Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1. Определение и классификация преэклампсии 8
1.2. История изучения преэклампсии . 11
1.3. Нефрологические проявления преэклампсии 13
1.4. Роль VEGF в развитии почечной патологии . 15
1.5. Патогенез почечной патологии при преэклампсии 17
1.6. Особенности системы гемостаза во время физиологической 25
беременности и преэклампсии .
1.7. Механизмы реализации тромбофилии во время беременности 27
Заключение по обзору литературы 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы 31
2.1. Характеристика больных 31
2.2. Общеклиническое обследование больных 33
2.3. Специальные лабораторные методы исследования . 34
2.4. Специальные визуализирующие методы исследования 39
2.4.1. Исследование почечной гемодинамики . 39
2.4.2. Морфологическое исследование нефробиоптата . 40
2.5. Анамнестические данные 43
2.6. Статистический анализ 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Акушерская группа 45
3.1.1. Акушерская характеристика 45
3.1.2. Характеристика тромбофилии, наследственного анамнеза.. 46
3.1.3. Клиническая характеристика преэклампсии 49
3.1.3.а. Артериальная гипертензия 50
3.1.3.б. Протеинурия 52
3.1.3.в. Показатели функции почек 53
3.1.3.г. Система свертывания крови 55
3.1.3.д. Тромботическая микроангиопатия 56
3.1.3.е. Подоцинурия, нефринурия 65
3.1.3.ж. Ультразвуковая доплерография почечных сосудов.. 66
3.1.4. Показатели ангиогенеза: sFlt-1 и VEGF 68
3.1.5. Динамическое наблюдение за пациентками акушерской 71 группы в течение первого месяца после родов
3.1.5.а. Артериальная гипертензия . 72
3.1.5.б. Протеинурия . 73
3.1.5.в. Показатели функции почек . 74
3.1.5.г. Система свертывания крови 75
3.1.5.д. Подоцинурия, нефринурия . 76
3.1.5.е. Ультразвуковая доплерография почечных сосудов 77
3.2. Нефрологическая группа 78
3.2.1. Артериальная гипертензия 79
3.2.2. Протеинурия . 82
3.2.3. Показатели функции почек . 83
3.2.4. Система свертывания крови 86
3.2.5. Тромбофилия 89
3.2.6. Подоцинурия, нефринурия . 89
3.2.7. Ультразвуковая доплерография почечных сосудов 90
3.2.8. Отдаленные тромботические осложнения . 92
3.2.9. Показатели ангиогенеза: sFlt-1 и VEGF 93
3.2.10. Морфологическое исследование 95
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов . 106
Выводы 125
Практические екомендации 126
Список литературы
- Нефрологические проявления преэклампсии
- Специальные визуализирующие методы исследования
- Показатели функции почек
- Ультразвуковая доплерография почечных сосудов
Нефрологические проявления преэклампсии
На протяжении веков ПЭ описывали под такими названиями, как родильные судороги, родильный нефрит, токсемия и токсикоз беременных, а в России – родимец беременных. Сравнительно недавно появились термины гестоз и, наконец, преэклампсия.
Эклампсия как судорожный синдром, возникающий при беременности и родах, известна с давних времен. Еще в IV веке до н.э. Гиппократ (460-370 гг до н.э.) описывал заболевание беременных, симптомы которого сравнивал с эпилепсией. Вплоть до начала XVIII столетия считали, что эклампсия – это специфическая форма эпилепсии, возникающая во время беременности и родов. Революцией в изучении эклампсии стали исследования лондонского врача J.C.W.Lever, в работе которого, вышедшей в 1843 г., было показано, что развитию судорожного синдрома в родах часто предшествует протеинурия. J.C.W.Lever сделал вывод о том, что для эклампсии характерны не только альбуминурия, но и отеки, и головные боли. Эти клинические симптомы были описаны как предвестники эклампсии, и именно тогда впервые был поставлен вопрос о возможности прогнозирования этого осложнения, которое до тех пор считалось непредсказуемым и непредотвратимым несчастьем.
