Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине. диагностике, лечении и прогностических факторах рака почки. обзор литературы 12
1.1. Общие положения 12.
1.2. Эпидемиология 13
1.3. Этиология и патогенез 13
1 4. .Классификация - 16
1.5. Клинические проявления 23
1.6. Диагностика г 25
1.7. Дифференциальная диагностика 30
L8. Лечение 32
1.9. Прогноз 37
1.9.1. Степень клеточного атипизмапо Фурману 39
1.9.2. Регуляторы апоптоза 40
1.9.3. Маркеры стромальных изменений опухолевой ткани 43
1.9.4. Молекулы клеточной адгезии 43
1.9.5. Маркеры пролиферативной активности 44
1.9.6. Факторы роста 45
1.9.7. Ферменты 45
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования. общая характеристика клинических исследований 47
2.1. Общая характеристика больных 48
2.1.1. Характеристика больных, которым выполнены органосохраняющие операции 48
2.1.2. Характеристика больных, которым выполнена нефрэктомия 50
2.2. Клинические методы обследования больных 52
2.3. Морфологический анализ опухолевой ткани ...53
2.3.1. Приготовление препаратов 54
2.4. Иммуногистохимический метод 55
2.5. Морфо'метрический анализ сосудистого русла в ткани опухоли 57
ГЛАВА 3. Оценка клинико-морфологических и иммуногистохимических факторов при раке почки 63
3.1. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения рака почки...63
3.2. Клинико-морфологические критерии прогноза при раке почки 72
3.3. Определение ядерного атипизма (по S.A. Furman, 1982) 87
3.4. Иммуногистохимический анализ опухолей почки 91
3.4.1. Иммуногистохимическая характеристика N-кадгерина 92
3.4.2. Изучение экспрессии CD 34 96
3.4.3. Исследование пролиферативной активности почечно-клеточных раков (Ki-67) 102
3.4.4. Исследование апоптрза 103
3.4.4.1. Иммуногистохимическая характеристика р53 104
3.4.4.2. Иммуногистохимическая характеристика Вс1-2 107
3.4.4.3. Иммуногистохимическая характеристика Вах 110
ГЛАВА 4. Роль клинико-морфологических и иммуногистохимических критериев в прогнозе рака почки 113
Выводы 135
Практические рекомендации... . „137
Список литературы
- Эпидемиология
- Клинические проявления
- Характеристика больных, которым выполнены органосохраняющие операции
- Клинико-морфологические критерии прогноза при раке почки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема злокачественных опухолей в настоящее время приобретает все большое значение в связи с ростом заболеваемости населения этой патологией. Например, на протяжении 90-х годов ежегодный темп прироста заболеваемости раком почки в США отмечался на уровне 2—3 %, на Украине и в России — 6—10% (Возианов А.Ф., Романенко А.М1, Сайдакова HtA. и др., 2002).
Рак почки составляет 3% среди всех раковых заболеваний у взрослых. Среди злокачественных новообразований мочеполовой системы рак почки занимает третье место, уступая по частоте встречаемости раку предстательной железы и мочевого пузыря (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2002).
В связи с развитием и внедрением в клиническую практику высокоэффективных и малоинвазивных методов обследования (ультразвуковое исследование; компьютерная и ядерно-магнитнорезонансная томографии) стало возможным выявлять рак почки на более ранних стадиях (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин А.А., Султанова В.А., 2002). Это позволяет расширять показания к применению органосохраняющих операций, хотя и радикальная нефрэктомия остается основным методом лечения больных раком почки. По данным зарубежных авторов, резекция почки является не менее радикальной, чем нефрэктомия, при соблюдении ряда условий: стадия опухоли Ті (размер опухоли не более 4-5 см); отсутствие инвазии опухоли в полостную систему и сосуды почки (Klein Е.А., Novick А.С., 1996; Novick А.С., 1997; Sutherland S.E. et al., 2002).
При любом методе хирургического лечения остается актуальным вопрос о дальнейшем течении заболевания, прогнозе и выживаемости пациента.
