Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Введение 13
1.2. Фармакокинетика и фармакодинамика героина 14
1.2.1. Общие данные 14
1.2.2. Фармакокинетика героина (диацетилморфина) 15
1.2.2.1. Фармакокинетические параметры диацетилморфина (ДАМ). 15
1.2.2.2. Факторы, изменяющие фармакокинетические параметры ивлияющие на внутриутробное воздействие наркотика 17
1.2.2.2.1. Факторы, определяемые организмом матери 18
1.2.2.2.2. Плацентарные факторы . 19
1.2.2.2.3. Эмбриональные факторы 19
1.2.3. Фармакодинамика героина (диацетилморфина) 23
1.2.3.1. Рецепторный механизм реализации фармакологической активности 23
1.2.3.2. Механизмы, которыми опиаты могут затрагиватьэмбриональное развитие 24
1.2.3.3.1. Влияние на кардиореспираторные функции 24
1.2.3.3.2. Влияние на нейроэндокринные функции 26
1.2.3.3.3. Влияние на иммунные функции 31
1.2.3.3.4. Влияние на нейроповеденческое развитие 31
1.2.3.3.5. Метаболические нарушения, вызванные опиатами 33
1.3. Последствия воздействия опиатов на плод 34
1.3.1. Влияние героина на течение беременности и ее исходы 34
1.3.2. Последствия внутриутробного действия героина нановорожденного 36
1.3.2.1. Антропометрические параметры при рождении 36
1.3.2.2. Функциональные состояния при рождении 41
1.3.2.3. Послеродовый линейный рост 42
1.3.2.4. Постнатальные нарушения, связанные с экспозицией опиатами 43
1.3.2.5. Последствия после перинатального периода 43
1.4. ПАВ - обладающие тератогенным действием 46
1.4.1. Общая концепция тератогенеза 46
1.4.2. Алкоголь 47
1.4.3. Кокаин и другие потенциальные тератогенны 49
1.4.4. Возможность тератогенных эффектов опиатов 50
1.5. Заключение 52
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Методика сбора и анализа информации 55
2.2. Методы статистической обработки 61
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Клиническая характеристика групп 62
3.2.1. Влияние употребления героина беременной женщиной на исход настоящей беременности и на состояние новорожденных 73
3.2.2. Состояние новорожденных в зависимости от сроков употребления героина беременной женщиной 92
3.2.3. Влияние на состояние новорожденных от героин-зависимых матерей сопутствующией ВИЧ-инфекции и носительства аг - ГС. 102
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 110
4.1. Данные акушерско-гинекологического анамнеза 111
4.2. Влияние героина на течение беременности и её исход . 114
4.3. Состояние здоровья новорожденных 117
4.4. Антропометрические параметры новорожденных от героин-зависимых матерей 119
4.5. Функциональное состояние новорожденных 122
4.6. Влияние сроков употребления героина в течение беременности на формирование аномалий развития . 124
4.7. Влияние на состояние новорожденных от героин-зависимых матерей сопутствующией ВИЧ-инфекции и носительства аг - ГС 125
4.8. Возможность тератогенного эффекта героина 127
Выводы 136
Список литературы 138
- Факторы, изменяющие фармакокинетические параметры ивлияющие на внутриутробное воздействие наркотика
- Последствия после перинатального периода
- Влияние употребления героина беременной женщиной на исход настоящей беременности и на состояние новорожденных
- Антропометрические параметры новорожденных от героин-зависимых матерей
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В России насчитывается более 2 миллионов человек больных наркоманиями (ННЦ Наркологии МЗ РФ). Причем распространенность наркоманий среди женщин составляет 14,1 на 100 тыс. женского населения, а среди мужчин 111,2 на 100 тыс. мужского населения, при этом за последние годы доля женщин среди впервые обратившихся больных наркоманиями выросла в 6,4 раза (Иванец Н.Н., 2002; Киржанова В.В., 2002; Энтин Г.М., Копоров С.Г., 2003). В 92,9% случаях, женщины, употребляющие наркотики в России, используют опиаты.