В России одними из первых этиологию и патогенез эклампсии начали изучать выдающиеся русские ученые Г.А. Захарьин (1829-1897) и Н.И.Пирогов (1810-1881): в 1853 г. был опубликован труд Г.А. Захарьина под названием «Взаимоотношение белковатой мочи и родимца беременных», и примерно в это же время Н.И.Пирогов на заседании знаменитого Пироговского ферейна доложил свою работу «Об альбуминурии при эклампсии». Измерение артериального давления как регулярная клиническая процедура в медицине до начала ХХ века вообще не выполнялась, поэтому клинические рассуждения о ПЭ основывались лишь на диагностике альбуминурии и отеков. В 1827 г. Ричард Брайт (R.Bright, 1789-1858) описал острый нефрит, характерным симптомом которого была альбуминурия. Поскольку при эклампсии также наблюдается альбуминурия, то эклампсию сразу же отнесли в разряд заболеваний почек, а судороги объяснили уремической энцефалопатией. Такое представление было довольно быстро опровергнуто, так как энцефалопатия далеко не всегда сопровождалась нарастанием концентрации мочевины в плазме у женщин с эклампсией.
В 1886 г. E.V.Leyden (1832-1910), немецкий терапевт, предложил термин «почка беременных», а несколько позже М.Н. Lohlein ввел термин «нефропатия беременных», который просуществовал довольно долго.
В 1894 г. на первый план выступила идея о нарастании в крови содержания специфических токсинов беременности, которые вырабатываются в плаценте. В 1905 г. чикагский акушер J.B. De Lee на основании обзора литературы и собственных исследований делает вывод, что эклампсия является результатом действия токсинов крови на нервные центры матери. Сам же термин «токсикоз», или «токсемия беременных», был предложен в начале ХХ столетия W.A.Freund. Поиск специфических токсинов этой патологии так ни к чему и не привел, в связи с чем все чаще это осложнение стали называть гестозом, чтобы подчеркнуть несомненную связь токсических проявлений с беременностью, исчезающих после родоразрешения.
В 1972 г. Американское общество акушеров-гинекологов заменило термином «гестоз» существовавшее ранее название «токсемия беременных». В нашей стране в 1985 г. был введен термин «ОПГ-гестоз», принятый ранее Международной федерацией акушеров-гинекологов (EPH-gestose: Eodema – отеки, Proteinuria – протеинурия, Hypertensia – артериальная гипертензия). В 1996 г. Межведомственным научным советом по акушерству и гинекологии было принято решение использовать для этого заболевания термин «гестоз».
Термин «преэклампсия», принятый сегодня во всем мире, ввел в клиническую практику сотрудник Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии С.Д.Михнов в 1898 г., описывая клинические предвестники эклампсии. Классическая триада симптомов ПЭ – артериальная гипертензия, протеинурия, отеки – была описана в 1913 г. немецким акушером В. Цангемейстером (W.Zangemeister, 1871-1930). Основные компоненты лечения ПЭ в то время включали кровопускание, морфин, хлороформ и диуретики. Считалось, что лучшим способом лечения преэклампсии является прерывание беременности, что неоспоримо и в современной медицине.
Прорывом в лечении эклампсии можно считать работы от 1899 г. отечественных профессоров В.В.Строганова и Д.П.Бровкина по исследованию и внедрению магнезиальной терапии. В некоторых Европейских клиниках метод получил название «русского способа В.Строганова» [30].
До настоящего времени в России частота ПЭ практически не снижается и достигает 22 %, что практически четырехкратно превышает частоту этого осложнения в мире и заставляет предположить возможность гипердиагностики. [27] .
Основными нефрологическими проявлениями преэклампсии являются артериальная гипертензия, протеинурия и/или нарушение функции почек. Поскольку отеки возникают у 60 % женщин с физиологически протекающей беременностью, сами по себе отеки перестали рассматриваться как признак преэклампсии.
