Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: Обоснование и эффективность лечения расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ методом гипербарической оксигенации
1.1 Распространенность и социальное значение заболеваний, сопровождающихся симптомами нижних мочевых путей 11
1.2 Структурно-функциональные особенности, иннервация нижних мочевых путей 12
1.3 Патофизиологическое обоснование развития'симптомов нижних мочевых путей 16
1.4 Современные методы коррекции расстройств мочеиспускания 22
1.5 Метод гипербарической оксигенации: история вопроса, роль в коррекции гипоксии 27
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы
2.1 Клинические наблюдения и методы исследования 34
2.2 Специальные методы исследования 36
2.3 Методы статистической обработки 44
Глава 3. Собственные исследования. Характеристика основной и контрольной групп .
3.1 Анализ анамнестических и клинических данных основной группы 45
3.2 Анализ результатов специальных методов исследования основной группы 57
3.3 Общая характеристика контрольной группы 68
Глава 4. Результаты использования гипербарической оксигенации в комплексном лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ .
4.1 Анализ результатов лечения основной группы через месяц 70
4.2 Результаты лечения пациентов контрольной группы 99
4.3 Сравнительный анализ результатов лечения основной и контрольной групп 108
4.4 Анализ результатов лечения пациентов исследуемой группы через 6 месяцев 120
Заключение 123
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Структурно-функциональные особенности, иннервация нижних мочевых путей
- Современные методы коррекции расстройств мочеиспускания
- Специальные методы исследования
- Анализ результатов специальных методов исследования основной группы
Введение к работе
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) - одно из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Диагностика и лечение ДГПЖ представляет собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. До 30% мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ.
В общей структуре населения Европы и США частота случаев гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) составляет 16,6%; она увеличивается с возрастом, определяясь у населения старше 65 лет приблизительно в 30%, после 75 лет - в 40% и более [144]. Разносторонние эпидемиологические исследования подтверждают точку зрения на то, что ГАМП входит в число десяти самых распространенных заболеваний, опережая такие, как сахарный диабет и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Описываемые при ДГПЖ расстройства мочеиспускания неспецифичны. Во-первых, ДГПЖ в течение длительного времени может не вызывать расстройств мочеиспускания; размеры железы не коррелируют с данными объективного обследования. Во-вторых, аналогичная ДГПЖ симптоматика наблюдается также при инфекциях нижних отделов мочевого тракта, стриктуре уретры, простатите, раке предстательной железы и мочевого пузыря, дефектах их иннервации и мн.др. Ошибки дифференциальной диагностики ДГПЖ и перечисленных заболеваний вполне возможны. Но не они определяют достаточно большой процент неудовлетворительных результатов хирургического лечения. Примерно у 1/5 больных после простатэктомии или ТУР, в результате которых достигается полное восстановление проходимости шейки мочевого пузыря и
мочеиспускательного канала, сохраняются такие же нарушения мочеиспускания, как и до операции. Эти наблюдения дают основания для утверждения о том, что расстройства мочеиспускания формируются под влиянием иных, чем только гиперплазия простаты, факторов. В последние годы при обсуждении этой проблемы все чаще упоминается сопутствующий ДГПЖ процесс - "старение" мочевого пузыря. Комплекс симптомов является объектом углубленных и комплексных урологических исследований. Однако, многие стороны патогенеза симптомов нижних мочевых путей (СНМП) остаются неясными и, следовательно, лечение оказывается недостаточно целенаправленным и эффективным.
В настоящее время возрастает необходимость в поиске, разработке и применении эффективных методов консервативного лечения нарушений мочеиспускания при ДГПЖ.
Развитие нарушений мочеиспускания при ДГПЖ связывают не только с механической обструкцией, но и с недостаточностью тканевого дыхания детрузора, недостаточной энергетической способностью его элементов и последствиями этого явления [42]. Нижние мочевые пути находятся- под контролем нервной системы, местных регуляторных нейропередатчиков, таких, как ацетилхолин, норадреналин, серотонин, оксид азота. Расстройства мочеиспускания могут зависеть, тем самым, и от расстройств иннервации при изменении элементов нервной системы, и от дисфункции гладких и поперечно-полосатых мышц нижнего отдела мочевого тракта, что неизбежно возникает при недостаточности тканевого дыхания, сопутствующего ишемии и гипоксии. Кроме того, отмечено влияние гуморальных факторов, способствующих клеточной пролиферации.
