Введение к работе
з
Актуальность темы исследования
Проблема полноценного восстановления пораженного патологическим процессом органа и восстановления полностью или частично утраченных функций всегда была актуальна для урологии (Глыбочко П В, 2003, Лопат-кин Н А, 2005). Современные тенденции развития оперативной урологии предусматривают прежде всего широкое внедрение реконструктивно-восстановительных технологий (Лоран О Б, 2005, Аляев Ю Г , 2006) Повсеместное распространение получили технологии с использованием синтетических материалов, однако наряду со значительным прогрессом, достигнутым при использовании гетерогенных материалов в современной хирургии, это вызвало развитие ряда специфических осложнений Поэтому в последние годы в урологии растет интерес к возможности использования принципов регенеративной хирургии (Мулдашев Э Р, 2005, Коган М И , 2006, Kovac V G , 2006)
В настоящее время ведущими зарубежными научно - производственными коллективами разрабатываются биологические препараты для урологии (Spok S , 1998) Основными требованиями к их применению являются полноценное приживление и управляемая регенерация с возможностью восстановления структуры и функции органа Это наиболее важно при использовании трансплантатов в патологически измененных органах
Однако разработка и внедрение в урологическую практику соединительно-тканных трансплантатов имеют свои особенности Это, прежде всего биофизическая и биохимическая устойчивость материалов при контакте с мочой, профилактика формирования конкрементов, мочевых затеков, свищей и тд (Коган М И , 1988-2000) Особые условия для адекватного функционирования этих трансплантатов диктуют необходимость улучшения условий приживляе-мости при наличии специфической мочевой инфекции Между тем представляется перспективным использование аллогенного коллагена для обеспечения
4 сходности архитектоники соединительно-тканного каркаса донорской ткани и тканевого ложа реципиента
Ранее были разработаны и внедрены в клиническую практику следующие основные виды аллотрансплантатов фиксирующие, мембранные, каркасные и объемные (Мулдашев Э Р, Нигматулллин Р.Т., 2005) Для изготовления этих материалов применяются аллогенные ткани - твердая мозговая оболочка, брюшина, сухожилия, различные отделы дермы и клетчатки В зависимости от архитектоники тканей и способа их обработки материалам придаются различные свойства — микробная устойчивость, адгезивность, гемостатичность и др (Нар-тайлаков М А , 1999-2005, Муслимов С А , 2002, Нигматуллин Р.Т, 2004, Ти-мербулатов В М , 2004)
Трансплантационные технологии перспективны и актуальны как для общей урологии, так и для ее субспециальностей — андрологии, урогинекологии, онкоурологии В общей урологии актуальны мембранные препараты для неф-ропексии, а препараты с гемостатическими свойствами для открытой и лапароскопической резекции почки. Для онкоурологии - мембранные препараты с адсорбцией на них противоопухолевых препаратов - иммуноглобулинов и интер-лейкинов для открытой и лапароскопической резекции почки при раке Для урогинекологии - фиксирующие препараты для кольпосуспензии и уретроцер-викосуспензии и мембранные при пластике пузырно-влагалищных свищей Для андрологии - объемные и мембранные трансплантаты для фаллопластики и коррекции белочной оболочки кавернозных тел
Требования, предъявляемые к данным видам трансплантатов, должны учитывать как общебиологические параметры по приживляемости и замещению функционально адекватным регенератом, так и специфические для использования в урологии
Таким образом, представляется актуальным проведение экспериментального-клинического исследования, направленного на разработку и внедрение в клиническую практику аллогенных соединительно-тканных препаратов для оперативного лечения основных урологических заболеваний
5 Цель работы. Целью данного диссертационного исследования является улучшение результатов оперативных вмешательств при урологических заболеваниях путем разработки, экспериментально-морфологического обоснования и клинического применения аллогенных соединительнотканных трансплантатов
Задачи исследования:
1 Разработать модифицированные аллогенные соединительно-тканные
трансплантаты для объемной, мембранной, фиксирующей и каркасной пластик
для использования в урологической практике
мембранные трансплантаты с гемостатическими свойствами при операции резекции почки для открытой и малоинвазивной хирургии,
мембранные трансплантаты с противоопухолевыми свойствами для открытой и малоинвазивной хирургии при резекции почки по поводу почечно-клеточного рака,
мембранные трансплантаты для пластики пузырно-влагалищных
свищей,
мембранные трансплантаты для нефропексии,
мембранные препараты при лечения болезни Пейрони,
трансплантаты для фиксирующей пластики при лечении
недержания мочи у женщин,
аллотрансплантаты со свойствами ингнбирования рубца
при лечении вторичного склероза шейки мочевого пузыря
и склероза предстательной железы
объемные трансплантаты для корригирующей фаллопластики
В экспериментально - морфологических исследованиях изучить общие закономерности регенерации тканей при пересадке аллогенных соединительнотканных трансплантатов в органах мочевыделительной и половой систем