В 2000 г. рабочая группа национальной программы изучения артериальной гипертензии (NHBPER) определили, что критериями АГ беременных считается повышение АД свыше 140/90 мм рт. ст., измеренное два и более раз в течение 4-6 часов, особенно у женщин после 20 нед. гестации с предшествующим нормальным АД. Было также высказано мнение, что увеличение САД на 30, а ДАД на 15 мм. рт. ст. от исходного даже в случае АД менее 140/90 мм рт. ст. обязывает наблюдать женщину для исключения развития преэклампсии.
Специальные визуализирующие методы исследования
Исследование почечной гемодинамики методом ультразвуковой доплерографии (УЗДГ) сосудов почек проведено 65 женщинам (18 пациенткам акушерской, 33 – нефрологической групп и 14 здоровым женщинам, в т.ч. 8 беременным). Исследования выполнены в терапевтическом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова (с.н.с. Кирсанова Т.В., Михайлова В.А.) на ультразвуковом аппарате Vivid 7 dimension (General Electric).
УЗДГ сосудов почек использовали как инструментальный метод подтверждения тромбоокклюзивного процесса в микроциркуляторном русле почек согласно критериям, разработанными ранее [10; 11; 16].
Оценка состояния почечного кровотока и анализ спектра допплеровской волны проводились в режимах цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования и импульсно-волновой допплерографии в магистральных почечных артериях, показатели внутрипочечного кровотока - в сегментарных, междолевых и дуговых артериях. Оценивали скорости кровотока в см/с: максимальную систолическую (Vs), конечную дистолическую (Vd), рассчитывали индекс резистивности как показатель периферического сопротивления. Оценку степени нарушения внутрипочечного кровотока проводили в соответствии со шкалой ишемии, предложенной ранее Шахновой Е.А. (2005) и дополненными Кирсановой Т.В. (2009) [10; 11; 16].
Обеднение почечного кровотока в режиме ЦДК, начиная с уровня дуговых сосудов, и снижение скоростных показателей кровотока в междолевых артериях рассматривали как признак ишемии паренхимы почек, развивающейся вследствие окклюзии внутрипочечных сосудов (дистальный тип ишемии).
Прямым подтверждением тромбоза внутрипочечных сосудов считали инфаркт почки, обнаруживаемый при УЗИ как участок клиновидной формы повышенной эхогенности, деформирующий наружный край почки.
Морфологическое исследование ткани почки проведено 4 пациенткам нефрологической группы: 3 женщинам с ранней ПЭ и одной - с поздней ПЭ в анамнезе для морфологической верификации диагноза в связи с сохраняющимися стойкими признаками поражения почек. Срок от перенесенной ПЭ до нефробиопсии колебался от 17 суток до 17 лет. Материал для исследования у всех больных получен путем чрескожной пункционной биопсии почки. Изучение биопсийного материала проводилось на кафедре патологической анатомии (зав. - академик РАЕН, проф. В.С. Пауков) проф. В.А.
Варшавским и к.б.н. Е.П. Голицыной. Всем больным выполнялась светооптическая микроскопия парафиновых срезов с иммунолюминесцентной микроскопией криостатных срезов с антисыворотками к иммуноглобулинам человека А, М, G и СЗ-фракции комплемента, 2 пациенткам выполнено иммунногистохимическое исследование и электронная микроскопия. Для светооптического исследования биоптат фиксировали в 10% нейтральном забуференном формалине. Проводка и заливка парафином осуществлялась по общепринятой методике. Срезы толщиной 3 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, выполняли ШИК-реакцию; наличие фиброза определяли при окраске трихромом по Масону. Для электронномикроскопического исследования фрагмент биоптата фиксировали в 2,5% глютаровом альдегиде, обрабатывали в соответствии с принятой технологией. Оценка морфологических изменений проводилась на основании описания почечных биоптатов. В биоптатах оценивали: частоту и характер гломерулярных поражений, изменений интерстиция, канальцев и сосудов, наличие и особенности иммунных отложений. Выраженность изменений сосудов и интерстиция оценивали полуколичественно по трехбалльной шкале. При определении морфологического варианта ХГН использовали классификацию