До сих пор дискутабельным остается вопрос о выборе метода хирургического лечения (органосохраняющая или органоуносящая операция) при небольших (до 4 см) опухолях почки. Бесспорно, что при лечении онкологических больных максимальный радикализм операций является важным условием обеспечения качества жизни больного.
По данным ряда исследователей (Brkovic D., Riedash G., Klein E.A., Novick A.C., 1996; Lerner S.E. et al., 1996; Staeliler G., 1997; Hafez K.S., Novick A.C., Campbell S.C., 1997; Степанов B.H., Колпаков И.С., Серегин A.B., 1999), результаты лечения- больных с одинаковыми гистологическими типами опухолей на схожих стадиях заболевания могут существенно различаться. При этом в некоторых случаях опухолевый процесс протекает более благоприятно, чем в других, независимо от длительности существования или размеров.
В настоящее время основными признаками, определяющими прогноз заболевания, являются гистологический тип опухоли, степень ее дифференцировки, стадия заболевания, наличие или отсутствие регионарных или отдаленных метастазов. Общепринятой для почечно-клеточного рака является классификация TNM, в которой важная роль отводится макроскопическому исследованию опухоли; ее отношению к собственной и жировой капсулам почки, к фасции Герота, а также изучению регионарных лимфоузлов, что определяет группировку по стадиям (Матвеев Б.П., ФигуринКМ., 1999).
К сожалению, не всегда возможно оценить прогноз заболевания; основываясь на вышеперечисленных факторах. Иногда большие трудности, возникают и при выборе метода лечения, особенно при размере опухоли до 4 см (Степанов В.Н., Колпаков И.С., Серегин А.В., 1999).
Важным является еще и то, что для выбора хирургической тактики необходимо учитывать злокачественность и агрессивность опухоли.
В настоящее время ведутся работ по определению маркеров прогрессии при раке почки, основанные на изучении процессов опухолеобразования и метастазирования. Для оценки прогрессирования опухолевого процесса можно использовать также анализ хромосомных инверсий, гистохимическое определение уровней различных ферментов в I тканях опухоли. Эти факторы могут иметь диагностическую и прогностическую ценность (как правило, они коррелируют с классическими прогностическими признаками).
В отечественной литературе не обнаружено работ, посвященных решению этой проблемы, а зарубежные исследования противоречивы и выполнены на основании анализа результатов диагностических методик, не имеющих широкого распространения в России.
Таким образом, определение прогностических факторов у больных раком почки является актуальной проблемой. Рост заболеваемости, увеличение числа пациентов молодого возраста, возможное выявление опухолей почки на ранних стадиях, и соответственно, развитие органосохраняющей хирургии диктуют необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Целью работы является анализ классических клинических, морфологических и иммуногистохимических критериев, влияющих на характер течения почечно-клеточного рака.
Задачи исследования.
1. Проанализировать отдаленные результаты лечения больных раком почки в зависимости от методов хирургического лечения. Сравнить клиническое течение заболевания в зависимости от объема оперативного) вмешательства.
2. Выявить зависимость прогрессирования опухолевого процесса от размеров опухоли почки.
3. Дать морфологический анализ зависимости прогрессии рака почки от структурных особенностей опухоли и степени ядерной атипии.
4. Провести иммуногистохимический анализ опухолевой ткани больных раком почки (определить уровень экспрессии маркеров апоптоза, индекса пролиферации опухолевой ткани, молекул адгезии клеточных мембран) и выявить зависимость течения рака почки от этих маркеров.
5. Изучить состояние сосудистого русла в опухолевой ткани с использованием иммуногистохимического и морфометрического анализа. Определить зависимость прогрессирования почечно-клеточного рака от полученных данных.
6. Выявить и проанализировать клинические, морфологические и иммуногистохимические критерии, влияющие на характер течения почечно-клеточного рака (рецидивирование и метастазирование) в послеоперационном периоде.
