Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные концепции недержания мочи. Применение свободной синтетической петли при недержании мочи у женщин (обзор литературы) 12
1.1 Некоторые аспекты анатомии женского таза 12
1.2 Современная концепция патогенеза недержания мочи у женщин 21
1.3 Обоснование применения слинговых операций и их модификации в лечении НМПН у женщин 26
Глава 2. Особенности выполнения операций позадилонным и трансобтураторным доступом с использованием свободной синтетической петли 43
2.1 Техника операции TVT 44
2.2 Техника операции ТОТ 49
2.3 Техника операция TVT-O 54
Глава 3. Топографические особенности позадилонного и трансобтураторного доступов: собственное анатомическое исследование 61
3.1 Введение 61
3.2 Материалы и методы 63
3.2.1 Методика позадилонной диссекции 65
3.2.2 Методика бедренной диссекции 67
3.2.3 Методика промежностной диссекции 68
3.3 Результаты 69
3.4 Обсуждение 76
Глава 4. Характеристика собственного клинического материала и методы обследования пациентов 80
4.1 Общая характеристика пациентов 80
4.2 Методы исследования больных 84
4.3 Послеоперационное обследование пациентов 93
Глава 5. Ретроспективный анализ результатов оперативного лечения больных НМПН с использованием позадилонного и трансобтураторного доступов 95
5.1 Предварительный анализ полученных данных 95
5.2 Факторы, влияющие на результат лечения 100
5.3 Преобразование групп и окончательный анализ результатов 108
Заключение 111
Выводы 122
Литература
- Современная концепция патогенеза недержания мочи у женщин
- Техника операции ТОТ
- Методика бедренной диссекции
- Послеоперационное обследование пациентов
Введение к работе
Одним из самых распространенных урологических заболеваний у женщин является недержание мочи - состояние, которое крайне негативно сказывается на качестве жизни пациенток. Согласно отечественным исследованиям 38.6% женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи. Так, например, среди группы из более чем трех тысяч опрошенных женщин в России у 20% недержание мочи проявлялось регулярно [40]. Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society, англ.) показывают, что НМПН широко распространено в США [164] и странах Европы, в которых от 34% до 38% женщин страдают этим заболеванием [115].
Согласно определению ICS недержание мочи - это состояние, при котором «... непроизвольное выделение мочи, приводит к социальным или гигиеническим проблемам» [64]. Эта формулировка, представленная в 1988 году, ясно указывает на социальный аспект болезни. Последующее определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «...любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи». А недержание мочи при напряжении (НМПН) определяется ICS как «...жалоба на непроизвольное выделение мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле» [64]. Первоначальное определение заболевания охватывает группу пациентов, которые стремятся получить медицинскую помощь в силу влияния болезни на их качество жизни. Но для определения распространенности недержания мочи во всей женской популяции следует придерживаться второй формулировки, утвержденной в 2002 году.
Принципы коррекции НМПН изменялись по мере последовательного развития концепции удержания мочи. Доминирующая сегодня интегральная
теория недержания мочи, представленная в 1990 году австралийским ученым Petros [160], лежит в основе современных методов лечения НМПН у женщин. Применение свободной синтетической петли было предложено в Ulmsten [179] 1996 году. Разработанная автором операция имела ряд принципиальных отличий от ранее применяемых методов. В первую очередь это касалось локализации петли, которая теперь располагалась под средней уретрой, а не под проксимальной, как было принято ранее. Кроме того, петля устанавливалась под мочеиспускательным каналом позадилонным доступом, и что очень важно - без натяжения. Отсутствие необходимости в натяжении субуретральной петли основано на «гамачном» механизме удержания мочи, описанным в 1996 году DeLancey [89]. Данная операция получила название Tension-free Vaginal Таре (англ.) или TVT. В ходе нее петля проводилась ретроградно, со стороны влагалищного разреза позадилонно, к кожным разрезам на передней стенке живота. В последующем был разработан нисходящий доступ — операция SPARC, когда перфоратор для проведения петли проводился с передней стенки живота во влагалищный разрез.
В 2001 году Delorme [94] предложил трансобтураторный доступ для проведения свободной синтетической петли (операция, известная как ТОТ или метод «снаружи внутрь»), который, по мнению автора, является более безопасным по сравнению с позадилонным. В 2003 году de Leval [84] описал модификацию трансобтураторного доступа, при котором в ходе операции петля проводится со стороны влагалищного разреза к внутренней поверхности бедра - «изнутри кнаружи».
