Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Определение понятия диссоциация 14
1.2. Представленность диссоциативных и деперсонализационных расстройств в классификациях МКБ-10 и DSM-IV 18
1.3. Методы оценки диссоциативных процессов и описание диссоциативных феноменов 22
1.4. Распространенность диссоциативных феноменов 24
1.5. Взаимосвязь диссоциативных процессов с психической травмой 26
1.6. Роль детской психической травмы и диссоциативных процессов психики у лиц с алкогольной зависимостью 35
1.7. Функции диссоциации при травме 39
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 43
2.2. Основные методы исследования 46
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Взаимосвязь частоты детской психической травмы и выраженности диссоциативных процессов в группе взрослых больных алкогольной зависимостью 55
3.2. Взаимосвязь между уровнем диссоциации и некоторыми количественными характеристиками злоупотребления алкоголем у взрослых больных алкогольной зависимостью 58
3.3. Взаимосвязь частоты детской психической травмы и уровня диссоциативных процессов в группе подростков, злоупотребляющих алкоголем 63
3.4. Особенности психотравматической «почвы» и клинки алкогольной зависимостью у взрослых лиц с разным уровнем выраженности диссоциативных
процессов 73
ГЛАВА 4. Коррекция диссоциированных травматических переживаний в комплексной терапии больных алкогольной зависимостью 89
4.1. Общие принципы психотерапии травматических переживаний и коррекции диссоциативных защитных механизмов 90
4.2. Особенности применения гипнотических техник у взрослых больных алкогольной зависимостью, переживших травматические события в детстве ...93
ГЛАВА 5 Обсуждение результатов 107
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Указатель литературы
- Представленность диссоциативных и деперсонализационных расстройств в классификациях МКБ-10 и DSM-IV
- Основные методы исследования
- Взаимосвязь между уровнем диссоциации и некоторыми количественными характеристиками злоупотребления алкоголем у взрослых больных алкогольной зависимостью
- Особенности применения гипнотических техник у взрослых больных алкогольной зависимостью, переживших травматические события в детстве
Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема алкогольной зависимости остается одной из наиболее актуальных и активно разрабатываемых проблем здравоохранения в связи с высокой распространенностью заболевания среди населения и своими медико-социальным последствиями (Иванец Н Н , 1995, 2002, Немцов АВ, 1998, Анохина ИП, 2002, Кошкина ЕА, 2002) Проблема актуальна не только в связи с заболеванием взрослого трудоспособного населения Высокая значимость ее вызвана ростом в последние два десятилетия числа несовершеннолетних наркологических больных и лиц подросткового возраста, стационирован-ных по поводу злоупотребления алкоголем (Кошкина Е А , 2002, Надеждин А В , 2002)
Учитывая мультифакторный характер этиопатогенеза болезней зависимости
от психоактивных веществ, не вызывает сомнений необходимость комплексного
подхода к их лечению, в котором наряду с психофармакологическим воздействи
ем значительное место занимают психотерапевтические программы Как отмеча
ют Н Н Иванец и М А Винникова (2002), важность психотерапевтических меро
приятий определяется значительным воздействием на формирование наркологи
ческой патологии, наряду с биологическими, еще и социально-психологических
факторов Работы ряда авторов показывают, что среди социально-
психологических факторов немаловажную роль играют переживагшя психограв-матического характера в детстве пациента (Белокрылов И В , Даренский И Д , 2002, Москаленко В Д, 2002, Надеждин А В , 2002, Шустов Д И 2000, 2005) Причем это могут быть как объективно тяжелые, безусловно патогенные внешние ситуации (раннее и травматическое отделение от родителей вследствие их утраты, воспитание ребенка в интернате с бездушным, жестоким обращением, сексуальное насилие и т п ), так и «условно патогенные» факторы - неспособность ближайшего окружения обеспечить для ребенка атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса (Белокрылов И В , Даренский И Д , 2002)
В тоже время недостаточно работ, посвященных исследованию взаимосвязи между частотой и выраженностью детской психической травмы и клинико-
динамическими характеристиками алкогольной зависимости Не выяснен окончательно вопрос относительно патогенетических звеньев формирования алкогольной зависимости у лиц, перенесших детскую психическую травму
В зарубежных исследованиях немало уделяется внимание изучению роли псичотравмы в развитии психической патологии Но одновременно с изучением психотравмирующих событий в детстве пациента исследуются защитные механизмы психики и способы адаптации пациента к психической травме Считается, что основным механизмом, с помощью которого индивид справляется с психотравмой, является диссоциация Диссоциация - разделение, разобщение связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычно интегрированных функций сознания, памяти, идентичности и восприятия окружающего (Дмитриева ТБ, 1998, DSM-IV, 1994) Считается, что диссоциация прекращает сознательный доступ к болезненным воспоминаниям и представлениям и, таким образом, защищает индивида от осознавания того, что произошло во время травматического события (Gershuny В S , et al, 1999) При этом избегается переживание болезненных аффектов, связанных с травмой, и воспоминаний о ней (Litz ВТ, 1992)
