Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Новые технологии в лечении больных уролитиазом 11
1.1 Мочекаменная болезнь в современном мире 11
1.2 Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни 19
1.3 Клинико-экономические аспекты лечения мочекаменной болезни и перспективы развития эндоурологической тєхники...28
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1 Клиническая характеристика пациентов 33
2.2. Характеристика операционного оборудования 37
2.3. Характеристика предоперационных методов обследования больных и контроля результатов лечения 44
Глава 3. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия на литотрипторе «Компакт-01-У-ЛГК» 47
3.1 Отбор и общая характеристика пациентов для дистанционной ударно-волновой литотрипсии на литотрипторе «Компакт-01-У-ЛГК» 47
3.2. Техника наведения на камень на литотрипторе «Компакт-01- У-ЛГК» 51
3.3.Дистанционная ударно-волновая литотрипсия у больных с камнями мочеточников на литотрипторе «Компакт-01-У-ЛГК» 68
3.4. Осложнения и неудачи дистанционной литотрипсии на литотрипторе «Компакт-01-У-ЛГК» 74
Глава 4. Эндоскопические методы лечения у больных уролитиазом, выполнявшиеся на эндоурологическом комплексе «ЭНДО-МИТ» 76
4.1. Чрескожные методы лечения у больных с уролитиазом, выполнявшиеся на эндоурологическом комплексе «ЭНДО-МИТ» 76
4.1.1. Показания и отбор пациентов для чрескожной нефролитотрипсий 77
4.1.2 Техника выполнения чрескожной нефролитотрипсий 79
4.1.3. Результаты проведения чрескожных нефролитотрипсий .87
4.2. Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия 96
Заключение 108
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни
- Характеристика предоперационных методов обследования больных и контроля результатов лечения
- Техника наведения на камень на литотрипторе «Компакт-01- У-ЛГК»
- Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия
Введение к работе
Актуальность проблемы
Мочекаменная болезнь - одно из самых распространенных урологических заболеваний встречается у 3-4% взрослого населения земного шара (А.С.Переверзев, 1999, М.Ф.Трапезникова, 2000, Ю.Г.Аляев, 2004). Склонность к этому заболеванию не только лиц наиболее трудоспособного возраста, но и более пожилых, полиэтиологический характер заболевания, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствует о несомненной актуальности данной проблемы (Н.А.Лопаткин, 2003, М.Ф.Трапезникова, 2000, Гориловский Л.М., 1990, Hesse А., 2003,).
На протяжении многих лет основным методом лечения мочекаменной болезни была открытая операция в различных ее вариантах. Однако за последние 30 лет в лечении мочекаменной болезни преимущественно используются различные малоинвазивные оперативные вмешательства под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем. Одним из таких малоинвазивных вмешательств стал метод дистанционной литотрипсии (ДУВЛ) (М.Ф.Трапезникова, 2008, Н.К.Дзеранов, 2007, Д.А. Бешлиев, 2003; Lotan Y., M.S.Pearle, 2005).
Многие исследователи отмечают, что внедрение дистанционной литотрипсии позволило избавлять от конкрементов до 90% пациентов, страдающих практически всеми клиническими формами МКБ, в том числе с сопутствующими интеркурентными заболеваниями (Лопаткин Н.А.,2007, Н. К. Дзеранов, 2006, Ю.В. Олефир,1997, V. Gupta et al., 2005, H.N. Shah et al., 2005). Однако роль рентгенэндоскопических вмешательств значительно возрастает, когда показания к ДУВЛ ограничены, или этот метод неэффективен (Н. К. Дзеранов, 2006).
Несмотря на большое количество малоинвазивных методов лечения уролитиаза, а также различное техническое оснащение стационаров, у
специалистов нет единого мнения по поводу приоритета в применении того или иного метода и вида медицинского оборудования. Каждый из них имеет своих сторонников и критиков. (А. В. Морозов, 1993; А. Г. Мартов, Н. А. Лопаткин, 2002; S. Merhej et al., 1998; D.E. Zilberman, Y. Мог et al., 2007).
