Введение к работе
Актуальность темы
Среди онкоуралогических заболеваний' новообразования верхних мочевыводящих путей (ВМП) встречаются относительно редко.' По данным различных авторов, первичные опухоли ВМП составляют 1'- 8,5 %от всех опухолей почекиВМЩМебельМ., 1975; Матвеев Б.П/, Фигурин К.М., 1988; ПереверзевА.С, 1997; Комяков Б.К-» 1998; Аляев Ю.П, Евдокимов М.С. 2000, 2001; Krogh J. et al., 1991; Miles'B.* J., 1996; Ferrari P. et al., 1997; Keeley F.X. et al., 1997). Их низкая распространенность'и схожесть клинической картины с другими заболеваниями часто'приводит* к-диагностическим ошибкам, особенно при начальных стадиях опухолевого процесса. Лучевые методы остаются базовыми при обследовании больных с новообразованиями ВМП (ПереверзевА.С*. 1997;Лопаткин Н.А. ссоавт., 2002; BabalanR.J.,JohnsonD.E.;1980;MurphyD.M.etah, 1981; CorradoF.etal., 1991; Chen G.L. et al., 2000). Вместе стем, внедрение новых высокотехнологичных и более информативных методов диагностики требует пересмотра алгоритма выявления опухолей уротелия (Комяков Б.К., 1998; Kriedemann Е. et al., 1984; Narumi"Y. et al., 1988; Bretheau D. et al., 1994; Speelman H. R. et al., 1996; Valignat С et'al., 1997; ScolieriMJ. et al., 2000).* В известной степени это касается современных аппаратов для ультразвукового исследования, компьютерного и магнитнорезонансного томографов. Появление современных нефроскопов, уретероскопов, лапароскопов и постоянное совершенствование их моделей позволило с большей точностью и на ранних стадиях диагностировать новообразования ВМП (Евдокимов М.С, 2002; SmithA.D.etal., 1987; Kulp D.A. etal., 1990; Bagley D.H., 1994; Eraky I. etal., 1994; Gill I.S. etal:, 1995; ChenGX. etal., 2000). Такое техническое развитие стало толчком для разработки малоинвазивных эндоскопических методов лечения. Однако, данную тактику начинают внедрять только единичные клиники мира, и место их в структуре оказания хирургической помощи больным с опухолями почечной лоханки и мочеточника окончательно не определено (Мартов А.Г., 1993; Комяков Б.К., 1998; Лопатиш Н.А., 2001; Borkowiski A., MaloufD., 1'999; Chen G.L., Bagley D.H., 2000). В целом и открытые органосохраняющие операции при новообразованиях ВМП применяются достаточно редко. Убедительным обоснованием к ним является единственная или' плохо функционирующая контрлатеральная почка. К таким операциям относятся: резекция мочеточника с уретероуретероанастомозом, резекция дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря с уретероцистоанастомозом и замещение резецированного отдела мочеточника участком тонкой кишки. До сих
РОС. НАЦИОНАЛЬНЫ» і
COmfiftor .лЛ
OS ЪЙ%«Лд1\
' —*
пор показания и противопоказания к ним остаются спорными (Переверзев А.С., 1976, 1985, 1997; Vest SA, 1945; Maier U. et аЦ 1990; Fernandez Gomez J., 1995; LeitenbergerA., 1996; Dragan P. et al. 1997).
Общепризнанным методом лечения больных- с опухолями В МП по праву остается предложенная еще в 1923 году СП. Федоровым нефрэктомия с удалением мочеточника и резекцией прилежащей к устью стенки мочевого пузыря (Журавлев Ю.И., 1995; Аляев ЮГ., Евдокимов МС.,,2000, 2001; Маковская А.И., 2003; Cummings К.В., 1980; Krogh J. et ah, 1991; Martinez-Pineiro J.A. et al., 1996; Munoz V.D. et al., 1999). Однако эта операция длительна и травматична. Кроме того, в процессе открытой резекции мочевого пузыря страдает ее абластичность. Поэтому представляется целесообразным усовершенствование данного вмешательства на основе современных разработок и технологий. В ряде случаев наблюдается распространение опухоли вниз по мочевыводящим путям с инвазией и поражением значительной части мочевого пузыря. В имеющейся литературе мы не нашли данных о хирургической тактике ведения подобных больных.
Таким образом, в настоящее время на основе более современных методов диагностики назрела необходимость в коррекции хирургической тактики лечения больных опухолями ВМП, что и определяет актуальность настоящей работы.