Сегодня накоплен огромный опыт выполнения этих операций во всем мире. Высокая эффективность в сочетании с малоинвазивностью привели к тому, что за неполные 10 лет в мире выполнено более трех миллионов подобных операций. Разработаны десятки модификаций, основанных на применении различных материалов и альтернативных доступов.
Эффективность устранения недержания мочи согласно данным международной статистики колеблется от 67 до 96% [77, 185, 178]. Подобные различия в результатах лечения, прежде всего, объясняются отсутствием единых критериев оценки эффективности слинговых операций. В литературных источниках нет общепринятых данных и по частоте послеоперационных осложнений [86, 145, 146, 178, 156]. Данный факт может быть связан с многообразием операций и используемых материалов, объединенных под общим названием Tension-free Vaginal Таре (англ.) или TVT. Влияние различных факторов, например, таких как хирургический доступ, характеристика материала, из которого изготовлена петля, опыт хирурга, предшествующие операции по устранению недержания мочи не всегда учитывается в комплексе. Подобный подход не способствует достоверному сравнению эффективности различных хирургических доступов, используемых при установке петли, при лечении НМПН у женщин.
Учитывая то, что в настоящее время операции с использованием свободной синтетической петли все чаще выполняются в дневных стационарах, а, также, учитывая увеличивающееся количество этих операций, количество интраоперационных и послеоперационных осложнений увеличивается. В связи с этим, возрастает актуальность изучения безопасности позадилонного и трансобтураторного доступов, а также влияния различных факторов на исход операций. Изучение топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов, анатомии тазового дна и близлежащих структур малого таза позволит хирургу свести к минимуму возможные внутриоперационные осложнения. В отечественной и зарубежной литературе имеются отдельные сообщения по поводу топографических особенностей хирургических доступов слинговых операций с использованием свободной синтетической петли. Основным недостатком опубликованных работ, на наш взгляд, является отсутствие комплексного подхода и сравнительного анализа всех доступов в едином анатомическом
исследовании. Опубликованы единичные исследования по сравнению эффективности и безопасности различных хирургических доступов установки петли. Однако, для достоверного анализа преимуществ и недостатков хирургических доступов, необходимо минимизировать влияние других факторов, влияющих на результаты лечения.
Современная концепция патогенеза недержания мочи у женщин
Начиная с 19-ого века, ученые искали причины возникновения недержания мочи в патологических изменениях анатомии женского таза. Уже в 1888 году Baker в труде "Mann s American System of Gynecology" описывает гипермобильность уретры как «...дислокацию мочеиспускательного канала вследствие опущения передней стенки влагалища, при котором часто наблюдается недержание мочи» [68].
Взгляды на патогенез недержания мочи у женщин изменялись в соответствии с развитием новых технологий. Так, с внедрением цистоскопа, Kelly [117] обратил внимание на изменения внутреннего сфинктера уретры. В последствии, Воппеу [71], указал на связь заболевания с родами и возрастом пациентов. Кроме того, Воппеу создал базу для дальнейшего изучения влияния поддерживающих структур органов таза на удержание мочи. Высказанные предположения о различном действии передних, средних и задних поддерживающих структур тазового дна и их различном действии на уретру, нашли свое место в современных теориях удержания мочи.
Широкое внедрение цистографии в клиническую урологию привело ученных к отрицанию первичности поражения поддерживающих анатомических структур. Начальным этиологическим фактором НМПН начали считать повреждение внутреннего сфинктера уретры [174]. Kennedy [118] впервые высказал предположение, что волокна мышцы, поднимающей задний проход, соединяясь с аналогичными волокнами противоположных сторон, образуют под уретрой срединный шов. Он предположил, что повреждение этого образования во время родов, усугубляет недержание мочи. Кроме того, он считал, что после родов образуются сращения между уретрой и лобковой костью, которые деформируют внутренний сфинктер.
