Введение к работе
1 Актуальность проблемы.
Рак почки занимает десятое место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований и составляет 3% от всех злокачественных опухолей у взрослого населения планеты (Танаго Э., 2005). В США заболеваемость раком почки составляет 8,7 на 100000 населения (Greenlee R.T., 2000), а в России -10,2 среди мужчин и 5,2 среди женщин на 100000 населения (Е.М. Аксель, 2003) и является одной из самых высоких в мире. Несмотря на то, что заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) ниже заболеваемости раком простаты и мочевого пузыря, 5-летняя летальность от ПКР в два раза превышает таковую от рака простаты и рака мочевого пузыря и составляет 40%. Ежегодный прирост заболеваемости ПКР составляет 4-5% (М.И.Давьщов, 2005) и коррелирует с увеличением количества инцидентальных (бессимптомных) опухолей, выявление которых стало возможным в связи с широким внедрением современных лучевых методов дооперационной визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) (М.Ф. Трапезникова, 2004). По данным современных исследователей (Jayson М, 1998; Tsui К.Н., 2000; Slow W.Y., 2000; Gudbjartsson Т., 2005) доля инцидентального ПКР среди всех злокачественных новообразований почек в разных странах составляет около 40%, а доля «малых» опухолей, т.е. опухолей размером до 4 см, среди инцидентального рака составляет от 30% до 40% (Ю. Г. Аляев, 2002; Ficarra V., 2003).
Таким образом, с увеличением количества инцидентальных опухолей почек в настоящее время начало формироваться новое направление в исследовании ПКР -диагностика и лечение «случайно» выявленного, т.е. инцидентального рака. Т.е. такого рака, который якобы не имеет никаких клинически значимых симптомов. Однако в настоящее время в литературе отсутствуют чёткие данные об особенностях клинического течения и морфологии инцидентальных опухолей почек.
Диагностика «малых» опухолей, став реальностью, побудила урологов к изучению проблемы органосохраняющих операций при ПКР (Н.А. Лопаткин, 1992; Ю.Г. Аляев, 2001; О.Б. Лоран, 2001; В.Б. Матвеев, 2005), не отвергая «золотой стандарт» в лечении этого рака - радикальную нефрэктомию. Показания и целесообразность органосохраняющей хирургии при инцидентальном раке в настоящее время являются предметом тщательного изучения (В.А. Атдуев, 2001; А.С. Переверзев, 2002; Ю.Г. Аляев, 2005). Одними из критериев отбора больных с новообразованием почки для
данного вида оперативного лечения помимо размера опухоли могут быть ее морфологическая форма и степень дифференцировки, являющиеся независимыми прогностическими факторами течения неопластического процесса (Ficarra V., 2002; Pantuck, A. J., 2003; Gudbjartsson Т., 2005). Однако несовершенство интраоперационного исследования морфологической формы опухоли и хирургического края резекции являются сдерживающими факторами развития органосохраняющей хирургии рака почки (Dechet С. В., 1999; Israel G.M., 2005; Duvdevani М., 2005). Кроме того, остаётся неясным вопрос: является ли инцидентальный рак почки опухолевым процессом ранних стадий, а соответственно есть ли разница в выживаемости больных с инцидентальным и симптомным раком почки?
С другой стороны, так называемый, симптомный рак почки также изменил своё клиническое «лицо». Становятся всё более редкими классические признаки рака почки (М.Ф.Трапезникова, 1972; Е.Б.Маринбах, 1975; В.А.Самсонов, 1981; А.С.Переверзев, 1997; СХАль-Шукри, 2000; Танаго Э, 2005), меняется клиническая картина ПКР, особенно в сочетании опухоли почки и другой уропатологии (М Ф.Трапезникова, В.В.Дутов, 1995), поэтому так важна современная клиническая оценка симптомных опухолей почек.
Таким образом, сегодня очевидно, что инцидентальный почечно-клеточный рак является актуальной проблемой в урологии и требует совершенствования знаний о его биологии, диагностике и лечении.
Цель и задачи исследования:
Целью настоящей работы является повысить эффективность лечения почечно-клеточного рака путём исследования клинико-морфологических особенностей инцидентального рака почки.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи исследования:
Изучить клинические особенности инцидентального и симптомного почечно-клеточного рака.
Исследовать морфологические характеристики инцидентального почечно-клеточного рака.
Определить эффективность срочной интраоперационной цитологической
оценки почечно-клеточного рака. 4. Сравнительно оценить основные характеристики течения инцидентального почечно-клеточного рака после радикального хирургического лечения.
