Введение к работе
Актуальность проблемы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является одним из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старшего возраста (Лопаткин НА., 1999; Гориловский Л.М., 1999; Andersen I и соавт., 1996; Towe F., 2001, и др.). По данным Л.М. Гориловского (1999), из всех заболеваний, которыми страдают мужчины старше 50 лет, на долю ДГПЖ приходится 36%. Клинические проявления ДГПЖ, как считают F. Schroder и I. Altwein (1992), имеют место у 34% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 67% мужчин в возрасте 51-60 лет, у 77% мужчин в возрасте 61-70 лет и у 83% мужчин старше 70 лет. Подобные сведения приводят и другие авторы (Даренков А.Ф. и соавт., 1994; Kirby R. и соавт., 1993; Sagnier Р. и соавт., 1994; Abrams Р., 1994).
У больных, длительно страдающих ДГПЖ, нарастает, выраженность симптомов болезни и присоединяются различные осложнения, что значительно ухудшает качество жизни пациентов (Пытель ЮА, 1996; Степанов В.Н., 1997; Винаров А.З., 1999 и др.). Поэтому раннее выявление и лечение больных, страдающих ДГПЖ, являются важной задачей современной урологии. Своевременное оказание лечебной помощи пациентам с ДГПЖ позволяет не только избавить их от мучительных симптомов заболевания, улучшить качество их жизни, но и сохранить им жизнь.
Основным методом лечения ДГПЖ в поздних стадиях заболевания является оперативный (Лопаткин НА, 1999; Мазо Е.Б., 1999; Мартов А.Г., 1999; Аль-Шукри С.Х. и Ткачук В.Н., 2000; Кайсаров Д.Е., 2001 и др.). Однако отдаленные наблюдения за оперированными больными показали, что у 14-23% возникают ранние и поздние осложнения (Лопаткин НА., 1982; Ткачук В.Н. и Лукьянов А.Э., 1988; Ситдыков Э.Н. и соавт., 1994; Mebust W. и соавт., 1989; Roos N. и соавт., 1989), высока частота повторных операций (Roos N. и соавт., 1989) и сохранение жалоб на нарушенное мочеиспускание у 25-30% больных после оперативного вмешательства (Roehzborn С, 1996).
Неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных ДГПЖ привела к разработке в последние 15 лет принципов медикаментозного лечения этого заболевания. На проходившем в 2001 г. в Риме Международном Конгрессе, посвященном лечению болезней предстательной железы, было отмечено, что в настоящее время в мире 85-90% больных ДГПЖ получают медикаментозное лечение, и только у 10-15% больных
М.,
Ле.Р.,,,.200.1; -Marberga
СОС, НАЦИОНАЛЬНА)! БИБЛИОТЕКА СПетерйтаг Я
О» M0>«t/v !
выполняют оперативные вмешательства (Во; 2001).
Успехи в познании ДГПЖ и достижения фармакологии позволили создать медикаментозные препараты, которые способны оказать эффективное, патогенетически направленное и безопасное действие у больных этим заболеванием. В настоящее время доказано, что медикаментозное лечение больных ДГПЖ будет эффективным лишь тогда, когда оно патогенетически обосновано (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Marberger М., 2001; Speakman М, 2001 и др.).
Преобладающая роль того или иного патогенетического фактора у различных пациентов ДГПЖ позволяет выбрать для каждого больного "свой" препарат, который именно ему окажет наиболее эффективное и патогенетически обоснованное действие (Ткачук В.Н. и соавт., 2000; Dela-kas D. и соавт., 2000; Chopin D. и соавт., 2001; Speakman М., 2001). Современные представления о развитии ДГПЖ позволяют заключить, что патогенез этой болезни является многофакторным (Пытель Ю.А. и Винаров А.З., 1999; Boyle Р. и соавт., 1996) и у каждого больного ДГПЖ в развитии болезни преобладает "свой" патогенетический фактор (Chopin D. и соавт., 2001).
В настоящее время для медикаментозного лечения больных ДГПЖ применяют ингибиторы 5-а-редуктазы, блокаторы а-1-адренергических рецепторов, полиеновые антибиотики, антиандрогены, препараты растительного и биологического происхождения (Лопаткин Н.А. и соавт., 1998, 2001, 2002; Ткачук В.Н. и соавт., 1998, 2000, 2001, 2002; Винаров А.З., 1999; Сивков А.В., 1999; Аляев Ю.Г. и соавт., 2000,2002; Аль-Шукри С.Х. и соавт., 2001; Медведев АА, 2001; Мазо Е.Б. и соавт., 2003; Воупе С. и соавт., 1999,2000; Bach D., 2000; Roehrborn С. и соавт., 2000; Holtgrewe Н., 2001; Kinn А. и соавт., 2003; Sovereign Р. и соавт., 2003 и др.).