Внедрение цистоманометрии открыло новые возможности для исследователей. Enhorling [101] считал, что, вне зависимости от этиологии, НМПН развивается при преодолении сопротивления уретры силами, изгоняющими мочу. Это создало основу для формирования теории «трансмиссии давления», что, в свою очередь, позволило объяснить эффективность некоторых оперативных пособий, таких как операция ММК или Marshall-Marchetti-Krantz [141], направленных на смещение шейки мочевого пузыря. В 1961 Burch предложил выполнять позадилонную кольпосуспензию, при которой периуретральные ткани фиксировались к Куперовым связкам [75]. Эта операция на протяжении многих десятилетий считалась «золотым стандартом» при лечении недержания мочи у женщин.
Нейрофизиологические исследования тазового дна и сфинктеров уретры привели к развитию теории «сфинктерной недостаточности». Такой подход позволил выделить сфинктерную недостаточность в отдельный этиологический фактор, что было отражено в классификациях недержания мочи, предложенных Green (1968) [ПО], McGuire (1988) [142], и Blaivas (1988) [70]. В результате сформировалось мнение, что существуют две независимые друг от друга причины НМПН: первая из них связана с недостаточностью сфинктерного механизма, а вторая — с ослаблением поддерживающих структур.
Определенные ограничения, создаваемые дихотомией этиологии НМПН заставило DeLancey [89] выдвинуть в 1996 году теорию, консолидирующую этиологические факторы недержания мочи у женщин, которая известна как теория «гамака». Согласно автору соединительнотканные образования таза формируют три уровня поддержки внутренних органов. Первый уровень образован комплексом маточно-крестцовых и кардинальных связок матки. Шейка матки и верхушка влагалища подвешены на этом комплексе по аналогии с грузом отвеса. Повреждение этого уровня поддержки приводит к опущению матки с опущением свода влагалища. Второй уровень образован лонно-шеечной (пубоцервикальной) и прямокишечно-влагалищной фасциями. Эти образования являются функциональными «гамаком», на которых находятся спереди проксимальная уретра, шейка и основание мочевого пузыря, а сзади - прямая кишка. При повышении внутрибрюшного давления проксимальная уретра оказывается прижатой к лонно-шеечной фасции, что, таким образом, обеспечивает адекватную передачу внутрибрюшного давления на проксимальную уретру и к ее закрытию. Повреждения второго уровня поддержки приводят к развитию цистоцеле и ректоцеле. Третий уровень поддержки образован лонно-уретральными связками, а также передней стенкой влагалища, которые вместе образуют «гамак», на котором находится средняя часть уретры.
Техника операции ТОТ
Как и в случае позадилонной операции, в качестве анестезиологического пособия, как правило, применяется спинномозговая анестезия. Пациент находится на операционном столе в положении для литотомии с гиперфлексией в бедренных суставах до 120.
В области средней трети уретры проводится срединный влагалищный разрез длиной 1-1.5 см. При этом рассекаются слизистый и подслизистый слои влагалища. При помощи ножниц Мейо по обе стороны от разреза производится латеральная диссекция на глубину не менее 15 мм. Диссекцию тканей необходимо продолжить до достижения седалищной ветви лонной кости. Ее необходимо выполнять в глубоком слое - между пубо-цервикальной фасцией и уретрой, а не поверхностно, между пубо-цервикальной фасцией и влагалищной стенкой.
Рисунок 2.8. Операция ТОТ: разрез на передней стенке влагалища и диссекция тканей
Идентифицируется латеральный край седалищной ветви лонной кости между указательным пальцем, введенным в латеральный свод влагалища и большим пальцем, помещенным напротив запирательного отверстия. Вертикальный кожный разрез производится на 1 см латеральнее седалищной ветви лонной кости, на уровне горизонтальной линии, проведенной от клитора.
Операция ТОТ: определение места проведения перфоратора через запирательное отверстие
В зависимости от того, на какой стороне работает хирург, перфоратор удерживается оператором в той же руке. На первом этапе инструмент удерживается вертикально, ручкой, направленной вниз. Затем он проводится через кожный разрез и проходит через запирательную мембрану. Как только инструмент проходит через мембрану, сопротивление тканей инструменту резко уменьшается.
Операция ТОТ: этапы проведения проводника
Одновременно указательный палец другой руки находится во влагалищном разрезе в области запирательного отверстия. Указательный палец смещает уретру медиально и защищает ее от ранения перфоратором. Вращательным движением перфоратор проводится через запирательное отверстие, и его кончик выводится во влагалищный разрез в непосредственном контакте с пальцем. После этого необходимо провести визуальный контроль уретры и сводов влагалища, в особенности латеральных, чтобы исключить их повреждение.