Среди всех наркозависимых лиц 25% это женщины детородного возраста, которые продолжают прием наркотиков во время беременности (Раут Ч.П., Стефен А. и др., 2000).
Количество детей, рожденных от женщин, употреблявших в течение беременности наркотики, непрерывно растет. К примеру, в начале 90-х годов в Санкт-Петербурге частота рождения новорожденных подвергнувшихся воздействию опиатов внутриутробно составляла от 1 до 4 случаев на 1000 новорожденных, а к концу 90-х годов возросла до 10-20 случаев на 1000 новорожденных (Хацкель С.Б. и др., 2000). Это свидетельствует о том, что число таких детей уже превышает число детей рожденных с фетальным алкогольным синдромом (ФАС), для которого частота составляет 1-2 случая на 1000 новорожденных (Abel E.L., 1995; 1998).
Последствия употребления беременной женщиной наркотиков давно рассматриваются в литературе (Москаленко В.Д., 1991; Volpe J.J., 1992; Brent R.L., 1995; Bell G.L., Lau K., 1995; Бочков Н.П., 2004). По некоторым ПАВ (алкоголь, кокаин и др.) проведены многочисленные исследования и известны последствия влияния этих веществ на развитие плода и состояние здоровья новорожденных (Jones K.L. and Smith D.W., 1973; 1975; Rosett L., 1980; Sokol R.J., 1989; McNeece C. A., 1999; Огурцов П.П., Жиров И.В., 2001; Farrar H.C., 1989; Kain Z.N., 1993; Zuckerman B., 1989; Gillogley K., 1990; Chasnoff I., 1992).
Попытки оценить эффекты антенатальной интоксикации героином, пока не увенчались успехом, так как фактически не по одному из эффектов не получено однозначного ответа, это касается прежде всего репродуктивной функции женщины, сроков беременности, показателей развития плода, а также показателей состояния здоровья новорожденных (Fricker H.S., Segal S., 1978; Hartmann L. et al., 1991; Lam S. et al., 1992; Nebot M. et al., 1993; Sarman I. et al., 2000). Поэтому влияние героина на плод по общебиологическому значению, возможным медицинским и социальным последствиям является одной из актуальных проблем современной медицины.
Цель исследования.
Изучить влияние приема героина на развитие плода во время беременности и оценить эффекты антенатальной интоксикации героином на состояние здоровья новорожденных.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние употребления героина беременной женщиной на исход беременности.
-
Оценить состояние здоровья новорожденных при антенатальной интоксикации героином по следующим параметрам: антропометрические показатели, степень доношенности и зрелость новорожденного, степень тяжести состояния и врожденным аномалиям развития.
-
Оценить тератогенный эффект героина путем изучения влияния употребления героина беременной женщиной на вероятность формирования врожденных аномалий развития у новорожденных.
-
Проанализировать влияние длительности приема героина (срока отказа от наркотика в течение беременности) беременными женщинами на развитие плода и состояние здоровья новорожденных.
-
Оценить уровень влияния героина и сочетанной инфекции на развитие плода и состояние здоровья новорожденных.
Научная новизна.
Впервые на российской популяции проведена комплексная оценка влияния употребления героина беременной женщиной на исход беременности, на развитие плода и состояние здоровья новорожденных.
Впервые применен комплексный подход к изучению влияния антенатальной интоксикации героином плода и состояние здоровья новорожденного, включающего изучение таких адаптационных параметров, как, тяжесть состояния, и оценка клинических признаков состояния новорожденного по сердцебиению, дыханию, мышечному тонусу, рефлекторной возбудимости, окраски кожных покровов (параметры шкалы Апгар), а также по доношенности, зрелости, антропометрическим характеристикам и врожденным аномалиям развития.