Несмотря на защитный характер диссоциативных процессов, исследования показали, что при длительном существовании диссоциативного процесса защитный характер его превращается в основу для искаженного восприятия действительности, неблагоприятно сказываясь на адаптации (Патнем Ф , 2004, Gershuny В S et al, 1999)
Однако, работ, посвященных исследованию роли травматических переживаний и диссоциативных защитных процессов у лиц, зависимых от алкоголя, немного, причем выводы различных исследований неоднозначны И В Белокрылов и И Д Даренский (2002) в обзоре, посвященном личностным особенностям в пре-морбиде алкоголизма, отмечают, что таким лицам свойственны субклинические проявления диссоциативных симптомов (нарушения самосознания, границ Я, явления отчуждения витальности, активности, эмоций) Авторы ссылаются на дан-
ные своих исследований и других ученых (Сирота Н А , Ялтонский В М, 1996, Елшанский С П , 1999, Тхостов А Ш с соавт ,2001, Khantzmn Е J , 1995, Knstal Н , 1995) Другие исследователи выявляют у лиц с алкогольной зависимостью выраженные диссоциативные процессы и находят подтверждения традиционной травматической теории диссоциации у наркологических больных (ЕПаьоп J W , et al, 1996, Hodgins D С , et al, 1996, Zlotmck С , et al, 1997, Seedat S , et al, 2003) В тоже время помимо традиционной «травматической» теории диссоциации, ряд авторов предлагает «химическую» теорию диссоциации, рассматривающей диссоциацию как процесс, возникающий вследствие длительной алкогольной интоксикации (Wenzel К et al, 1996, Langeland W et al, 2002)
Таким образом, является перспективным дальнейшее, углубленное изучения влияния событий психотравмирующего характера в детстве больных алкогольной зависимостью на развитие в дальнейшем алкогольной болезни В первую очередь объектами исследования должны стать ранняя детская психическая травма и специфический для психотравматизации защитный механизм - процесс диссоциации психики Целесообразность этой работы объясняется тем, что для лиц с выраженными процессами диссоциации, пережившими детскую психическую травму, но не заболевшими алкоголизмом, разработаны методы психотерапевтической коррекции травматического опыта В случае, если будут выявлены диссоциативные процессы у больных алкоголизмом и будет подтверждено их травматическое происхождение, существующие психокоррекционные подходы могли бы использоваться в отношении лиц зависимых от алкоголя Учитывая социальную значимость проблемы, исследование роли психической травмы и, возможно, связанных с нею диссоциативных процессов, также целесообразно провести среди лиц подросткового возраста, злоупотребляющих алкоголем
Цели и задачи исследования. Изучить влияние ранней детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости Изучить особенности и взаимосвязи явления диссоциации психических процессов у взрослых, больных алкогольной зависимостью, и подростков, злоупотребляющих алкоголем, с целью разработки лечебно-профилактических мер для этих контингентов
В соответствии с поставленной целью в работе решались следующие задачи
изучить частоту перенесенной в детстве психической травмы у взрослых больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем,
изучить выраженность процессов диссоциации психики у взрослых больных алкогольной зависимостью, и у подростков, злоупотребляющих алкоголем,
изучить взаимосвязи ранней детской психической травмы, клини-ко-динамических характеристик алкогольной зависимости и процессов диссоциации психики у взрослых больных алкогольной зависимостью, и у подростков, злоупотребляющих алкоголем,
предложить методы психотерапевтической коррекции последствий перенесенной в детстве психической травмы в структуре комплексного лечения взрослых больных алкогольной зависимостью и профилактики алкоголизма у подростков, злоупотребляющих алкоголем
Научная новизна. В работе впервые проведена оценка влияния ранней детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости Проведена оценка выраженности процесса диссоциации у взрослых больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем Впервые на отечественном материале выявлены корреляционные взаимосвязи процессов диссоциации и детских психотравматических событий у взрослых больных алкогольной зависимостью и подростков, злоупотребляющих алкоголем Проведена комплексная клинико-патопсихологическая оценка и оценка психотравматической «почвы» в подгруппе взрослых больных алкогольной зависимостью с выраженными диссоциативными процессами На основе полученных данных предложена теоретическая модель, объясняющая взаимосвязи детского травматического опыта и диссоциативных процессов психики, разработаны рекомендации к ведению
больных алкоголизмом, перенесших психическую травму в детстве с учетом наличия и выраженности диссоциативных процессов психики
Практическая значимость исследования. Полученные в ходе исследования результаты позволяют составить представление о влиянии детской психической травмы на клинику и динамику алкогольной зависимости Проясняется роль процесса диссоциации психики у больных алкогольной зависимостью и у лиц подросткового возраста, злоупотребляющих алкоголем, оценена их взаимосвязь с детской психической травмой Изучение диссоциативных защитных механизмов позволяет предложить методы психотерапевтической коррекции алкогольной зависимости у взрослых больных алкогольной зависимостью и методы профилактики злоупотребления алкоголем у подростков
