Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Особенности течения острого цистита у женщин репродуктивного и старческого возраста у
1.2. Эпидемиологическая и социально экономическая значимость острого цистита 15
1.3. Этиология и патогенез острого цистита у женщин разных возрастных групп Х9
1.4. Диагностика, дифференциальный диагноз и классификация острого цистита 23
1.5. Влияние антибиотиков на иммуногенез и напряженность иммунитета у больныхс инфекциями мочеполовой системы 27
1.6. Автоматизированные методы и компьютерные программы для организации рационального применения антибактериальной терапии при остром цистите 30
1.7. Современная концепция лечепия острого цистита с использованием эфферентных методов 32
Глава 2. Материал и методы исследования. Собственные исследования
Глава 3. Современные подходы к профилактике и лечению пиогенных инфекций у амбулаторных больных острым циститомл ~
3.1. Характеристика больных 47
3.2. Микробиологический фактор возникновения острого цистита 60
3.3. Антибактериальные препараты и лечение острого цистита в условиях поликлиники JJ
Глава 4. Лечение острого цистита, обусловленного гсрпесвирусной инфекцией препаратом «Панавир» J
Глава 5. Оксигенотерапия в коррекции гомеостаза организма женщин при цистите .v.w.v $
Глава 6. Лазероантибиотикотерапия в комплексном лечении острого цистита у женщин IQ2
Глава 7. Эффективность лечения и качество жизни женщин с острым циститом Л5
Заключение 122
Выводы 136
Практические рекомендации 137
Литература 139
- Особенности течения острого цистита у женщин репродуктивного и старческого возраста
- Автоматизированные методы и компьютерные программы для организации рационального применения антибактериальной терапии при остром цистите
- Характеристика больных
- Антибактериальные препараты и лечение острого цистита в условиях поликлиники
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время в амбулаторно-поликлинической практике остается актуальной проблема распространенности заболеваний мочевыводящих путей Научные исследования и практические наблюдения отражают значительную степень увеличения обращений за урологической помощью лиц молодого возраста, чаще женщин Большой процент пациенток детородного возраста страдает рецидивирующими формами инфицирования мочевых путей, в особенности циститом. Его распространенность составляет около 1000 случаев на 100 тысяч населения и имеет тенденцию к росту (Лоран О Б 2005, Авдошин В.П, 2006). Все это придает воспалительному заболевания мочевого пузыря социально - экономическую значимость в связи с вовлечением обширного контингента трудоспособного населения
Источником инфекции мочевыводящих путей является микрофлора, колонизирующая периуретральную область Основным этиологическим фактором являются условно - патогенные возбудители семейства энтеробактерий, ведущим среди которых является кишечная палочка (Деревянко И.И., 2002, Yamamoto S, 1995; Stamm W Е, 1997; Wiener J, 1999). Особенностью острого цистита у женщин является мозаичность заболевания по степени выраженности симптомокомплекса, адаптация к лечению, прогнозу сопутствующим заболеваниям, характер анатомических и функциональных изменений мочевых путей.
Различия в симптоматике циститов очевидны У одних пациентов воспалительный процесс можно купировать коротким курсом уросептиков, без серьезных гнойно-воспалительных осложнений, у других отмечается выраженный болевой синдром с потерей емкости мочевого пузыря, «интерстици-альный цистит», приводящий к инвалидизации больных и соответственно к длительному и трудоемкому лечению (Аляев Ю Г, 2002; Мазо Е Б, 2003, Вишневский А Е, Пушкарь Д Ю , Лоран О Б, 2005)
У ряда больных цистит приводит к рецидивирующим формам (от 3- 10 раз) в течение года, что обуславливает необходимость в решении проблемы профилактики заболевания и делает ее актуальной для урологов амбулаторно-поликлинической службы (Кульчицкий В В , 1999; Неймарк А.И, 2005)
На современном этапе уделяется внимание антибактериальной терапии для эффективного и быстрого лечения острого цистита Однако имеющее ме- г
3 Г. *
сто нерациональное использование антибиотиков может ускорить формирование лекарственной резистентности (Сидоренко СВ., 1999, Bomlla HF., 1996, Nseir S et al, 2005), привести к осложнениям и к росту заболеваемости, реци-дивированию, ухудшению качества жизни (Лопаткин Н А, Деревянко И.И, 1999, Рафальский В.В , 2004; Кузьмин И В , 2007)
Остаются до конца нерешенные этиологические и патогенетические факторы рецидивирующих циститов Нет выработанной определенной диагностической и лечебной тактики мониторинга заболеваний циститами в разных возрастных группах: как оптимального объема исследований, так и наличия формуляров для определения эффективных режимов терапии В лечении циститов, при применении антибиотиков на уровне врача общей практики и урологов поликлиник, мало уделяется внимания преодолению различных побочных явлений - аллергизации организма, развитию дисбиотических нарушений, кандидозу органов мочеполовой системы, что имеет прямое отношение к па-томорфологическим изменениям в стенках мочевого пузыря
Таким образом, исследования аспектов этиологии, патогенеза, патомор-фологических изменений, а также вопросы классификации, диагностики и рациональных медикаментозных и немедикаментозных методов воздействия в лечении острого цистита у женщин не решены на уровне практикующего врача в амбулаторно - поликлинической практике, несмотря на высокую социальную значимость проблемы повышения фармакоэкономического и эффективного лечения этого заболевания
Цель исследования.