В настоящее время в России подавляющее большинство литотрипторов, к сожалению, представлены моделями различных зарубежных фирм. Их эксплуатация в клинической практике оказывается достаточно дорогостоящей и полностью зависящей от поставок импортных запасных частей и расходных материалов. Вследствие этого, урологической клиникой МОНИКИ, центром дистанционной литотрипсии НИИ урологии, фирмами "Минимально инвазивные технологии" и "ЛТК" в течение многих лет проводилась разработка, экспериментальные и клинические испытания нового отечественного дистанционного литотриптора "Компакт-01-У-ЛГК" с ультразвуковой системой наведения на камень. Конечным результатом экспериментальной работы и клинических испытаний нового литотриптора "Компакт-01-У-ЛГК" стало создание первого промышленного образца, организация его серийного производства и внедрение таких аппаратов в клиническую практику урологических стационаров лечебных учреждений Москвы, Московской области и других регионов Российской Федерации.
Многие зарубежные литотрипторы позволяют выполнять не только ДУВЛ, но и рентгенэндоурологические операции, и, следовательно, такие литотрипторы могут применяться как единые эндоурологические комплексы. В России до 2005 года подобных комплексов не производилось. Поэтому, после создания литотриптора "Компакт-01-У-ЛГК" и его внедрения в клиническую практику было решено не останавливаться на достигнутом результате и оснастить литотриптор специально разработанным эндоурологическим комплексом "ЭНДО-МИТ", который состоит из оборудования и набора инструментов для проведения различных малоинвазивных оперативных вмешательств. Дополнительное оснащение литотриптора специально разработанным эндоурологическим комплексом, а также рентгеновской
7 установкой позволило сделать аппарат многофункциональным и применять его в лечении различных урологических заболеваний. Применение данного эндоурологического комплекса в лечении больных с уролитиазом обусловило актуальность избранной темы исследования.
Таким образом, разработка наиболее рациональной тактики лечения различных форм уролитиаза с помощью нового отечественного эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» в комбинации с отечественным литотриптором «Компакт-01-У-ЛГК» является важной и актуальной проблемой для отечественной медицинской науки и практического здравоохранения и подтверждает актуальность избранной темы исследования и определяет его цель и задачи.
Цель исследования.
Разработка наиболее рациональной тактики лечения больных уролитиазом с помощью нового отечественного дистанционного литотриптора «Компакт-01 -У-Jll К» с эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ».
Задачи исследования:
Изучить особенности применения литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» с эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ» при различных формах уролитиаза.
Определить показания к применению литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» у больных с различными формами мочекаменной болезни.
Разработать показания к применению эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» у больных с камнями почек и мочеточника.
Оценить возможности нового эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» при проведении нефролитотрипсии и уретеролитотрипсии.
5. Обосновать применение новых дренажных устройств, позволяющих
улучшить дренирование верхних мочевых путей у больных уролитиазом
после различных малоинвазивных вмешательств.
8 Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале (552 пациента) проведена клиническая оценка результатов применения различных малоинвазивных методов в комплексном лечении больных уролитиазом с применением литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» и эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ». В ходе исследования проанализированы результаты применения эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» при лечении различных форм уролитиаза. У пациентов с уролитиазом проведен сравнительный межгрупповой анализ эффективности различных малоинвазивных методов лечения. Уточнены показания к применению дистанционной литотрипсии и рентгенэндоскопических методов удаления камней у больных уролитиазом с применением литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» в комбинации с эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ».
Практическое значение работы.
На основании анализа большого клинического материала разработаны показания для каждого из применяемых оперативных методов. Комбинация эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» с отечественным литотриптором «Компакт-01-У-ЛГК» позволила повысить эффективность лечения и сокращение срока пребывания в стационаре на 5-7 дней. Доказано, что применение контактного электроимпульсного литотриптора «Уролит» наиболее целесообразно для разрушения камней мочеточника до 1 см. В эксперименте показано, что применение новых нефростомических дренажей Т-образного типа (с симметричным расположением кольца) при дренировании почки снижает риск самостоятельного отхождения в 3-4 раза по сравнению с классическими дренажами типа «pig tail». При комбинации литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» и эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» доказана возможность выполнения чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии, а также различных лечебно-диагностических манипуляций (катетеризации
9 мочеточника, установки мочеточникого стента, чрескожной пункционной нефростомии). Полученные результаты применяются в работе по усовершенствованию и модернизации отечественной аппаратуры для удаления камней мочевой системы. Полученные результаты применяются в работе по усовершенствованию и модернизации отечественной аппаратуры для удаления камней мочевой системы.