Научная новизна. Установлено, что степень ядерной атипии по Фурману является наиболее достоверным и информативным прогностическим фактором, влияющим на характер течения рака почки. Дополнительные морфологические критерии (наличие атипичных структур; участков темноклеточной карциномы; истончение капсулы опухоли, либо ее отсутствие, опухолевая инвазия в нее; наличие большого количества сосудов, синусоидального типа, особенно с опухолевыми эмболами), выявляемые в ткантопухоли почки, свидетельствуют о неблагоприятном характере течения почечно-клеточного рака. Иммуногистохимический анализ опухолевой ткани при раке почки также позволяет выявить возможное прогрессирование процесса.
Практическая значимость работы. Выявлены клинико-морфологические и иммуногистохимические прогностические критерии при раке почки (структурные особенности опухолевой ткани, степень ядерной атипии, маркеры апоптоза, N-кадгерин, уровень индекса пролиферации Ki-67, состояние сосудистого русла) для оценки характера течения заболевания и определения возможного прогрессирования опухолевого процесса. Разработаны практические рекомендации для определения показаний к органосохраняющей хирургии при раке почки и выявления принадлежности пациентов к группе высокого риска опухолевой прогрессии на до- и послеоперационных этапах стационарного обследования и лечения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Для определения неблагоприятного течения заболевания у больных раком почки необходима комплексная оценка клинических, морфологических и иммуногистохимических прогностических критериев.
2. Классические прогностические признаки (размер опухоли, а соответственно стадия опухолевого процесса) не всегда надежно прогнозируют характер течения заболевания и возможное прогрессирование рака почки.
3. Анализ морфологических особенностей строения опухолевой ткани и определение степени ядерного атипизма позволяют прогнозировать течение заболевания у больных раком почки.
4. Комплексный анализ иммуногистохимических критериев (N-кадгерина, продуктов генар53, Вс1-2, Вах, индекса пролиферации Ki-67) и сосудистого русла опухолевой ткани позволяет делать вывод о характере последующего течения рака почки.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику урологической клиники Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 17), урологических отделений Мариинской больницы № 16 (Санкт-Петербург, Литейный пр., 56) Ленинградской Областной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Луначарского 45), Госпиталя Ветеранов Войн (Санкт-Петербург, ул. Народная, 21 Б), Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, пр. Мечникова, 27)
Связь с планом научных исследований. Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ Санк-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (государственный регистрационный номер 01200212891) и связана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 Научного совета «Урология и оперативная нефрология» РАМН.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Санк-Петербург, 2007),-на IV Международной научно-практической конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии» (Санкт-Петербург, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 2 работы из списка, рекомендованного ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 26 таблицами и 48 рисунками. Библиографический список содержит 150 названий, в том числе 53 отечественных и 97 зарубежных источников.- Имеются 2-приложения.
Эпидемиология
Рак почки представляет собой полиэтиологическое заболевание(Мавричев А.С., 1996). Эпидемиологические исследования факторов риска развития рака почки выявили существенную роль определенных- биологических, социальных и профессиональных факторов. Так, среди вредных привычек имеет значение длительное (свыше 30 лет) и начатое в молодом возрасте (до 24 лет) курение. Важными являются особенности питания: высококалорийный рацион, преобладание красного мяса, жирной и углеводной пищи. Уменьшают риск развития заболевания растительная диета и использование витаминов антиоксидантного комплекса (Шабад Л.М., 1978). У женщин играет роль избыточный вес (в сочетании с артериальной гипертензией), гиперэстрогенизм; использование пероральных контрацептивов способствует уменьшению риска развития рака почки. Возрастает риск развития рака почки при наличии заболеваний с поражением почек - пиелонефрита, сахарного диабета, артериальной гипертензии, терминальных стадий почечных заболеваний (4—7% из них сопровождается развитием почечно-клеточного рака). Определенная роль отводится семейному анамнезу относительно рака почки. Большое значение имеют профессиональные факторы риска (в металлургической, коксохимической, нефтеперерабатывающей промышленности, а также при производстве асбеста и органических растворителей (Chow W.H, Melaughlin J.K., Mandeb J.S. et al., 1995). Повышенный риск имеют больные, продолжительное время использующие диуретики, гипотензивные и нестероидные противовоспалительные препараты (например, фенацетин или аспирин) (Bostwick D.C., Murphy G.P., 1998). В последние годы появились работы, свидетельствующие о важной роли в развитии почечно-клеточного рака пролонгированного низкодозового ионизирующего излучения (Возианов. А.Ф., Романенко А.М., Сайдакова Н.А. и др., 2002).