Повысить качество лечения острого цистита на основе разработки и совершенствования патогенетических способов антимикробной терапии с использованием антибиотиков, бактериофагов, иммуномодулятора и методов физико-химической коррекции резистентности организма. Основные задачи исследования:
-
Определить видовой состав микрофлоры при остром цистите у женщин разных возрастных групп и чувствительность к антибактериальным препаратам антибиотикам и бактериофагам
-
Обосновать подходы к выбору комбинированной антибактериальной терапии острого цистита путем определения фармакокинетических показателей в моче
3. Применить иммуномодулирующую терапию препаратом «Панавир»
для лечения острого цистита, обусловленного герпесвирусной урогенитальной инфекцией
-
Усовершенствовать и внедрить в амбулаторную практику комплекс новых способов лечения с использованием физико-химического воздействия оксигенотерапии и лазерной терапии
-
Разработать и обосновать схему рациональной диагностики и лечения острого цистита в условиях поликлиники на основе принципов доказательной медицины методом оценки качества жизни больных
Научная новизна.
Впервые, опираясь на данные собственных исследований, а также на обширный ретроспективный и клинический материал, дополненный лабораторными данными, разработана стратегия и тактика профилактики и лечения острых циститов, основанная на сочетанном применении антибактериальных средств с физико - химическими воздействиями
Выявлены закономерности распределения антибиотиков и фагов в организме больных острым циститом, объясняющие длительное поддержание в моче минимальных ингибирующих концентраций препаратов и свидетельствующие о возможности стимулирования регуляторных функций организма
Предложены усовершенствованные методы лечения острого и часто рецидивирующего цистита, направленные на повышение качества жизни пациенток
На основании данных микробиологических, фармакокинетических, иммунологических, биохимических исследований и оценки результатов лечения разработаны эффективные способы антибактериальной и квантовой терапии при воспалении мочевого пузыря
Практическая ценность работы. Определена структура и чувствительность возбудителей острого цистита к антибактериальным препаратам на этапах оказания медицинской помощи в различных возрастных группах
Для лечения больных острым циститом в амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется комплекс современных методик и препаратов, позволяющий оптимизировать лечение данного заболевания и повысить качество жизни
Разработано для амбулаторной практики лечение острого цистита рациональной антибактериальной терапией в комбинации с методами физико-химического воздействия
Показаны возможности терапии воспаления мочевого пузыря, обусловленного герпесвирусной инфекцией, природным иммуномодулирующим препаратом «Панавир»
Усовершенствованы схемы диагностики и лечения острого цистита для осуществления индивидуализированной патогенетической терапии в условиях поликлиники
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Выявление этиологической значимости и чувствительности возбудителей к антибиотикам и бактериофагам при остром цистите в условиях амбулаторно - поликлинической службы позволяет установить тенденцию инфицирования и определить тактику эффективной терапии у женщин разных возрастных групп
-
При диагностике циститов следует ориентироваться на симптомы, формы, факторы риска и степень поражения мочевыводящих путей воспалительным процессом
-
Изучено действие антибиотиков, бактериофагов, иммуномодуляторов и преформированных физико-химических факторов саногенеза на звенья иммунной системы при лечении острого цистита и сопутствующих заболеваний у женщин разных возрастных групп с нарушениями микрофлоры урогениталь-ной области и метаболическим синдромом
-
Повышение эффективности этиотропной терапии у больных с острым циститом может быть обеспечено путем сочетанного применения тактики дифференцированного введения антибактериальных препаратов и неспецифической физико-химической коррекции гомеостаза организма
Личный вклад автора. Научный материал, представленный в работе, был собран непосредственно автором в период с 2001 по 2007 гг Диссертант проводил обследование и лечение больных с острым циститом, их анкетирование, в т ч. для оценки показателя качества жизни, выполнял цистоскопические исследования, проводил инстилляции мочевого пузыря по разработанной им методике, выполнял и интерпретировал результаты лабораторных исследований, а также статистический анализ собранного научного материала В связи с многоплановостью ис-
следований работа выполнена при сотрудничестве автора с различными научными коллективами и специалистами.