Операция ТОТ: проведение петли через ткани и регулировка ее натяжения Далее конец петли проводится в ушко перфоратора, и петля проводится через ткани со стороны влагалищного разреза к внутренней поверхности бедра через запирательное отверстие.
Мы считаем нужным обратить внимание на два важных момента при установке петли, которые уменьшают риск компрессии уретры и последующие расстройства мочеиспускания: Необходимо оставить видимое глазом пространство между петлей и уретрой. Например, при помощи бранш ножниц или бужа, помещенного между уретрой и петлей Нужно избегать установки петли в положении Тренделенбурга, поскольку при этом шейка мочевого пузыря и уретра смещены кверху. Поэтому лучше поместить пациента в горизонтальное положение или даже наклонить операционный стол к хирургу, чтобы быть уверенным в том, что уретра в ее самой низкой для себя позиции. Выполнение этих простых рекомендаций позволяет избегать чрезмерного натяжения петли и развития в последующем инфравезикальной обструкции.
Методика бедренной диссекции
Использование любого хирургического доступа требует четкого представления взаиморасположения анатомических структур, через которые он проходит. Методика малоинвазивных операций с использованием синтетической петли предполагают «слепое» проведение перфоратора через ткани для создания канала, в котором располагается петля. Очевидно, что возникает риск повреждения органов, крупных сосудов и нервов, находящихся в непосредственной близости от места манипуляций. Это требует формирование у хирурга навыков представления трехмерной модели таза и «слепой» пространственной ориентации в ходе операции. Так называемые безопасные зоны проведения петли находятся в непосредственной близости с крупными анатомическими структурами, повреждение которых может привести к серьезным осложнениям, в том числе и летальным.
Для определения взаимоотношения петли к органам таза в последнее время предложено множество методов ее визуализации. Безусловно, наиболее простым и безопасным является ультразвуковое исследование [133, 81, 191] Однако, применение УЗИ ограничено, так как метод позволяет четко визуализировать только влагалищную часть петли и ее расположение относительно шейки мочевого пузыря и уретры. Визуализация внутритазовой и внутримышечной частей петли при помощи УЗИ затруднена.
Литературные данные о применении ЯМР исследований для визуализации петли после слинговых операций весьма ограничены. Полипропиленовая петля определяется при ЯМР исследовании как объект с низкой интенсивностью сигнала, и полученное изображение далеко от идеального [169]. В то же время, этот метод, как ни один другой, позволяет получать четкие изображения органов и мягких тканей малого таза и тазового дна.
Некоторые авторы предпринимали попытки визуализации петли при помощи рентгенографических исследований. С этой целью определения местоположения петли, они использовали рентген контрастные клипы [116]. Рентген негативные свойства петли ограничивают использование рентгенологических методов для ее визуализации, а необходимость одномоментного контрастирования органов малого таза значительно усложняют исследования, делая их малопригодными в клинической практике.
Для выполнения поставленной задачи наиболее объективными представляются анатомические исследования топографических особенностей расположения петли, выполняемые на трупах. Безусловно, применение трупного материала для решения поставленной задачи имеет множество ограничений, на которых необходимо сразу же остановиться. Наиболее существенным недостатком является биологические изменения, происходящие в трупных тканях, что усложняет их визуальную идентификацию, хотя, как правило, не препятствует правильному выполнению хирургического пособия.
Другим фактором, затрудняющим подобные исследования, является недостаток информации о прижизненном состоянии объекта исследования и сопутствующих патологических процессах. Для этого необходимо тщательное изучение сопутствующей медицинской документации и соблюдение критериев включения в исследование.
В нашей стране выполнение анатомических исследований возможно только в условиях секционного зала, где не всегда существуют условия для выполнения влагалищных операций, Например, применение дополнительных устройств, удерживающих ноги в согнутых положениях, на препаровочных столах представляет определенные сложности. Кроме того, необходим полный набор хирургических инструментов и соответствующее освещение. Такого рода технические вопросы требуют отдельного, пристального внимания и адекватного решения. Несмотря на это, анатомические исследования хирургических доступов остаются наиболее достоверными. Исходя из этого, с целью изучения топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов установки свободной синтетической петли нами были выполнены операции на небальзамированных женских трупах с последующей анатомической диссекцией.