Внедрение Результаты исследования внедрены и используются в учебном процессе на кафедре психиатрии с курсами клинической психологии и психотерапии РязГМУ имени акад И П Павлова и в практической деятельности врачей Рязанского областного клинического наркологического диспансера
Апробация рабоі ы. Апробация проведена на заседании Проблемной комиссии Института клинической наркологии ННЦ наркологии Росздрава 12 апреля 2007 года На межкафедральном совещании в Рязанском государственном медицинском университете им акад И П Павлова 17 апреля 2006 года Основные результаты исследования докладывались на международной научно-практической конференции по современным проблемам наркологии (2002), неоднократно обсуждались на городских и областных конференциях и семинарах врачей психиатров и психиатров-наркологов (2002-2006)
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ
Положения, выносимые на защиту
Среди больных алкогольной зависимостью имеются лица, перенесшие в детстве раннюю психическую травму
У таких больных следует учитывать наличие диссоциативных процессов психики, которые связаны с отмечаемыми в анамнезе фактами детского психотравматического опыта (родительская дисфункция, болезненная сепа-
рация, насилие) и не являются следствием злоупотребления алкоголем и алкоголизма, не зависят о г длительности злоупотребления алкоголем и длительности заболевания алкоголизмом
Подростки, злоупотребляющие алкоголем, чаще отмечают в анамнезе пси-хотравмирующие события, для них характерен более высокий уровень диссоциативных процессов в сравнении со здоровыми подростками, уровень диссоциативных процессов у подростков, злоупотребляющих алкоголем, взаимосвязан с частотой ранней детской психической травмы
Высокая частота отмечаемой в анамнезе детской психической травмы, клинические особенности алкогольной зависимости у взрослых больных алкоголизмом с критически высоким уровнем диссоциативных процессов, в отличие от больных с низким уровнем диссоциативных процессов предполагают особую тактику лечения данной группы больных
Высокая частота событий психотравмирующего характера и связанных с ними диссоциативных защит психики у подростков, злоупотребляющих алкоголем, предполагает введение методов первичной профилактики алкоголизма, основанных на коррекции неблагоприятного воздействия психической травмы
Объем її структура работы. Работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Она изложена на страницах машинописного текста (118 - основной текст, 24 - указатель литературы, 5 - приложения) и включает в себя 6 диаграмм и 24 таблицы Указатель литературы состоит из 253 наименований (отечественных - 174, зарубежных -79)
Представленность диссоциативных и деперсонализационных расстройств в классификациях МКБ-10 и DSM-IV
Диссоциация - это нарушение обычно интегрированных функций сознания, памяти, идентичности и восприятия окружающего (DSM-IV, 1994).
Диссоциация - разделение, разобщение связей, бессознательный процесс, разделяющий мышление (или психические процессы в целом) на отдельные составляющие, что ведет к нарушению обычных взаимосвязей; нарушение целостности личности вследствие психотравмирующего воздействия. Диссоциация один из механизмов психологической защиты, который может лежать в основе невротических расстройств (Дмитриева Т.Б., 1998).
В «Большом толковом психологическом словаре» А. Ребера, (2000) диссоциация определена так: «термин, который обычно используется для характеристики процесса (или его результата), посредством которого согласованный набор действий, мыслей, отношений, эмоций становится отдельным от остальной части личности человека и функционирует независимо».
Г.В. Старшенбаум (2004) понимает под диссоциацией бессознательный процесс, разделяющий психические функции или личность в целом на отдельные изолированные друг от друга составляющие. Диссоциацией также называют психологическую защиту от внутреннего конфликта за счет утраты интегративной функции Я. При диссоциации автоматические функции выпадают из-под контроля сознания, становятся автономными и начинают управлять поведением человека. Г.В. Старшенбаум предлагает отличать диссоциацию от качественно иных форм расщепления психики, в частности -схизиса (раздробления), при котором происходит фрагментация всех психических функций. Схизис, специфичный для шизофрении, приводит не только к дезинтеграции Я, но и к одновременному существованию разнонаправ ленных тенденций во всех сферах психики и бредовой идентификации личности (Старшенбаум Г.В., 2004). Другая форма психической защиты и «расщепления» - сплитинг - подразумевает неспособность личности интегрировать положительные и отрицательные качества объекта, из-за чего индивид воспринимает себя и других либо как абсолютно хороших, либо как абсолютно плохих. Сплитинг характерен для пограничного расстройства личности, люди с таким расстройством не могут объединить восприятие положительных и отрицательных качеств объекта в цельный образ (Старшенбаум Г.В., 2004).
