Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Краткая история развития цистостомии 13
1.2 Анатомо-физиологические особенности нижних мочевых путей у мужчин в норме и при инфравезикальной обструкции 16
1.3 Осложнения, возникающие при надлобковом дренировании мочевого пузыря 27
1.3.1 Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы ...28
1.3.2 Морфо-функциональные изменения мочевых путей 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы 51
2.1. Характеристика клинического материала 51
2.2. Характеристика методов обследования больных 59
ГЛАВА 3. Характеристика инфекционно-воспалительных и морфо-функциональных осложнений у пациетов с эпицистостомой и результаты их коррекции у пациентов основной и контрольной групп 71
3.1. Анализ осложнений возникающих при надлобковом дренировании мочевого пузыря 71
3.2. Клинико-лабораторные показатели у пациентов с эпицистостомой на фоне коррекции инфекционно-воспалительных осложнений в основной и контрольной группах 74
ГЛАВА 4. Методика тренировки мочевого пузыря 90
ГЛАВА 5. Морфо-функциональные особенности мочевого пузыря в процессе тренировки накопительной и выделительной функции по разработанной методике 99
5.1 Оценка функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с эпицистостомой 99
5.2 Морфологические изменения мочевого пузыря у пациентов с эпицистостомой до и после тренировки функций мочевого пузыря 108
ГЛАВА 6. Качество жизни пациентов с цистостомическим дренажом на фоне проведенимых реабилитационных мероприятий 114
Заключение 118
Выводы 125
Практические рекамендации 126
Список литературы
- Анатомо-физиологические особенности нижних мочевых путей у мужчин в норме и при инфравезикальной обструкции
- Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы
- Характеристика методов обследования больных
- Оценка функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с эпицистостомой
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Больные аденомой предстательной железы занимают значительное место в урологической практике и составляют более 50% больных урологических клиник (А.Г. Мартов, Н.А. Лопаткин, 2006; Ю.Г. Аляев и соавт., 2005). Это заболевание, по данным различных авторов встречается в 60 летнем возрасте в 50% случаев, к 70 годам в 40-61 % случаев, а в 80 летнем возрасте - 80,6 % (А.Г. Мартов и соавт., 2003; О.Б. Лоран и соавт., 2005; В.В. Борисов, 2007; R.Y.Gilynn, T.W.Campion 1985; J.T.Isaacs, D.S.Coffey, 1989; W.M.Garrawey et al., 1991; D.A.Levy, 1999).
Последнее десятилетие широкое применение в лечении пациентов аденомой предстательной железы находит медикаментозная терапия (Н.А.Лопаткин, Т.С. Перепанова, 1997; А.В.Сивков и соавт., 1997; А.З. Винаров, 1999; В.В. Беляев и соавт., 2002; Н.А.Лопаткин и соавт., 2003). Аденома простаты зачастую осложняется острой задержкой мочеиспускания. Она возникает у 30,9 - 44,5% пациентов с аденомой предстательной железы госпитализируемых в различные стационары страны (М.Ф.Трапезникова и соавт. 2007; А.И.Гурьянов и соавт. 2002; К.В.Поздняков, 2006). У мужчин
Московской области в возрасте 50 - 59 лет острая задержка мочеиспускания составляет 0,34 случая в год на 1000 мужчин, а у мужчин старше 80 лет - 13,28 случаев (М.Ф.Трапезникова К.В.Поздняков, 2006). В этом возрасте по мнению Verhammek et al. (2004) риск развития острой задержки мочеиспускания увеличивается в 39 раз. По данным Л.М. Гориловского (1997), острая задержка мочеиспускания у больных аденомой предстательной железы наблюдается ежегодно от 0,4% до 6%.
С недавнего времени; с целью восстановления мочеиспускания в комбинации с катетеризацией, в России и за рубежом, начали применять альфаі— адреноблокаторы (П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь, 2002; Т.С. Перепанова и соавт., 2002; В.В. Беляев и соавт., 2002; М.Ф.Трапезникова и соавт., 2007; R.
5 Manikandan et al., 2004; L. Hua et al., 2003; H. Kim et al.2001; A. Mc Neill et al.,1999). Основа применения альфаі-адреноблокаторов при острой задержке мочеиспускания быстро наступающий и выраженный клинический эффект в устранении инфравезикальной обструкции. 70,5% урологов Великобритании при катетеризации мочевого пузыря у пациентов с острой задержкой мочеиспускания назначают а-адреноблоаторы (R. Manikandan et al., 2004). Тем не менее; клиническая эффективность в устранении острой задержки мочеиспускания, с помощью данной методики, по данным различных авторов, варьирует в зависимости от выбора и комбинации препаратов от 55% до 94,1% (М.И. Давидов, 2002; Т.С. Перепанова и соавт., 2002; В.В. Беляев и соавт., 2002; L. Hua et al., 2003; Н. Kim et al.2001; A. Mc Neill et al. 1999, A. Mc Neill 2001,2004).