Характеристика пациенток, кот орым выполнили нефробиопсию. 2.5. Анамнестические данные Наследственный анамнез Наследственный анамнез удалось проанализировать у 63 (76%) пациенток, сообщивших известные им сведения о заболеваниях родственников. Учитывалось наличие ранней АГ, венозных и артериальных тромбозов, перенесенных острого инфаркта миокарда (ОИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в возрасте до 55 лет, преэклампсии у матерей, особенно во время вынашивания исследуемых пациенток. При наличии указаний на одно из перечисленных выше состояний у родственников первой степени родства (родители, родные братья, сестры, дети) наследственный анамнез считали отягощенным. Наследственный анамнез по сердечнососудистым катастрофам (ССК) был отягощен у 50 (80%), по преэклампсии – у 11 (17,5%) женщин из 63 больных с известными данными. Акушерский анамнез
У 70 (86%) пациенток проанализирован акушерский анамнез. Учитывалось наличие синдрома потери плода, преэклампсии, внутриутробной гибели плода (ВУГП) до настоящей беременности. При наличии указаний на одно из перечисленных выше состояний акушерский анамнез считали отягощенным. Акушерский анамнез оказался отягощенным у 34 (41%) пациенток: у 24 (29%) женщин предыдущие беременности осложнялись развитием ПЭ, у 3 (3,6%) беременность завершалась ВУГБ на различных сроках, у 7 (8,5%) – был диагностирован синдром невынашивания плода.
Статистическую обработку результатов проводили на персональном компьютере. При описании количественных данных использовали следующие расчетные показатели: медиана, 25-й и 75-й квартили– Me [25%, 75%], либо среднее арифметическое и стандартное отклонение – m±, в зависимости от соответствия данных нормальному распределению. Достоверность различий средних оценивали методом непараметрической статистики Mann-Whitney или с помощью t-теста. При сравнении частотных показателей для оценки достоверности использовали критерий 2 по Пирсону или точный критерий Fisher. Достоверными считали различия при р 0,05; при уровне р больше 0,05, но меньше 0,1 говорили о наличии тенденции к достоверности. Для выявления и оценки связей между исследуемыми показателями применяли непараметрический корреляционный анализ по методу Spearman. О силе и направленности связи судили по величине и знаку коэффициента регрессии г. Достоверными считали корреляции с р 0,05. Частоту аллелей вычисляли по формуле: F = n/2N, где п - количество раз встречаемости аллеля (у гомозигот он учитывался дважды).
Показатели функции почек
В нефрологическую группу были включены 40 женщин, перенесших ПЭ не менее чем за 3 месяца до включения в исследование и имевшие на момент обследования лабораторные признаки поражения почек и/или АГ. Из них 30 перенесли раннюю ПЭ, 10 – позднюю ПЭ. Контрольную группу составили 10 женщин с нормальными функцией почек и анализами мочи, имевщие в анамнезе неосложненную беременность, завершившуюся своевременными родами (Рис.3.21).
Пациентки группы ПЭ-2 были обследованы в течение первого года после родов (на сроках 3,6 и 12 месяцев; n=11), а также в более отдаленные периоды – от 1 до 5 (в среднем 3,3 года; n=10) лет и от 5 и более лет (в среднем 16 лет; n=19) после родоразрешения.
Всем пациенткам перед включением в нефрологическую группу выполнялись общеклинические, биохимические и иммунологические исследования, направленные на исключение хронического гломерулонефрита и/или поражения почек в рамках системных болезней, в т.ч. волчаночного нефрита, который нередко дебютирует во время беременности.
Мы проанализировали гемодинамические параметры, показатели почечной функции, наличие и тип ТФ, а также частоту развития таких тромботических состояний, как острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое и транзиторное нарушение мозгового кровообращения (ОНМК, ТИА), с-м Снеддона, тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), тромбозы почечных сосудов, артерий сетчатки, сосудов верхних и нижних конечностей и других тромботических осложнений, развившихся в разные сроки после осложненной беременности. У 26 (65%) пациенток из 40 исследованы уровни VEGF в крови.