За последние годы не проходит ни одного регионального или международного конгресса, на которых не обсуждались бы вопросы медикаментозного лечения больных ДГПЖ, но до сих пор многие принципиальные вопросы медикаментозной терапии больных ДГПЖ остаются дискута-бельными, а некоторые из них не нашли достаточного освещения и нуждаются в дальнейшем изучении. Так, окончательно не определены показания к медикаментозному лечению больных ДГПЖ, не уточнены критерии, свидетельствующие об эффективности медикаментозной терапии, не изучены морфологические изменения в~ тканях4 предстательной железы, наступающие под воздействием этих препаратов, не изучены и отдаленные результаты лечения. Существуют разногласия о методике применения раз-личных-препаратов и длительности лечения. Мало работ посвящено сравнительной оценке эффективности различных лекарственных средств и их
- 5 -комбинаций при медикаментозном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Не проведен анализ причин неудач медикаментозного лечения больных ДГПЖ.
Эти и многие другие вопросы, возникшие по мере накопления опыта медикаментозного лечения больных ДГПЖ, определили актуальность проблемы и послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель работы. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов медикаментозного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Задачи исследования:
1. Определить показания к медикаментозному лечению больных ДГПЖ
различными лекарственными средствами: ингибиторами 5-а--редук-
тазы, блокаторами а—1-адренорецепторов, полиеновыми антибиоти
ками, препаратами растительного происхождения, препаратами био
логического происхождения.
-
Оценить целесообразность применения проскара в качестве предоперационной подготовки больных ДГПЖ к трансуретральной резекции простаты.
-
Изучить морфологические изменения ткани предстательной железы под влиянием ингибитора 5—а-редуктазы проскара, полиенового антибиотика мепартрицина и препарата растительного происхождения пермиксона у больных ДГПЖ.
-
Изучить зависимость между уровнем специфического простатического антигена и объемом предстательной железы у больных ДГПЖ.
-
Оценить влияние проскара на частоту острой задержки мочеиспускания и гематурии у больных ДГПЖ.
-
Изучить целесообразность комбинированной медикаментозной терапии больных ДГПЖ.
-
Уточнить критерии эффективности медикаментозной терапии больных ДГПЖ различными лекарственными препаратами.
-
Изучить факторы, влияющие на эффективность лечения больных ДГПЖ медицинскими препаратами различных групп.
-
Выяснить эффективность а-1-адреноблокаторов после выполнения малоинвазивных вмешательств у больных ДГПЖ с сохраненной дизурией.
10. Определить необходимые сроки медикаментозного лечения больных
ДГПЖ препаратами различных групп.
11. Изучить отдаленные результаты медикаментозного лечения больных
ДГПЖ препаратами различных групп и побочные реакции при их
применении.
12. Провести анализ причин неудач медикаментозного лечения больных
ДГПЖ.
Научная новизна.
На основании клинических, лабораторных, функциональных, ультразвуковых и морфологических методов исследования определены конкретные показания к назначению ингибитора 5-а-редуктазы проскара, блока-торов а-1-адренорецепторов, полиенового антибиотика мепартрицина, препаратов растительного и биологического происхождения у больных ДГПЖ и доказана эффективность каждого из этих препаратов. Изучены морфологические изменения ткани предстательной железы под влиянием ингибитора 5-а-редуктазы проскара, полиенового антибиотика мепартрицина и препарата растительного происхождения пермиксона у больных ДГПЖ. Доказано, что ингибитор 5-а-редуктазы проскар наиболее эффективен у больных ДГПЖ с высоким содержанием эпителия в ткани предстательной железы. Обосновано положение о том, что у больных ДГПЖ существует зависимость между уровнем простатического специфического антигена и объемом предстательной железы, что имеет существенное значение для выбора препарата. Доказано, что ингибитор 5-а-редуктазы проскар достоверно уменьшает объем предстательной железы за счет атрофии железистой ткани и остановки гиперпластического роста железистого эпителия ацинусов предстательной железы. На основании клинических, лабораторных и морфологических методов исследования доказано, что прием полиенового антибиотика мепартрицина показан больным ДГПЖ при преобладании в предстательной железе межуточной ткани. Этот препарат нормализует нарушенный баланс андрогены/эстрогены за счет снижения концентрации в плазме крови эстрона, эстрадиола и эстриола, что сопровождается уменьшением пролиферации межуточной ткани предстательной железы. Обосновано положение о том, что при лечении больных ДГПЖ проскаром длительность терапии должна быть не менее 12 месяцев непрерывно, а у многих больных - и более длительно. Обоснована целесообразность применения проскара в качестве предоперационной подготовки больных ДГПЖ к трансуретральной резекции простаты. Определено положение о том, что для достоверного выявления степени инфравезикаль-ной обструкции у больных ДГПЖ и определения более точных показаний к медикаментозному лечению и выбору препарата целесообразно выпол-
-7-нять расширенные уродинамические исследования: ("давление-поток"). Обоснована возможность и доказана эффективность комбинированного применения ингибитора 5-а-редуктазы проскара и блокаторов а—1--адре-норецепторов. При проведении комплексного уродинамического исследования "давление-поток" установлено, что при лечении а-1 -адреноблока-торами у больных ДГПЖ наступает существенное улучшение ирритатив-ной симптоматики при минимальном уменьшении механического компонента обструкции. Доказано, что при длительном лечении больных ДГПЖ пермиксоном наблюдается незначительное уменьшение объема предстательной железы за счет атрофии как эпителиальной, так и стромальной ткани.
