., 2000, Lau W.K., 2000, McKiernan J. et al., 2002, Leibovich B.C., 2004).
Большинство авторов приводят данные об отсутствии локальных рецидивов после резекции почки по поводу локализованных периферически расположенных новообразований размером менее 4 см (Selly С, 1991, Pro vet J., 1991, Steinbach F., 1992, D Armiento M., 1997, Barbalias G.A., 1999, Walther M.M., 1999, Lau W.K., 2000, McKiernan J. et al., 2002). Однако есть публикации, сообщающие об 1% локальных рецидивов (Moll V. et al., 1993, Thrasher J.B. et al., 1994), 3% (Belldegrun A. et al., 1999, Herr H.W., 1999) и 6-7% (Lerner S.E. et al., 1996, Van Poppel H. et al., 1998).
Методы статистической обработки полученных данных
Статистическая обработка полученных данных производилась в программе SPSS 12,0 for Windows, установленной не персональном компьютере с ЦП Intel Pentium IV 2800 Mhz.
В описательную статистику входили: среднее значение по каждому исследуемому показателю; медиана, 5%-е усеченное среднее, стандартная ошибка, дисперсия, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения переменных, размах, межквартильный размах, асимметрия, эксцесс, стандартные ошибки асимметрии и эксцесса, доверительный интервал для среднего с задаваемым уровнем, для проверки на нормальность использовался тест Шапиро-Уилкса.
Для переменных на базовом уровне проводилась описательная статистика. Определялись: объем выборки, среднее значение, стандартное отклонение и стандартная ошибка среднего значения. Для оценки разности средних вычислялись: среднее значение, стандартная ошибка и доверительный интервал. В работе так же производился анализ по критерию равенства дисперсий Ливиня.
Сравнение выделенных в ходе исследования групп, производилось следующим образом - для каждой группы вычислялись: число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего значения, минимум, максимум и 95%-й доверительный интервал для среднего значения, критерий Ливиня однородности дисперсий; проводился дисперсионный анализ, а также множественные сравнения Бонферрони.
В случаях, когда количество наблюдений не позволяло проводить оценку по параметрическим критериям, данные анализировались непараметрическими методами. Для анализа двух связанных выборок нами использовался критерий рангов Уилкоксона. Для нескольких связанных выборок вычислялся критерий Фридмана. Сравнение нескольких независимых выборок производилось по критерию Краскела - Уоллеса.
Для каждой пары переменных вычислялись парные корреляции Пирсона и уровни значимости для них. При этом учитывались только достоверные отличия и значимые корреляционные связи в исследованных группах.
Получение полимерного материала для достижения гемостаза после резекции почки
Анализ современных медицинских полимеров показал, что в наибольшей степени предъявляемым предложенной методикой требованиям соответствует экструдированный политетрафторэтилен (ПТФЭ). Данный материал нашел широкое применение в изготовлении изделий для сердечно-сосудистой хирургии (сосудистые протезы, кардиоваскулярные заплаты, шовный материал и др.).
ПТФЭ представляет собой мягкий, пластичный и удобный в манипуляциях материал. В то же время изделия из этого полимера отличаются высокой прочностью на разрыв, устойчивостью к деформационным и расслаивающим воздействиям. Пористый растянутый ПТФЭ (Рис.7.) имеет трехмерную пространственную структуру в виде микроскопических узлов, соединенных между собой фибриллами длиной 7-8 мкм. Политетрафторэтилен благодаря своей химической и биологической инертности вызывает минимальную реакцию прилежащих тканей.
Предложенная в настоящем исследовании область применения материала из ПТФЭ предъявляет к нему ряд специфических требований, среди них: высокая прочность на разрыв, толщина не менее 1000 мкм (для распределения давления шва на площадь, значительно превышающую площадь нити, с целью предотвращения прорезывания тканей), мягкость, моделируемость, способность легко прокалываться даже затупленной хирургической иглой, устойчивость к расслаиванию, высокая биоинертность, наружная поверхность, препятствующая адгезиогенезу, оптимальные размеры.
Отсутствие подходящих по своим свойствам готовых изделий из ПТФЭ обусловило необходимость разработки специальных имплантатов для осуществления предложенной методики достижения окончательного гемостаза после резекции почки.
Имплантаты изготавливались в научно-производственной лаборатории НІЖ «Экофлон» (г. Санкт-Петербург) при непосредственном участии автора диссертационного исследования.