В психоаналитической литературе под диссоциацией понимается такое состояние, при котором два и более психических процесса сосуществуют, не будучи связанными или интегрированными (в противоположность интеграции - психическому процессу, посредством которого части объединяются в одно целое). Предлагается различать диссоциацию сознания, когда речь идет о диссоциативной фуге, амнезии и т.п. и расщепление, когда речь идет о воспринимаемых объектах (сплитинг) (Райкрофт Ч., 1995).
Другие исследователи под диссоциациией подразумевает некоторую разновидность разделенного или параллельного доступа к осознаванию, в котором два или более ментальных процесса или содержания не связаны (ассоциированы) или не интегрированы (Classen С. et al., 1993), и избегается осознавание собственных эмоций или мыслей (Gershuny B.S. et al., 1999). Диссоциация может быть расценена как измененное (нарушенное) состояние сознания или фрагментация сознания (Marmar C.R. et al., 1996), в котором переживание компартментализованно (разделено) (Gershuny B.S. et al., 1999). Один из выдающихся исследователей диссоциации F. Putnam определил диссоциацию как недостаток нормальной интеграции мыслей, чувств и поведения в потоке осознания и памяти (Патнэм Ф., 2004; Putnam F.W., 1996).
В последние годы появилась гипотеза о том, что диссоциация представляет собой нормальный процесс, который на первых этапах развития на правлен на защиту от переживаний, связанных с травматической ситуацией, и лишь со временем становится дезадаптивным, патологическим процессом. A.M. Ludwig утверждал: «Частота встречаемости диссоциативных реакций, множественность их форм и проявлений наводит на мысль, что им присуща важная функция, и они обладают большой ценностью с точки зрения выживания индивида» (цит. по Патнэм Ф., 2004).
Центральное положение в концепции адаптивной функции диссоциации занимает представление о том, что диссоциативные феномены представляют собой некий континуум, встречаются в психически здоровой популяции и приобретают дезадаптивный характер только в том случае, если интенсивность и частота их проявлений выходит за определенные рамки. Хотя Пьер Жане, который считается родоначальником концепции диссоциации, в своих описаниях диссоциативных феноменов подчеркивал патологический характер процесса диссоциации, его современники рассматривали диссоциацию как нормальный процесс, который приобретает патологические черты лишь в определенных обстоятельствах. М. Prince, например, характеризовал диссоциацию как «основной принцип, регулирующий нормальный нервно-психический механизм, который, следовательно, приобретает черты патологии только в ярко выраженных внешних проявлениях» (цит. по Патнэм Ф., 2004). Дальнейшие исследования сформулировали идею континуума, который простирается от общих и повседневных явлений, таких как поглощенность фантазиями (daydreaming - дневные грезы) и провалы во внимании, дорожные трансы, далее через явления уже виденного (дежа-вю), к патологической недостаточности интеграции восприятия, мыслей, чувств, действий и идентичности, характерной для клинически выраженных диссоциативных расстройств (Gershuny B.S. et al., 1999; Патнэм Ф., 2004). E.R. Hilgard отмечал что, «если мы постараемся, то обнаружим, что наша обыденная жизнь полна мимолетных диссоциативных состояний» (цит. по Патнэм Ф., 2004).
Существуют два источника, из которых черпаются данные, подтверждающие идею диссоциативного континуума. Во-первых, это результаты исследований распределения гипнотической восприимчивости (гипнабельно-сти) в нормальной популяции, которые показывают континуальный характер распределения этого свойства в человеческой популяции. (Гипнабельность, считается, тесно связана с диссоциативным потенциалом (Патнэм Ф., 2004)). Во-вторых, это исследования с применением Шкалы диссоциации (Dissociative Experiences Scale, DES). Применение Шкалы диссоциации (ШД) заключается в том, что испытуемого просят ответить, как часто он испытывал то или иное диссоциативное переживание или состояние деперсонализации. При обследовании лиц из различных выборок (здоровые взрослые, здоровые лица подросткового возраста, лица страдающие алкоголизмом, фоби-ческими и тревожными расстройствами, шизофренией, хроническим диссоциативным расстройством) выявлен континуальный характер распределения диссоциативных явлений с плавным увеличением медианных значений ШД. Минимальные значения ШД выявлены у здоровых взрослых, более высокие значение у психически больных лиц, максимальные у лиц с посттравматическим стрессовым расстройством и хроническим диссоциативным расстройством. Относительно высокие значения ШД выявлены для здоровой подростковой группы. Считается, что для подростковой группы свойственна тенденция более часто отмечать переживания «отключки» по отношению к внешним и внутренним стимулам, а также ситуационные сдвиги в чувстве личностной идентичности (Патнэм Ф., 2004). Более подробно о Шкале диссоциации (Dissociative Experiences Scale, DES) и об исследованиях с ее использованием будет сказано ниже.