Итогом генетических исследований проблемы канцерогенеза за последние 20 лет стало установление факта, что в основе возникновения и дальнейшее прогрессии опухолевого процесса лежат генетические изменения (Пальцев М.А., 1999; Пасечник Д.Г., 2003). При почечно-клеточном раке встречаются аберрации 3-й пары хромосом (Hogemann I., Bock S., Heppner P., Petrides P.E., 1994; Willers C.P. et ah, 1996; Diakoumis E. et al., 1998;), трисомия 5-й (Lahn M. et al., 1997; Sigimura J., Tamura J., Suzuki Y., Fujioka Т., 1997) и 7-й пар хромосом (Glukhova L. et al., 2000; Jaing F., Richter J., 1998).
Моносомия 9-й пары хромосом наблюдается в 36% случаев рака почки (Kovacs G., 1999; Yoshioka К., Nakamura S., 2001), делеция 14-й пары хромосом - в 18-47% случаев (Miles J. et al., 1988; Bugert P., Kovacs G.; 1996; Mitsumori K. et al., 2002), а моносомия и делеция короткого плеча 17-й пары - в 52% случаев (Grignon D.J., Eble J.N., 1998; Yoshioka К., Nakamura S., 2001). Также была вьывлена зависимость развития почечно-клеточного рака от изменений в Х-хромосоме (Polascik TJ. et al., 1996; Perot С. et al., 1997; Desangles F. et al., 1999), утраты Y-хромосомы (Trash-Bingham C.A. et al., 1995; Schwerdtle R.F. et al., 1997), изменений в митохондриальной ДНК (Cussenot О., Fournier G., 2000).
Большое значение в развитии рака почки имеют наследственные факторы, причем наследуется не само новообразование, а. предрасположенность к- нему. Например, мутации гена VHL (ген Hippel-Lindau) связывают с развитием наследственного синдрома, получившего название болезни Гиппеля-Линдау, ассоциированного с опухолями различных органов: гемангиобластомой головного мозга, ангиомами сетчатки, феохромоцитомой, кистами поджелудочной железы и печени (Zbar, В., Kaelin W., Maher Е., Richard S.; 1999). В 70% случаев у больных с этим синдромам отмечается развитие кист и светлоклеточных раков почки, нередко множественных. В последние годы было выявлено, что около 80% спорадических светлоклеточных раков также имеют мутации гена VHL. При болезни Бурневиля-Прингла (туберозном склерозе), помимо нарушений эмбриогенеза, имеется генетическая предрасположенность к почечно-клеточному раку (Welter С, Kovacs G., Seitz G., Blin N., 1989). Описаны семейные случай билатерального рака почки у лиц с изменениями, в гене FH1T (fragile histidine triad), кодирующем АРЗА-гидролазу (Gemmill R.M. et al., 1998).
Клинические проявления
Симптомы рака почки очень многообразны. Они делятся на ренальные и экстраренальные (Маянц А.И., 1949; Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000).
Ренальные симптомы включают классическую триаду: гематурию, боль и пальпируемое образование в подреберье (Лопаткин Н.А. и др., 1999).
Однако данная клиническая картина свойственна далеко зашедшему опухолевому процессу и наблюдается у 8% больных (Аляев Ю.Г., 1995) Сочетание боли и гематурии возможно также и при нефролитиазе.
Дифференциально-диагностическим признаком при этом является последовательность развития симптомов. Так, при нефролитиазе сначала возникает почечная колика, а затем появляется гематурия. При опухоли почки колика развивается на фоне тотальной безболевой гематурии вследствие обтурации мочеточника сгустком крови. Тем не менее боль при раке почки обычно носит ноющий характер (Лопаткин Н.А. и др., 1999).
Тотальная безболевая макрогематурия может возникать внезапно и также внезапно прекращаться. Она обусловлена разрывом варикозно расширенных вен форникальной зоны. При этом в моче появляются сгустки крови червеобразной формы, которые представляют собой свернувшуюся кровь, принявшую форму мочеточника (Аляев Ю.Г., 1995) .