В процессе поиска методов коррекции нарушений акта мочеиспускания у больных ДГПЖ чрез устранение или уменьшение степени выраженности гипоксии детрузора наше внимание привлек метод гипербарической оксигенации (ГБО). Принципиальную схему ее лечебного эффекта
составляет увеличение кислородной емкости крови за счет дополнительного растворения в ней кислорода. В этих условиях большинство тканей могут целиком удовлетворять свою потребность в кислороде за счет его физически растворенной фракции. И если действительно существует причинно-следственная связь между снижением снабжения детрузора кислородом, гиперактивным мочевым пузырем и ирритативной симптоматикой, то под влиянием ГБО должны произойти изменения функции нижнего отдела мочевыводящего тракта противоположенной направленности. В этой связи применение ГБО может дать научные и практические результаты, которые смогут помочь в подборе эффективной терапии расстройств мочеиспускания при ДГГГЖ.
Цель исследования
Улучшить результаты консервативного лечения расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с помощью применения гипербарической оксигенации.
Задачи исследования
Определить основные формы расстройств мочеиспускания у больных с преобладанием ирритативной симптоматики на фоне ДГПЖ по клинико-функциональным показателям.
Оценить клиническую эффективность применения гипербарической оксигенации у пациентов, страдающих ДГПЖ с преобладанием ирритативной симптоматики.
Сравнить эффективность применения гипербарической оксигенации в сочетании с альфа-адреноблокаторами со стандартной терапией альфа-адреноблокаторами у пациентов, страдающих ДГПЖ.
4. По полученным результатам определить показания к применению гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных ДГПЖ.
Научная новизна
В ходе проведенного исследования продемонстрирована четкая корреляция гипоксического состояния детрузора и выраженности симптомов нижних мочевых путей, проведен анализ динамики клинических проявлений симптомов нижних мочевых путей (СНМП) на фоне применения ГБО, возможность их коррекции с помощью гипербарической оксигенации. Полученные данные сопоставлены с результатами лечения больных контрольной группы. Доказана клиническая эффективность ГБО в комплексном лечении расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ. Определены показания к применению ГБО в лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.
Практическая значимость.
Внедрены новые схемы обследования больных с расстройствами мочеиспускания, протекающими на фоне ДГПЖ. Доказано влияние гипоксии детрузора на развитие ирритативной симптоматики у больных ДГПЖ, обоснована целесообразность применения ГБО в лечении этой категории больных, что, в свою очередь, позволило улучшить качество мочеиспускания и качество жизни пациентов, повысило эффективность лечения больных ДГПЖ.
Работа выполнена на базе кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО, ГКБ им. С.П.Боткина, г.Москва.
9 Основные положения, выносимые на защиту:
У больных ДГПЖ с преобладанием ирритативной симптоматики при первичном обращении во время комплексного обследовании выявлены следующие особенности: у 2\3 больных преобладает мочеиспускание малыми (менее 150 мл) объемами. У 65,5% больных выявлено наличие смешанной ирритативно-обструктивной симптоматики.
У пациентов исследуемой группы с изначально малыми (до 150 мл) средними объемами мочеиспускания на фоне комбинированной терапии (ГБО + альфа-адреноблокаторы) в большей мере увеличились показатели эффективных объемов, в меньшей - скоростные показатели, что свидетельствует о более выраженных ишемических изменениях стенки мочевого пузыря и более выраженном по сравнению с другой группой обструктивном компоненте.
У пациентов с б'ольшими объемами в меньшей степени увеличились показатели эффективных объемов, в большей - скоростные показатели, что свидетельствует о преобладании динамической обструкции у этой категории больных.
3. На фоне комбинированной терапии (ГБО + альфа-блокаторы) в сравнении
с монотерапией альфа-блокаторами исследуемые показатели улучшились в
большей степени у пациентов основной группы (на 3,0%-9,7% по различным
показателям), чем у пациентов контрольной.
4. Показанием к проведению гипербарической оксигенации является
наличие у больных ирритативной симптоматики на фоне доброкачественной
гиперплазии предстательной железы при отсутствии показаний к
оперативному лечению.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и сотрудников урологических отделений ГКБ им. СП. Боткина. Опубликовано 4 научных работы.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенные методы обследования и лечения больных с СНМП на фоне ДГПЖ внедрены в практическую работу урологических отделений ГКБ им.С.П.Боткина.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический указатель включает 173 источника: 89 на русском и 84 на иностранных языках. Работа изложена на 155 страницах компьютерного текста, содержит 72 рисунка, 7 таблиц.