Основные положения, выносимые на защиту.
Внедрение в клиническую практику нового отечественного оборудования -эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ» с литотриптором «Компакт-01-У-ЛГК» позволяет расширить возможности лечения больных с мочекаменной болезнью за счет применения новых высокоэффективных отечественных технологий.
Дистанционное разрушения камней на аппарате "Компакт-01-У-ЛГК" приводит к уменьшению количества дополнительных незапланированных процедур вследствие эрозивного характера фрагментации камня и не требует проведения анестезиологического пособия.
Комбинация дистанционного литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК» с эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ» дает возможность выполнения, кроме дистанционной литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии и контактной уретеролитотрипсии, а также различных лечебно-диагностических манипуляций.
Разрушение камней с помощью контактного литотриптора «Уролит», входящего в состав эндоурологического комплекса «ЭНДО-МИТ», позволяет эффективно выполнять чрескожную нефролитотрипсию и контактную уретеролитотрипсию.
Применение нефростомических дренажей нового типа позволяют значительно улучшить их фиксацию в почке в послеоперационном периоде у больных уролитиазом, тем самым снизить риск отхождения.
10 Внедрение в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу:
урологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского;
урологического отделения МУЗ «Серпуховская городская больница им. Н.А. Семашко»
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены:
на Московском областном обществе урологов (Москва, 17 октября 2007)
на Московском обществе урологов (Москва, 25 декабря 2007)
на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - (Саратов, 14—16 мая 2009).
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 11 сентября 2009г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 139 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы (1 глава), описания материала и методов исследования (2 глава), двух глав с изложением собственных исследований и их обсуждения (3,4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего в себя 60 отечественных и 79 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 45 рисунками.
Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни
На протяжении более чем ста лет основным методом лечения МКБ была открытая операция в различных вариантах. Однако число осложнений после этих вмешательств до настоящего времени оставалось высоким и не имело тенденции к снижению [4, 7, И, 16, 28, 41, 119]. В работах разных авторов представлены данные о 8 - 30% послеоперационных осложнений при летальности до 3-7% [12, 17, 24, 27, 39, 47, 133]. Высокая травматичность традиционных оперативных вмешательств явилась предпосылкой для поиска новых способов удаления камня [29, 33, 35, 37, 43, 50, 51, 53, 101, 124, 128, 132]. За три последних десятилетия в лечении МКБ достигнут существенный прогресс как в нашей стране, так и за рубежом за счет внедрения малоинвазивных методов лечения, таких как дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) нефролитотрипсия, трансуретральная уретеролитотрипсия, и их сочетания [1, 2, 3, 4, 8, 9, 14, 15, 17, 20, 21, 24, 28, 36, 40, 41, 48, 49, 58, 61, 63, 65, 66, 69, 72, 75, 79, 86, 97, 104, 124]. Многие исследователи отмечают, что внедрение новых методов литотрипсии позволило избавлять от конкрементов до 90% пациентов любых возрастов, страдающих практически всеми клиническими формами МКБ, в том числе с сопутствующими интеркурентными заболеваниями [5, 19, 22, 25, 27, 29, 35, 37, 41, 46, 51, 55, 56, 76, 79, 106, 115, 127, 129, 130, 133].