Пальпируемое образование в подреберье, как правило, свидетельствует о запущенности опухолевого процесса, но может стать и первым симптомом» заболевания. При этом- признаки опухоли почки (плотность, бугристость) выявляются не всегда. При локализации новообразованиям верхнем сегменте почки и смещении ее книзу может пальпироваться неизмененный нижниш сегмент (Переверзев А.С., 1997).
Рак почки у мужчин может сопровождаться развитием варикоцеле, которое обусловлено сдавлением яичковой вены опухолью или ее перегибом вследствие смещения почки книзу. При опухолевой инвазии или тромбозе яичковой вены варикоцеле наблюдается как в орто-, так и в клиностазе. Появление варикоцеле в зрелом возрасте, а также развитие варикоцеле справа позволяет заподозрить опухоль почки (Пытель А.Я., 1969).
Экстраренальные симптомы опухоли почки включают анорексию, кахексию (которые могут быть не связаны с интоксикацией), лихорадку, гематологические (включая диспротеинемию) и неврологические (нейромиопатию) нарушения, эндокринопатии, дерматозы и поражения суставов (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000). Улучшение диагностики сделало экстраренальные симптомы типичным проявлением почечно-клеточного рака. В настоящее время появились иммунологические методы ранней диагностики опухолей почки, основанные на определении в крови активных пептидов с проявлениями паранеопластического синдрома (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин А.А., Султанова Е.А., 2002; Аляев Ю.Г. и др., 2005).
Лихорадка при почечно-клеточном раке объясняется выделением эндогенные пирогенов (например, интерлейкина-1) и редко связана с присоединением вторичной инфекции (Аляев Ю.Г., 1995).
При выявлении эритроцитоза не стоит торопиться с диагнозом эритремии. Нарушение венозного оттока из почки, обусловленное тромбозом магистральной почечной вены, способствует усилению продукции эритропоэтина, который стимулирует красный росток костного мозга.
Тромбоз, сдавление почечных вен опухолью или увеличенными забрюшинными лимфатическими узлами приводят к развитию артериальной, гипертензии. Повышение артериального давления часто отмечается без венозного стаза и может быть обусловлено компрессией интраренальных сосудов (Степанов В.Н., Колпаков И.С., Серегин А.В., 1999).
Гиперкальциемия без поражения костей служит одним из проявлений паранеопластического синдрома. Возможные причины ее развития включают образование эктопического паратгормона, воздействие витамина Д, его метаболитов, простагландинов, фактора активации остеобластов и факторов роста (Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин А.А., Султанова Е.А., 2002).
К редким паранеопластическим симптомам рака почки можно отнести амилоидоз, гинекомастию у мужчин, гирсутизм у женщин (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., 2000). Многообразие клинических проявлений рака почки у ряда больных связано с метастазами (Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Гришин М.А., 1992) .
Характеристика больных, которым выполнены органосохраняющие операции
В группе больных, которым выполнялись органосохраняющие операции, было 26 женщин и 18 мужчин. Возраст больных колебался от 35 до 67 лет и в среднем составил 51,3±2,1 года (табл. 1). (50,0%) из 44 - в левой почке, у 4 (9,1%) из 44 пациентов было билатеральное поражение почек опухолью, а у 2 (4,5%) из 44 пациентов имелась опухоль единственной оставшейся левой почки.
Размеры опухолевого узла колебались от 2,2 до 5,1 см, в среднем составили 3,15±0,33 см у 42 (95,4%) из 44 больных. В 2 (4,5%) из 44 случаев размер опухоли был значительно больше. У одного больного он составил 8,7 см, и это была случайная находка во время, операции- по поводу мочекаменной болезни. Опухоль имела вид кистозного образования, поэтому была резецирована в пределах здоровых тканей. У второго пациента размер опухоли составил 7 см, но это была опухоль единственной оставшейся левой почки.
