Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гиперплазия предстательной железы и ишемическая болезнь сердца (обзор литературы) 9
Глава 2. Характеристика собственных клинических наблюдений и методов исследования 34
Глава 3. Данные ретроспективного анализа
3.1 Частота сочетаемости гиперплазии предстательной железы и ишемической болезни сердца 50
3.2 Выраженность ишемической болезни сердца в различных ее проявлениях при гиперплазии простаты первой и второй стадии 52
3.3 Частота возникновения острой задержки мочеиспускания при остром инфаркте миокарда 61
Глава 4. Данные проспективного анализа
4.1 Влияние расстройств мочеиспускания, обусловленных гиперплазией предстательной железы, на течение ишемической болезни сердца 67
4.2 Влияние лечения гиперплазии предстательной железы на течение ишемической болезни сердца 76
Заключение 149
Выводы 158
Практические рекомендации 159
Литературный указатель 160
- Гиперплазия предстательной железы и ишемическая болезнь сердца (обзор литературы)
- Выраженность ишемической болезни сердца в различных ее проявлениях при гиперплазии простаты первой и второй стадии
- Влияние расстройств мочеиспускания, обусловленных гиперплазией предстательной железы, на течение ишемической болезни сердца
- Влияние лечения гиперплазии предстательной железы на течение ишемической болезни сердца
Гиперплазия предстательной железы и ишемическая болезнь сердца (обзор литературы)
Вопросы диагностики и лечения заболеваний предстательной железы являются актуальной проблемой [6]. Больные доброкачественной гиперплазией простаты составляют не менее 50% мужчин - пациентов урологических клиник [65]. При аутопсии гистологические признаки доброкачественной гиперплазии предстательной железы обнаруживаются более чем у 40 % мужчин в возрасте 50 лет [110].
Нарушение опорожнения мочевого пузыря вследствие гиперплазии простаты, является весьма тяжелым и распространенным страданием [15,16, 68], влияющим на функции целого ряда органов. Так, например, частичная и полная задержка мочи в мочевом пузыре вызывает нарушение функции почек, следствием чего является развитие хронической почечной недостаточности [68].
Со времени Guyon (1899) в клиническом течении ДГПЖ различают три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. При первой стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря. Во второй стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча. В третьей стадии развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и наблюдается пародоксальная ишурия.
Одним из весьма важных вопросов у больных доброкачественной гиперплазией простаты является оценка состояния сердечно-сосудистой системы. Тяжесть проявлений сердечно-сосудистых заболеваний с развитием гиперплазии предстательной железы заметно возрастает, особенно у больных пожилого возраста, которые уже страдали теми или иными заболеваниями сердечно-сосудистой системы [6, 68]. У больных гиперплазией предстательной железы заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из основных причин смерти, главным образом у пациентов старше 60 лет [4].
Преклонный возраст больных и особенности клинического течения гиперплазии предстательной железы (учащенное и затрудненное мочеиспускание, как днем, так и по ночам, сопровождающееся отрицательными эмоциями и расстройствами сна), могут способствовать развитию тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, наблюдаемых у этой категории пациентов [82].
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у больных гиперплазией предстательной железы можно подразделить на органические и функциональные нарушения. Органические изменения могут быть. следствием перенесенного инфаркта миокарда или же проявлением атеросклеротического кардиосклероза. Функциональные сердечно сосудистые нарушения могут развиваться на фоне предшествующих органических, или же - на относительно малоизмененном фоне, характерном для возрастных изменений [82].
Актуальность этой проблемы состоит ещё и в том, что в настоящее время увеличилось число больных пожилого и старческого возраста, страдающих доброкачественной гиперплазией простаты и тяжелыми интеркуррентными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. По мнению И.Е. Ганелиной и соавт. (1956), частота атеросклеротического кардиосклероза, коронарной недостаточности, аритмий и других проявлений ишемической болезни сердца у больных гиперплазией предстательной железы составляет 60-77% [1, 2, 11, 41, 75, 99, 128]. По другим данным,. гиперплазии предстательной железы в 22,9% случаев сопутствует артериальная гипертензия, а в 43,5 % - ишемическая болезнь сердца [24, 25, 69].