Структурно-функциональные особенности, иннервация нижних мочевых путей
Функция нижних мочевых путей контролируется комплексом воздействий центральной и периферической нервной системы, а также местными регуляторными факторами. Несколько детальных исследований посвящены иннервации и реиннервации мочевой системы человека и некоторых экспериментальных животных [28].
Функцию растяжения мочевого пузыря при накоплении мочи и его сокращение при опорожнении осуществляет комплекс гладких мышц — детрузор. Детрузор и сфинктеры мочевого пузыря функционируют реципрокно: при опорожнении пузыря сокращается детрузор и расслабляются сфинктеры; при замыкании пузыря — соотношения обратные, т.е. расслабляется детрузор и сокращаются сфинктеры [56]. Иннервация нижнего отдела мочевого тракта в целом обеспечивается вегетативным (парасимпатическим и симпатическим) и соматическим отделами нервной системы. Стимуляция шейки мочевого пузыря, прежде всего наружного сфинктера и мышц тазового дна, происходит за счет а-адренорецепторов. По мере заполнения мочевого пузыря импульсы от чувствительных рецепторов, находящихся в стенке мочевого пузыря, по миелиновым нервным волокнам в составе тазового нерва поступают в симпатические ядра спинного мозга, обеспечивая выброс норадреналина из терминалей подчревного нерва. Данный медиатор активирует Р адренорецепторы мочевого пузыря; что способствует расслаблению детрузора. Увеличение количества импульсов по волокнам тазового нерва при наполнении мочевого пузыря активизирует стволовой центр мочеиспускания. Нисходящие импульсы стимулируют сакральные парасимпатические ядра, происходит высвобождение ацетилхолина, активация- мускариновых. рецепторов, и сокращение мочевого1 пузыря. Одновременно.происходит торможение рефлекса накопления, что приводит к расслаблению уретрального сфинктера [16].
Вегетативная иннервация» простаты исходит из тазового сплетения в составе кавернозного нерва: Нервы парасимпатической системы иннервируют структуры железы, и контролируют секрецию посредством холинергического механизма. Нервы симпатической системы иннервируют капсулу и строму простаты и контролируют тонус мускулатуры посредством адренорецепторов [153].
В предстательной железе содержится большое количество (X-адренорецепторов, особенно в капсуле предстательной железы; различная их концентрация наблюдается в шейке мочевого пузыря (МП) с максимальной концентрацией в зоне мочепузырного треугольника. Существует два подтипа а-адренорецепторов: а-1 и а-2; первые изобилуют в нижних отделах мочевых путей и в кровеносных сосудах и подразделяются на а-1-А (преобладают в простате, кавернозных телах), а-1-В и а-1-D (преобладают в мочевом пузыре). Они оказывают различные эффекты на состояние стенки МП, предстательной железы и задней уретры, а также на сексуальную функцию мужчины; их соотношение меняется с возрастом [92, 151,158]. Преобладание подтипов ос-адренорецепторов в гладкой мускулатуре простаты, шейки МП и задней уретры говорит о том, что при стимуляции рецепторов тонус гладкой мускулатуры этих органов увеличится и, тем самым, увеличится внутрипузырное давление, что приводит к денервации МП, острой задержке мочеиспускания (ОЗМ) [160].
Развитие ДГПЖ сопровождается увеличением концентрации и изменением распределения подтипов- а-адренорецепторов. в простате и кавернозных телах пениса, что оказывают влияние на тонус стенки МП, задней уретры и капсулы ПЖ [151]. Еще в ранних исследованиях Saito и соавторов (1993) показано, что развитие инфравезикальной1 обструкции (ИВО) приводит к увеличению массы МП (гипертрофии), поллакиурии, увеличению сократительной способности в ответ на стимуляцию и увеличению содержания ДНК в детрузоре. Это-сопровождается сниженной способностью расслабиться под воздействием Р-миметиков и увеличению ответа на а-миметики. Исследования говорят об изменение плотности а- и р-адренергических рецепторов при ИВО. Увеличение в детрузоре плотности ос-адренергических рецепторов объясняет клиническую эффективность а-адреноблокаторов в облегчении ирритативной симптоматики у мужчин при ДГПЖ [146,156]. При ДГПЖ а-1-адренорецепторов значительно больше — до 85%, соотношение а-1-А: а-1-В: а-1-D составляет 85:1:14. а-1-А и а-1-D-адренорецепторы четко обнаружены в интерстиции простаты, причем а-1-А-подтип преобладает. При этом увеличение количества а-1-адренорецепторов может быть прямо связано с сокращением ткани простаты, что и вызывает ИВО у пациентов с ДГПЖ [149].