Основные методы исследования
Таким образом, как указано выше, в отношении роли детской психической травмы (насилие, дисфункция семьи, сепарация от родителей) и диссоциативных процессов психики у лиц, получающих психиатрическую помощь, мнение большинства исследователей сходятся и предложена последовательная концепция посттравматической диссоциации как основы для психопатологических проявлений. В случае алкогольной зависимости, ситуация состоит следующим образом. Ряд отечественных исследований подчеркивают немаловажную роль детской психической травмы в формировании алкоголизма. Москаленко В.Д. (2002) отмечают, что факторами риска развития наркологических заболеваний являются отсутствие эмоциональной привязанности между родителями и ребенком, конфликтность отношений, хаотический уклад жизни семьи. И.В. Белокрылов, И.Д. Даренский показывают, что психологические истоки формирующегося в подростковом и зрелом возрасте патологического влечения кроются в психических травмах раннего детского возраста (2002). Это могут быть как объективно тяжелые, безусловно патогенные внешние ситуации (тяжелая разлука (сепарация) с родителями в детстве вследствие их утраты; воспитание ребенка в интернате с бездушным, жестоким обращением; сексуальное насилие и т.п.), так и «условно патогенные» факторы (неспособность ближайшего окружения обеспечить для ребенка атмосферу доверия, защищенности, эмоционального резонанса). С точки зрения А.В. Надеждина, дисфункция родительской семьи является одним из важнейших факторов в этиологии и патогенезе химической зависимости у несовершеннолетних (2002). Работы Д.И. Шустова (2000, 2005) показывают, что у многих больных алкоголизмом в детстве имели место негативные переживания психотравмирующего характера (в частности, подверженность физическому насилию; заброшенность в результате невнимания со стороны родителей; рождение от нежеланной беременности; тяжелые эмоциональные переживания, связанные со смертью и суицидом родителей и родственников и т.п.). В тоже время недостаточно работ, посвященных исследованию взаимосвязи между частотой и выраженностью детской психической травмы и клинико-динамическими характеристиками алкогольной зависимости. Не выяснен окончательно вопрос относительно патогенетических звеньев формирования алкогольной зависимости у лиц, перенесших детскую психическую травму.
Относительно наличия и выраженности диссоциативных процессов у лиц с алкогольной зависимостью имеются следующие данные. И.В. Бело-крылов и И.Д.Даренский (2002) в обзоре, посвященном личностным особенностям в преморбиде алкоголизма, отмечают, что таким лицам свойственны субклинические проявления диссоциативных симптомов (нарушения самосознания, границ Я; явления отчуждения витальности, активности, эмоций). Авторы ссылаются на данные своих исследований и других ученых (Сирота Н.А., Ялтонский В.М, 1996; Елшанский СП., 1999; Тхостов А.Ш. с соавт., 2001; Khantzian E.J., 1995; Kristal Н., 1995).
Другие работы исследователей, изучавших взаимосвязи между детской психической травмой и диссоциативными процессами у пациентов с болезнями зависимости от психоактивных веществ (ПАВ) показывают противоречивость мнений различных исследователей по указанному вопросу.
Так G.E. Dunn, et al. (1993), обследовав 265 мужчин, лечившихся по поводу наркологических проблем, показали, что 41% больных имеет высокий уровень выраженности отдельных диссоциативных симптомов (оценка проводилась с помощью ШД). В другом исследовании того же автора (Dunn G.E., et al., 1994), целью которого было выявить распространенность детского насилия у наркологических больных, оценивались данные о психотравматическом опыте в детском возрасте (физическое, сексуальное и эмоциональное насилие) и частота диссоциативных симптомов, измеренных ШД. В результате оказалось, что 34% пациентов отмечали события травматического характера в детстве. В этой группе выявлены более высокие средние показатели частоты диссоциативных симптомов, по сравнению с группой без фактов травматического опыта в детстве, однако статистически значимые различия между обследованными контингентами отсутствовали.
D. Benishek, Н.С. Wichowski (2003) установили, что из 51 пациента, проходивших стационарное и амбулаторное лечение по поводу алкогольной зависимости, 30% имели высокий уровень диссоциативных симптомов.