В публикациях посвященных лечению острой задержки мочеиспускания у больных аденомой предстательной железы с помощью а-адреноблокаторов к сожалению, не освещаются вопросы противопоказаний к продолжению консервативного лечения, такие как наличие пузырно-мочеточниковых рефлюксов, которые встречаются у больных аденомой в 80% случаев, а также инфекционно-воспалительные изменения верхних и нижних мочевыводящих путей.
О противопоказаниях к продолжению консервативного лечения больных аденомой простаты с острой задержкой мочеиспускания при наличии у них пузырно-мочеточниковых рефлюксов было впервые, за последние годы, заявлено А.В. Сивковым (НИИ урологии) и клиникой М.Ф. Трапезниковой на заседании Московского общества урологов 2007г. Кроме того, некоторые ученые предполагают, что причина расхождения данных по клинической эффективности альфа-адреноблокаторов в лечении острой задержки мочеиспускания кроется в неправильном выборе показаний к назначению данной терапии.
Таким образом, до настоящего времени численность пациентов; которым в результате острой задержки мочеиспускания производится цистостомия остается большой. По данным М.Ф. Трапезниковой и соавт. (2007) около 14,89 % пациентам на фоне острой задержки мочеиспускания ежегодно, по данным Московской области, устанавливается цистостомический дренаж. Согласно другим данным в различных, регионах России цистостомия при острой задержки мочеиспускания производится в 22,2-47,3% случаях (А.Н. Гурьянов и соавт., 2002; К.В. Поздняков, 2006).
До настоящего времени немало больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями вынуждены пожизненно существовать с надлобковым мочепузырным дренажом (Е.Б. Мазо, Г.Г. Кривобородов, 2005; ЮН. Ткаченко и соавт., 2005; Н.А. Лопаткин и соавт., 2007). Несмотря на развитие новых высокотехнологичных малоинвазивных методик, такие как микроволновая трансуретральная абляция, а также абляция высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком^ как и: трансуретральная игольчатая абляция не позволили избавить окончательно всех больных аденомой- престательной железы от необходимости существовать с надлобковым мочепузырным дренажом (Ш.Т.Мухтаров, Л.Д. Арустамов, 2002; О.И. Аполихин; 2005; Е.Б. Мазо, Кривобородов Г.Г., 2005; J.I.M; De La Rosette et al., 1997; D:L. Floratos, J.I.M. De La Rosette, 1999).
В различные годы количество больных с пожизненной цистостомой варьирует, однако остается достаточно высоким, составляя по данным разных авторов от 7,3% до 17% (С.Д. Голигорский и соавт., 1978;: А.А. Гресь и соавт.,1974; B.C. Карпенко, З.А. Стаховский, 1991; М.Т. Тыналиев и соавт., 1993; Л.М: Гориловский и А.Г. Мартов, 1996; К.П: Мельник и соавт., 2002). Кроме этого, существуют больные, у которых цистостомия сохраняется в послеоперационном периоде в результате возникающих осложнений. По данным различных авторов число их составляет от 3,9 % после открытых
7 операций и 2,8% после трансуретральных вмешательств (Л.М. Гориловский, 1991; Д.Л.Комлев, 2004).
Другая, не менее многочисленная категория пациентов, вынужденных длительное время прибывать с цистостомическим дренажом, это пациенты с травматическими повреждениями нижних мочевыводящих путей: Технический прогресс, продолжающиеся воины и теракты во всех уголках земли являются причиной все увеличивающихся травм различных органов, в том числе и органов мочеполовой системы. В современных войнах ранения мочеполовых органов в сочетании с другими органами составляют 80-90% (Н.Ф. Сергиенко и соавт., 2006). В последние годы значительно возросла частота как изолированных, так и сочетанных повреждений органов мочеполовой системы, как результат ухудшения криминогенной ситуации (Е.С. Carmona. Campos et al., 1998; Ю.А. Илюхин и соавт., 2001). Так, 43,9 % пациентов с травмами мочеполовых органов подвергаются оперативному вмешательству (А.А. Довлатян, Ю.В. Черкесов, 2003), при, этом разрывы мочевого пузыря составляют 12,8 %. В 20,9 % наблюдались сочетанные травмы мочеполовой системы и других органов. О возрастании травматизма, в том числе органов мочеполовой системы в мирное время указывает О.Л. Тиктинский и Н.О. Тиктинский (2004). Большое количество травм при этом возникает в результате дорожно-транспортных происшествий. В.Б. Муравьев (1991) отметил, что с 1961 по 1988 гг. 96 % больных поступивших в клинику были жертвами дорожно-транспортных происшествий, 47,4 % из них составляли пациенты трудоспособного возраста. Все эти пациенты были с различными повреждениями тазовых органов и уретры. Повреждения уретры в 32% случаев сочетались с переломами лобковых и седалищных костей.,Основным методом лечения этой категории больных - является первоначальное отведение мочи путем эпицистостомии. Последующие пластические операции до 47,4% имеют неудовлетворительные результаты. В этих случаях количество пластических операций у пациентов достигает шести (В.Б. Муравьев, 1991). При
8 травматическом повреждении уретры рецидивы стриктуры и облитерации составляют от 10% до 40% (В.И. Русаков, 1991; А.А. Камалов и соавт., 1997; М.Ф. Трапезникова и соавт., 1997; А.Г. Мартов, Н.А. Лопаткин, 2002). Неудачные оперативные вмешательства вынуждают пациентов длительное время (иногда годами) находиться с цистостомическим дренажом, так как перерывы между повторными операциями составляют от 3 до 6 и более месяцев. В отдельных случаях длительное пребывание пациента с цистостомой заканчивалось облитерацией уретры на большом протяжении, микроцистисом и реконструкцией мочевого пузыря.