Для изготовления имплантата использовались двуосноориентированные ПТФЭ пленки, полученные из сырой каландрированной пленки марки СКЛ (ОСТ 6-05-405-80). Сырую каландрированную пленку подвергали продольной ориентации при температуре 50-300 С и линейной скорости вытяжения 20 м/мин. Для формирования слоев, прилегающих к капсуле почки, пленку толщиной 70-200 мкм (0,07-0,20 мм) вытягивали до степени вытяжки 300-400% (коэффициент ориентации 1:4-1:5). Таким образом получались крупнопористые пленки (размер поры до 5-7 мкм). Для формирования внешнего слоя имплантата пленки толщиной 70-110 мкм вытягивали до степени вытяжки 100-200% (1:2-1:3). Продольно ориентированные пленки в течение 3-10 минут обрабатывали термически при температуре 320-340С и подвергали поперечной ориентации при температуре 50-200 С и скорости вытяжки до 23 м/мин. При этом пленки, изготовленные для формирования слоя, прилегающего к капсуле почки, вытягивали до степени вытяжки 300-400%, а изготовленные для формирования внешнего слоя - до степени вытяжки 200-250%. После поперечной ориентации полученные двуосноориентированные пленки подвергали термофиксации в термошкафу в течение 15-20 мин. В результате получали первичные ПТФЭ-пленки толщиной 30-120 мкм с маркировкой направления продольной вытяжки для внутреннего слоя имплантата (к капсуле почки) и толщиной 40-90 мкм для внешнего слоя имплантата. Стереоскопические (объемные) параметры пленок определялись по стандартной методике. Для получения конечного изделия - ленточного имплантата из пористого растянутого ПТФЭ проводили финальную фазу производственного процесса - термическое ламинирование пакетов из первичных ПТФЭ-пленок. Изготавливалось 6 различных образцов материала, которые отличались количеством, толщиной и стереологическими параметрами использованных первичных пленок (Таблица 4). Принципиально методика состояла в укладывании первичных пленок на алюминиевую пластину так, чтобы направления продольной вытяжки в смежных слоях были перпендикулярны друг другу. Сначала укладывали несколько слоев менее пористой пленки (внешний слой имплантата), затем несколько слоев более пористой пленки (внутренний слой имплантата). Собранный пакет накрывали другой алюминиевой пластиной и ламинировали в термошкафу при температуре 350-360 С под нагрузкой 38 г/см в течение 1 часа. Верхняя алюминиевая пластина имела рифление, которое выпрессовывалось на стороне имплантата, которая должна была в соответствии с методикой прилегать к капсуле почки.
В соответствии с описанной технологией были получены. 6 видов имплантатов из ПТФЭ, которые имели различные показатели толщины, прочности на разрыв и на прошив, разрывного удлинения и жесткости. В Таблице 5 отражены основные параметры полученных образцов.
Применение описанной методики производства позволило получить ленточные имплантаты со свойствами, полностью отвечающими сформулированным требованиям.
Влияние политетрафторэтиленовых имплантатов на результаты лучевых методов диагностики в послеоперационном периоде
Усовершенствованная методика достижения1 окончательного гемостаза предполагает использование нерассасывающихся имплантатов из политетрафторэтилена. В экспериментальной части настоящего исследования было показано, что ПТФЭ вызывает минимальную воспалительную реакцию окружающих тканей на ранних сроках (14 суток) после имплантации, проявляющуюся умеренной инфильтрацией прилежещих тканей нейтрофильными лейкоцитами. В дальнейшем (через 60 суток) имплантаты из этого материала покрываются нежной соединительнотканной капсулой толщиной не более 150 мкм, при этом воспалительная реакция практически отсутствует. Таким образом, изменения в тканях, прилежащих к имплантатам из ПТФЭ являются незначительными и не могут быть,выявлены лучевыми методами диагностики. Однако отдельным вопросом было влияние самих полимерных имплантатов из ПТФЭ на возможности современных средств визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) в послеоперационном периоде. Обследование больных в послеоперационном периоде продемонстрировало, что наличие в зоне резекции полимерных материалов из ПТФЭ не может затруднять обнаружение местного рецидива новообразования или других патологических процессов в почке, так как картина, создаваемая ими, весьма характерна и не создает помех при различных методах визуализации (Рис.27,28,29).
В результате проведенного клинического исследования были выявлены преимущества усовершенствованной техники достижения окончательного гемостаза после резекции почки по поводу новообразования cTlaNOMO с применением имплантатов из ПТФЭ перед традиционной. Новый подход отличается высокой эффективностью, безопасностью, простотой, удобством и воспроизводимостью. Кроме того, он позволяет статистически значимо (в сравнении с традиционной методикой) снизить время перекрытия почечного кровотока, необходимое для достижения контроля над кровотечением, а также кровопотерю во время операции. Было отмечено, что имплантаты из ПТФЭ не снижают возможностей лучевых методов диагностики по выявлению локального рецидива новообразования и другой патологии почки в послеоперационном периоде.