Частота сердечно-сосудистых заболеваний прогрессирует параллельно с нарастанием стадии гиперплазии простаты [4, 24, 25, 69]. С.Д. Алиев (1972) отмечает, что среди больных доброкачественной гиперплазией простаты первой стадии, сердечно - сосудистые заболевания выявлены у 14,5 %, второй - у 72,3%, и наконец при третьей стадии - в 79%. У леченных консервативно больных гиперплазией предстательной железы, различные сердечно-сосудистые заболевания имеют место в 56,1%, подвергшихся операции - в 43,9%.
Наибольшее количество больных гиперплазией простаты, страдающих стенокардией приходится на сравнительно молодую группу - от 50 до 60 лет [3, 4], а у больных от 61 до 70 лет преобладает артериальная гипертензия [3]. У больных первой стадией гиперплазии простаты частота артериальной гипертензии составляет 16%, второй - 58,6%, третьей - 92,3%. То есть с нарастанием стадии гиперплазии простаты возрастает и частота артериальной гипертензии [41, 63, 87,93,107,113,122,124].
Б.К. Панфилов (2001) и соавт. указывают, что у больных с доброкачественной гиперплазией простаты в возрасте от 60 до 79 лет (ср. 69,8 ± 0,2 года) диагноз ишемической болезни сердца устанавливается обычно всем пациентам [54, 55, 64].
Атеросклероз, как «сопутствующее» заболевание у больных гиперплазией предстательной железы, занимает первое место по частоте и составляет в целом от 53 - 87% до 100% [41, 63, 87, 93, 107, 113, 120, 124]. Примечательно, что среди причин летальности больных, оперированных по поводу гиперплазии предстательной железы, сердечно-сосудистая недостаточность занимает третье место (7,5%), уступая лишь уросепсису (60,1 %) и тромбоэмболии легочной артерии (11,1 %) [79].
По наблюдениям Н.Л. Эфендиева (1988) у 72,5% больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и ишемической болезнью сердца наблюдалось нарушение проводимости по типу блокады ножек пучка Гиса в 54,4%, полной поперечной блокады в 2,9%; экстрасистолия выявлялась у 27,2%, фибрилляция предсердий у 15,6% пациентов. Маджибур Рахман (1988) обнаружил у пациентов гиперплазией простаты и ишемической болезнью сердца нарушения внутрисердечной проводимости у 20,4%, нарушение сердечного ритма - у 29,4% больных; при том у 19,3% больных имела место экстрасистолическая форма аритмии и у 10,1% - фибрилляция предсердий.
Ряд авторов [86,108,119], изучая ретроспективно результаты открытой аденомэктомии у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, пришли к выводу, что имеется взаимосвязь между размерами простаты и частотой ишемической болезни сердца: большие размеры простаты связаны со значительно более высокой заболеваемостью ишемической болезни. сердца. И в противовес этому кастрированные мужчины имели низкую заболеваемость ишемической болезнью сердца и не имели гиперплазии простаты. Учитывая вышесказанное можно предположить, что ишемическая болезнь сердца и гиперплазия- предстательной железы, возможно, имеют какие-то общие звенья патогенеза. Так в странах с высокой встречаемостью ишемической болезни сердца,- гипертрофия простаты также встречается часто (Норвегия, Германия, Дания), тогда как в Италии и Японии, где заболеваемость ишемической болезнью сердца невысока,- этот уровень ниже [86,108,109].
Известно, что доброкачественная гиперплазия предстательной железы относительно редкое заболевание в Юго-Восточной Азии. Также отмечено, что заболевания коронарных сосудов сравнительно малораспространенное заболевание в этом регионе. Leo Van der Reis (1959) установил, что частота гиперплазии простаты и заболеваний коронарных сосудов намного выше у европейцев, чем у мужчин не европейского населения (Южная Африка, Япония). Так частота доброкачественной гиперплазии простаты на 100 000 населения в Японии составила 0,2 для возрастной группы 50-54 года, и 0,6 для возрастной группы 55-59 лет, тогда как в Дании, эти цифры составили соответственно 0,8 и 4,3. Что касается поражения коронарных сосудов, то в Японии оно составляет 29 человек на 100 000 - для группы в возрасте 50-54 года, и 50 для возраста 55-59 лет, тогда как в Германии - 136 для возраста 50 -12 54 года, 260 для возраста 55-59 лет. Такое же соотношение цифр между Японией и Данией [105].