Внедрение результатов в практику.
Основные положения, разработанные в диссертации, используются в практической работе Московских городских лечебно-поликлинических учреждений в виде методических пособий по антибактериальной терапии острого цистита и других урологических заболеваний у взрослых, разработанных на кафедре урологии и оперативной нефрологии, а также общей врачебной практики РУДН
Базами практического использования положений диссертации в г Москве являются кафедра урологии и оперативной нефрологии РУДН, РМАПО, городская больница № 14, городские поликлиники № № 66 и 88 Усовершенствованы и внедрены в практику схемы диагностики и лечения острого цистита в амбулаторно-поликлинических условиях, использование которых обеспечивает рациональную терапию при воспалении мочевого пузыря
Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на профилирующих кафедрах РУДН и РМАПО
Апробация работы.
Фрагменты диссертационной работы докладывались на 3-х научно -практических конференциях поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва 2005, 2006 и 2007 г г), 3-ей международной конференции « Болезни цивилизации в аспекте учения В.И Вернадского» ( Москва 2005 г), Международного конгресса «Стратегия и тактика борьбы с внутриболь-ничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006 г), на научно-практической конференции ГКБ № 54 (Москва, 2006 г.), на заседаниях кафедры урологии и кафедры общей врачебной практики РУДН (2006-2008 г г.)
Публикации.
Основные положения диссертации отражены в 25 научных печатных работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 164 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 29 табли-
цами, 2 диаграммами, 2 схемами. Список литературы включает 332 источника, из которых 184 работы на русском и 138 работ на иностранных языках.
Особенности течения острого цистита у женщин репродуктивного и старческого возраста
Цистит - это неспецифическое воспаление в слизистой оболочке мочевого пузыря, возникающее внезапно или через некоторое время после переохлаждения или воздействия другого провоцирующего фактора и являющегося наиболее частым урологическим заболеванием.
Воспаление мочевого пузыря и сопутствующие инфекции мочевыводящих путей относятся к наиболее распространенным инфекционным заболеваниям и поэтому часто наблюдаются в амбулаторной практике врача-уролога. Встречаемость ИМВП в России составляет около 1000 случаев на 100000 населения и имеет тенденцию к росту.
В настоящее время их классифицируют согласно состоянию пациента (наличие или отсутствие симптоматики ИМВП), патологии органов мочевы-водящих путей (осложненной, неосложненной), характера инфекции и ее локализации: цистит, пиелонефрит, простатит и т.д.
По характеру течения ИМВП подразделяются на неосложненные и осложненные.
Неосложненные - возникают при отсутствии обструктивных уропатий и структурных изменений в почках. К ним у взрослых относится ОЦ и острый пиелонефрит, которые возникают у здоровых лиц, чаще у женщин. В международной литературе существует однозначное мнение в отношении определения неосложненных ИМВП у здоровых небеременных пациенток в возрасте 16-65 лет. Они обычно лечатся в амбулаторных условиях и не требуют госпитализации.
Осложненные ИМВП наблюдают при различных обструктивных формах уропатий: мочекаменной болезни, поликистоза почек, аномалии развития и расположения почек, стриктуры мочеточника или уретры, пузырно-мочеточникового рефлюкса, доброкачественной гиперплазии предстательной железы с нарушением пассажа мочи из верхних МВП на ([зоне инструментальных инвазивных методов обследования и лечения, у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, ИБС, нейтропения и др.). Осложненные ИМВП могут приводить к развитию тяжелых гнойно септических осложнений, длительной бактериурии, сепсису. Однако точных статистических данных о распространенности ОЦ в России не существует. По расчетным данным (1, 107) его встречаемость достаточно велика и составляет до 36 млн. случаев заболеваемости. Она резко отличается у разных категорий пациентов. Факторами, определяющими повышенный риск развития ОЦ, являются: женский пол, репродуктивный возраст и старческий возраст, высокая сексуальная активность, использование спермицидных контрацептивов, беременность.
Для неосложненных ИМВП характерно рецидивирование, которое, как правило, более чем в 90% случаев связано с реинфекцией. Установлено, что у 50 % женщин после эпизода инфекций МВП в течение года развивается рецидив. Частота рецидивирования после первого эпизода цистита составляет 50 %; у некоторых женщин рецидивы отмечаются от 3 и более раз в год. Показано, что у 27 % молодых женщин в течение 6 месяцев после первого эпизода развивается рецидив ОЦ. При его изучении у женщин в возрасте 17-82 года установлено, что рецидив в течение года возникает чаще (53 %) у пациенток старше 55 лет по сравнению с женщинами 17—54 года (36 %). В большинстве случаев рецидивы развиваются в течение 3 месяцев после перенесенного ОЦ. У женщин молодого и среднего возраста рецидивирование заболевания может приводить к нетрудоспособности вследствие частых обострений и с инфицированием МВП (1, 2, 7,282, 310).