Научная новизна работы.
Дана клиническая оценка течения почечно-клеточного рака в условиях современной диагностики.
Доказана высокая эффективность срочного цитологического интраоперационного исследования опухолей почек при сравнении с гистологическим исследованием в определении морфологического типа опухоли и степени их дифференцировки.
Доказано, что общая и канцер-специфическая выживаемость (расчётная 5-летняя) инцидентального почечно-клеточного рака достоверно выше, чем симптомного почечно-клеточного рака. Наиболее достоверными факторами, определяющими прогноз прогрессии почечно-клеточного рака, являются: размер опухоли, тип её роста, степень дифференцировки (G) и морфологический тип опухоли.
Практическая значимость работы.
Артериальная гипертензия является показанием к лучевому исследованию почек, так как при инцидентальном почечно-клеточном раке 55,75% больных имеют симптоматическую артериальную гипертензию.
Органосохраняющую хирургию почечно-клеточного рака целесообразно сопровождать срочной интраоперационной цитологической диагностикой, как самой опухоли, так и хирургического края удалённого сегмента почки.
Мониторинг пациентов после радикального хирургического лечения почечно-клеточного рака должен быть максимально интенсивным в течение первых 2-х лет.
Положения, выносимые на защиту.
1. Диагностические стандарты, реализуемые в российском здравоохранении, позволяют случайно выявлять не менее 40% случаев бессимптомного ПКР при обследовании пациентов по поводу различных заболеваний, в том числе мочевой и половой систем. В 55,75% случаев обнаружения инцидентального почечно-клеточного рака поводом для обследования
служит артериальная гипертензия.
Среди больных с симптомными опухолями только 23,9% из них обращаются для обследования в течение первого месяца болезни. Средняя длительность симптоматики в зависимости от стадии находится в диапазоне от 4,5 до 17,8 месяцев.
Инцидентальный рак в большинстве случаев выявляется при экстраренальном расположении опухоли и размерах менее 7 см. Напротив, симптомный почечно-клеточный рак - это, как правило, опухоли более 7 см с интраренальным и смешанным типами расположения. Инцидентальные опухоли чаще всего высокодифференцированны, а симптомные - в 28,4% случаев низкодифференцированны.
Чем больше размер опухоли, тем выше доля местнораспространённых и низкодифференцированных опухолей. Экстраренальные опухоли выявляются на более ранних стадиях и они, в большинстве случаев, высокодифференцированные.
Срочное интраоперационное цитологическое исследование опухоли почки имеет 92% достоверность по гистологическому типу и грейду опухоли. Оценка хирургического края с помощью цитологической методики достоверно определяет радикальность резекции почки.
Инцидентальный почечно-клеточный рак после радикальной нефрэктомии имеет лучшие показатели общей и онкоспецифической выживаемости, чем симптомный рак почки. Логично предположить, что по мере увеличения доли инцидентального почечно-клеточного рака в структуре выявленных опухолей почек будут улучшаться и показатели выживаемости при радикальном хирургическом лечении.
Биологические характеристики инцидентального почечно-клеточного рака создают предпосылки для радикального органосохраняющего оперативного лечения опухолей Вместе с тем, инцидентальные опухоли «малого» размера могут быть и местнораспространёнными и низкодифференцированными. Поэтому следует развивать методы интраоперационной диагностики характеристик опухоли и их распространённости.
Внедрение результатов исследования в практику.
Срочная интраоперационная цитологическая диагностика морфологического типа опухоли и хирургического края резекции внедрены в практику
урологического отделения Клиники РостГМУ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии РостГМУ.
Связь с планом научных исследований
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Диагностика, лечение и профилактика хирургических болезней».
Апробация работы.
Основные материалы и положения работы доложены на:
II Дальневосточной научно-практической конференции урологов «Современные проблемы урологии» (Хабаровск, 2002г.)
Научно-практической конференции РНЦРР МЗ РФ «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003г.)
IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004г.)
Конференции "Онкологическая урология: от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)» (Москва, 2-4 декабря 2004 г.)
Научно-координационном Совете РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2005 г.)
Конференции кафедры урологии ФПК и ППС РостГМУ (Ростов-на-Дону, 30.06.2006)
Научно-практической конференции «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи» (Барнаул, 2006 г.)
Совместной научной конференции сотрудников урологического отделения МОНИКИ им. М Ф. Владимирского (Москва, 02.10.2006)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-й глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 52 отечественных и 120 зарубежных источников.
Работа иллюстрирована 85 рисунками и 44 таблицами.