Послеоперационное обследование пациентов
Нами разработан алгоритм послеоперационного наблюдения пациенток, перенесших операции по коррекции НМГШ с использованием синтетической петли, который включает в себя повторные визиты к врачу через 1, 6 и 12 месяцев после операции. К моменту инициализации "настоящего исследования часто больных уже были осмотрены в ходе плановых послеоперационных визитов, но были приглашены еще раз на обследование. Оценка результатов лечения больных, прооперированных в течение последнего года, проводилась во время плановых визитов. Послеоперационное обследование больных включало: Беседа с пациенткой Физикальное обследование Влагалищный осмотр с кашлевой пробой Урофлоуметрия Определение остаточной мочи
Беседа с пациенткой, перенесшей операцию по устранению недержания мочи, — важный этап обследования. При неудовлетворенности пациенткой своим мочеиспусканием после антистрессовой операции, мы в беседе уточняли наличие жалоб, характерных, в первую очередь, для обструктивного мочеиспускания и гиперактивности детрузора.
Кашлевая проба выполнялась всем пациенткам, во время осмотра в гинекологическом кресле. Кашлевая проба позволила нам объективно оценить эффективность операции. Кашлевую пробу мы выполняли при наличии у пациентки позыва к мочеиспусканию, но при этом предварительно мы определяли объем мочи в мочевом пузыре по данным абдоминального ультразвукового исследования. Кашлевую пробу мы выполняли только в том случае, когда объем мочи в мочевом пузыре составлял не менее 150 мл. Следующим этапом являлась урофлоуметрия с определением остаточной мочи. Т.е. при беседе с пациенткой мы акцентировали внимание на конкретных жалобах и расстройствах пациентки, отмеченных ею при заполнении вопросника оценки результатов антистрессовых операций. Такой объем обследований позволяет оценить субъективную и объективную эффективность операций и выявить возможные послеоперационные осложнения.
Для проведения анализа результатов лечения больных НМПН с применением позадилонного и трансобтураторного доступов использовались различные методы статистического анализа с использованием компьютерной программы «STATISTICA StatSoft 6.0» [51]. Известно, что методы статистики в настоящее время играют ключевую роль при решении широкого круга медико-биологических задач и составляют фундамент так называемой доказательной медицины. С целью обнаружения различия между средними значениями двух выборок применялся t-критерий Стьюдента. Применение t-критерия Стьюдента было возможно в случаях, когда переменные нормально распределены (внутри групп), а дисперсии наблюдений в группах не слишком различны. Как известно, р-уровень достоверности t-критерия равен вероятности ошибочно отвергнуть гипотезу о равенстве средних двух выборок, когда в действительности эта гипотеза имеет место быть. В качестве значимого результата нами принималось значение р-уровня меньше 0.05, то есть вероятность ошибки в интерпретации данных равнялась 5%. Если условия применимости t-критерия не выполнялись, то использовались непараметрические альтернативы t-критерия. В частности применялся метод кросс табуляции, который позволяет совместить частоты появления наблюдений на разных уровнях рассматриваемых факторов. СЫ-квадрат Пирсона - критерий проверки значимости связи между двумя категоризованными переменными, анализируемыми при кросс табуляции. Критерий Chi-квадрат Пирсона основывается на том, что ожидаемые частоты при гипотезе «между переменными нет зависимости» можно вычислить непосредственно, что позволяет определить связи между табулированными переменными. В ходе непараметрического анализа, так же как и параметрического, р-уровень достоверности 0,05 рассматривается как приемлемая граница уровня ошибки.
Период послеоперационного наблюдения в группе 1 составил в среднем 4,75 года. Минимальный период наблюдения в этой группе был 1,95 года, а максимальный период равнялся 8,28 года. Стандартное отклонение среднего значения периода наблюдения составляло 1,14 года. Большинство больных первой группы (87,45%) наблюдаются не более 6 лет, после проведенной операции. Более 6 лет после оперативного лечения недержания мочи при напряжении с использованием свободной синтетической петли наблюдаются 35 пациентов (12,54%).