В структуре госпитальных инфекций на долю возбудителей МВП приходится около 40 %. С возрастом пациентов частота воспаления мочевого пузыря закономерно увеличивается. Этому способствуют многочисленные предрасполагающие факторы риска у лиц пожилого человека. Это - нарушения уродинамики, наличие метаболического синдрома (МС), рефлкжсы: пу-зырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и дисфункции МП (49, 53,127, 142, 169,313, 314, 317,319).
Инфекции МВП могут протекать с преимущественным вовлечением в патологический процесс разных органов. Данный термин - инфекции моче-выводящих путей - представляется наиболее правильным, так как при любом локальном воспалении в инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры МВП.
Они могут быть как самостоятельными нозологическими формами, так и осложнять течение различных заболеваний или возникать как послеоперационные осложнения. Распространение МС среди взрослого населения в воз расте 40-60 лет составляет приблизительно 20-25%, а у лиц с высоким риском развития, например с ишемией миокарда, выявляется в 60% случаев. У больных пожилого возраста закономерно наблюдается больше осложненных инфекций МП и частое рецидивирование воспаления мочевого пузыря. Оно нарастает с каждым десятилетием жизни людей пожилого возраста, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин (115, 124, 175, 320, 321).
Важной в практическом аспекте диагностики и прогноза мониторинга лечения ОЦ является наличие бактериурии (2, 5, 7, 261, 262, 271, 279, 280 305). У больных пожилого возраста наблюдаются определенные особенности клинического течения ИМВП, обусловленные сниженной реактивностью, в том числе нарушениями иммунитета и свертывающей системы крови, сопутствующим МС, психическими нарушениями со снижением самокритики, недостаточным соблюдением гигиены. Следует учитывать, что бактериурия и лейкоцшурия нередко обусловлены неправильным сбором мочи, а это приводит к гипердиагностике заболевания МВГ1 (182,183, 261, 307,311).
Клиническая картина ОЦ в пожилом возрасте во многом зависит от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. Особое влияние оказывает выраженность общедистрофических процессов (кахексия) и наличие МС. На фоне кахексии клиническая картина может быть скудной, характеризоваться только незначительными изменениями в анализах мочи (185, 282,283,288,319).
У пожилых людей нередко отмечается проявление характерного интоксикационного синдрома с недержанием кала и мочи, что может быть причиной воспаления мочевого пузыря (53, 57,188,190-193,197).
Иногда у пожилых лиц на фоне обострения цистита развивается нормо-хромная анемия, что является поводом для предположения о возможном наличии онкологического заболевания (49, 64, 78, 111, 122, 183).
Наряду с этим обострение ОЦ у пожилых может протекать и в классическом варианте: с ознобами, потливостью, болевым синдромом, высокой лихорадкой и даже снижением функции почек.
Наличие ОЦ с сопутствующим метаболическим синдромом и инфицированием, обусловленным грам отрицательным и бактериями, иногда является причиной развития бакгериемического шока и возникновения острой почечной недостаточности. Бактериемический шок у пожилых людей может в отдельных случаях проявляться только выраженной артериальной гипотензи ей, а у больных с исходной гипертензией - нормализацией артериального давления крови (124, 320).
У больных пожилого и старческого возраста в качестве адекватного эффекта терапии следует считать клиническое выздоровление - уменьшение манифестации инфекции и снижение бактериурии при отсутствии бактериемии (4, 181, 183,210,319,322).
Лечение ОЦ у женщин в некоторых случаях может быть проблематичным. Оптимизация терапии женщин с острым, в том числе и рецидивирующим циститом, подчеркивается практически всеми урологами как поликлиник, так и стационаров. Традиционное лечение (антибиотики и уроантисеп-тики), часто вне зависимости от избранного препарата, может привести к купированию ИМВП (5, 54-57,275, 304).
При выборе антибактериального препарата следует учитывать тот факт, что у больных пожилого возраста снижается функция экскреторных органов (печени и почек) и появляется риск развития токсических и других побочных явлений даже при применении терапевтических доз антибактериальных средств. Кроме того, у пожилых не рекомендуется широко применять антибактериальные средства с бактериостатическим действием (тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин) из-за риска быстрой селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции (1, 16,19,33,54,94,210,219).
В случае использования антибактериального средства у пожилых для лечения ИМВП в первую очередь следует учитывать специфическую антимикробную активность антибактериального препарата, характер возбудителя и локализацию воспалительного процесса.