Опухолевые узлы локализовались преимущественно в полюсах почки: у 15 (34,1%) из 44 больных был поражен верхний полюс, у 20 (45,5%) из 44 — нижний полюс, а у 9 (20,5%) из 44 больных опухоль располагалась в среднем сегменте, и отмечался ее экстраренальный рост.
Распределение больных в зависимости от размеров опухоли представлено в таблице 2. Перед оперативным лечением всем больным проводилось комплексное обследование, включающее внутривенную урографию, ультразвуковое исследование почек и брюшной полости, компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое обследование легких, клинические и биохимические лабораторные исследования крови. На основании проведенного обследования в этой группе больных регионарных и отдаленных метастазов выявлено не было.
В зависимости от локализации опухолевого процесса применялись различные способы органосохраняющих операций. 33 (75,0%) из 44 пациентов была произведена резекция верхнего или нижнего сегментов почки, 9 (20,5%) из 44 - выполнялась клиновидная резекция почки в среднем сегменте, 2 (4,5%) из 44 больных перенесли энуклеацию опухолевого узла; При выполнении резекции почки хирургический край располагался на расстоянии не менее 1 см от границ опухолевого узла. При выполнении энуклеации опухоль вылущивали в пределах ее капсулы. У всех больных операция производилась в условиях временного перекрытия почечного кровотока, путем наложения сосудистого зажима на магистральные сосуды, почки. Продолжительность временной ишемии была от 12 до 25 минут, в среднем составляла 13,5±3,7 минуты. Рана почки ушивалась с поэтапным гемостазом викриловыми швами.
Среди 75 больных, перенесших нефрэктомию, было 33 женщины и 42 мужчины. Возраст больных колебался от 35 до 75 лет, средний возраст составил 55,4±1,8 года (табл. 3):
В зависимости от локализации опухоли распределение больных в этой группе наблюдения было представлено следующим образом: у 32 (42,7%) из 75 больных опухоль располагалась преимущественно в верхнем полюсе, у 28 (37,3%) из 75 больных — определялось поражение нижнего полюса, у 9 (12,0%) из 75 больных опухолевый узел происходил из среднего сегмента почки, при этом определялся как интраренальный - у 5 (55,6%) из 9 пациентов, так и экстраренальный рост опухоли почки — у 4 (44,4%) из 9 пациентов. У 6 (8,0%) из 75 пациентов вся почка была поражена опухолевым процессом, поэтому однозначно сказать о происхождении его не представлялось возможным.
Прорастание опухоли в полостную систему почки на дооперационном этапе достоверно диагностировать удалось лишь у 25 (33,3%) из 75 больных (на основании компьютерной томографии и внутривенной урографии).
У одной больной (1,3%) из 75 пациентов в предоперационном периоде, на основании компьютерной томографии и ультразвуковой допплерографии-было выявлено наличие опухолевого тромба в нижней полой вене, что потребовало расширения объема операции до резекции и протезирования нижней полой вены.
У остальных 74 (98,7%) из 75 пациентов поражение ограничивалось капсулой почки; регионарные лимфатические узлы были интактны. Всем этим пациентам была выполнена радикальная нефрэктомия.
Клинико-морфологические критерии прогноза при раке почки
Вах - белок, стимулирующий выход в цитоплазму клеток цитохрома С, запускающего процесс апоптоза, путем активации каскада каспаз, которые отвечают за цитологические изменения, характерные для апоптоза.
Группа опухолей с благоприятным течением-- — — Продукт реакций в виде мелких гранул буроватого цвета располагался в цитоплазме опухолевых клеток. Интенсивность реакции была различна. В светлых вакуолизированных клетках она была слабой, продукт реакций определялся под плазмолеммой клетки. В периферических отделах опухоли интенсивность реакции была более выражена, был увеличен процент клеток, экспрессировавших Вах. Доля Вах-позитивных клеток из сохранившихся вокруг зоны некроза составила до 85,2%. В среднем в этой группе процент экспрессировавших Вах клеток составил 73,5%.
Группа опухолей с неблагоприятным течением
Интенсивность реакции и количество клеток, экспрессировавших Вах, в этой группе чрезвычайно варьировали как в пределах самой опухоли, так и в разных опухолях независимо от их размера. В структурах с выраженным ячеистым строением с резко вакуолизированными клетками интенсивность реакции была слабой. Определялось около 20-30% клеток (в среднем 27,8%), экспрессировавших Вах (рис. 38).