J.W. Ellason, et al., (1996) оценивали коморбидные расстройства оси I и оси II по DSM-Ш, диссоциативные симптомы и данные о детском психической травме у лиц, проходивших лечение по поводу зависимости от ПАВ. У 69 из 106 испытуемых выявлены факты физического и/или сексуального насилия в детстве. У 26,4% выявлено посттравматическое стрессовое расстройство. У пациентов, подвергшихся психической травме в детстве, отмечена большая выраженность симптомов депрессии, диссоциации и пограничного расстройства личности, чем у пациентов без травматического опыта в анамнезе.
Взаимосвязь между диссоциативными симптомами и психотравматическими событиями в течение жизни приведена лишь в двух публикациях. В исследовании D.C. Hodgins, et al. (1996) более высокий уровень показателей ПІД был связан с историей сексуального насилия в течение жизни, но не связан с физическим или эмоциональным насилием. С. Zlotnick, et al. (1997) среди 85 больных с зависимостью или злоупотреблением ПАВ, проходящих стационарное лечение, выявили, что лица с психотравмой отмечали большее количество актов самоповреждения, более высокие уровни диссоциативных симптомов и большую степень импульсивности, по сравнению с пациентами без психотравматических событий в анамнезе. В качестве психотравматических расценивались следующие события в течение жизни: физическое или сексуальное нападение, ограбление, переживание природных катаклизмов.
Взаимосвязь между уровнем диссоциации и некоторыми количественными характеристиками злоупотребления алкоголем у взрослых больных алкогольной зависимостью
При сравнении социального статуса выявлено (см. таблицу 3.21), что ВБА с высоким уровнем ДП достоверно реже были женаты и проживали в семье по сравнению с лицами с низким уровнем ДП (20,8%) против 47,6%; р 0,05). По семейному статусу больные группы с высоким уровнем ДП разделись на лиц разведенных и холостых, не достигая по этим показателям статистической достоверной разницы по сравнению с группой ВБА с низким уровнем ДП. Другими словами, больные с высоким уровнем ДП имели значительно менее устойчивый социальный статус, будучи женатыми реже более чем в два раза в сравнении с лицами с низким уровнем ДП. Одновременно в этой же группе имелась явная тенденция к преобладанию лиц, состоящих в разводе на момент обследования. Также не выявлено статистически достоверных различий между испытуемыми двух групп по частоте судимости, пребыванию в местах лишения свободы, постоянной занятости.
Исходя из сказанного выше, мы можем дать обобщенный портрет типичного больного алкоголизмом с высоким уровнем диссоциации. Это человек с большим числом детских психотравматических переживаний. Для него характерны субклинические проявления деперсонализации-дерализации, включая феномены отчуждения эмоций, телесности, витальности; явления «дежа-вю - жамэ-вю»; явления рассеянности, отрешенности, поглощенности фантазиями; наплывы эмоционально-насыщенных неприятных воспоминаний (флэшбэк). Характерно раннее начало злоупотребления спиртного (14,7±06 лет - средний возраст первого употребления спиртного; 20,2±0,8 лет - средний возраст начала злоупотребления алкоголем). Также характерно раннее формированием заболевания (24,8±1,1 года - средний возраст формирований абстинентного синдрома), с тенденцией к высокопрогредиентному течению алкоголизма (у 37,5% больных) и постоянной форме злоупотребления спиртными напитками на фоне высокой толерантности (у 41,7% больных). У такого больного высок риск обострения первичного патологического влечения к алкоголю на фоне стертых аффективных состояний (у 45,8 % больных). Прием алкоголя был спровоцирован и приводил к облегчению психических расстройств (раздражения, тревоги, тоски). У такого больного с высоким уровнем ДП отмечаются частые мысли о самоубийстве (54,2% больных), имеется тенденция к совершению парасуицидальных попыток. Высокий риск сопутствующих эмоционально-неустойчивых, возбудимых черт личности (25%). Он, скорее всего, либо разведен, либо холост, несмотря на цветущий брачный возраст. Средний уровень ДП в группе ВБА с высокой выраженностью диссоциации составляет 17,81±2,01 балла.
Диагноз: Зависимость от алкоголя, II стадия, постоянная форма злоупотребления алкоголем на фоне высокой толерантности, высокопрогреди-ентное течение. Хронический токсический гепатит, стадия умеренного обо стрения. Токсическая миокардиодистрофия. По характеру возбудимый, эмоционально неустойчивый.
Анамнез, включая травматические переживания. Об отце с матерью ничего не знает, так как мать отказалась от него сразу же после родов. Воспитывался в детском доме. С приязнью вспоминает лишь об одном из воспитателей, который имел на него положительное влияние. Когда Д. было 13 лет, этот преподаватель перестал работать в школе. Подросток долго переживал по поводу ухода учителя, скучал, долгое время вспоминал о нем. Больше привязанности ни к кому из воспитателей не возникало.