Выявлено, что новорожденные от героин-зависимых матерей чаще рождаются недоношенными и незрелыми, с врожденными аномалиями развития.
Впервые было определено влияние длительности применения героина (срока отказа от наркотика в течение беременности) беременными женщинами на различные параметры, отражающие развитие плода и состояние здоровья новорожденных.
Установлено, что чем дольше женщина принимает наркотик, тем чаще у нее рождаются недоношенные, в тяжелом состоянии дети (т.е. требующие проведения неотложных лечебных мероприятий), с героиновым неонатальным абстинентным синдромом.
Выявлено, что наличие у героин-зависимых беременных женщин таких сопутствующих патологий как ВИЧ-инфекция и носительство ВГС не оказывает синергичного эффекта на развитие плода и состояние здоровья новорожденных.
Практическая значимость.
Научно обоснована целесообразность раннего выявления и непрерывного наблюдения за женщинами, принимающими до зачатия и во время беременности наркотики.
Высокая частота сопутствующих инфекционных заболеваний у беременных женщин, употребляющих героин и высокий риск инфицируемости ребенка, определяет необходимость раннего начала профилактических мероприятий.
Результаты комплексной оценки влияния антенатальной интоксикации героина на состояние здоровья новорожденных показали возможные последствия данной интоксикации и необходимость раннего начала лечебных мероприятий (специализированных - при неонатальном абстинентном синдроме) у новорожденных, а также последующего наблюдения за детьми для предупреждения возможных нарушений развития.
Положения, выносимые на защиту.
Употребление героина беременными женщинами негативно сказывается на исходе беременности, на развитии плода и состоянии здоровья новорожденных, приводя к увеличению вероятности преждевременных родов, рождению недоношенных, незрелых детей и повышенному риску мертворождения по сравнению с соответствующими показателями у беременных, не употреблявших героин.
Дети, рожденные от матерей, употреблявших героин, имеют достоверно более низкие антропометрические показатели, адаптационные и регуляторные возможности центральной нервной системы в исследуемом раннем послеродовом периоде.
Частота формирования врожденных аномалий развития у детей от героин-зависимых матерей достоверно чаще, чем у детей от беременных, не употреблявших героин.
Состояние новорожденных (тяжесть, уровень недоношенности, незрелости, антропометрические параметры, оценка адаптационных и регуляторных возможностей центральной нервной системы и др.) в группе героин-зависимых беременных женщин зависит от длительности употребления героина матерью в течение беременности.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Апробация работы. Апробация работы проведена 17 июня 2005 г. на научно-практической конференции Национального научного центра наркологии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Структура и объем диссертации.
Факторы, изменяющие фармакокинетические параметры ивлияющие на внутриутробное воздействие наркотика
Героин и его метаболиты обладают тропностью к и подтипам опиатных рецепторов, и основное токсическое действие осуществляется через фармакологическое действие на них (Jaffe и Martin 1985). Плотность -рецепторов в зависимости от структуры головного мозга выглядит следующим образом: стриатум неокортекс таламус прилежащее ядро гиппокамп миндалина. Выявляются они в задних рогах спинного мозга. Менее богаты -рецепторами околопроводное серое вещество и ядра шва. Очень низка их плотность в гипоталамусе. Большую группу составляют периферические -рецепторы. Высокоспецифические -агонисты обладают ярко выраженной анальгетической активностью, опосредуемой -рецепторами, которые расположены как в головном мозге, так и в спинном мозге. Кроме того, -рецепторы опосредуют целый ряд важнейших физиологических функций. Они участвуют в процессах дыхания (угнетение дыхательного центра и повышение его чувствительности к гиперкапнии); регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, регуляции аппетита, процессов обучения и памяти, терморегуляции, синтеза и высвобождения ряда гормонов (Dhawan B.N. и др., 1996, Harrison C. и др., 1998). Кроме того, с -рецепторами связано развитие привыкания к наркотическим веществам и наркомании.