Weisman К.М. et al. (2000)- изучали взаимосвязь между доброкачественной гиперплазией простаты и поражениями коронарных артерий (сюда были, в частности, включены пациенты после шунтирования коронарных артерий, коронарной ангиопластики, инфаркта миокарда) у пожилых мужчин в возрасте 65-80 лет. Авторы пришли к выводу, что у мужчин с уровнем PSA ниже 1,0 pg/L (без гиперплазии простаты) и более 1,0 pg/L (с гиперплазией простаты), частота поражения коронарных артерий составила 9% и 29% соответственно. По их мнению, пролиферация гладкой мускулатуры - важный и, возможно, андроген - зависимый этап в развитии атеросклероза и доброкачественной гиперплазии предстательной железы [127].
Нарушение центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда левого желудочка могут быть связаны не только с собственно патологией сердечно-сосудистой системы, но и с гиперплазией предстательной железы. С последней могут быть связаны интерорецептивные влияния со стороны мочевого пузыря и простаты, анемия, интоксикация, нарушение вводно-электролитного и кислотно-щелочного баланса [24,25, 69].
Выраженность ишемической болезни сердца в различных ее проявлениях при гиперплазии простаты первой и второй стадии
Нами исследована тяжесть течения ИБС в различных ее проявлениях при ДГПЖ. Для достижения данной цели из всех вышеописанных больных с ДГПЖ и ИБС были отобраны пациенты с гиперплазией простаты первой (286 человек) и второй (210 человек) стадией. Таким образом, первую группу составили больные с ДГПЖ I стадии и ИБС, средний возраст 69,6 ± 6,7 лет; вторую - пациенты с ДГПЖ II стадии и ИБС, средний возраст 68,6 ± 6,4 лет. При сравнении исследуемых групп больных с ДГПЖ I и II стадией по возрасту достоверно значимых различий не обнаружено (р=0,0001).
Мы сравнили показатели IPSS, Qol, количества остаточной мочи, V простаты, Qmax (максимальная скорость потока мочи) и Qave (средняя скорость потока мочи), у пациентов первой и второй стадией ДГПЖ и ИБС, продемонстрировали разницу в выраженности нарушений этих показателей. Данное исследование было выполнено больным, находившимся на обследовании и лечении в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова. Больным, лечившимся в клинике кардиологии ММА им. И.М. Сеченова, с диагнозом ИБС и ДГПЖ выполняли: 1) опрос пациента; 2) измерение уровня PSA; 3) пальцевое ректальное исследование; 4) ультразвуковое исследование предстательной железы с измерением двух размеров ее (переднезаднего и фронтального), и измерение количества остаточной мочи.
Обработка данных производилась с применением методов описательной статистики, t-критерия Стьюдента для парных значений, в программе BIOSTAT [13].
Хотелось бы подчеркнуть, что у пациентов ДГПЖ I и II стадией наиболее достоверно различались показатели Qmax, Qave, IPSS и остаточной мочи. Так, если среднее значение для Qmax у пациентов первой стадией ДГПЖ равнялось 13,1 ±5,5 мл/с, то при второй - 9,3 ± 2,8 мл/с (р=0,0001), что наглядно продемонстрировано диаграммой представленной на рисунке 5
Что касается Qol, то при первой стадии ДГПЖ оно равнялось 3,5 ± 1,3, при второй 4,4 ±1,2 (р=0,001). Объемы предстательной железы при ДГПЖ первой (52,6 ±21,7 см. куб) и второй (94,6 ± 51,7 см. куб) достоверно значимо не различались(р=0,3).
Все результаты сравнения вышеописанных показателей при ДГПЖ первой и второй стадии представлены в таблице 2.