Преимущество при этом имеют препараты с бактерицидным типом действия; переносимость лекарственного средства и отсутствие токсических эффектов; изменения фармакокинетики лекарств, обусловленные возрастом; удобство режима дозирования, особенно для препаратов, назначаемых внутрь (желательно, чтобы частота приема лекарств не превышала 2 раз в сутки, в противном случае возрастает риск невыполнения режима дозирования); стоимость лекарственного средства (при лечении в амбулаторных условиях).
Необходимо строго индивидуализировать схему лечения; обращать внимание на характер взаимодействия лекарственных средств с учетом использования препаратов других групп при одновременном лечении сопутствующих заболеваний, в т.ч. обусловленных МС.
Совершенствование некоторых вопросов формулярных рекомендаций по лечению острого цистита, особенно у лиц репродуктивного и старческого возраста с сопутствующей патологией, является актуальной задачей, поскольку они недостаточно освещены как в отечественной, так и в зарубежной литературе.
Автоматизированные методы и компьютерные программы для организации рационального применения антибактериальной терапии при остром цистите
На современном этапе проведения антибактериальной терапии часто наблюдается тенденция необоснованного назначения антибиотиков и бесконтрольного их применения в лечении острого цистита. Отмечаемое неблагополучие во многом связано с недостаточным вниманием лечащих врачей и лабораторных работников к вопросам ранней и достоверной диагностики эндогенных и экзогенных инфекций при ОЦ и проведению целенаправленного лечения на основе данных обследования больных. Многие авторы считают, что мочеполовая инфекция стала одним из основных видов гнойно-воспалительных заболеваний /ГВЗ/ (261, 285, 289, 307, 311).
Условиями, определяющими эффективность АБТ при инфицировании, являются: сохранение чувствительности возбудителя к назначаемому антибиотику, возможность доступа лекарственного средства в очаг инфекции, необходимость создания в нем терапевтической концентрации препарата (81, 112,237,239,260,265,292).
В настоящее время среди мероприятий по борьбе с инфекциями мочеполовой системы на первый план выступают их прогнозирование и профилактика (134, 162, 173, 223, 241, 267, 268). Многие исследователи считают, что именно научно обоснованному прогнозированию и эффективной профилактике принадлежит будущее и в преодолении инфекции мочевого пузыря (227, 232, 247).
Вместе с тем, использование комплексного медикаментозного и немедикаментозного лечения не может быть полноценным без учета особенностей иммунного гомеостаза, антимикробной терапии, клинических индексов, данных фармакокинетики и т.д., уровень которых коррелирует с характером адекватного лечения цистита (204, 216-218,220,221,226-228).
Все возрастающие требования к скорости принятия решений, проведения определенных манипуляций и качеству лабораторных исследований послужили толчком к разработке и совершенствованию подходов в решении этой проблемы.
В связи с этим построение оптимального режима лечения требует установления клинического и бактериологического диагноза заболевания; выделения возбудителя и проведения анализа его антибиотикограммы; выявления локализации возбудителя в организме больного и источника его распространения; изучения особенностей фармакокинетики химиопрепаратов в условиях применения различных доз, способов их введения, взаимодействия с другими одновременно назначаемыми лекарственными средствами или немедикаментозными воздействиями; контроля за течением мочевой инфекции; использования данных, отвечающих за иммунорезистентность организма и др.
Для рационального использования имеющейся информации многие авторы (35, 42, 54, 141, 143, 196, 200) отмечают целесообразность применения специализированных компьютерных программ, которые при лечении и профилактике ГВЗ при цистите должны отвечать следующим основным требованиям: большая вместимость банка данных, позволяющая хранить информацию за несколько лет; гибкость программы с возможностью внесения дополнений и изменений в перечень антибиотиков, к которым определялась чувствительность микроорганизмов; способность сканировать эпидемиологический файл и отбирать любые комбинации микроорганизмов в поликлинике за определенные периоды времени; способность к идентификации каждого отдельного больного, а не только общего числа пациентов; возможность как дифференцированной, так и интегральной оценки результатов определения чувствительности; возможность ввода данных об антибактериальной терапии больных ОЦ и получения суммарного отчета о расходе антибиотиков; элементарный статистический анализ полученных данных; вывод информации в графическом виде.
С помощью ПЭВМ на основе программирования знаний, формируемых в виде общих и строгих суждений (законов, формул, моделей, алгоритмов и т.д.) (62, 69, 87, 104, 120, 148, 154), могут быть решены многие вопросы, касающиеся различных сфер деятельности уролога в лечении и профилактики цистита, особенно в условиях поликлиники (149, 154, 160), тем более, что в медицине преобладают неформализованные (неточные) знания, основанные на обобщении многолетнего опыта работы и интуиции специалистов (30, 33, 43,52,151,153).