В детстве чувствовал себя заброшенным и никому не нужным. Пока не научился стоять за себя, часто били старшие, был предметом издевательств и унижений.
Образование среднее специальное. Служил в армии. В условиях жесткого армейского распорядка был достаточно компенсирован (даже сожалел потом, что не остался служить сверхсрочно). Позже работал механизатором, электромонтером. Холост. Последние полгода не работает, на рабочих местах не удерживается, живет случайными заработками.
Курит с 14 лет. Тогда же впервые выпил спиртное (с воспитанниками детдома до сильной степени опьянения). Злоупотребляет алкоголем с 17 лет, когда начал учиться в училище и получал стипендию, «напивался» 2-3 раза в месяц. В период службы в армии выпивал редко. После армии начал работать, выпивки участились до 1-2 раза в неделю. Алкогольный абстинентый синдром сформировался к 23 годам. Неоднократно лечился в наркологическом стационаре, в том числе 1 раз по поводу алкогольного делирия. Периоды трезвости с учетом лечения в стационаре не превышали 3-4 месяца, после пернесенного психоза не пил 6 месяцев («боялся»). Причиной возобновления пьянства каждый раз является обострение влечения к алкоголю, которое объясняет желанием «успокоиться», «забыться», после легко возникающих конфликтов. Количественный и ситуационный контроль утрачен. Суточная толерантность устойчивая, составляет до 1,6 л. водки, чаще самогона, разведенного спирта. ААС проявляется сомато-неврологическими и психическими явлениями (слабость, тремор всего тела, сердцебиения, тошнота с рвотой, нарушениями сна, тревогой, страхами, кошмарными сновидениями, дважды были судорожные припадки с потерей сознания). Последние 2 месяца выпивает практически ежедневно. Обращается в стационар самостоятельно, с целью «прервать запой». При поступлении жалобы на общую слабость, слабость в ногах, дрожь в руках, теле, беспокойный сон, тревогу, страхи в вечернее и ночное время суток, кошмарные сновидения, чувство головокружения, тошноту, неоднократную рвоту желчью.
Соматическое состояние. Гиперстенической конституции, умеренного питания. На коже спины, ног гнойничковые высыпания. Склеры субиктерич-ны. Язык обложен желтым налетом. При аускультации легких дыхание везикулярное. Проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Пульс 94 уд. в мин. АД 160/100 мм. рт. ст. при пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в обл. правого подреберья, печень выступает из под края реберной дуги на 2,5 см. Стул, диурез в норме.
Неврологической состояние. Зрачки обычной величины D=S. Установочный горизонтальный нистагм. Лицевая мускулатура симметричная. Язык по средней линии. В позе Ромберга неустойчив, пальце-носовую пробы выполняет без помахивания. Сухожильные рефлексы симметричные, равномерно оживлены, чувствительность не нарушена. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.
Психическое состояние. Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности правильно, полностью. Внешне малоопрятен. Походка неустойчивая. Дистанцию соблюдает. Жалобы на слабость, беспокойство. Пребыванием в отделении не тяготится. Анамнестические сведения излагает в целом последовательно. Стремиться представить себя в выгодном свете, преуменьшает степень зависимости от алкоголя. Фон настроения несколько снижен, лабилен в течение дня. Желания выпивать спиртные напитки во время нахождения в стационаре не отмечает. Мышление последовательное, ближе к конкретному. Интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию. Суицидальных мыслей на момент нахождения в стационаре не высказывает. Острой психотической симптоматики (бреда, галлюцинаций) не выявлено.
Диссоциативная патология. Общий уровень диссоциативных процессов (по ТТТД) - 49,3; симптомов деперсонализации-дереализации - 52,0; симптомов амнезии - 38,7; абсорбции - 56,3. Часто встречаются следующие переживания: Деперсонализации-дереализации: «испытывает такое чувство, как будто бы он стоит рядом с собой или наблюдает себя со стороны, как другого человека»; «испытывают чувство нереальности окружающих людей и предметов»; «испытывает ощущение, что тело ему не принадлежит»; «иногда ощущает, что он смотрит на мир как бы сквозь туман или дымку»; «глядя в зеркало, не узнает себя». Амнезии: «находясь в каком-то месте, не может вспомнить, как он туда попал»; «забывает некоторые важные события своей жизни»; «иногда не может вспомнить, действительно ли он сделал что-то или только подумал о том, что это нужно сделать»; «обнаруживает, что он совершил какой-то поступок, и не помнит, как это случилось». Флэшбэк: «переживает какое-то событие из своего прошлого так, как будто оно опять происходит с ним».