Из данных таблицы очевидно, что степень выраженности нарушений мочеиспускания значимо больше при ДГПЖ второй, чем при первой стадии заболевания.
Для того, чтобы оценить выраженность тех или иных проявлений ИБС у пациентов при ДГПЖI и П стадии мы провели сравнение таких проявлений ИБС как функциональные классы стенокардии напряжения, наличие постинфарктного кардиосклероза, фибрилляции предсердий, желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, нарушений проводимости. Таюке изучена частота встречаемости различных стадий артериальной гипертензии при ДГПЖ.
Достоверность различий полученных значений вычислялась с применением критерия х2.
Из всех 496 пациентов с ДГПЖ и ИБС стенокардия напряжения разных функциональных классов выявлена у 216 человек (43,5 %), постинфарктный кардиосклероз у 161 (32,4 %), различные расстройства сердечного ритма у 277 (55,8 %) больных, те или иные формы нарушения проводимости у 122 больных (24,6 %).
Стенокардия напряжения.
Что касается частоты встречаемости различных функциональных классов стенокардии напряжения у пациентов с гиперплазией простаты I и П стадией внутри данных групп, то оно выглядит следующим образом. Стенокардия напряжения I функционального класса была всего у 8 (2,8 %) человек с ДГПЖ I стадии, и у 6 (2,8 %) человек с ДГПЖ П стадии,-достоверно значимых различий по частоте встречаемости не получено (р=0,8). При ДГПЖ I стадии стенокардия напряжения 2-го функционального класса имелась у 70 (24,5 %) мужчин, при ДГПЖ П стадии - у 43 (20,4 %) пациентов. Этот функциональный класс стенокардии чаще встречался при ДГПЖ первой стадии (р=0,3). Ш функциональный класс стенокардии напряжения выявлен у 42 (14,7 %) больных с ДГПЖ I стадии, у 43 (20,4 %) пациентов с ДГПЖ П стадии. Таким образом, третий функциональный класс стенокардии напряжения чаще встречался у больных второй стадией ДГПЖ, чем при первой (р=0,1). Что касается четвертого функционального класса стенокардии напряжения, то значимых различий по частоте встречаемости его среди пациентов первой (1 (0,3 %)) и второй (3 (1,4%)) стадией ДГПЖ получено не было (р=0,4). На рисунке 8 представлена частота встречаемости стенокардии напряжения при гиперплазии простаты первой и второй стадии.
Постинфарктный кардиосклероз.
Постинфарктный кардиосклероз у больных с ДГПЖ I стадией имелся у 85 человек (29,7 %), а при ДГПЖ II стадии у 76 (36,2 %). Частота встречаемости постинфарктного кардиосклероза меньше у больных с ДГПЖ первой стадии, чем при второй (р=0,1). Диаграмма представленная на рисунке 9 демонстрирует это наглядно.
Фибрилляция предсердий.
Постоянная форма фибрилляции предсердий выявлена у 18 (6,3 %) пациентов с ДГПЖ I стадией и у 17 (8,0 %) - при ДГПЖ П стадии; при этой форме фибрилляции предсердий не выявлено значимых различий по частоте встречаемости ее в группе больных с ДГПЖ первой и второй стадией (р=0,5). Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий реже наблюдалась у мужчин с ДГПЖ I стадии (24 человека (8,4%)), чем при второй - 24 пациента (11,4 %) (р=0,3) (рисунок 10).
Желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия.
Эти формы нарушения сердечного ритма значимо чаще встречались при гиперплазии простаты второй стадии. Так желудочковая экстрасистолия имелась у 66 (23 %) больных с ДГПЖ первой стадии, и у 64 (30,5 %) пациентов с ДГПЖ второй стадии (р=0,08) (рисунок 11).
Влияние расстройств мочеиспускания, обусловленных гиперплазией предстательной железы, на течение ишемической болезни сердца
Как известно, ишемическая болезнь сердца и гиперплазия простаты заболевания, частота встречаемости которых увеличивается с возрастом. В данных литературы за последние годы не имеется информации об изучении этих двух заболеваний в общей совокупности с современных позиций диагностики и лечения. Поэтому перед врачами, когда к ним обращается пациент с ишемической болезнью сердца и гиперплазией простаты возникает ряд вопросов. Среди них первостепенное значение имеют:
- влияет ли расстройство мочеиспускания, обусловленное гиперплазией простаты, на клинические проявления ИБС?