Распределение -опиоидных рецепторов изучено слабо. Наибольшие концентрации этих рецепторов найдены в коре мозга, черной субстанции, ядрах ствола мозга (Minami M. и Saton M., 1995). Опиоидные рецепторы -типа обнаружены в ворсинках плаценты человека, но не у других млекопитающих. Показано, что эти рецепторы участвуют в регуляции процессов высвобождения ацетилхолина. -рецепторы выявлены на клетках лимфы, а также в ряде других иммунных клеток. По всей видимости, это говорит об участии рецепторов данного типа в иммунных процессах, но роль их пока не ясна. Роль -рецепторов заключается в регуляции болевой чувствительности, питьевой и пищевой мотивации. Возможно, что активация -рецепторов приводит к угнетению высвобождения антидиуретического гормона. Также -опиоидные рецепторы участвуют в процессах терморегуляции и модуляции кардио-респираторных функций.
Механизмы, которыми опиаты могут затрагивать эмбриональное развитие. Исследования показали, что острое и хроническое использование опиатов, кончается разнообразием неблагоприятных эффектов на результат беременности. Опиаты могут неблагоприятно влиять на зародыш прямо (непосредственно) через передачу опиатов трансплацентарно или косвенно, изменяя материнскую-плацентарную физиологию, оказывая существенное влияние на сердечно-сосудистую, дыхательную, нейроповеденческую, метаболическую, и нейроэндокринную функции в зародыше. Эти прямые и косвенные действия наркотика могут объяснять многие из неблагоприятных эффектов, которые наблюдались в человеческом зародыше.
Влияние на кардиореспираторную функцию. Влияние опиатов на плод было изучено прямым введением их эмбриону ягненка (Szeto H.H с коллегами, 1991). Так, низкие дозы метадона или морфия вызывают поведенческое возбуждение в зародыше, с тахикардией, активацией ЭЭГ и дыхания, высокие дозы вызывали поведенческое успокоение, с замедлением ЭЭГ, брадикардией и дыхательной депрессией (Szeto H.H и др. 1988; Umans и Szeto, 1983; Zhu и Szeto, 1989). H.H Szeto и др. (1988), показали, что бифазное действие (т.е., возбуждение на низкую дозу и седация на высокую дозу) наркотика на эмбриональное дыхание у эмбриона ягненка моделируется согласно классической теории рецептора, вовлекающей две различных системы рецептора (Zhu и Szeto, 1989). Таким образом, сердечно-сосудистые эффекты на эмбрион подобны наблюдаемым у матери. Дыхание. H.H Szeto (1983) описал патологическое дыхание (постоянное ритмичное гиперпноэ) у эмбриона в ответ на «острое» введение метадона, предположив что гиперфункция может быть связана со значительным увеличением потребления кислорода эмбрионом. В отличие от этих результатов, B.S. Richardson с коллегами (1984) сообщили о пониженном ответе дыхания на CO2 у плода хронически экспонированных метадоном матерей. Это важно, так как наркотик влияет на плацентарный газовый обмен, и младенец испытывает гипоксию перед рождением (Gerhardt и др., 1977). Гипоксия может вызвать попадание мекония в амниотическую жидкость, и последующее попадание этой жидкости в легкие, что вызывает мекониальный аспирационный синдром у новорожденного (Ostrea и Chavez 1979; Little и др. 1989, 1990). Угнетение ЦНС, увеличивает риск дыхательной депрессии и асфиксии при рождении, что также увеличивает риск мекониального аспирационого синдрома у этих младенцев (Chappel 1972; Ostrea и Chavez 1979; Little и др. 1989, 1990). При явлениях абстиненции появляется дыхательная раздражительность с гипервентиляцией и гипокапнией (Glass и др. 1972).