Традиционным методом ведения больных с эпицистостомой является пассивная эвакуация мочи посредством различных дренажных трубок, с неоднократными промываниями мочевого пузыря. При этом развивается состояние, трактуемое нами как «пассивный мочевой пузырь», при котором детрузор теряет свои основные функции: способность накапливать» и эвакуировать мочу. В «пассивном мочевом пузыре» редуцируется кровоснабжение, нарушается иннервация, что, в свою очередь, усугубляет течение воспалительного процесса, как в самом пузыре, так и в паравезикальной клетчатке. Эти обстоятельства служат предпосылкой к развитию малого мочевого пузыря, вплоть до его сморщивания. Кроме того, изменяются анатомическое взаимоотношение в области треугольника Льето, следствием чего в одних случаях является развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса, в других - сдавление устьев мочеточников и расширение верхних мочевыводящих путей (С.Х. Аль-Шукри и соавт., 1998; СИ. Белых и совт., 2001). Все эти состояния, а также контаминация на слизистую мочевыводящих путей катетер ассоциированной инфекции являются предрасполагающими факторами в развитии хронического воспалительного процесса верхних мочевых путей с периодически возникающими атаками пиелонефрита, приводящими, в ряде случаев, к развитию хронической почечной недостаточности (Т.С. Перепанова, 1994; Т.С. Перепанова и соавт., 2001; G.
9 Rahav et al., 1994; J. Sedor et al., 1999; J.W.Warren, 2001; J.W. Warren et al., 2001). Вышеперечисленные инфекционно-воспалительные осложнения сильно усугубляют межоперационный период у данных пациентов, а развивающиеся в результате морфофункциональные нарушения приводят к инвалидизации и, как результат, социальной дезадаптации пациентов.
Соответственно, учитывая вышеприведенные данные о патогенезе осложнений у больных с цистостомой очень важно как можно раньше начать проводить их профилактику и лечение, не допустить до необратимых морфо-функциональных изменений.
На сегодняшний день публикации, посвященные данной проблеме, единичны и носят касательный характер. Тем самым наличие большой группы больных, нуждающихся в медико-социальной реабилитации, а также возможности патогенетического подхода к профилактике и лечению осложнений у больных с цистостомой определяют актуальность проблемы, как с научной, так и с практической точек зрения.
Цель работы. Улучшение результатов лечения, повышение качества жизни и социальная адаптация больных с эпицистостомой.
Задачи исследования:
проанализировать структуру и характер ранних и поздних осложнений надлобкового дренирования мочевого пузыря.
разработать методику тренировки накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря.
определить показания и противопоказания к проведению тренировки мочевого пузыря.
оценить выраженность инфекционно-воспалительного процесса при активизации функционального состояния дренированного мочевого пузыря.
10 5. изучить морфо-функциональные изменения мочевого пузыря на фоне его длительного дренирования эпицистостомой в условиях проводимых реабилитационных мероприятий.
Научная новизна.
Изучена структура и частота встречаемости осложнений, возникающих у больных с длительным надлобковым дренированием мочевого пузыря (рефлюксы, камни мочевого пузыря, малый мочевой пузырь, микроцистис).
Разработана методика сохранения и восстановления основных физиологических функций мочевого пузыря (накопительной и эвакуаторной) у пациентов цистостомическим дренажом.
Научно обоснованы профилактика осложнений и принципы социальной адаптации пациентов с длительным дренированием мочевого пузыря.