Через 3 месяца после родоразрешения под нашим наблюдением находились 20 женщин: 13 – после ранней ПЭ (из них 9 женщин подгруппы ПЭр-1 и 4 пациентки, перенесшие раннюю ПЭ три месяц назад и имеющие персистирующую АГ и протеинурию) и 7 после поздней ПЭ (все из подгруппы ПЭп-1).
У пациенток после ранней ПЭ средние показатели САД и ДАД к этому сроку составили 132 ± 9 мм рт. ст. и 92 ± 7 мм рт. ст. соответственно, несмотря на применение антигипертензивных препаратов, в том числе многокомпонентной схемы у четверых пациенток. Ни у одной из 7 женщин, перенесших позднюю ПЭ, повышения АД не наблюдалось: средние показатели САД и ДАД составляли 130 ± 5 мм рт. ст. и 86 ± 3 мм рт. ст. соответственно, в отсутствии медикаментозной коррекции (Рис. 3.22).
Через 6 месяцев после родов под наблюдением оставались 11 женщин (5 – после ранней ПЭ и 6 после поздней ПЭ) (Рис.3.21). АГ имели только пациентки, перенесшие раннюю ПЭ. К этому времени удалось отменить антигипертензивную терапию лишь одной больной, 4 пациенток продолжали нуждаться в лечении, 3 из них получали двухкомпонентную антигипертензивную терапию. Средние значения САД и ДАД у этих женщин составляли 130 ± 9 мм рт. ст. и 92 ± 7 мм рт. ст. соответственно. У пациенток после поздней ПЭ оставались нормальные гемодинамические показатели: САД и ДАД составляли 125 ± 8 мм рт. ст. и 85 ± 4 мм рт. ст. соответственно (Рис. 3.22). Поводом для их динамического наблюдения была сохраняющаяся минимальная ПУ.
К концу года (через 12 месяцев) после родов наблюдалось 10 пациенток: 9 после ранней ПЭ и одна - после поздней ПЭ. Антигипертензивная терапия была продолжена 7 женщинам, развившим ПЭр, в прежнем объеме, т.к. при попытке отменить препарат или уменьшить дозировку отмечалось повышение АД, преимущественно за счет диастолического компонента. Средние значения САД и ДАД составляли 140 ± 8 мм рт. ст. и 90 ± 7 мм рт. ст., соответственно. Пациентка после поздней ПЭ сохраняла нормальные гемодинамические показатели: САД и ДАД составляли 120 и 80 мм рт. ст. соответственно. В течение всех 12 месяцев эпизодов повышения АД не наблюдалось (Рис. 3.22).
Ультразвуковая доплерография почечных сосудов
Немногочисленные на сегодняшний день исследования продемонстрировали снижение экспрессии нефрина и синаптоподина в клубочках почек женщин, умерших от ПЭ, и у экспериментальных животных при введении им sFlt-1 или анти-VEGF-антител [57], а также наличие подоцитов в моче женщин с ПЭ [38;58], что подтверждает предположение о роли подоцитарного повреждения в генезе ПУ и позволяет использовать подоцитурию как ранний маркер ПЭ. Выявление в нашем исследовании экскреции подоцина у пациенток с ПЭ и ее отсутствие у здоровых беременных, а также наиболее выраженная нефринурия при ранней ПЭ согласуется с приведенными данными. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, возможно, связанное с небольшим числом обследованных женщин, обращает на себя внимание 20-кратное увеличение концентрации подоцина в моче у пациенток подгруппы ПЭр-1 по сравнению с подгруппой ПЭп-1, дающее основания предполагать большую выраженность гломерулярного повреждения при ранней ПЭ по сравнению с поздней. Об этом свидетельствует и обратная корреляция нефринурии со СКФ в подгруппе ПЭр-1.
Почти все пациентки с поздней ПЭ имели нормальные значения АД уже на следующие сутки после родов. В последующие месяцы у женщин данной группы эпизоды повышения АД зафиксированы не были.