Созревание легкого. Есть некоторые данные, что героин в течение беременности может ускорить созревание легкого через индукцию фермента сурфактанта и уменьшить частоту проявления респираторного дистресс синдрома (РДС) (Gluck и Kulovich, 1973). С другой стороны, наркомания связана с увеличенным риском преждевременных родов, что сводит на нет любой возможный выгодный эффект от созревания легкого и увеличивает риск РДС у экспонированых младенцев (Ostrea и Chavez, 1979).
Эффекты на новорожденного. Дыхательная адаптация после рождения. Дыхательная реакция на стимулы. Данные свидетельствуют, что дыхательная деятельность новорожденного неустойчива и не способствует газовому обмену. Опиаты, используемые в течение беременности, могут влиять на дыхательную адаптацию и функцию дыхания после рождения (Bancalari E., 1991). Одна из особенностей дыхательного контроля у новорожденного - то, что нет дыхательной реакции на гипоксию в течение первых послеродовых дней. У преждевременных младенцев, эта патологическая реакция может длиться в течение нескольких недель после рождения. G.D. Olsen и M.H. Lees (1980) описали пониженную дыхательную реакцию на CO2 у младенцев от матерей, получавших метадон в течение беременности. Опиаты угнетают ЦНС, вызывая депрессию дыхания, увеличивая риск развития у новорожденного асфиксии при рождении. Как было упомянуто ранее, из-за эффектов на зародыш, опиаты могут увеличить или уменьшить риск развития РДС (Gluck и Kulovich, 1973; Ostrea и Chavez ,1979).
Последствия после перинатального периода
Воздействие наркотика на плод складывается из общетоксического и тератогенного действия, а также специфического действия, определяющегося химической структурой наркотического вещества и характером его взаимодействия с рецепторами организма (Раут Ч.П. и др., 2000).
Современная эра понимания тератогенеза у человека началась в 1941г., когда австралийским офтальмологом была проведена корреляция между материнской инфекцией краснухой и рождением детей с определенными дефектами. Но для того чтобы человек смог вооружиться знаниями по тератогенезу должна была произойти талидомидная трагедия (1962г.). Тогда использование женщинами на ранних сроках беременности ПАВ - транквилизатора талидомида стало причиной рождения более 20 тыс. детей с врожденными пороками в виде недоразвития конечностей.
Тератогенез - это пренатальная токсичность, характеризующаяся структурными или функциональными дефектами в развивающемся эмбрионе и плоде. Тератогенез также включает задержку внутриутробного развития, смерть эмбриона или плода и трансплацентарный онкогенез. Тератогенный фактор - это вещество, организм, физический агент или состояние дефицита во время беременности, которое способно вызывать морфологические, биохимические, поведенческие эффекты при рождении или позже (ВОЗ). Из нескольких сотен тератогенных факторов, известных в экспериментальной тератологии, причиной пороков развития человека являются немногие.
Пороки развития формируются преимущественно в результате нарушения эмбрионального морфогенеза, который осуществляется при тесном взаимодействии генома зародыша и организма матери, в особенности ее гормональной и иммунной систем, и связан с процессами размножения, роста, миграции, дифференциации, отмирания клеток и формообразования органов и тканей. Эти процессы контролируются сложным взаимодействием генетических, эпигеномных и внешних факторов, определяющим в конечном итоге временную и пространственную последовательность экспрессии генов и тем самым цитодифференцировку и морфогенез (Лазюк Г.И., 1991). Тератогенные факторы могут воздействовать на любой из выше приведенных механизмов и прерывать его, что влечет за собой отклонение от нормального развития и реализуется во врожденный порок. Повреждающее действие на плод может проявляться по-разному. Различают следующие повреждения плода: 1) эмбриолетальный эффект, возникающий, когда вещество вызывает до- или постимплантационную гибель зародыша; 2) тератогенный эффект; 3) эмбрио и фетотоксический эффекты, проявляющиеся в тех случаях, если вещество вызывает морфофункциональные нарушения различных органов и тканей на плодной стадии развития. Сами альтернирующие агенты в зависимости от их потенциала Brent (1995) предложил рассматривать как тератогенны, потенциальные тератогенны, и не тератогенны. Учитывая дозу, химическую структуру агента, и стадию беременности во время экспозиции (так например, даже аспирин может быть потенциальным тератогенном).