На рубеже XX—XXI веков процент "традиционных" оперативных вмешательств составляет, по данным разных клиник, от 5% до 15% [1, 2, 3, 16, 29, 44, 53,54, 57, 60, 63, 67, 86, 88, 95, 102, 105, 132, 136]. Однако в литературе встречаются данные о более высоком проценте выполнения открытых вмешательств. Например, в работе украинских урологов - П.С. Серняка и соавторов, в которой приводятся данные о применении открытого хирургического метода лечения в 28,8% наблюдений (1366 пациентов), ДУВЛ — 2495 пациентов, ЧНЛТ — 69 пациентов, уретероскопии — 8 пациентов [51]. Египетские ученые К.М. А1-КоЫапу с коллегами анализируют данные о проспективно рандомизированных 79 пациентах с 88 крупными коралловидными камнями для лечения которых в 43 случаях была осуществлена ЧНЛТ и в 45 открытое хирургическое вмешательство [131]. Высокий уровень открытых операций в некоторых урологических отделениях связан с невозможностью выполнения малоинвазивных вмешательств из-за недостаточной оснащенности современным оборудованием, а также возможной недостаточной квалификацией врачей.
Несмотря на большое количество малоинвазивных методов лечения МКБ у специалистов нет единого мнения по поводу приоритетности того или иного метода. Каждый из них имеет своих сторонников и критиков. В частности, внедрение в клиническую практику ДУВЛ привело, по данным многочисленных публикаций, к значительному сокращению количества как открытых, так и чрескожных операций по поводу камней почек небольшого размера. За короткое время стало ясно, что ДУВЛ является методом выбора при удалении камней диаметром до 2 см [1, 4, 7, 8, 12, 15, 17, 19, 22, 24, 25, 30, 35, 38, 56, 67, 69, 83, 85,99, 101, 102,110,120,128].
По мере накопления опыта и анализа отдаленных результатов лечения выявлено, что ДУВЛ оставляет до сих пор нерешенными целый ряд проблем. В частности, недостаточно разработаны медицинские мероприятия по ведению больных с учетом различных факторов (число сеансов литотрипсии для одного больного; при различных клинических формах нефролитиаза; с наличием сопутствующих заболеваний), профилактика возможных травматических и гнойно-обструктивных осложнений, проблема резидуальных фрагментов, ложные рецидивы заболевания и т.д. [1, 5, 8, 16,.21, 22, 31, 37, 40, 54, 61, 76, 97, 117,118 48; 51].
М. Arrabal-Martm с соавторами в 2006 году рассмотрели рецидивирование конкрементов у больных после ДУВЛ. В течение года рецидив наблюдался у 58% пациентов; повторное проведение ДУВЛ было признано необходимым в 42 % случаев [82].
По данным ДА. Бешлиева частота ложных рецидивов уролитиаза после дистанционной нефролитотрипсии выше, чем после альтернативных операций по поводу аналогичных клинических форм нефролитиаза [5]. По мнению автора, ранние осложнения; ДУВЛ - гематома почки, гематурия, обструкция мочеточника, острый пиелонефрит, возникшие в ближайшем послеоперационном периоде после проведения 431Г сеансов литотрипсии, наблюдались у 346; (8,1%) больных. У 22 (Л ,8%) больных с камнями почек и у 57 (4,3%) с камнями мочеточника ДУВЛ оказалась неэффективной, то есть камни не были раздроблены [5].
При определенных показаниях перед ДУВЛ необходимо дренирование верхних мочевых путей. Дренирование может осуществляться проведение мочеточникого катетера в почку, установкой мочеточникого катетера - стента или пункционной нефростомы [9, 21, 23]. Академик РАМН Н.А. Лопаткин и Н.К. Дзеранов утверждают, что последние достижения в области создания материалов и конструкции внутренних стентов позволяют надеяться на значительное улучшение результатов ДУВЛ [30].