Современные методы коррекции расстройств мочеиспускания
В настоящее время основным методом лечения СНМП разной этиологии является медикаментозное лечение. Отсутствие эффекта от лечения, наличие выраженных побочных эффектов и/или индивидуальная непереносимость препарата является показанием к поиску других консервативных методов лечения: поведенческой терапии, биологической обратной связи, электрической стимуляции и нейромодуляции, введение препарата «Botox» и др. [42, 49,50, 59,61 ].
В идеале выбор лечения основан на результатах рандомизированных клинических исследований (РКИ), документированном опыте лечения больных в повседневной клинической практике и, наконец, на собственном опыте врача (рис. 1). Ранее обследование и лечение пациентов с СНМП/ДГПЖ основывалось на объективных тестах - максимальной скорости потока мочи, количестве остаточной мочи, уродинамике. В настоящее время все чаще задачей лечения является улучшение качества жизни. Цели лечения - уменьшить тяжесть СНМП, предотвратить осложнения, такие, как ОЗМ, инфекции мочевого тракта и камни мочевого пузыря; уменьшить побочные эффекты лечения. Важно мишенью выбрать не только предстательную железу, но также и мочевой пузырь, ибо изменения мочевого пузыря вследствие ИВО напрямую являются причиной развития осложнений.
Медикаментозная терапия должна назначаться больным ДГПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам [73].
Показания и противопоказания к медикаментозной терапии ДГПЖ можно кратко сформулировать следующим образом:
Показания к медикаментозной терапии ДГПЖ; 1) балл IPSS больше 8 и меньше 19; 2) QOL не менее 3 баллов; 3) максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 и не менее 5 мл/с; 4) объем мочеиспускания не менее 100 мл; 5) объем остаточной мочи не более 150 мл; 6) наличие противопоказаний к оперативному лечению; 7) социальные причины.
Противопоказания к медикаментозной терапии ДГПЖ: 1) подозрение на рак простаты; 2) воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения; 3) нейрогенные нарушения мочеиспускания; 4) операции на органах малого таза в анамнезе; 5) камни мочевого пузыря; 6) форма роста ДТП, именуемая "средняя доля"; 7) персистирующая макрогематурия; 8) почечная и печеночная недостаточность; 8) индивидуальная непереносимость препаратов.
В случае соответствия пациента приведенным выше критериям включения ему может быть назначено консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию или динамическое наблюдение.
Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой ДЕПЖ (IPSS 8), у которых исключен рак предстательной железы, а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярную сдачу анализов крови и мочи, контроль ИСА, УЗИ и урофлоуметрии [71].
За последние 3 десятилетия взгляды на многие аспекты проблемы СНМП/ДГПЖ: претерпели значительные изменения. Установлено, что в возникновении и развитии заболевания важная роль принадлежит старению организма, гормональному дисбалансу, активации- факторов роста [42, 44, 62,63, 121]; Получены принципиально новые данные о природе обструкции. При ДГПЖ ее перестали отождествлять исключительно с механическим препятствием оттоку мочи, обнаружен ее динамический (симпатозависимый) компонент [6, 20; 42, 82, 104]. Разработан единый стандарт оценки расстройств мочеиспускания с помощью таблиц (1PSS и QOL), направленный на улучшение клинической диагностики и оценки эффективности лечения [13,42,66]. Предложены препараты для уменьшения выраженности механической.(блокаторы 5-альфа-редуктазы: проскар, аводарт, пермиксон) и динамической (альфа-адреноблокаторы: празозин, дальфаз, кардура, омник, корнам и др.) инфравезикальной обструкции- [6, 38-40, 42, 82, 97, 104]. Медикаментозное лечение стало настолько эффективно, что у большинства больных ДГПЖ вопрос об оперативном лечении откладывается на неопределенное время или вовсе снимается с повестки дня. Хирургическое вмешательство (ТУР, аденомэктомия и др.) выполняется не более, чем в 30% случаев [6, 42,62,104].
Специальные методы исследования
Исследования выполнены в 14-ом урологическом отделении городской клинической больницы им.С.П.Боткина на базе клиники урологии и хирургической андрологии РМАПО.