Разработаны показания и противопоказания к восстановлению накопительной и выделительной функций мочевого пузыря в зависимости от сроков его дренирования и с учетом выявленных осложнений.
Практическая значимость.
Разработанная методика тренировки накопительной и выделительной функций мочевого пузыря значительно снижает частоту и выраженность осложнений длительного надлобкового дренирования. Она проста в использовании и без дополнительных затрат может быть широко применена в урологической практике, как в условиях стационара, так и амбулаторно, для профилактики необратимых изменений мочевого пузыря при эпицистостомии.
Основные положения, выносимые на защиту.
Среди осложнений, возникающих при длительном надлобковом дренировании, наиболее часто встречаются морфо-функциональные нарушения верхних мочевых путей, обусловленные структурным
перерождением мочевого пузыря: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, малый мочевой пузырь, сморщенный мочевой пузырь.
Разработанная методика тренировки накопительной и выделительной функций мочевого пузыря показана всем больным с эпицистостомой, в условиях купированного острого инфекционного процесса в мочевых путях.
Абсолютными противопоказаниями к применению методики тренировки накопительной и выделительной функций мочевого пузыря является наличие мочепузырных свищей.
Разработанная методика тренировки накопительной и выделительной функций мочевого пузыря показала свою высокую эффективность в плане снижения частоты и выраженности инфекционно-воспалительных осложнений.
Морфо-функциональные характеристики дренированного" мочевого пузыря в условиях активной работы органа, достоверно улучшаются.
Внедрение результатов исследования в практику.
Полученные результаты исследования внедрены в практику федерального государственного учреждения научно-исследовательского института урологии Росмедтехнологий, городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы, а также районной поликлиники №170 ЮАО г. Москвы.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в медицинских журналах и сборниках, из них две в рецензируемой печати, а также материалы исследования доложены на Четвертой Московской Ассамблее «Здоровье столицы» (г. Москва, 15-16 декабря, 2005 г.) и на 1ой Европейской северной конференции по сексуальным расстройствам и симптомам нарушения функции нижних мочевыводящих путей, проводимой Европейской
12 ассоциацией урологов (г. Тампере, Финляндия, 14-15 сентября 2007г). Апробация диссертации состоялась 17 октября 2007 г. на координационном совете № 2 ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий».
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 11 таблицами и 13 диаграммами. Список литературы представлен 297 литературными источниками (218- отечественных, 79- зарубежных).
Анатомо-физиологические особенности нижних мочевых путей у мужчин в норме и при инфравезикальной обструкции
Функциональная задача нижних мочевыводящих путей состоит в пассаже, т.е. накоплении и эвакуации мочи. Анатомические особенности этого отдела мочевыводящего тракта, таким образом, обусловлены данными функциями.
Еще в 10 веке арабские ученые рассматривали дистальный отдел мочеточников как полую трубку с клапанным механизмом. Точка зрения о том, что главную роль в препятствовании ретроградного тока мочи из пузыря играет мускулатура нижних отделов мочеточников, пропагандировалась такими врачами как Стефен (1962) и Вудбурн (1964). Противоположное мнение, основанное на исследованиях Бэлл (1812), Вальдейер (1892), Сэмпсон (1903) и Сатани (1919), отводит решающую роль в данном механизме особенности хода мочеточника в косом направлении через стенку мочевого пузыря; наличию мышечных (продольных) волокон продолжающихся в стенку пузыря, что при растяжении стенки приводит к натяжению данных волокон и препятствует рефлюксу мочи в мочеточники; наличию мышечной муфты из поверхностных слоев мускулатуры пузыря, через которую проходят устья мочеточников; наконец, повышению внутрипузырного давления, что приводит к сдавлению подслизистои внутрипузырнои части мочеточника (Груббер, 1929). Следующий цикл работ, направленных на изучение анатомо-физиологических особенностей пузырно-мочеточникового сегмента относится к концу 60-х началу 80-х годов прошлого века (Танаги, Яцык, Пугачев). Авторы показали важную роль треугольника Льето в запирательной функции мочеточникового устья, создали функциональную модель гидравлических взаимоотношений мочеточнико-пузырного сегмента под воздействием ряда факторов (наполнение мочевого пузыря, эвакуация мочи, зоны максимального внутримочеточникового давления).