Характеристика предоперационных методов обследования больных и контроля результатов лечения
Обследование больных, которым проводилось лечение, проходило по общепринятым методикам. Сначала проводился опрос, при котором подробно выясняли жалобы и анамнез. Клиническая картина мочекаменной болезни отличалась полиморфизмом проявлений и была обусловлена длительностью заболевания, временем обращения пациента к урологу, размером, локализацией камней, их количеством и структурой, наличием сопутствующего пиелонефрита и степенью активности его проявлений; наличием, и степенью выраженности нарушений уродинамики. Основными и наиболее частыми симптомами заболевания являлись: боль в поясничной области на стороне локализации камня, которая- встречалась у (96 3%) больных,, дизурия, самостоятельное отхождение конкрементов в прошлом:
В равной мере имели значение состояние контралатеральной почки, сочетание с другими патологическими состояниями организма. В случае возникновения необходимости при наличии интеркуррентных заболеваний больных консультировали- врачи других специальностей. По показаниям проводилась соответствующая.предоперационная подготовка.
Затем следовало общеклиническое обследование и лабораторная и инструментальная диагностика.
Лабораторные методы. Лабораторные исследования проводились всем больным по общепринятым методикам и включали в себя определение клинического анализа крови, клинического анализа мочи, биохимического анализа крови (уровни креатинина, мочевины и электролитов), показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови, а также определение группы крови, резус фактора, проведение анализов на ВИЧ-инфекцию и сифилис, парциальных почечных функций (проба Реберга). Всем пациентам проводилось исследование мочи с определением титра бактериальных тел ( в КОЕ/мл), вида возбудителя и спектра антибиотикограммы.
Ультразвуковые методы. Ультразвуковое исследование проводилось с помощью следующей аппаратуры: многофункциональный ультразвуковой эхотомоскоп «Сономед — 400» (Россия), входящий в состав дистанционного литотриптора «Компакт-01-У-ЛГК»; ультразвуковые сканеры Viking 2400 и ProFocus фирмы «Bruel & Kjaer Medical» (Дания). Обследование выполнялось всем пациентам полипозиционно (в положении пациента на спине, на животе и на противоположном боку).
При ультразвуковом исследовании верхних мочевых путей оценивалось состояние паренхимы обеих почек, их контуры, размеры, эхогенность на предмет выявления: объемных структур, возможных анатомических аномалий, локализации и глубины залегания конкрементов, идентификации воспаления и для оценки хирургической анатомии почки и верхних мочевых путей. За степень дилатациш в основном принимали максимальный размер расширенной лоханки в сантиметрах или, если чашечки были расширены больше лоханки максимальный размер наибольшей чашечки. При возможности оценивалась верхняя треть мочеточников. У ряда пациентов, особенно с подозрением на «вторичные» камни, выполнялась допплеросонография на предмет выявления крупного добавочного или «перекрестного» сосуда. При обследовании мочевого пузыря оценивались его контуры, толщина стенок, эхогенность содержимого, наличие дополнительных структур.
Рентгенологические методы. В комплекс обследования, входили обзорная, экскреторная по обычной методике с использованием 76%-го раствора урографина. При снижении парциальных почечных функций выполняли инфузионно-капельную экскреторную урографию. Оценивались: положение и размеры почек, степень расширения чашечек и лоханки (измеряется максимальный размер расширенной лоханки или чашечки), состояние мочеточника и пассаж контрастного вещества по мочеточникам, его ход, отклонения в его положении, наличие стриктур, наличие и локализация конкремента. Также обращалось внимание на анатомическое строение почки («углы отхождения чашечек и мочеточника» по отношению к лоханке, строение самой лоханки) в плане оперативного доступа и отхождения осколков.
Рентгенкомпьютерную томографию (аксиальную, мультисипральную) выполняли для определения анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей в случаях наличия аномалий развития, коралловидных камнях, в случаях наличия разноречивых данных по данным предварительных исследований (УЗИ, экскреторной урографии).
В некоторых случаях для уточнения диагноза проводилась антеградная и/или ретроградная уретеропиелография - данные методы исследования , как правило, проводились интраоперационно и служили начальным этапом лечебной манипуляции.