Первым ПАВ (как и первым лекарством), определенным как тератоген, был талидомид – транквилизатор, введенный в клиническую практику в Западной Германии в 1956.
В конце 60-х годов XX века разрозненные наблюдения новорожденных рожденных матерями употребляющими алкоголь в течение беременности были объединены в отдельную синдромальную дефиницию – алкогольный синдром плода. Алкогольный синдром плода характеризуется сочетанием врожденных пороков развития с нарушениями умственного и физического развития. Впервые, данный синдромокомплекс был описан во Франции (Lemoine P. И др., 1968) и назван Jones K.L. "фетальным алкогольным синдромом" (ФАС) (Jones K.L. и др., 1973; Jones K.L., Smith D.W., 1975). Синдром реализуется только тогда, когда, женщина, страдающая алкоголизмом, не прекращает употребление спиртных напитков во время беременности (Palmer R.H. и др., 1974). Количество и длительность приема алкоголя матерью имеет прямое влияние на тяжесть и обширность физических и неврологических признаков, связанных с ФАС. Снижение употребления алкоголя приводит к более "легкому" синдрому, названному "фетальным алкогольным эффектом" (ФАЭ). Частота возникновения ФАС - приблизительно 2 случая /1000 новорожденных в США (Abel EL., 1984, 1995). Согласно подсчетам, дневное потребление будущей матерью 150 мл чистого спирта приводит к тому, что 1/3 детей будет иметь фетальный алкогольный синдром, 1/3 - некоторые токсические пренатальные эффекты (ФАЭ) и 1/3 - будут нормальными детьми (Streissguth и др., 1980). Хотя самая большая вероятность проявления ФАС у детей, рожденных от матерей, находящихся на поздней стадии хронического алкоголизма. Любая беременная, молодая или в возрасте, рискует, если пьет во время беременности родить ребенка с фетальным алкогольным синдромом. Brent R.L. описывает диагностические критерии ФАС, как: внутриутробная задержка роста (ВЗР), верхнечелюстная гипоплазия, узкая глазная щель. Характерны лицевые особенности (но они не имеют диагностического значения) микроцефалия, отставание в умственном развитии.
Патогенез алкогольного тератогенеза до конца не прояснен. Одни исследователи считают, что ФАС появляется в результате прямого влияния этанола на клеточные элементы. Другие объясняют эффекты действием ацетальдегида, который в связи с низким уровнем окисления может накапливаться в крови, нарушая рост и развитие эмбриона и плода. Третьи усматривают причину в измененном под влиянием алкоголя обмене веществ и возникающем в результате этого дефиците витаминов и микроэлементов.
Влияние употребления героина беременной женщиной на исход настоящей беременности и на состояние новорожденных
Проблема наркоманий достигла глобальных масштабов, имеет многогранный характер, включает экономический, медицинский, социальный, правовой, воспитательный аспекты. Наркотическая ситуация в России, как и во всем мире, в последние годы стала чрезвычайной. Сегодня она представляет серьезную угрозу здоровью населения страны — в связи с эпидемическим характером ее экспансии, широким и быстрым ростом распространенности, а также медико-социальными последствиями злоупотребления психоактивными веществами.