Цель исследования
Улучшить результаты оперативного лечения больных с новообразованиями верхних мочевыводящих путей.
Задачи исследования
Определить комплекс и. последовательность диагностических мероприятий с целью выбора адекватного метода оперативного лечения больных опухолями почечной лоханки и мочеточника.
Установить показания и противопоказания к эндоскопическим операциям у больных с новообразованиями ВМП.
Определить место органосохраняющих операций при хирургическом лечении больных с опухолями ВМП.
Усовершенствовать операцию нефруретерэктомию с резекцией мочевого пузыря.
Определить показания, противопоказания, методы выполнения комбинированных, радикальных и расширенных операций у больных с опухолями почечной лоханки, мочеточника и при инвазии их в мочевой пузырь.
5 6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств, и на основе полученных данных определить хирургическую тактику лечения больных с новообразованиями ВМП.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале определена наиболее оптимальная - современная хирургическая тактикаі лечения больных * с новообразованиями ВМП. На основе последних технологий разработан новый способ нефруретерэктомии с резекцией мочевого пузыря, позволивший улучшить результаты данной операции. Впервые доказана возможность и целесообразность расширенной операции нефруретерцистэктомии при * массивной инвазии опухоли ВМП в мочевой пузырь. Изучены ближайшие и отдаленные результаты различных методов оперативного лечения у больных с опухолями почечной лоханки и мочеточников.
Практическая ценность
На основании результатов диссертационной работы определена последовательность диагностических методов для раннего и точного выявления опухоли ВМП. Используемый метод щеточной биопсии увеличил число положительных анализов цитологического исследования мочи. Уточнены показания и противопоказания к выполнению органосохраняющих (эндоскопических и открытых), радикальных, паллиативных и расширенных операций у больных с данной патологией. Составлен'алгоритм диагностики и тактики хирургического лечения больных с новообразованиями ВМП, который дает возможность оказывать им помощь на современном уровне. Определены особенности предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, а также разработана техника менее инвазивной радикальной операции за счет использования эндоскопического инструментария у больных с опухолями почечной лоханки и мочеточника.
Основные положения, выносимые на защиту»
Диагностика^ новообразований почечной лоханки и мочеточника остается сложной задачей и требует разработки плана наиболее информативных методов обследования.
Уретеропиелоскопия - в диагностике новообразований ВМП является заключительным, наиболее - точным и определяющим методом обследования, позволяющим при установлении, заболевания в большинстве случаев сразу же перейти к эффективному оперативному лечению.
Использование» современного . эндоскопического оборудования позволяет улучшить результаты лечений больных с новообразованиями ВМП.
В лечении больных с функционально или анатомически единственной почкой, при доброкачественном характере опухоли и её локализации в дистальном отделе мочеточника целесообразно применение органосохраняющих операций.
Нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря является общепризнанным радикальным методом лечения больных с новообразованиями ВМП, но вместе с тем значительно травматичным и недостаточно абластичным.
В лечении больных с новообразованиями почечной лоханки и мочеточника комбинированное оперативное, вмешательство, а именно трансуретральная электрорезекция стенки мочевого пузыря, устья и дистального отдела мочеточника с последующей нефруретерэктомией, является радикальной и наименее травматичной операцией.
При инвазивном распространении рака ВМП в мочевой пузырь оперативное вмешательство необходимо расширить и выполнить одно- или двухэтапную радикальную нефроуретерцистэктомию.
Внедрение в практику
Разработанная в диссертации тактика хирургического лечения больных с новообразованиями ВМП внедрена в работу урологических отделений городской многопрофильной больницы № 2, городского клинического онкологического диспансера и ЦМСЧ.№ 122. Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены: на заседании проблемно — экспертного совета государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова по хирургии и смежным специальностям (2003); $43 и 864-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им. СП. Федорова (Санкт-Петербург, 2000,2003); 3-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях городской многопрофильной больницы" (Санкт-Петербург, 1999); 4-й научно-практической конференции "Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний" (Санкт-Петербург, 2002); конференции "Современные возможности и новые
направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы" (Уфа, 2001), 4-й Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Москва, 2001); на межобластной научно-практической конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); XI научно-практической конференции урологов с международным участием Так мочевого пузыря" (Харьков, 2003); научно-практической конференции, посвященной 10-летию городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург, 2003); V Всероссийской научной конференции с международным участием "Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний" (Обнинск, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственны?, исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 26 рисунками. Библиографический указатель включает 243 источника, из них 54 отечественных и 189 иностранных.