Радиоизотопные методы. Изотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия выполнялись с применением J131 - гиппурана и комплекса Тс99м - pentatex на аппаратах «Renograph НС 312/А» (Венгрия) и гамма-камере «Dynacamera 4» фирмы «Picker» (США). Проводился расчёт таких необходимых показателей функционального состояния почек и верхних мочевых путей, как Тмакс (время максимального накопления радиофармпрепарата) и Т1/2 (время полувыведения радионуклида из почек). Определялся также тип ренографической кривой каждой почки (обструктивный, паренхиматозный и афункциональный). Нормальными считали следующие значения: Тмакс = 2-5 мин, Т1/2 = 8-14 мин..
Техника наведения на камень на литотрипторе «Компакт-01- У-ЛГК»
Наведение на камень и контроль за процессом дробления на литотрипторе «Компакт-У-01-ЛГК» - это динамичный и очень ответственный процесс, от которого напрямую зависит успех самого сеанса ДУВЛ. Точное наведение зависит от квалификации врача-уролога, который должен владеть навыками врача ультразвуковой диагностики. Наведение на камень должно начинаться с предварительного ультразвукового сканирования датчиками мочевых путей (см. рис. 11) (выбор датчика осуществляется на клавиатуре УЗ-сканера. (см. рис.10)) без ударно-волнового устройства и «примерного» выбора положения самого ударно-волнового устройства и больного (на спине, на животе или на боку). В процессе УЗ-сканирования оценивается положение почки, локализация конкремента, сопоставляется фокусное расстояние генератора ударных волн с расстоянием до камня (попадает ли камень в фокус ударных волн) и выбирается пространственное положение датчика 1 в позиции наилучшей визуализации конкремента. После того как определено примерное расположение ударно-волнового устройства на теле пациента, требуется вывести ударное устройство из позиции парковки, нанести достаточное количество геля на тело пациента в месте контакта с ударным устройством, поместить в отверстие 3 (см. рис. 12) ультразвуковой датчик 1 до упора, подвести ударное устройство к ранее намеченному месту нахождения датчика 1. 1,3 - винты фиксации ударно-волнового устройства; 2 - рычаг фиксации ударно-волнового устройства; 4 - опорный кронштейн ударно-волнового устройства; 6 — отверстие в ударно-волновом устройстве для микроконвексного ультразвукового датчика.
Далее следует самый сложный и ответственный этап операции -непосредственное наведение на камень. Данный этап очень индивидуален в каждом случае и напрямую зависит от опыта врача и от анатомических особенностей пациента, поэтому в его описании мы остановимся на основных моментах. Сначала требуется визуализировать почку датчиком 1, помещенным в ударное устройство и вывести ее в «центр» рабочего монитора (см. рис.13). При этом ударное устройство свободно перемещается по всем направлениям. Далее следует затянуть винт фиксации 1, при этом прекращается движение ударно-волнового устройства по высоте (см. рис.12), точно вывести камень в фокус («крест» на мониторе) ударной волны и переместить рычага фиксации 2 в положение «закрыто» (см. рис. 12, 14), также следует затянуть винт фиксации 3 (см. рис.12). Обращаем внимание, что наведение также можно осуществлять при затянутом винте фиксации 3. Завершающий момент включает в себя: заполнение жидкостью ударно-волнового устройства (клавиша 3) (см.рис.15) до момента плотного прилегания рабочей поверхности ударно-волнового устройства к поверхности тела пациента; выбор «режима» дробления с помощью переключателя «Режим» и частоты ударных волн с помощью переключателя «Частота»; обнуление счетчика ударных импульсов клавишей «Сброс» и включение генератора клавишей «Пуск» (см. рис.15). Перед включением генератора следует предупредить больного об этом и что раздастся щелчок.