На основании морфологического анализа биопсийных препаратов изучить клинические особенности приживления основных видов аллогенных соединительно-тканных трансплантатов, применяемых в урологии
Провести клинико-анатомическое исследование возможности применения основных видов аллогенных соединительно-тканных трансплантатов в хирургии почек, мочевых путей и половых органов
Разработать методы оперативного лечения урологических заболеваний с использованием основных видов аллогенных соединительно-тканных трансплантатов
Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения аллогенных трансплантатов при оперативном лечении урологических заболеваний
Научная новизна. Впервые исследованы общие механизмы и особенности резорбции аллогенного коллагена в органах мочевьщелительной и половой систем Установлено, что при имплантации аллогенных соединительнотканных трансплантатов в различные органы мочевьщелительной и половой систем не возникает реакции отторжения, они замещаются функционально адекватными для каждого органа регенератами, не вызывая при этом патологических изменений структуры и функций органов и тканей Впервые установлено, что резорбция аллогенных трансплантатов в органах мочеполовой системы сопровождается активацией лизосомальной системы и усилением миграции макрофагов
Впервые в эксперименте установлено собственное гемостатическое действие аллотрансплантата при тампонаде раны почки и показано усиление гемо-статического эффекта при импрегнации биоматериала факторами свертывания Замещение соединительно-тканного трансплантата в паренхиме почки не сопровождается реакцией иммунного отторжения, пиелонефритом, не происходит образования камней при пенетрации трансплантата в чашечно-лоханочную систему почки Пересадка аллотрансплантата в тканевое ложе почки сопровождается активацией регионарной лимфатической системы Установлено, что ал-лотрансплантат, импрегнированный синькой Эванса, элиминируется преимущественно по лимфатическим путям
Принципиальной особенностью в хирургии почки является возможность использования препарата из кадаверной фиброзной капсулы почки Это обеспе-
7 ччвает полноценное восстановление анатомических структур капсулы в отдаленные сроки после оперативного вмешательства Впервые разработаны и внедрены в клинику методы оперативного лечения травм, спонтанных разрывов почек при геморрагической лихорадке с почечным синдромом с применением мембранных аллогенных соединительнотканных трансплантатов, насыщенных факторами свертывания
При местном применении мембранного аллотрансплантата, импрегниро-ванного лейкоцитарным интерфероном, происходит активация Т-клеточного звена иммунитета с увеличением количества Т-хелперов, что может быть основой профилактики диссеменации и местного рецидива рака почки
Установлено, что сухожильный аллогенный трансплантат для операций лечения недержания мочи при напряжении резорбируется в сроки до 12 месяцев, замещаясь функционально адекватным регенератом, способным выдерживать динамические и статические нагрузки со стороны тканевого ложа
Впервые в экспериментальных исследованиях оценена реакция патологически измененной ткани предстательной железы и шейки мочевого пузыря на введение диспергированного соединительнотканного каркасного аллотрансплантата, показана возможность применения данного препарата в качестве ингибитора рубца в ткани простаты и шейки мочевого пузыря при склерозе простаты и шейки мочевого пузыря.
Впервые установлено, что применение аллотрансплантатов в пластической хирургии полового члена обеспечивает сохранение объема регенерата в отдаленные сроки после операции и позволяет достичь стойкого увеличения полового члена Использование мембранного аллогенного трансплантата для корпоро-пластики в лечении болезни Пейрони позволяет сформировать регенерат с ана-томо-функциональными свойствами белочной оболочки полового члена
Впервые установлен универсальный характер образования регенератов при использовании аллотрансплантатов кадаверной твердой мозговой оболочки при операциях нефропексии и пластики пузырно-влагалищных свищей
Впервые установлено, что соединительнотканные трансплантаты являются адекватным пластическим материалом для оперативного лечения урологических заболеваний Свойства использованных для создания трансплантатов ка-даверных тканей позволяют прогнозировать особенности формирующихся при замещении трансплантатов регенератов и оценивать их как функционально адекватные
Теоретическая значимость.
В экспериментальных исследованиях установлено, что резорбция соединительно-тканных аллотрансплантатов сопровождается активацией лизосомной ферментной системы и усилением макрофагальной активности. При этом трансплантаты замещаются с образованием функционально адекватных регенератов без признаков иммунологического отторжения Резорбция аллотрансплантатов происходит в различные сроки и зависит как от свойств препаратов, так и от тканевого ложа
При помещении в почечное ложе аллотрансплантат проявляет выраженный лимфопротекторный эффект, включается в процессы транстканевого обмена с тканями реципиента, активизирует дренажно-транспортную функцию лимфатической системы почки.