Подводя итоги анализа данных литературы по заболеваемости острым циститом (103, 105, 107, 113, 157, 159) молено заключить, что недостаточно освещены современные подкоды к лечению данного заболевания так как, на наш взгляд, это должна быть комбинированная химиотерапия с использованием как новых, так и зарекомендовавших себя в практике прошлых лет антибиотиков, других антибактериальных препаратов и иммуномодуляторов, в сочетании с прямым или опосредованным воздействием на организм различных немедикаментозных факторов в условиях амбулаторно-поликлинической практики.
Каждое из данных воздействий (лазер, УФО, озон, кислород и др.) само по себе и, особенно, в комплексе обладает многообразным и дозозависимым влиянием на течение инфекционного процесса в мочеполовой системе.
Анализ работ, выполненных в данном направлении, показал, что современная практическая медицина, в том числе и нетрадиционные подходы к профилактике и лечению ИМВП, не в полной мере обеспечили решение этой проблемы, так как отсутствует системный подход к интегрированию данных эпидемиологических наблюдений, бактериологии, инфекционной иммунологии, фармакодинамики и фармакокинетики, патогенеза воспалительного процесса в клинической урологии. Вследствие этого отсутствует рациональное использование в поликлинике того значительного потенциала знаний, который уже накоплен в биологии и медицине по данной проблеме (72, 85, 90, 105,112,158).
Вышесказанное свидетельствует о принципиальной возможности разработки и внедрения прикладных компьютерных программ в поликлиническую практику. Создание баз данных по мониторингу инфекций при воспалении мочевого пузыря позволяет решать не только текущие проблемы диагностики и лечения острого цистита, но и определять стратегию средне- и долгосрочных прогнозов относительно перспективы и тенденций развития этого вида заболевания в будущем.
Таким образом, по мере накопления достаточного количества данных предстоит их осмысление для принятия рациональных решений в плане профилактики и лечения острого цистита в данной поликлинике.
Характеристика больных
В настоящей работе использованы результаты ретроспективного анализа историй болезни 812 женщин в возрасте от 18 до 80 лет с воспалением мочевого пузыря, которые наблюдались с 2001г. по 2005г. в поликлиниках №№ 88 и 66 г. Москвы. Распределение больных с ОЦ в зависимости от возраста и в разные периоды жизни представлены в таблице 1.
Из таблицы видно, что по периоду жизни пациенты были распределены нами на 3 группы: репродуктивного возраста (18 - 40 лет) - 1-я группа: зрелого возраста (41 - 60 лет) - 2-я группа и пациенты пожилого и старческого возраста (61 - 80 лет) - 3-я группа. В процентном соотношении заболеваемость ОЦ за период 200 J - 2005 гг, составляла в 1-ой группе 4,6% - 15,3 %, во второй группе 7,4% - 21,3 %, в третьей группе 10,6% - 48,3%. Больных по возрастным периодам в 2001 г. было 143 человека, в 2002 г. - 159, в 2003 г. -150, в 2004 г. - 253 и в 2005 г. - 107 пациентов.
Из всего массива больных циститом преобладали пациенты 2-ой и 3-ей групп. В современных условиях, среди работающих много людей в возрасте от 61 года и старше, при этом значительный процент больных ОЦ приходится именно на пожилой и старческий возраст. Заболеваемость в этой группе за весь период в среднем отмечалась у 53,5% пациентов, что подчеркивает социальную значимость проблемы лечения цистита.
Распределение больных в зависимости от использованных нами методов лечения медикаментозными средствами представлено в таблице 2.
Распределение больных в зависимости от примененных нами немедикаментозных методов физико-химического воздействия представлено в таблице 3.
Всего в обследование и лечение с использование как медикаментозных, так и немедикаментозных способов терапии включено 217 женщин с воспалением мочевого пузыря.
По ретроспективным данным, длительность заболевания варьировала от нескольких дней до 45 лет, частота эксцессов регистрировалась от 2 до 21 раз за год.
Обследование больных ОЦ проводилось нами по плану, включающим общепринятые диагностические методы: жалобы больного, данные анамнеза жизни и заболевания, общее клиническое исследование, в том числе мочеполовых органов на гинекологическом кресле.
Проводились разнообразные лабораторные тесты: клинические анализы мочи и крови, микробиологические, иммунологические, биохимические и бактериологические показатели, включающие титры бактериурии в КОЕ/мл, отделяемого влагалища и шейки матки. Учитывали заключение терапевта о сопутствующих заболеваниях, относящихся к метаболическому синдрому - гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, сахарном диабете, ожирении, заболеваний гепато - билиарной системы.
По нашим данным большое значение в постановке диагноза и дальнейшей тактики лечения в условиях поликлинической службы имеет правильный сбор анамнеза, с учетом всех ведущих клинических особенностей и лабораторных данных (таблица 4).
