Введение к работе
Актуальность темы
Рак мочевого пузыря по данным Всемирной Организации Здравоохранения составляет 3% от всех злокачественных новообразований или 70%) от всех опухолей мочевой системы (Давьвдов М.И., Аксель Е.М., 2003). В России в структуре онкозаболеваний в 2003 г. РМП составил 4,6%, при среднегодовом темпе прироста заболеваемости в 2,96% (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2005). Летальность от рака мочевого пузыря на первом году после установления диагноза достигает 32,2% (Петрова Г.В., 2005). Это связывают с тем обстоятельством, что ранние стадии заболевания (Т1-Т2) диагностируют лишь у 42,2% больных с впервые установленным диагнозом РМП (Переверзев А.С., Петров СБ., 2002).
Ведущим методом лечения является операция. Выбор между органосохраняющими операциями и цистэктомией зависит от стадии заболевания (Лопаткин НА., Мартов А.Г., Даренков СП., 1999; Oosterlinck W., 2004). При выборе метода оперативного лечения необходимо иметь максимально полную информацию о количестве очагов, характере роста, глубине инвазии, локализации, степени дифференцировки опухоли и состоянии регионарных лимфоузлов (Матвеев Б.П., Фигурин К.М., 2001; Thrasher J. В., Crawford Е. D.; 1993).
При обследовании больных раком мочевого пузыря используют сочетания разных методов лучевой диагностики и уретроцистоскопию с биопсией (Коган М.И., Перепечай В.А., 2002; Александров В.П., 2002). Ведущими методами визуализации опухолей мочевого пузыря считают эхографию, магнитно -резонансную и компьютерную томографию. Сегодня ошибки в стадировании рака мочевого пузыря достигают 30% (Матвеев Б.П., 2001). В настоящее время считают, что компьютерная томография в определении стадии рака мочевого пузыря имеет сравнительно низкую точность (до 60%) (Комяков Б.К, Строкова Л.А., 2001; Paik M.L., Scolieri M.J., 2000). Диагностическая точность магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в стадировании рака
ГсГнАЦИОНАЛЬЫАЛ \ БИБЛИОТЕКА |
4 возрастает с увеличением стадии опухоли и может достигать 96% (Мазо Е.Б., Шария М.А., Концедалов Д.В., 2000; Rosette В.Р., Huisman H.J., 1999). В литературе недостаточно сравнительных исследований по оценке точности методов эхографии и магнитно-резонансной томографии у больных раком мочевого пузыря разных стадий. Недостатком магнитно-резонансной томографии считают низкую информативность в дифференциальной диагностике поверхностных (ТІ) и инфильтративных опухолей (Т2) при определении инвазии внутри 2 стадии (Т2а-Т2б) (Концедалов Д.В., 2001).
Поверхностные образования составляют 70-75% всех опухолей мочевого пузыря (Левковский Н.С., 2002; Huisman H.J., 1999). При выявлении поверхностных образований современные методы ультразвукового исследования по диагностической ценности приближаются к цистоскопии (Матвеев Б.П., 2001; Bernhardt Т.М., 2003).
Исследования последних лет показали, что у ряда больных трехмерная эхография мочевого пузыря обладает большей диагностической ценностью в сравнении с рутинным ультразвуковым исследованием (Nebauer Т. N., 1999; Черепанова О.В., 2002). Вместе с тем, до настоящего времени показания к выполнению трехмерной эхоцистографии и ее место в алгоритме диагностики рака мочевого пузыря до конца не определены.
В работах, посвященных трехмерной эхографии в онкологии, гинекологии, при исследовании молочной железы и простаты, сообщается о новых возможностях трехмерной ультразвуковой ангиографии в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований, основанные на определении индекса резистентности сосудов опухоли (Митина Л.А., 1998; Черепанова О.В., 2002, Schreyer A.G., Warfield S.,1998). Между тем, в литературе отсутствуют четкие объективные ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии рака и доброкачественных опухолей мочевого пузыря.
*»* >" XV
Многочисленные исследования демонстрируют высокую точность
трехмерной ультразвуковой ангиографии при исследовании
ангиоархитектоники опухолей в плане определения их внутренней структуры (Cozza S., Ferrari F.S., 1995, Gusloy U.K., Perk H., 2002). Между тем, возможности неинвазивной ультразвуковой ангиографии в диагностике степени инвазии рака мочевого пузыря остаются не изученными.
Сегодня виртуальную эхоуретроцистоскопию считают наиболее информативной методикой неинвазивного ультразвукового исследования (Cesarani F., Isolato G., 1999, Lees W., 2001). Однако в литературе отсутствуют данные о роли трехмерного ультразвукового исследования в определении хирургической тактики и ранней диагностике рецидивов рака мочевого пузыря.
Среди лабораторных методов ранней диагностики рака мочевого пузыря заслуживает внимания иммуноферментный метод определения антигенов цитокератинов 8 и 18 в моче, получивший название Urinary Bladder Cancer, чувствительность которого достигает 87%. Однако, имеются сообщения о значительном числе ложноположительных результатов теста. В частности, у больных с воспалительными изменениями мочевых путей, что существенно ограничивает использование метода при первичной диагностике рака. Перспективным для раннего выявления рецидива рака мочевого пузыря считают сравнительное исследование уровня Urinary Bladder Cancer в пред- и послеоперационном периоде. Вместе с тем, анализ литературы показал, что корреляция уровня Urinary Bladder Cancer со стадией, гистологической формой рака и клиническим течением заболевания до конца не установлены.