Аллотрансплантат капсулы почки обладает собственным гемостатиче-ским эффектом за счет содержащегося в нем тканевого тромбопластина и активации фактора Хагемана Усиление гемостатических свойств препарата возможно при его импрегнации криопрецититатом
При импрегнации аллогенного соединительнотканного мембранного трансплантата противоопухолевым препаратом - лейкоцитарным интерфероном было установлено, сто его элиминация идет преимущественно по регионарным лимфатическим путям, что сопровождается улучшением показателей клеточного звена иммунитета
Изучена динамика резорбции фиксирующего сухожильного аллотранс-плантата в условиях динамической и статической напряженности Установлено, что при замещении сухожильного аллогенного трансплантата для слинговых
9 операций происходит образование функционально адекватного регенерата, способного выдерживать динамические и статические нагрузки тазового дна
Изучена реакция патологически изменённой ткани предстательной железы и шейки мочевого пузыря на аллотрансплантат, показана возможность применения данного препарата в качестве ингибитора рубца в ткани простаты и шейки мочевого пузыря при хроническом воспалении
Установлено, что аллогенные соединительно-тканные трансплантаты полноценно приживаются, замещаясь функционально адекватными регенератами, что определяет возможность их применения для различных видов оперативных вмешательств на органах мочеполовой системы
Практическая значимость. Модифицированы и созданы новые виды аллогенных соединительно-тканных трансплантатов для использования в урологической практике, разработаны методические основы и оптимизирована хирургическая техника, разработаны новые операции с применением основных видов аллогенных препаратов
Мембранные аллогенные трансплантаты имеют широкие показания для применения в урологии Использование аллогенных соединительно-тканных трансплантатов, насыщенных факторами свертывания при оперативных вмешательствах на почке, позволяет обеспечить полноценный гемостаз при органосо-храняющих операциях на почках
Использование аллотрансплантата, насыщенного лейкоцитарным интерфероном, является местным методом иммунотерапии почечно-клеточного рака почки при органосохраняющих операциях.
При оперативном лечении склероза предстательной железы и шейки мочевого пузыря использование каркасного аллотрансплантата со свойствами ингибитора рубца позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения, снизить частоту рецидива заболевания
Применение мембранных аллотрансплантатов при оперативных вмешательствах для лечения болезни Пейрони, пузырно-влагалищных свищах и неф-ропексии было установлено, что замещение аллотрансплантаты замещаются
10 функционально адекватными регенератами. Так, аллопластика белочной оболочки полового члена не сопровождается рецидивом фибропластической бляшки, не ухудшает качества эрекции. Использование объемных соединительнотканных препаратов для операций по поводу генитальной дисморфофобии не вызывает специфических осложнений, препараты полноценно приживаются с хорошими анатомическим и функциональным результатами.
Сухожильный аллогенный трансплантат для уретроцервикосуспензии является материалом выбора для слинговых операций. Его применение для операций трансвагинальной уретроцервикосуспензии в лечении стрессового недержания мочи показало непосредственную эффективность, сравнимую с использованием синтетических петель, но с лучшими отдаленными результатами.
В ходе выполнения диссертационного исследования созданы новые виды аллогенных соединительнотканных трансплантатов для использования в урологической практике
Внедрение результатов работы. Материалы данного исследования внедрены в учебный процесс кафедры урологии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». Клинические методы апробированы и внедрены в клиническую практику Республиканской клинической больницы им Г.Г. Куватова МЗ Республики Башкортостан; МУЗ ГКБ № 8 г Уфы, МУЗ больницы скорой медицинской помощи г Уфы; Городской клинической больницы ГУЗ КБ №1 г. Стерлитамака, Окружная клиническая больница г. Иркутска, ГОУ ВПО «Нижнегородский государственный медицинский университет Росздрава»
Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены на заседаниях Ассоциации урологов Республики Башкортостан, Общества анатомов, морфологов, эмбриологов Республики Башкортостан, на конференциях молодых ученых и студентов ГОУ ВПО Башгосмедуниверситет Росздрава «Вопросы теоретической и практической медицины» в 1999-2006 гг.
Фрагменты диссертационного исследования были представлены на всероссийских и межрегиональных конференциях: съездах Российского общества уро-
11 логов (Москва, 2002, 2007), Российского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Уфа, 2006), всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2000,2002, 2004), всероссийских конференциях «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» (Абзаково, 2003,2005,2007); Республиканских конференциях «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), Первом съезде онкоурологов России (Москва, 2006), Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005,2006)
Публикации. Основные положения работы отражены в 34 опубликованных работах, из них 14 - в центральной печати, оформлены 2 заявки на патенты РФ
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 380 страницах машинописного текста, иллюстрирована 65 таблицами и 190 рисунками Состоит из оглавления, введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, включающих 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 405 источников (253 отечественных и 152 иностранных)