- какими современными методами диагностики можно оценить это влияние?
- что может вызвать затрудненное мочеиспускание, обусловленное ДГПЖ у больных ИБС?
К сожалению на сегодняшний день все эти вопросы не нашли полного отражения в современной литературе. А проведенные исследования основывались на давно устаревших методах диагностики и не охватывали все актуальные стороны данной проблемы.
Анализ литературных данных показывает, что у мужчин негативное влияние расстройств мочеиспускания, при гиперплазии простаты, на течение ИБС, обусловлено влиянием трех основных факторов: 1) интерорецептивного (рефлекторного); 2) механического; 3) психологического.
Кроме интерорецептивного и механического факторов важную роль играет и психологический момент, связанный с проблемным мочеиспусканием при ДГПЖ у пациентов с ИБС. Так, мужчине несколько раз за ночь приходится вставать, чтобы помочится, нарушая как собственный сон, так и сон окружающих его людей. Кроме того, находясь в общественных заведениях или же на улице, у мужчины может возникнуть императивный позыв к мочеиспусканию, что заставляет его переживать по поводу того, где можно быстрее «справить свои физиологические потребности». На фоне же всего этого, при мочеиспускании больной всегда переживает по поводу того «как пойдет моча». Все эти психологические моменты не могут не оказать негативного влияния на клинические проявления ИБС у больных с ДГПЖ. Данные литературных источников, а так же результаты проведенного ретроспективного анализа, заставили нас изучить роль затрудненного мочеиспускания, обусловленного ДГПЖ, на клинические проявления ИБС.
Для этого мы использовали холтеровское мониторирование, которое проводилось на аппарате МТ 200 фирмы «SHBLLER» (Швейцария). При дешифровке данных суточного мониторирования ЭКГ исследовали динамику сегмента ST и изменения сердечного ритма при мочеиспускании, которое больной фиксировал путем нажатия кнопки на аппарате и ведением дневника. При этом обследовано 83 больных с диагнозом ИБС и ДГПЖ. В результате дешифровки данных суточного мониторирования ЭКГ установлено, что у 20 (24 %) пациентов выявлена отрицательная динамика ЭКГ в момент мочеиспускания. Причем у 15 пациентов это проявилось в виде депрессии сегмента ST.
Приводим характерный пример депрессии сегмента ST при мочеиспускании (наблюдение №2):
Больной С, 72 лет, и.б. № 8264/02.
Диагноз; Гиперплазия простаты П стадии. ИБС, стенокардия Ш Функционального класса (ФК). Постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма: желудочковая экстрасистолия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериальная гипертензия Ш ст. Ишемическая нефропатия. Кисты обеих почек. ХПНI. Гиперлипидемия IV типа.
Жалобы: на учащенное и прерывистое мочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 3-х раз, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; на давящие боли за грудиной при ходьбе на расстояние 50-100 метров по улице, редко в покое при психо-эмоциональном напряжении, перебои в работе сердца; боль за грудиной, перебои в работе сердца иногда беспокоят при мочеиспускании. IPSS - 21, Qol - 5.
Таким образом, у данного пациента перед большинством мочеиспусканий отмечается усиление желудочковой экстрасистолии.
Два вышеприведенных примера четко демонстрируют, как может изменяться ЭКГ в момент затрудненного мочеиспускания у больных с ДГПЖ иИБС.