Лабораторные методы включали клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Исключались из исследования пациенты, у которых была выявлена бактериурия, лейкоцитурия, что требовало проведения антибактериальной, противовоспалительной терапии [141,145].
Инструментальные методы были представлены трансабдоминальным и трансректальным ультразвуковыми обследованиями мочевого пузыря и простаты, обязательным контролем остаточной мочи до и после проведения курса ГБО.
Объем простаты, объем остаточной мочи вычисляли по общепринятой формуле объема эллипсоида [81,150]. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковые исследования проводились на аппарате HAWK 2102 фирмы В-К Medical (Дания) и «LOGIQ 400» фирмы «General Electric». Значительную часть работы составили исследования функции нижних мочевых путей - уродинамические методы, представленные урофлоуметрией и амбулаторным урофлоуметрическим мониторингом.
УрофлоуметриЯ как метод функционального исследования позволяет количественно оценить функцию опорожнения мочевого пузыря, которая зависит от сократительной способности детрузора, внутрибрюшного давления, а также от состояния шейки мочевого пузыря и наличия препятствия оттоку мочи в мочеиспускательном канале. Урофлоуметрия проводилась по стандартной методике (аппарат Medtronic Duet Logic G2, Дания) при инициальном обследовании, через 1 и 6 месяцев. В ходе исследования определялись следующие показатели: средняя объемная скорость мочеиспускания (Q ave), максимальная объемная скорость мочеиспускания (Q max), время достижения Q max, объем выпущенной мочи (V), время мочеиспускания, время задержки мочеиспускания.
Все лабораторные и инструментальные исследования проводились в соответствующих лабораториях и отделениях ГКБ им. С.П.Боткина.
Особое место в работе принадлежало суточной оценке мочеиспускания методом амбулаторного урофлоуметрического мониторинга. Обследование проводилось на оборудовании отечественного производства "Рельеф-01 МФ" (Рис.2).
Урофлоуметрический мониторинг производился всем больным основной группы до лечения и по окончании курса ГБО и 22 больным контрольной группы.
Для урофлоуметрического мониторинга отечественная промышленность выпускает специальный аппарат "Рельеф-01 МФ» (г.Владивосток).
Конструктивные особенности этого универсального прибора позволяют проводить динамические исследования мочеиспускания у пациентов в привычной для них обстановке. Вначале всем пациентам проводилась стандартная урофлоуметрия в уродинамической лаборатории ГКБ им.С.П.Боткина. Затем, после ознакомления- с устройством, прибор подготавливался к мониторингу. Подготовка его заключалась в "очищении памяти" от данных предыдущего исследования, зарядке аккумулятора, проверки работоспособности прибора. Пациент доставлял урофлоуметр домой и в течение 24 часов опорожнял мочевой пузырь только в воронку урофлоуметра. После приведения.аппарата в состояние готовности, урофлоуметр включался и выключался-самостоятельно, соответственно, с начала и по завершении мочеиспускания. По истечении суток прибор возвращался, в уродинамическую лабораторию. Там с помощью специальной компьютерной программы информация, из-прибора переносились в базу данных. Динамика объёмной скорости потока мочи регистрировалась и анализировалась в автоматическом режиме с последующей распечаткой графикаи цифровых данных.
При регистрации мочеиспусканий нередко встречались ложные результаты, чаще всего у впервые- обследующихся больных. Это происходило за счёт «артефактных всплесков потока», что определяло необходимость повторного проведения урофлоуметрии. Они представляли собой кратковременное (обычно не более 2 секунд) так называемое усиление скорости потока мочи, которого на самом деле не было. Причины урофлоуметрических артефактов практически всегда объясняются механическими факторами - чаще всего прикосновением пациента к урофлоуметру в момент мочеиспускания или особенностям взаимодействия струи мочи с воронкой урофлоуметра. Поэтому при анализе и формировании заключения по результатам проведённого исследования помимо автоматизированной расшифровки, мы-проводили верификацию полученных данных «вручную».
Анализ результатов специальных методов исследования основной группы
При ультразвуковом исследовании размеры предстательной железы варьировали от 26,7 до 108 см , при этом средний размер составил 57,03 ± 5,71см , у 34/62% объем железы не превышал 60 см , у 21/38%- был более 60см1
Объем остаточной мочи варьировал от 0 до 90 мл, средний объем составил 37,32 ± 6,62 смЗ, при этом в 49% случаев остаточной мочи выявлено не было.