Накопление мочи в мочевом пузыре происходит благодаря ряду взаимосвязанных процессов: смещению опорожненного мочевого пузыря в малый таз за лонное сочленение, в результате чего уменьшается влияние внутрибрюшного давления; дыхательным движениям, что активизирует сокращения тазовых отделов мочеточника; и пластическому тонусу пузырной стенки (давление детрузора около 15 см. вод. ст., а давление запирательного аппарата шейки и уретрального сфинктера около 60 см.вод.ст.). Механизмами накопления и эвакуации мочи при этом управляет сложная система иннервации мочевого пузыря. Данная регуляция носит вегето-соматический характер. Симпатическая иннервация при этом отвечает за накопление мочи, а парасимпатическая за сократительную функцию детрузора. Как известно, сократительную активность детрузора мочевого пузыря связывают в основном с М-холинорецепторами. К настоящему моменту идентифицировано 5 подтипов М-холинорецепторов (Mj-Ms), различающихся с фармакологической и физиологической точек зрения. В детрузоре мочевого пузыря преимущественно локализованы М2- и Мз- холинорецепторы. По современным данным, М3-холинорецепторы играют основную роль в сокращении миоцитов детрузора, в то время как М2-рецепторы, тормозят его симпатически-опосредованное расслабление. Таким образом, М2- и Мз-холинорецепторы действуют содружественно, способствуя опорожнению мочевого пузыря (Е.Б. Мазо и соавт., 2005; Y. Jgawa, 2000). Механизмы нервной регуляции реализуются и через непроизвольные рефлексы: детрузор-ингибирующий и сфинктер-констрикторный; и произвольный -промежностный детрузор-тормозной рефлекс.
Процесс эвакуации мочи обусловлен напряжением детрузора в результате наполнения мочевого пузыря и позыва на мочеиспускание, укорочением, формированием и открытием шейки мочевого пузыря, расширением и укорочением задней уретры, открытием уретрального сфинктера. Большое значение при этом имеет работа брюшных и тазовых мышц, которая обеспечивает внутрибрюшное и тазовое давление.
Таким образом, мышечные структуры мочеточника, мочевого пузыря, треугольника Льето и задней уретры формируют тесно взаимосвязанную анатомическую и функциональную структурную единицу, от координированной работы которой зависит транспорт мочи. Их согласованная работа особенно важна в процессе мочеиспускания, когда внутрипузырное давление резко возрастает (А.В. Зайцев, 1999).
Вышеописанные анатомо-физиологические особенности изменяются под воздействием различных патологических ситуаций (травмы мочевого пузыря, в том числе и ятрогенной; инфравезикальной обструкции, нарушении нервной регуляции мускулатуры мочевого пузыря). Данные изменения затрагивают в большей степени треугольник Льето, в котором происходят разрывы межмышечных связей, а также снижается контрактильная функция мускулатуры мочевого пузыря в целом.
Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы
Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы Основной проблемой пациентов с цистостомой до настоящего времени остается инфекционно-воспалительный процесс в мочеполовой системе (цистит, простатит, уретрит, везикулит, пиелонефрит и др.), который характеризуется длительным, рецидивирующим течением и плохо поддается лечению. Этиологической причиной данного состояния, как правило, является грамотрицательная, высоко вирулентная, антибиотико-резистентная флора, что создает большую проблему, как для пациента, так и для врача.
Цистит - инфекционно-воспалительный процесс мочевого пузыря, преимущественно локализующийся в слизистом слое стенки. Патогенез данного состояния чрезвычайно сложен и представляет собой комплекс морфо-нейро-функциональных изменений стенки мочевого пузыря, на фоне которого при присоединении патогенных бактерий может развиться цистит. Ряд отечественных и зарубежных авторов на основании экспериментальных работ доказали, что даже непосредственное введение в мочевой пузырь инфекционных агентов не вызывает воспаление слизистой при условии ,ее целостности и нормального пассажа мочи по мочевым путям (Д.В.Кан, 1988; Т.С.Перепанова и соавт.,2006; F.Parivar, 1986; C.L. Parsons, 1987). Одним из факторов защиты мукозы мочевого пузыря является поверхностный молекулярный слой из полисахаридов - гликозаминогликанов, который препятствует оседанию и адгезии на слизистой болезнетворных микроорганизмов. Нарушение пассажа мочи, переохлаждение, расстройство кровообращения и травма мочевого пузыря являются предрасполагающими факторами цистита, так как неотъемлемо влекут за собой нарушения иннервации и кровоснабжения либо в результате перерастяжения, либо как следствие недостаточно активной работы мышц мочевого пузыря. Итак, анализируя группу больных с цистостомическим дренажом, необходимо учитывать тот неблагоприятный преморбидный фон, при котором производилась цистостомия.
Нами уже описаны выше те изменения в стенке мочевого пузыря, которые происходят в результате инфравезикальной обструкции, создавая тем самым предпосылки для развития цистита. По мнению Н.К. Минакова и соавт. (1993), цистит у больных аденомой простаты встречается довольно часто, до 67,8% больных. В 70е годы И.М. Быков, В.М. Скоробогатов (1976) наблюдали цистит в первой стадии аденомы простаты в 80,5% случаев и до 94,2% - в третьей стадии. При этом причиной цистита они считали инфекцию, которая проникала в слизистую мочевого пузыря из уретры, предстательной железы, семенных пузырьков и при катетеризации мочевого пузыря. Воспаление, по мнению авторов, вызывает быстрое прогрессирование функционально-анатомических изменений пузырной стенки: от повышения тонуса и чувствительности детрузора в раннем периоде болезни до дистрофии и атонии мочевого пузыря.