Особенности применения гипнотических техник у взрослых больных алкогольной зависимостью, переживших травматические события в детстве
По результатам обзора литературы, собственных исследований и проведенной психотерапевтической работы мы пришли к следующим предположениям относительно роли психотравматических событий и диссоциатив ных процессов у больных алкогольной зависимостью и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Во время травматического переживания диссоциация позволяет личности избежать полного восприятия и эмоционального переживания травмирующих событий (ситуации эмоционального и физического насилия, утраты или тяжелой разлуки с родителями или близкими), и, таким образом, приспособиться к экстремальным условиям. Для того, чтобы избежать переживания травмы, события изменяются в сознании, и, в результате, страдает нормальная интеграция. У лиц, переживших травматическое событие и испытывающих (в результате родительской дисфункции) недостаток поддерживающего окружения в детстве, которое бы обеспечило адекватную оценку и восприятие психической травмы, имеет место массивное диссоциирование, используемое в качестве защиты даже по прошествии длительного времени после травмы. Продолжающаяся диссоциация позволяет человеку избежать воспоминаний о травме, болезненного переживания связанных с нею интенсивных эмоций страха, стыда, вины, гнева. В тоже время, это нарушает процесс информативной и эмоциональной проработки травматического события и закрепляет посттравматический стресс. Как следствие, это приводит к искаженному восприятию действительности, сниженной толерантности к стрессу, обедненному повседневному эмоциональному реагированию (нет чувства радости, удовольствия от жизни, скука, одиночество).
Лица, злоупотребляющие алкоголем, и больные алкогольной зависимостью, пережившие травматические события, с помощью употребления спиртного дополнительно усиливают процесс диссоциирования от болезненный воспоминаний (по принципу «пей - не думай»). Таким образом, они избегают связанных с ними негативных эмоций. Также достигается состояние психологического комфорта за счет алкогольной эйфории, происходит изменение восприятия собственной сниженной самооценки. Подключающиеся далее механизмы алкогольной зависимости утяжеляют ситуацию, алкого лизм становиться «расплатой» за временное облегчение психологического дискомфорта.
Таким образом, при лечении больных алкоголизмом с высоким уровнем ДП, переживших травматические события в детстве, следует придерживаться следующих принципов работы.
1) Создание доверительных, поддерживающих, протективных отношений с пациентом, недостаток которых в детстве спровоцировал диссоциирование.
2) Разрешение травматических переживаний происходит в рамках поддерживающих взаимоотношений, когда возможно адекватное отреагирование травматических переживаний из прошлого, ассимиляция диссоциированных травматических переживаний и интеграция травмы. Цель психотерапевта на этом этапе - воссоздание травмирующего события, его повторное переживание (отреагирование) и формирование устойчивого, связанного эмоционального воспоминания о нем, восстановление целостности личности.
3) Конечные цели психотерапии - отказ пациента от продолжения алкоголизации как средства избежать болезненных воспоминаний, эмоций и переживаний; достижение психологического комфорта в трезвости. При этом устраняется психический компонент влечения к алкоголю, происходит профилактика рецидива заболевания, обусловленного обострением влечения к алкоголю на фоне стертых аффективных состояний и стрессовых ситуаций. Это достигается за счет повышения толерантности больного к стрессу, выявления сознательных и неосознаваемых установок больного на избегание психологического дискомфорта, расширенному пониманию стрессовой ситуации, как средству оправдать алкоголизацию.
В тоже время для лиц, переживших психическую травму, характерно обедненное повседневное эмоциональное реагирование (нет чувства радости, удовольствия от жизни, скука, одиночество), недоверие к ближайшему окружению, неспособность к формированию близких доверительных отношений, страх перед установлением доверительных отношений. Коррекция этих установок способствует социально-психологической реадаптации больного, установление новых или восстановление нарушенных семейных взаимоотношений.
Особенности применение гипнотических техник у взрослых больных алкогольной зависимостью, переживших травматические события в детстве Индукция транса. Для лечения пациентов, переживших психическую травму, рекомендуется использовать классические техники индукции, так как формальная процедура индукции, на которую пациент дал согласие, позволяет лучше контролировать процесс гипнотизации. Необходимо несколько подготовительных сессий до утилизации гипноза в работе с травматическим материалом. На первых этапах лечения основная цель состоит в формировании атмосферы спокойствия, расслабления, психологического и физического комфорта, связанного с терапевтом и лечением. Обязательно выведение из транса до завершения сессии, а также резервирование некоторого времени для переориентации и проработки переживаний.
Использование гипнотических техник в целях укрепления силы Эго. Позитивные трансовые переживания успешно применяются при установлении доверительных отношений и для снижения у пациента напряжения, связанного с гипнозом. Принцип позитивных трансовых переживаний состоит в том, чтобы позволить пациенту непосредственно пережить гипноз и, по возможности, получить позитивный опыт управления гипнотическим процессом, контроля над ним или беспокоящим пациента симптомом (например, тревога, нарушения сна).