Все вышеизложенное определяет актуальность настоящего исследования.
! б
Цель работы:
Улучшить результаты лечения больных раком мочевого пузыря путем использования в диагностике и стадировании методов комплексного ультразвукового исследования Задачи:
-
Усовершенствовать методику ультразвукового исследования с использованием методов трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в диагностике рака мочевого пузыря.
-
Установить основные ультразвуковые критерии диагностики рака мочевого пузыря разных стадий.
-
Провести сравнительный анализ диагностической ценности магнитно-резонансной томографии и эхографии с использованием новых ультразвуковых технологий у больных раком мочевого пузыря.
-
Оценить роль и место комплексного ультразвукового исследования с применением новых методик в алгоритме обследования больных с раком мочевого пузыря.
-
На основании математического анализа объективных ультразвуковых критериев диагностики разработать автоматизированную систему стадирования рака мочевого пузыря.
-
Оценить роль антигена рака мочевого пузыря (Urinary Bladder Cancer) в доклинической лабораторной диагностике первичной опухоли и в послеоперационном мониторинге рецидивов заболевания.
Научная новизна
Усовершенствован алгоритм комплексного ультразвукового исследования больных раком мочевого пузыря, путем введения дополнительных методов ультразвуковой ангиографии, трехмерной волюметрической реконструкции, виртуальной эхоцистоскопии и эхоуретрографии.
Определена роль Urinary Bladder Cancer - теста в ранней диагностике рака мочевого пузыря и его рецидивов.
Получены значения индекса резистентности сосудов опухоли характерные для рака и доброкачественных новообразований мочевого пузыря.
Установлена взаимосвязь между степенью васкуляризации опухоли и ее стадией.
Разработана математическая модель для определения стадии опухоли, на основании которой создана автоматизированная система стадирования рака мочевого пузыря, представленная в виде компьютерной программы -приложения Windows. Практическая значимость
Установлена роль трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии в алгоритме комплексной диагностики рака мочевого пузыря. Получены новые ультразвуковые дифференциально - диагностические критерии, существенно повышающие точность стадирования опухолей.
Определено место трёхмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии среди других лучевых методов диагностики поверхностного и мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.
Установлена роль комплексного ультразвукового исследования в выборе вида операции и оптимальной тактики лечения больных.
Разработан диагностический алгоритм ультразвукового исследования больного опухолью мочевого пузыря с использованием методик ультразвуковой ангиографии, трехмерной волюметрической реконструкции, виртуальной эхоцистоскопии и эхоуретрографии.
Предложено и обосновано определение индекса резистентности сосудов опухолей с целью дифференциальной диагностики рака и доброкачественных новообразований мочевого пузыря.
Показана целесообразность использования комплексного
ультразвукового исследования с применением методов трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии при динамическом наблюдении за больными в послеоперационном периоде.
8 Проведена сравнительная оценка диагностической эффективности магнитно-резонансной томографии и эхографии с применением новых ультразвуковых технологий у больных поверхностным и мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комплексное ультразвуковое исследование с использованием методик трехмерной эхографии и ультразвуковой ангиографии является высокоинформативным методом диагностики и мониторинга результатов лечения рака мочевого пузыря.
-
Основная роль при определении тактики лечения у больных раком мочевого пузыря принадлежит результатам комплексного ультразвукового исследования.
-
Определение степени неоваскуляризации и индекса резистентности сосудов опухоли являются важными ультразвуковыми критериями в дифференциальной диагностике доброкачественных образований и рака мочевого пузыря.
-
В диагностике и стадировании поверхностного рака мочевого пузыря комплексное ультразвуковое исследование по своей информативности превосходит методы магнитно-резонансной и компьютерной томографии.
Апробация.
Материалы диссертации представлены на:
-
1-ая международная конференция ,Зысокие медицинские технологии XXI века". Испания, Бенидорм, 2003г.
-
4-ый съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 2003г.
-
Научно-практическая конференция „Современные проблемы урологии". Дагестан, Махачкала, октябрь 2003г.
-
Пироговская научная студенческая конференция, секция „Хирургия". Москва, март 2004г.
-
Съезд онкологов России. Челябинск, 2004.
-
Научно-практическая конференция „Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)". Москва, декабрь 2004г.
-
Научно-практическая конференция „Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии". Башкортостан, Абзаково, апрель 2005г.
-
Четвертой Международной урологической симпозиум „Диагностика и лечение рака мочевого пузыря". Нижний Новгород, май 2005 г.
-
Совместной научно-практической конференции кафедр урологии и оперативной нефрологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Государственного Общеобразовательного Учреждения Высшего Профессионального Образования „Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" и лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра Управления Делами Президента РФ, урологического, радиологического, ультразвукового и лечебно-диагностического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова от 29.06.05г..
-
Заседании координационного совета № 1 при ФГУ НИИ Урологии Росздраваот 19.07. 05г.
Практическая реализация результатов исследования
Основные положения диссертации используются в работе кабинетов ультразвуковой диагностики урологических отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, Центральной клинической больницы и Объединенной больницы с поликлиникой Медицинского центра Управления Делами Президента РФ
10 Структура диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения и выводов, списка литературы. Работа изложена на 182 страницах текста, иллюстрирована 28 таблицами, 46 рисунками, 7 диаграммами и 9 схемами. Библиографический указатель включает 167 источников (69 отечественных и 98 иностранных). Публикации.
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 в зарубежной печати.