R.M. Anikwe (1977), указывает на следующие причины развития воспалительного процесса в мочевом пузыре у больных аденомой предстательной железы: ослабление репаративных процессов, наличие гормональных сдвигов, недостаточность кровообращения, развитие устойчивых к антибиотикам грамотрицательных штаммов, особенно при наличии сахарного диабета, операционной травмы т.д. Кроме того, у больных аденомой простаты и сахарным диабетом наблюдается так называемый «диабетический цистит», изменения при котором обусловлены периферической нейропатией (Л.М. Гориловский, ДА. Лахно, 2003).
В статье А.А. Шабада и соавт. (1982) указываются авторы, наблюдавшие осложнения аденомы простаты, такие как цистит и пиелонефрит. Это К.А. Великанов 1971; В.А. Азрильянг, 1974; П.И. Кропицов, 1974; М.И. Гельфер, 1974; В.Е. Родоман, 1976; В.С.Кузнецов, 1977; Hasner, 1962; Hubner, 1970; Hergenhan, 1973; Stoppa et al., 1973; Furst et al., 1976. При этом хронический цистит у больных аденомой предстательной железы чаще всего возникает и поддерживается при наличии камней в мочевом пузыре (В.Н. Степанов, 1997).
Другим осложнением аденомы простаты является хронический простатит. О.Б. Лоран и соавт. (1996), Д.Ю.Пушкарь и соавт. (2006) сообщали о большой частоте сочетания хронического простатита и аденомы простаты. В.А. Голубчиков и соавт.(2005), ссылаясь на различных авторов, указывают, что хронический простатит наблюдается от 55% до 73% у больных аденомой предстательной железы. В ранних работах А.Л. Шабад и соавт.(1982) указывают, что хронический простатит выявлен у 69,6% больных аденомой простаты (по лабораторным данным). При гистологических исследованиях удаленной железы (исследовались прилежащие капсулы простаты) процент воспаления возрастает до 72,5%. В этой же статье он приводит данные других авторов - Е.О. Odunjo и Е.А. Elebute (1971) застойный простатит выявили в 46%, а бактериальный - 32% случаев, П.М. Быков и соавт. (1972) воспалительный процесс при аденоме простаты обнаружили в 69% случаев, М.П.Каплун (1973) - у 65% больных, И.Ф. Новиков (1993) хронический простатит наблюдал у 46% больных аденомой предстательной железы. Ю.В. Кудрявцев, Л.М. Романова (1997) при аденоме предстательной железы воспалительные изменения обнаружили в 96,7% случаях. Д.Г. Пасечник и соавт. (2002) выявили хронический простатит у больных аденомой простаты в 18,7% случаев. П.Я. Лукьянов, Д.В. Сошников (2002) сообщили о 61% хронического простатита у данной категории больных. В 30% хронический простатит обнаружил А.В. Васильков (2002), С.Д. Голигорский (1978) находил «аденомит» в 90% случаях у больных с аденомой.
В резолюции пленума правления Всероссийского общества урологов 1993г указано, что 80% больных аденомой предстательной железы страдают хроническим простатитом. Ранее воспалительный процесс в аденоме трактовался как аденомит (С.Д. Голигорский и соавт., 1978; М.А. Гончар и соавт., 1981; В.П. Осипов, 1983; А.Л. Шабад и соавт., 1982). Позднее авторы пришли к общему согласию и стали трактовать воспаление у больных аденомой простаты как хронический простатит.
Характеристика методов обследования больных
Характеристика методов предоперационного обследования больных и контрольного наблюдения в послеоперационном периоде. Методы обследования больных включали: 1. Опрос с анкетированием с изучением жалоб больного и анамнеза заболевания. 2. Общее клиническое исследование. 3. Лабораторные методы: клинические анализы мочи и крови, определение глюкозы, мочевины, креатинина в сыворотке крови; исследование отделяемого из уретры, секрета простаты. Бактериологические исследования: определение урокультуры и микробного числа (степени бактериурии), чувствительности к антибиотикам. 4. Ультрасонография органов мочеполовой системы 5. Уродинамические исследования (одноканальная цистоманометрия, урофлоуметрия по цистостомическому дренажу) 6. Рентгенологические методы обследования 7. Радиоизотопные методы 8. Инструментальное обследование под общей анестезией: фиброцистоскопия с определением анатомической емкости мочевого пузыря и мультифокальной биопсией мочевого пузыря.