Уровень ПСА составил от 0,9 нг/мл до 16,65 нг/мл, 9 больным по показаниям выполнена трансректальная мультифокальная биопсия простаты, данных за наличие рака не выявлено. Средний уровень ПСА составил 4,42±1нг\мл.
По данным однократной урофлоуметрии, произведенной при первичном обращении пациента в клинику, установлено, что Qmax менее 10 мл\с имела место у 18 больных (32,7%), от 10 до 15 мл\с - у 32 (58,1%), более 15 мл\с - у 5 пациентов (9,2%). При этом малые объемы мочеиспускания при однократно.проведенной урофлоуметрии (менее 150мл) зарегистрированы у 20 больных. Средняя тах у пациентов исследуемой группы составила 11,27 ±0,61мл/с при среднем объеме 156,22±6,33 мл..По мнению Е.Л.Вишневского и соавт, 2004г., однократно проведенная урофлоуметрия практически не имеет никакого значения для диагностики конкретного заболевания нижнего» отдела мочевого тракта. С её помощью решается совершенно другая задача — общая оценка фазы опорожнения микционного цикла по динамике объемной скорости потока мочи [8].
Всем пациентам до и после курса лечения был выполнен урофлоуметрический мониторинг. С помощью урофлоуметрического мониторинга возможен более глубокий анализ мочеиспускания, главным образом, оценка соотношения "объем/скорость". Известно, что у пациентов с СНМП, обусловленными ДГПЖ, резервуарная функция мочевого пузыря снижена на 45,7% и составляет 123,4 мл, в популяции же резервуарная функция мочевого пузыря пациентов 61-70 лет составляет 175,6 мл [8]. Уменьшение эффективного объема и сопутствующее снижение скорости потока мочи у мужчин в этом возрасте - частый случай возрастной эволюции основных функций мочевого пузыря. Развитие патологического процесса с нарушением уретральной проходимости, в первую очередь, касается частичного или полного "разрыва" основополагающей связи "объем\скорость", когда увеличение эффективного объема мочевого пузыря не влечет за собой должного прироста скорости потока мочи [8,168]. В
нашем исследовании было установлено, что суммарно средний эффективный объем мочеиспусканий за сутки составил 13 3,42±7,11 мл, за ночь -139,78±10,27 мл. У пациентов, у которых изначально средний объем мочеиспускания был менее 150 мл, средний эффективный объем за сутки составил 119,16±5,27 мл, за ночь - 126,08±10,78 мл. У больных, у которых изначально средний объем мочеиспускания был более 150 мл, средний эффективный объем за сутки составил 165,29±6,87 мл, за ночь - 170,41±15,75 мл. Данные схематично представлены на рис.15. Разница объемов в обеих подгруппах статистически достоверна (рП0,05). Следует отметить, что средние эффективные объемы мочеиспускания пациентов I и II групп были меньше (менее 175,6 мл), чем в популяции. Показатели средних эффективных объемов коррелируют со степенью поллакиурии (R=-0,425,р=0,001).
Существенный вклад в понимание роли нарушения резервуарной функции мочевого пузыря вносят данные "объемного профиля" мочеиспускания. Он демонстрирует характер распределения эффективных объемов в процентах относительно стандартных диапазонов, рассчитанных у мужчин в популяции в возрасте от 61-70 лет. Как и в контрольной группе мужчин, страдающих ДГПЖ, у наших пациентов удельный вес дневных мочеиспусканий объемом менее 100 мл составляет практически половину всех мочеиспусканий и в 4 раза превышает аналогичный показатель у мужчин старшей возрастной группы в популяции (10,7%) [7]. При сравнении доли эффективных объемов в дневное и ночное время установлено, что, несмотря на преобладание мочеиспусканий эффективным объемом 100-200 мл в ночное время (68%), функциональный дефект резервуарной функции примерно одинаков. Данные представлены на рис.16.
В среднем количество мочеиспусканий за сутки составило 11,71 ±0,6 раз, за ночь - 3,09±0,25, за день - 8,64±0,46 раз. Средний суточный диурез пациентов исследуемой группы 1572,22±112,21 мл, при этом процент ночного диуреза - 26,06±1,47%.
Изменения цифровых значений максимальных скоростей потока днем и ночью в нашей группе пациентов существенно различаются. Средние показатели Qmax за день 9,99±0,57 мл/с, при этом при объемах менее 150 мл показатели Qmax составляют 9,78±0,67 мл/с, более 150 мл - 10,47±1,15 мл/с. Мы видим, что при увеличении объемов мочеиспускания скорость потока