Из таблицы видно, что в большинстве случаев основными симптомами у 210 обследованных больных были: учащенное мочеиспускание (в 100% случаев); зуд, жжение в уретре во время мочеиспускания и после него - в 98%; боль и резь в конце мочеиспускания - в 95,2%; боль в поясничной области и при позывах на мочеиспускание - в 57,1% и 56,6%, соответственно. Боль над лонным сочленением регистрировалась в 34,7%, а в крестце - в 8% случаев. Субфебрильная температура (до 37,5) носила нестабильный характер и фиксировалась в 22,3%, макрогематурия - в 56,6% случаев. Таюке, в 34,2% случаев у пациентов возникало напряжение мышц передней брюшной стенки с наличием слабо положительного симптома Пастернацкого.
Для острого цистита нами предложено в поликлинических условиях выявление основных критериев заболевания по данным опроса. Исследования проведены во всех группах, сформированных по возрасту и периодам жизни, в которые включены и больные с метаболическим синдромом. Предварительно проведенные ретроспеїсгивньїе исследования у 617 урологических больных выявили основные ФР, имеющие связь с началом заболевания мочевого пузыря, а также частоты его возникновения. Данные этих исследований приведены в таблицах 5-9.
Характер факторов риска прослежен у 184 женщин с ОЦ в разных возрастных группах (таблица 5). Показан наибольший процент (50,5%) обнаружения заболевания у пациентов, связанный с переохлаждением. В 20,1%, 22,8% и 25,0% случаев, соответственно, ФР явились: длительное подавление позывов, прием лекарственных препаратов, наличие метаболического синдрома. Переутомление и ношение нефизиологического женского белья составляли 15,7% и 15,2%, соответственно. Более низкий процент возникновения ОЦ (до 10% обнаружения) приходились на ФР, обусловленные погрешностями питания (9,2%); перемены климата (5,9%); инвазивные методы (4,8%); а также различные состояния организма: беременность или роды -2,7%; после начала половой жизни - 3,8%; климактерический (4,3%) и постклимактерический периоды (7%); кахексия- 6,6%.
Клиническая картина ОЦ у лиц старческого возраста во многом зависит от преморбидного фона, сопутствующих заболеваний и кахексии. У ослабленных кахектичных больных по нашим данным ОЦ составляет 6,6 % (12 больных), из них заболевание протекало практически бессимптомно у 4-х мочи и понижением уровня гемоглобина в крови (до 108 г/л). У 3-х больных интоксикационный синдром протекал с мозговой симптоматикой: внезапная потеря ориентировки в пространстве, нарушение равновесия, недержание мочи.
Антибактериальные препараты и лечение острого цистита в условиях поликлиники
Данные об этиологии возбудителей острого цистита, их чувствительности к различным антибактериальным препаратам, рациональность применяющихся режимов терапии, в тм. по ретроспективным данным позволяют снизить региональный уровень в поликлинических условиях резистентности микроорганизмов к используемым лекарственным средствам.
Нерациональность фармакотерапии 01Д является не только важной медицинской (рецидивирование, рост заболеваемости) и экономической проблемой (рост затрат на оказание медицинской помощи, увеличение сроков временной нетрудоспособности), но и серьезной социальной (ухудшение качества жизни) и экологической (рост резистентности микроорганизмов, циркуляции других проблемных возбудителей: таких как, мокоплазма, уреа-плазма, хламидии, трихомонады, инфицирование вирусом) (158, 159).
Стратегию лечения ОЦ определяли с учетом варианта основных симптомов заболевания, факторов риска, лежащих в его основе, активности иммунных механизмов, сопутствующих поражений и конкретных возбудителей. При наличии показаний в большинстве случаев при ОЦ назначали антибактериальные препараты. При выборе АБП учитывали пять основных положений:
антибактериальную активность, резистентность микроорганизмов в данном регионе, фармакокинетические показатели препаратов, профиль безопасности, характер их взаимодействия.
Антимикробный спектр АБП включал наиболее значимые микроорганизмы, выделяемые при цистите. К ним относились возбудители, представленные в таблицах №№ 14-17. Учитывая, что большая часть микроорганизмов при ОЦ у больных, леченных в условиях поликлиники, являются вне-больничными штаммами, то высокий уровень антибиотикорезистентности не ожидается. Однако, при индивидуальном исследовании всегда возможен неожиданный результат, связанный с непереносимостью антибиотиков и их прямыми побочными действиями, в т.ч. нарушающими дисбаланс микрофлоры урогенитального тракта и ЖКТ. С этой целью нами был использован вновь появившийся интерес как в нашей стране, так и за рубежом к лечебным бактериофагам, которые могут воздействовать и на устойчивые к антибиотикам штаммы микроорганизмов (91). Фаги сами по себе или в комплексе с другими АБП повышают эффективность этиотропной терапии у больных. Кроме того, препараты бактериофагов не токсичны, не вызывают развития дисбактериозов и многих нежелательных побочных реакций (97). Установлено, что несмотря на способ применения (местное или общее) фаги проникают в кровь, лимфу, мочу и другие регионы организма, оказывают положительное влияние на иммунитет. Под воздействием фагов в первую очередь происходит активация фагоцитоза, усиливается активность нейтрофилов и их метаболизм, что препятствует ре-цидивированию инфекции и хронизации воспалительного процесса (17).