Обследование пациентов начинали с опроса, при котором, подробно выясняли жалобы и анамнез заболевания, симптомы, характерные для представленных нозологических форм. У больных аденомой и раком простаты выясняли длительность заболевания и применявшиеся ранее методы лечения. В ходе опроса пациентов обращали особое внимание на имеющиеся в анамнезе эпизоды острой задержки мочеиспускания, предшествующие катетеризации мочевого пузыря, у пациентов с хронической задержкой мочеиспускания особое внимание уделяли давности и характеру дизурии, что косвенно указывало на функциональное состояние детрузора. Определенную сложность представляли пациенты, поступавшие к нам с уже имеющейся цистостомой, установленной в других лечебных учреждениях. Особое внимание при их опросе уделялось изучению причины и характера наложения эпицистостомы, как часто в амбулаторных условиях производилась замена цистостомического дренажа и отмечались ли при этом (или же при нарушении функции дренажа) эпизоды гипертермии и болей в поясничной области. Пациентов с травматическим повреждением нижних мочевых путей расспрашивали о характере травмы и перенесенных многочисленных оперативных вмешательствах на мочевом пузыре и уретре.
В ходе беседы с пациентами мы придавали большое значение подробному информированию их о цели и характере предпринимаемого лечения, возможных осложнениях и путях их ликвидации. При оценке физического и умственного уровня определялась, целесообразность данного лечения. Учитывалась необходимость социальной адаптации и возможность изменения образа жизни.
При физикальном осмотре оценивалось общее соматическое состояние пациента, уровень физического и умственного развития. Выяснялись симптомы почечной недостаточности. Оценивалось состояние сердечно-сосудистой и легочной систем. При исследовании урологического статуса пациентов оценивался характер наложения цистостомического свища, его топография, вид дренажа (Foley, Пеццера, cystofics и др.), его размер. У пациентов с ранее перенесенными оперативными вмешательствами, определялось состояние передней брюшной стенки, наличие рубцовой деформации, что косвенно указывало на состояние как самого мочевого пузыря, так и паравезикальнои клетчатки. При исследовании больного per rectum пальпаторно оценивалось состояние предстательной железы, семенных пузырьков, подвижность прямой кишки и состояние паравезикальнои клетчатки.
Лабораторные исследования. Лабораторные исследования проводили по общепринятым методикам. Они включали в себя определение клинического анализа крови, биохимического анализа крови, электролитов, содержания мочевины и креатинина крови, показателей билирубина и общего белка, у больных с явлениями почечной недостаточности определялся клиренс креатинина. Проводилось исследование свертывающей системы крови, микроскопическое исследование осадка мочи, секрета простаты, мазков из уретры.
Всем пациентам старше 50 лет в качестве скрининг-теста проводилось определение простатоспецифического антигена сыворотки крови для исключения рака предстательной железы. При получении положительного результата производили пункционную полифокальную промежностную или трансректальную биопсию предстательной железы.
Бактериологическое исследование мочи. Одним из критериев диагностики инфекции мочевых путей являлось определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в моче, выделенной по цистостоме. Истинная бактериурия диагностировалась при наличии 10 КОЕ в 1 мл мочи.
Оценка функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с эпицистостомой
Известно, что результаты хирургического лечения во многом определяются функциональным состоянием мочевого пузыря на момент операции. Учитывая ургентность ситуации, требующей дренирования мочевого пузыря, мы не имеем возможность оценить функциональное состояние детрузора на момент цистостомии. В свою очередь состояние мочевого пузыря-зависит от возраста пациента, перенесенных заболеваний, активности воспалительного процесса, а также длительности и выраженности инфравезикальной обструкции. Результаты лечения больных характеризуются исходным состоянием мочевого пузыря. Объективными показателями, определяющими эффективность лечения, являются» емкость мочевого пузыря и внутрипузырное давление, высокие значения которого губительно сказываются на состоянии верхних, мочевыводящих путей. Эти показатели определяются тонусом стенки мочевого пузыря и сократительной способностью его мышечной оболочки.
Согласно рекомендациям EAU Guidelanes 2007 к пациентам с нормальной резервуарной функцией мочевого пузыря принято относить больных, у которых отсутствуют непроизвольные неконтролируемые сокращения мочевого пузыря, сохранена емкость, и давление во время наполнения мочевого пузыря не нарастает или нарастает незначительно. Приняв это за основу, мы выделили среди обследованных нами пациентов методом одноканальной цистометрии нормальную группу сравнения. Таких больных было 12 среди 40 обследованных, средний возраст пациентов составил 63,4 года, а сроки дренирования мочевого пузыря эпицистостомой колебались от Г мес до. 1 года. Эти пациенты имели сохранную емкость мочевого пузыря, у них не регистрировались непроизвольные, неконтролируемые- сокращения мочевого пузыря и исходное внутрипузырное давление у них составило 10,7+ 0,7 (диапазон от 0 до 16,8) см.вод.ст. и во время исследования существенно не нарастало.