Практическая значимость работы.
Обоснованы показания и противопоказания к медикаментозному лечению больных ДГПЖ различными лекарственными средствами. Уточнены, критерии эффективности медикаментозного лечения больных ДГПЖ. Определены необходимые сроки проведения консервативного лечения больных ДГПЖ различными лекарственными средствами.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Эффективность медикаментозной терапии больных ДГПЖ при соблюдении показаний и противопоказаний к ее назначению и правильном выборе препарата достаточно высока. Медикаментозное лечение больных ДГПЖ позволяет существенно уменьшить жалобы пациентов, улучшить нарушенное мочеиспускание и качество жизни больных.
-
При определении показаний к медикаментозному лечению больных ДГПЖ необходимо выяснить выраженность обструктивных и ирри-тативных симптомов заболевания, степень инфравезикальной обструкции и уродинамических нарушений, - объем и эхоструктуру предстательной железы, количество остаточной мочи, уровень простатического специфического антигена, анатомо-морфологические изменения в предстательной железе, наличие воспалительных заболеваний мочеполовых органов.
-
Медикаментозное лечение показано больным ДГПЖ, у которых отсутствуют осложнения заболевания, значительные нарушения функции мочевого пузыря, хроническая почечная недостаточность и преимущественное увеличение средней доли предстательной железы.
-
Длительная терапия больных ДГПЖ ингибитором 5-а--редуктазы проскаром является патогенетически обоснованным методом лече-
- 8 -ния. Терапия проскаром значительно улучшает состояние пациентов при снижении симптомов заболевания, уменьшает объем предстательной железы, предотвращает дальнейший рост эпителиальной ткани предстательной железы и осложнения заболевания.
-
Комбинированное применение ингибитора 5-а-редуктазы проскара и блокаторов а-1 -адренорецепторов является наиболее эффективным и перспективным методом лечения больных ДГПЖ, если у них выражены ирритативные симптомы заболевания наряду с увеличением предстательной железы.
-
Больным ДГПЖ с преобладанием стромального компонента в ткани предстательной железы показано лечение мепартрицином, который нормализует нарушенный баланс андрогены/эстрогены и тем самым уменьшает пролиферацию межуточной ткани.
-
ct-1-адреноблокаторы показаны больным ДГПЖ с сохраненным функциональным состоянием мочевого пузыря при наличии или преобладании ирритативных симптомов заболевания вне зависимости от исходного объема гиперплазированной простаты.
-
Длительная и непрерывная терапия больных ДГПЖ препаратом растительного происхождения пермиксоном при незначительной или умеренно выраженной инфравезикальной обструкции и сохраненной функции мочевого пузыря является эффективным методом лечения, при котором наблюдается незначительное уменьшение объема предстательной железы за счет атрофии как эпителиальной, так и стро-мальной ткани.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии по нефрологии и урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 1999, 2000, 2001, 2003), научном совете Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2000, 2003), на заседании Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова (Санкт-Петербург, 1998, 2000, 2001, 2002, 2003), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры урологии СПб МАЛО (Санкт-Петербург, 2001), на Пленуме правления Российского общества урологов (Ярославль, 2001), на X съезде Российского общества урологов (Москва, 2002), на научно-практической конференции урологов Карелии (Петрозаводск, 2001), Калининградской области (Калининград, 2001, 2003), Мурманской области (Мурманск, 1999,2000,2001, 2002), на
3-ем Международном симпозиуме "Клиническая эхография" (Санкт-Петербург, 1997), на научной конференции "Инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы" (Новосибирск, 2000), на съезде урологов Узбекистана (Ташкент, 2001).
Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 2 монографии, одно пособие для врачей и шесть статей в центральных медицинских журналах.
Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены
в практическую деятельность урологической клиники СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 17), урологического отделения Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56), урологического отделения республиканской больницы им. В.А. Баранова МЗ Республики Карелия (Петрозаводск, ул. Пирогова, 31), урологического отделения Мурманской областной больницы (г. Мурманск, ул. Клиническая, 6), урологического отделения Калининградской областной больницы (г. Калининград), урологического отделения республиканской больницы Республики Коми (г. Сыктывкар). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8) и кафедры урологии и андрологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск, пр. Победы, 287).
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по
плану научно-исследовательских работ Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного Совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 299