У пациенток, перенесших раннюю ПЭ, АГ сохранялась в течение 12 месяцев наблюдения преимущественно за счет ДАД. Большинство женщин нуждалось в применении антигипертензивной терапии. Наши данные согласуются с исследованиями E.Robinson с соавт. и B.Li c соавт., показавшими, что ингибирование VEGF способно привести к АГ [79;102]. Нам не удалось исследовать уровень VEGF через 3 и 6 месяцев у здоровых и женщин, перенесших позднюю ПЭ. Однако данный показатель через 12 месяцев после родоразрешения в подгруппе ПЭр-2 был в 2-3 раза ниже, чем в подгруппе ПЭп-2, где он практически не отличался от контрольной группы, хотя наблюдения крайне малочисленны (Рис. 3.33).
При анализе более отдаленных показателей АД, было выявлено, что АГ наблюдалась независимо от сроков развития ПЭ, причем в группе с ранней ПЭ АГ встречалась вдвое чаще, чем с ранней, однако, более высокие значения САД и ДАД имели женщины после поздней ПЭ. Принимая во внимание высокую частоту выявления тромбофилии в подгруппе ПЭп-2 (до 90% против 77% в подгруппе ПЭр-2), мы предполагаем, что именно наличие ТФ, особенно КТФ (50 % против 20% в подгруппе ПЭр-2), а не факт перенесенной поздней ПЭ, лежит в основе формирования АГ у женщин данной подгруппы, длительно не проявлявшей признаков нефропатии. Течение почечной ТМА до определенного момента носит бессимптомный характер либо проявляется скудной клинической симптоматикой. По-видимому, эти особенности и служат причиной ошибочной трактовки генеза нефропатии. По данным Л. Бобровой, исследовавшей влияние ТФ на функцию почек, почти в 42% нефропатия манифестировала АГ, которая предшествовала мочевому синдрому [4].
У большинства пациенток с поздней ПЭ мочевой синдром отсутствовал уже через сутки, у остальных женщин ПУ исчезла к 3му месяцу наблюдения. Напротив, у части пациенток с ранней ПЭ протеинурия снизилась лишь к третьему месяцу наблюдения, однако, значения ПУ сохранялись в пределах 0,5 г/сутки, оставаясь таковыми в течение последующих сроков наблюдения. Доказательством того, что нефротический синдром был связан именно с ПЭ явилось то, что после родов ПУ начала уменьшаться без назначения иммуносупрессивного лечения и в сроки от 3 до 6 месяцев все эти женщины демонстрировали спонтанную регрессию ПУ.
В группах поздней ПЭ функция почек не страдала, однако, у женщин с ранней ПЭ СКФ оставалась стойко пониженной на протяжении 6 месяцев после родов. СКФ, сниженная в момент ПЭ в обеих группах, оставалась на более низких значениях у женщин с ранней ПЭ в течение как минимум 6 месяцев, соответствуя ХБП 2стадии, удерживаясь на одном уровне и в дальнейшем, в том числе и через несколько лет после родов. Тогда как у женщин с поздней ПЭ, демонстрировавших нормальные показатели почечной функции в течение 6 месяцев после родов, СКФ оказалась сниженной через 5 и более лет после родов.
Полученные нами данные свидетельствуют, что у ряда женщин, перенесших раннюю ПЭ, признаки нарушения функции почек сохраняются длительное время. Это касается, в первую очередь, снижения СКФ и повышения АД, поскольку величина изолированной ПУ невелика и не нарастает в течение всего периода наблюдения. Наши данные указывают на то, что в исходе ранней ПЭ в некоторых случаях развивается ХБП, по большей части 2 стадии. Особенностью этой ХБП является её медленное прогрессирование, в пользу чего свидетельствует сохранение той же стадии ХБП как в течение 5 лет после родов, так и спустя более длительный срок. Возможно, такому стабильному течению почечного процесса способствует рано начатая антигипертензивная терапия, которую некоторые пациентки начинают получать сразу после родов, причем в части случаев, при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), эта терапия оказывает еще и нефропротективное действие. В целом наши данные совпадают с результатами крупного исследования B.Vikse и соавт., показавшими, что в небольшом проценте случаев ПЭ может стать единственной причиной хронической почечной недостаточности (ХПН) спустя многие годы после её развития [102].