Для выявления истинного функционального состояния мочевого пузыря мы анализировали факторы, под воздействием которых оно способно изменятся и при ликвидации которых пытались вновь оценить функциональное состояние пузыря. В связи с вышесказанным мы рассматривали влияние воспалительного фактора на функциональное состояние мочевого пузыря. Степень лейкоцитурии была различна у пациентов. Следует отметить, что у пациентов с лейкоцитурией менее 10 в п/зр.э как и у пациентов-с лейкоцитурией. более 10 в п/зр., давление в мочевом пузыре существенно не отличалось от такового в условно-нормальной группе. Также у них не найдено существенных различий в значениях внутрипузырного давления, а также в величинах емкости мочевого пузыря при первом и выраженном позыве. Единственным различием,у больных с выраженными клиническими проявлениями воспалительного процесса и показателям лейкоцитурии более 10 в п/зр., отмечалось более частое выявление неконтролируемых тонических сокращений мочевого пузыря (на 17 %).
Эти пациенты получали противовоспалительную терапию в объеме антибактериальных препаратов широкого спектра действия, с учетом результатов бактериологического исследования. В зависимости от выраженности воспалительного процесса применялись эфферентные методы лечения, такие как системная и внутрипузырная озонотерапия, электрохимическое окисление крови и др.
Гиперактивность, детрузора в виде непроизвольных тонических и фазных сокращений зарегистрирована у большой группы пациентов (60%). Мы не выявили достоверных различий по возрасту и длительности дренирования мочевого пузыря по сравнению с пациентами нормальной группы-однако были отмечены индивидуальные особенности тонических неконтролируемых сокращений мочевого пузыря. Различия заключались в силе, форме и характере
Большинство пациентов ощущали эти непроизвольные неконтролируемые сокращения мочевого пузыря, что сопровождалось выраженным, в некоторых случаях болезненным позывом на мочеиспускание. В связи с этим исследование прекращали. В ряде случаев (у 3 больных), внутрипузырное давление сильно возрастало, как на рис. 15, однако пациенты не ощущали сокращения. У одного пациента провоцирующим фактором подобного сокращения явился разговор.
Исходное внутрипузырное давление у пациентов с выявленными непроизвольными сокращениями мочевого пузыря, по сравнению с пациентами нормальной группы, существенно не отличалось. Однако внутрипузырное давление при максимальной цистометрической емкости у пациентов с непроизвольными сокращениями было существенно выше - на 39 % (р 0,05).
Интересно отметить, что давление во время проведения дыхательного теста (ДТ) у большинства пациентов нарастало ( в среднем на 21,48 см.вод.ст.), в то время как у пациентов с нормальной функцией мочевого пузыря эти значения были равны в среднем 41,3 и 40,7 см.вод.ст при активном дыхании и выполнении дыхательного теста, соответственно. По мнению Парнеса (2005), задержка дыхания при проведении одноканальной цистометрии позволяет устранить фактор влияния брюшного давления на внутрипузырное. Внутрибрюшное давление при задержке дыхания должно уменьшаться и, соответственно, должно снижаться давление в мочевом пузыре. Отсутствие показателя внутрибрюшного давления ограничивает информативность одноканальной цистометрии для уродинамических исследований нижних мочевыводящих путей, в плане суждения о детрузорном давлении. Тем не менее, наши данные позволяют выявить определенную закономерность повышения давления при задержке дыхания. Колебания (кратковременные повышения) давления в мочевом пузыре во время задержки дыхания часто наблюдались у больных из группы с неконтролируемыми сокращениями при значительно меньших объемах наполнения мочевого пузыря, чем емкость выраженного позыва. Это возможно объяснить тем, что изменения внутри брюшного давления является провокационным фактором в возникновении неконтролируемых сокращений при наличии предрасположенности к ним. Изменение положения тела, также послужило провокационным фактором, влияющим на этот показатель. Наши данные выявили существенно больший прирост внутрипузырного давления при проведении ортостатического теста у пациентов с непроизвольными сокращениями в отличие от группы сравнения.
![Медицинская реабилитация больных после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4425/212224.png "Медицинская реабилитация больных после трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы [Электронный ресурс] Патрикеев Алексей Анатольевич")
![Реабилитация больных гнойно-деструктивным пиелонефритом после органосохраняющих операций [Электронный ресурс]](/i/i/4312/191634.png "Реабилитация больных гнойно-деструктивным пиелонефритом после органосохраняющих операций [Электронный ресурс] Долгих Дмитрий Владимирович")