Трансуретральная контактная уретеролитотрипсия
Дистанционная литотрипсия, оставаясь методом выбора лечения камней мочеточника, нередко оказывается неэффективной, что требует проведения других методов лечения, среди которых контактная уретеролитотрипсия занимает на современном этапе ведущее место. С применением этого метода проведено лечение 48 больных с камнями мочеточника, находившихся на лечении в урологическом отделении МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с января 2007 г. по июль 2009 г. Камни локализовалась в верхней трети мочеточника у 12 (25%) больных, в средней трети - у 14 (29,2%)больных, в нижней трети — у 22 (45,8%) больных. Максимальные размеры камней мочеточника варьировали от 0,7 до 1,5 см, фрагментов камней в составе «каменных дорожек» — от 0,5 до 0,8 см, а их протяженность -до 8 см. Показаниями к контактной уретеролитотрипсии являлись камни верхней, средней и нижней третей мочеточника с длительностью нахождения на одном месте более двух месяцев размером от 1 до 2 см в диаметре (ПП - 80-160мм2). камни верхней, средней и нижней третей мочеточника после неэффективной ДУВЛ; каменная «дорожка» мочеточника после ДУВЛ без тенденции к отхождению; камни мочеточника в сочетании с наличием инфракалькулезной обструкции; камни мочеточника в сочетании с подозрением на наличие опухоли ВМП. При выполнении операции больной находится в цистоскопическом положении, при этом противоположное от стороны вмешательства бедро пациента несколько отводится и опускается, что уменьшает уретрально -мочеточниковый угол. Вмешательство производим под эпидуральнои или внутривенной анестезией.
Первоначально выполнялась цистоскопии, при которой осматривалась вся слизистая мочевого пузыря и оценивалось анатомо-функциональное состояние устьев мочеточника. Затем под рентген-телевизионным контролем в мочеточник заводился гибкий проводник (струна, мочеточниковый катетер). Современный эндоскопический инструментарий позволяет не осуществлять бужирования интрамурального отдела мочеточника, однако в зависимости от используемого инструментария и при точечном устье бужирование может стать необходимостью. В ходе цистоскопии использовались цистоуретроскопы с одноразовыми тубусами (48 больных). Использование одноразовых стерильных тубусов позволяет значительно снизить уровень, госпитальной инфекции, а также уровень гнойных осложнений, особенно при лечении инфекционных больных, в том числе (ВИЧ, вирусных гепатитов), больных с пересаженной почкой (Рис.38). Затем выполнялась диагностическая уретероскопия ригидным уретеропиелоскопом. Заведение ригидного уретеропиелоскопа в мочеточник в большинстве случаев не требовала дилатации мочеточникового устья. Дистальный конец уретеропиелоскопа подводится к устью обычно под углом, затем под постоянным контролем зрения эндоскоп опускаем так, чтобы его ось совпадала с осью мочеточника и нередко поворачиваем на 90 - 180 вокруг своей оси (для облегчения прохождения пузырно-мочеточникового соустья), одновременно возвратно-поступательными движениями продвигая его вперед и вверх. В случаях точечного устья требовалась дилатация устья и интрамурального отдела мочеточника. Для ретроградной дилатации пузырно-мочеточникового соустья интрамурального отдела мочеточника использовали проводниковые (по струне проводнику) полиэтиленовые бужи диаметром от 8 до 14 СН. Дилатация устья и интрамурального отдела мочеточника проводилась под цистоскопическим контролем по струне-проводнику до размера 14СН. Затем струна оставляется в мочеточнике, и ригидный уретеропиелоскоп с включенным освещением и ирригацией проводился по струне в мочеточник. Трудности, возникающие при заведении ригидного уретеропиелоскопа в мочеточник и при проведении его в лоханку и чашечки, могут встречаться при прохождении интрамурального отдела, зоны перекреста с подвздошными сосудами и зоны лоханочно-мочеточникого сегмента. Обычно преодолевались следующим образом: усилением ирригации, поворотом инструмента на 180 при прохождении зоны пузырно-уретерального соустья под рентгенконтролем. Струна-проводник или мочеточниковый катетер проводятся вперед, распрямляют мочеточник и играют роль направителя для уретеропиелоскопа. Принцип эндоскопической уретеролитотрипсия заключается в обязательно точном (при постоянном визуальном контроле) установлении зонда на камень, особенно при использовании литотрипторов с электроимпульсным принципом генерации ударных волн. Во время подхода к камню, окруженному инфильтрированной стенкой мочеточника, может произойти перфорация стенки мочеточника. Использование безопасного гибкого проводника и рентген-телевизионного контроля позволяет избежать образования ложного хода.