Влияние лечения гиперплазии предстательной железы на течение ишемической болезни сердца
На сегодняшний день в клинической практике при лечении ДГПЖ с успехом используются селективные альфа-1-адреноблокаторы, такие как альфузозин, доксазозин, теразозин, а таюке первый селективный альфа-1А-адреноблокатор тамсулозин. Высокая эффективность и быстрота достижения клинических результатов, делают альфа-1-адреблокаторы средствами первой линии медикаментозной терапии ДГПЖ [10, 40, 73]. Адреноблокаторы нивелируют как обструктивные, так и ирритативные симптомы при ДГПЖ. На фоне их применения достоверно улучшаются уродинамические показатели: увеличивается максимальная скорость потока мочи, в среднем, на 1,5-3,5 мл/с, или на 30-47 %, уменьшается максимальное давление детрузора и давление открытия, а таюке снижается количество остаточной мочи [90, 100, 101, 111]. Имеются данные о том, что продолжительная терапия препаратами этой группы позволяет достоверно снижать риск развития острой задержки мочеиспускания и уменьшить вероятность оперативного лечения. Необходимо помнить так же о том, что эти препараты являются симптоматическими и не предотвращают увеличение простаты при ее гиперплазии. Кроме того, известно, что альфа-1-адреноблокаторы являются средствами гипотензивной терапии, так как блокируют постсинаптические альфа-1-адренорецепторы [40, 70, 73]. Наличие гипотензивного эффекта, а также способности нивелировать симптомы ДГПЖ, позволяет с успехом применять альфа-1-адреноблокаторы для коррекции клинических проявлений двух сопутствующих заболеваний. Однако, как показало двойное слепое сравнительное исследование ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), проводившееся в течение 6 лет Национальным институтом по заболеваниям сердца, легких и крови США (2002), альфаадреноблокаторы не могут использоваться как начальная терапия для снижения артериального давления у пожилых гипертоников, особенно имеющих факторы риска коронарных заболеваний [95]. С другой стороны, альфаадреноблокаторы обладают рядом привлекательных для кардиологов эффектов. К ним относятся: снижение уровня плазменных липидов (снижение общего холестерина, атерогенных фракций липопротеидов низкой плотности и триглициридов, с повышением фракции холестерина липопротеидов высокой плотности) и уменьшение резистентности к инсулину [70, 73]. Кроме того, снижая периферическое сопротивление, альфаадреноблокаторы уменьшают преднагрузку на сердце.
Важной характеристикой безопасности препаратов, является число больных, прекративших лечение. Среди причин отказа пациентов от приема альфа-1-адреноблокаторов первое место (34-91%) занимают побочные эффекты. Этот показатель несколько больше для доксазозина - 5,8-11,9% [94] и теразозина - 2,5-6,1% [106, 117] и меньше для тамсулозина -0-3% [85, 89] и альфузозина 0-2% [88, 100]. В целом все 4 препарата этой группы хорошо переносятся, и побочные эффекты вынуждают лишь небольшое число больных прекратить лечение [73].
В.Н. Суриков (2004) изучал сравнительную эффективность и безопасность альфа-1-адреноблокаторов у 218 пациентов с ДГПЖ. 108 больных получали тамсулозин (0,4 мг в сутки), 75 - теразозин (5 мг в сутки после предварительного титрования дозы) и 35 пациентов альфузозин (10 мг в сутки). Курс терапии полностью завершили 216 человек. В течение первого месяца лечения выбыли 2 пациента в связи с развитием побочных эффектов при приеме теразозина и альфузозина. Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 69,5 лет (50-85 лет). 85 % больных страдали одним или более сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы: хроническая ИБС (74%), стенокардия напряжения (51%), артериальная гипертензия (38%), атеросклеротический кардиосклероз и т.д. У 47 больных (22%) в анамнезе имелся инфаркт миокарда. Самым распространенным из сердечно-сосудистых заболеваний была ИБС, частота которой составила 74,1 %. Исследование безопасности препаратов не дало неожиданных результатов. Тамсулозин и альфузозин не оказывали достоверного влияния на величину артериального давления (как систолического, так и диастолического) и частоту сердечных сокращений, а теразозин умеренно снижал артериальное давление и незначительно повышал частоту сердечных сокращений.
P.S. Souverein et. al. (2002), так же указывают на то, что применение альфаадреноблокаторов в лечении ДГПЖ у лиц с. сопутствующей сердечнососудистой патологией, не повышает риск развития ее осложнений.