В участках солидного строения интенсивность реакции была выраженной, количество Вах-позитивных клеток варьировало от 22 до 70,2%. Интенсивность реакции варьировала от слабо до сильно выраженной.
В атипичных железистых альвеолярных структурах интенсивность реакции была средняя, а доля клеток, экспрессировавших Вах, в среднем достигала 52,8%. Экспрессия Вах в опухолях с ячеистым строением при неблагоприятном течении была ниже, чем при благоприятном (t=2,21; р=0,037). Различий в экспрессии Вах при ячеистом и солидном строении не выявлено (t=l,61; р 0,10).
Зависимость экспрессии Вах от характера течения заболевания представлена в таблице 23.
При лечении онкологических больных наиболее актуальным остается вопрос о прогнозе течения заболевания, увеличении сроков выживаемости пациентов, улучшении качества их жизни и усовершенствовании радикальности хирургических методов лечения.
Для решения этих задач ведутся работы по изучению факторов, влияющих на прогноз при раке почки. В нашей работе мы также попытались проанализировать клинико-морфологические и иммуногистохимические показатели, характеризующие течение рака почки, и выявить из них наиболее значимые, влияющие на прогноз заболевания.
Обязательным условием для решения данной задачи является необходимость понимания процессов онкогенеза, происходящих в опухолевой клетке и приводящие к ее росту, инвазии в г окружающие ткани, способности проникать в сосуды и метастазировать. Опухолевая- клетка обладает набором из нескольких необходимых фенотипических признаков: самообеспечение митогенными стимулами; нечувствительности к антимитогенным стимулам; неограниченный репликативный потенциал; способность избегать апоптоза, к индукции ангиогенеза, к тканевой инвазии, к метастазированию. Инвазия опухоли обеспечивается также определенными изменениями в опухолевых клетках: нарушением взаимодействия клеток со своими соседями и внеклеточным матриксом; в частности, потеря ими зависимости от субстрата и контактного торможения размножения, повышение локомоторной активности, отвечающей за инвазию в окружающие ткани, способностью неопластических клеток стимулировать прорастание сосудов (неоангиогенез) в ткани опухоли для обеспечения ее питания.
Наиболее опасным и, как правило, необратимым проявлением прогрессирования неопластического образования является процесс метастазирования — образования вторичных очагов опухолевого роста. Этот процесс является основной причиной смерти онкологических больных. Чтобы приобрести способность к метастазированию, клетка также должна иметь ряд свойств: способность проникать в глубину окружающих тканей (в том числе в кровь и лимфатические сосуды) и выживать после попадания в сосуды, а также имплантироваться и размножаться в несвойственных для данного типа клеток микроокружении, давая дочерний очаг.
Таким образом, процесс метастазирования складывается из комплекса признаков, наиболее существенные из которых - приобретение локомоторного фенотипа и повышение протеолитической активности, способность стимулировать ангиогенез и создавать тем самым пути эвакуации опухолевых клеток из первичного очага, подавлять апоптоз и приобретать независимость от субстрата. Запуск неопластического процесса осуществляется при участии онкогенов или генов-супрессоров (под ними понимают гены, инактивация, которых ведет к возникновению и/илиь прогрессии новообразования).
Нарушение процессов апоптоза (запрограммированной генетическиї гибели клетки) лежат в основе развития опухоли. Основную роль в запуске апоптоза играет ген-онкосупрессор р53: Этот ген запускает процесс апоптоза; обеспечивая элиминацию генетически измененных клеток. При возникновении мутаций этого гена (переходе из wt типа в mt р53) удаления клеток с различными генетическими повреждениями не происходит и запускается процесс онкогенеза. Регуляция апоптоза осуществляется и другими протеинами, к которым относятся Вс1-2 и Вах. Вс1-2 ингибирует апоптоз, блокируя выход его активаторов, а Вах, наоборот, запускает процесс апоптоза, путем стимуляции выхода в цитоплазму цитохрома