В последние годы установлено, что после однократного перорального приема 30 мл поливалентного пиобактериофага (ГШФ) обнаруживают частицы фагов в крови, бронхолегочном отделяемом, моче в течение короткого времени (1-1,5 часа). Максимальное количество достигается к 6-8 часам наблюдения, а длительность присутствия составляет 6-7 суток (135).
В нашем исследовании фаги использовали с лечебной целью после предварительного определения чувствительности выделенной микрофлоры или в процессе мониторинга за бактериальным обсеменением, включая ретроспективный анализ по поликлинике или регионам.
По данным литературных источников в моче фаги встречались через 9-11 часов, их массовое выделение с мочой происходило в течение 48-52 часов после приема. Наиболее стабильным было выделение стафилококкового, стрептококкового, протейного и клебсиеллезного фагов. Конечным этапом воздействия фага на микробную клетку является ее лизис (97,132, 135).
В работе использован выборочный ретроспективный анализ проб мочи от больных ОЦ, находящихся на лечении в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, за период 2003 - 2006 гг., где представлена активность антибактериальных препаратов (антибиотики и фаги) в отношении основных этиологически значимых микроорганизмов. Данные представлены на рис. 2.
Исходя из представленных на рис. 2 данных, отмечена высокая чувствительность АБП в отношении уропатогенных штаммов? карбапенемов - к тиенаму и меропенему 94,2% и 72,7%, соответственно; фосфомицину -92,3%; аминогликозидам: амикацину, нетилмицину и гентамицину - 86,2%, 84,8%, 70,1%, соответственно; к цефалоспоринам: максипиму - 89,6%, цеф-тазидиму- 70,1%, цефуроксиму- 63,0%, цефотаксиму - 57,9%; к фторхино-лонам: левофлоксацину - 80,9%, цигтрофлоксацину - 69,8%, моксифлоксаци-ну - 63,6%; к препарату из группы нитрофуранов - нитрофурантоину -80,0%; комбинированному препарату - ампициллину/клавуланату - 82,5%; хлорамфениколу - 64,1%; птюфагу - 62,6%, фагу - 54,8%. Менее 50% чувствительных штаммов определялось к АБП других групп: тетрациклину -41,7%; рифампицину - 40,2%; клиндамицину - 33,7%; эритромицину -33,1%; кларитромицину - 25,0%; котримоксазолу - 22,3%.
Следующим этапом работы было определение активности пероральных антибиотиков, широко используемых урологами, в отношении 109 штаммов этиологически значимых возбудителей, выделенных ИЗ МОЧИ бфІЬНЬІХ с ОЦ методом серийных разведений в плотной питательной среде.
Данные этих исследований представлены в таблице 18. При этом использовали наиболее часто употребляемые при ОЦ десять антибиотиков: фторхииолоны П- IV поколений: ципрофлоксацин, левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс); цефалоспорины: цефуроксим аксетил (зинацеф), цефиксим (супракс); комбинированный препарат - амоксициллин/клавуланат (амоксиклав) и препараты других групп, активное действие которых определяется и в отношении внутриклеточных возбудителей, что важно при лечении инфекций, передающихся половым путем (ИПГШ): это рифампицин, азитромицин, доксициклин, а также антибиотик - фосфомицин трометамол, который снижает адгезию бактерий группы Enterobacteriaceae к уроэттите-лию.
Полученные данные указывают на минимальные подавляющие (ингиби-рующие) концентрации в мг/л антибиотиков для большинства (МИК9о)3 определяемых нами уропатогенных штаммов,
В следующих исследованиях проанализирована связь эффективного антибактериального действия с создаваемой концентрацией антибиотиков в моче больных ОЦ. Поскольку из фармакокинетических характеристик наиболее важными при выборе препарата является способность проникать в очаг инфекции и создавать в нем концентрации, достаточные для бактерицидного или бактериостатического действия. Поэтому микробиологическая активность препарата «ин витро» является только первой предпосылкой для обеспечения клинической и микробиологической эффективности. Одним из основных путей экскреции лекарственных средств является их выделение с мочой, и нахождение в ней антибиотиков в достаточной для подавления возбудителей концентрации, что необходимо для эффективного лечения ОЦ, связанного с инфекционной инвазией.