М.П. Савенков (2002), проводил бифункциональное мониторирование ЭКГ в течение суток у больных ДГПЖ и ИБС, после месяца терапии теразозином, доксазозином и тамсулозином. При этом оказалось, что наименьшее количество эпизодов ишемии и длительности ишемии было в группе больных принимавших тамсулозин. Последний имеет несомненные преимущества в связи со значительно меньшим риском развития нежелательных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, отсутствием необходимости подбора дозы как самого тамсулозина, так и уже использующейся антигипертензивной и кардиотропной терапии.
Все вышесказанное привело нас к выбору тамсулозина, как наиболее привлекательного из всех препаратов этой группы, в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца и гиперплазией предстательной железы.
Выявленные изменения ЭКГ в момент мочеиспускания при ДГПЖ у больных ИБС, заставили нас провести углубленное изучение этого факта. Отбор больных для исследования осуществлялся методом случайной выборки.
Основную группу составили пациенты, которым проводилась терапия гиперплазии предстательной железы альфа-1А-адреноблокатором тамсулозином. В основном это пациенты, которым выполнение оперативного лечения ДГПЖ не представлялось возможным из-за сопутствующего интеркуррентного фона, или же, когда от операции возможно было еще воздержаться и проводить консервативное лечение ДГПЖ.
Критерии включения в исследование:
-согласие пациента;
-отсутствие тяжелой сопутствующей патологии, мешающей проведению исследования (психические расстройства, заболевания опорно-двигательного аппарата, онкологические заболевания);
-гиперплазия простаты І-П стадии, сумма баллов по шкале IPSS больше или равна 8;
-максимальная скорость потока мочи не менее 5 мл/с, при объеме мочеиспускания не менее 100 мл;
-остаточная моча не более 150 мл;
-стенокардия напряжения П-IV функционального класса;
-постинфарктный кардиосклероз без фоновой депрессии сегмента ST.
Критерии исключения из исследования:
-гиперплазия простаты, цистостома;
-камни мочевого пузыря;
-острая задержка мочи;
-«парадоксальная» ишурия;
-длительная, эффективная или неэффективная, медикаментозная терапия гиперплазии простаты (альфа-адреноблокаторы, блокаторы 5 альфаредуктазы и др.);
-пациенты после оперативного лечения гиперплазии простаты (трансуретральное электровыпаривание гиперплазии простаты, чреспузырная аденомэктомия и др.);
-изменения на ЭКГ, затрудняющие ее интерпретацию (полная блокада левой ножки пучка Гиса, рубцовые изменения после перенесенного инфаркта миокарда, постоянная форма фибрилляции предсердий);
-острые формы ишемической болезни сердца.
Все больные прошли обязательные общеклинические исследования с подробным обследованием их сердечно-сосудистой и мочеполовой систем. Мы проводили опрос пациентов по жалобам, с использованием специализированных кардиологических и урологических опросников. Нами выполнялось снятие ЭКГ покоя, пальцевое ректальное исследование. Мы исследовали развернутый общеклинический и биохимический анализ крови, включая изучение липидного спектра. Определялся уровень PSA крови. Исследовался секрет предстательной железы. Проводилось ультразвуковое исследование предстательной железы (абдоминальным и ректальным датчиками), почек, определение остаточной мочи. Для верификации ИБС выполняли тредмил-тест, по необходимости стресс-эхокардиографию, коронарографию, сцинтиграфию миокарда или мультиспиральную компьютерную томографию коронарных артерий. При верифицированных диагнозах ИБС и ДГПЖ, а так же при соответствии вышеописанных критериев, больные включались в исследование.
Холтеровское мониторирование на аппарате МТ 200 фирмы «SHELLER» (Швейцария), как было сказано выше явилось основным методом в нашем исследовании. При дешифровке данных суточного мониторирования ЭКГ исследовалась динамика сегмента ST и изменения сердечного ритма при мочеиспускании, который больной фиксировал путем нажатия кнопки на аппарате и ведением дневника. При имевшихся диагностически значимых изменениях на ЭКГ, даже не совпадавших с моментом мочеиспускания, больные включались в исследование.