Как и во всем мире, серьезную обеспокоенность вызывает рост числа наркозависимых, вовлечение в потребление наркотиков лиц более молодого возраста (Егоров В.Ф. и др., 1998), а также рост числа женщин среди наркоманов (Алексеева Г.А. и др., 1993). Исследования показывают, что фертильность наркозависимых женщин не нарушается, при этом их сексуальное поведение отличается беспорядочными половыми контактами, часто они с целью получения денег на наркотики занимаются проституцией (Fabris C. и др., 1978; Hartmann L. и др., 1991). Количество детей рожденных от женщин использующих наркотики в США, по различным данным оценивается от 9 до 375 тысяч в год (Silverman, 1989; US DHHS, 1992). В России количество детей, рожденных от женщин, употреблявших в течение беременности наркотики, непрерывно растет. К примеру, в начале 90-х годов в Санкт-Петербурге частота рождения новорожденных подвергнувшихся воздействию опиатов внутриутробно составляла от 1 до 4 случаев на 1000 новорожденных, а к концу 90-х годов возросла до 10-20 случаев на 1000 новорожденных (Хацкель С.Б. и др., 2000). Это свидетельствует о том, что число таких детей уже превышает число детей рожденных с фетальным алкогольным синдромом (ФАС), для которого частота составляет 1-2 случая на 1000 новорожденных (Abel E.L., 1995; 1998).Тогда как Brent (1995) считает, что рост злоупотребления алкоголем ведет к росту частоты рождения детей с ВПР. В России сложилась уникальная эпидемическая ситуация по наркомании, так, более чем в 90% случаев основным потребляющим ПАВ является героин. Зарубежные исследователи, отмечают смену основного ПАВ после 80-х годов с опиатов на кокаин и использование одномоментно нескольких ПАВ (кокаин, героин, каннабиноиды).
Анализ литературных данных показал, что попытки оценить эффекты влияния наркотизации опиатами на плод дали противоречивые результаты и не позволили ответить на множество вопросов. Выше изложенные данные делают актуальной оценку влияния опиатов на эмбрион, плод и новорожденных. В работе было проведено изучение и анализ 2146 историй беременности и родов, произошедших в период с 1999 по 2002 годы. 1146 беременных женщин, употреблявших героин до зачатия и в течение определенного периода беременности, составили группу исследования. В группу контроля вошли 1000 беременных женщин, никогда не употреблявших героин. Исследование проводилось на базе родильного дома инфекционной клинической больницы №2, родильного дома городской клинической больницы №36 и родильного дома №25. Причем данные по РД №2 и РД№36 составили группу исследования, а данные по РД №25 – группу контроля.
В зависимости от сроков употребления героина основная группа беременных была разбита на три подгруппы – в первую вошли женщины, употреблявшие героин до зачатия и в первом триместре беременности; вторую подгруппу составили беременные, которые употребляли героин до зачатия и до второго триместра беременности; и, наконец, третья подгруппа состояла из женщин, употреблявших героин в течение всей беременности.
Данные акушерско-гинекологического анамнеза. Возраст обследованных женщин колебался от 15 до 46 лет и составил в среднем 24,82±5,19 года. В группе женщин, употребляющих героин, средний возраст беременных составил 24,19±4,91 лет; а в группе сравнения - 25,02±5,60 лет. Таким образом, группы исследования достоверно не различались по возрастному составу.
При сборе акушерского анамнеза мы оценивали репродуктивную функцию пациенток, в том числе исходы предыдущих беременностей, осложнения абортов, родов и послеродового периода. Было выяснено, что по большинству параметров, таких как средние показатели числа беременностей, родов и медицинских абортов на одну роженицу, вероятность наступления внематочной беременности, группы сравнения статистически не различались.
Обращает на себя внимание достоверно больший процент спонтанных абортов на ранних сроках беременности (предыдущих беременностей) среди женщин, злоупотребляющих наркотическими веществами (в 12% случаев) по сравнению с пациентками из группы контроля, у которых спонтанные аборты встречаются в 4% случаев. По данным официальной статистики МЗ РФ (отчетная форма №13) за 1995, число самопроизвольных абортов составляет 4,6% всех беременностей (Бурдули Г.М. и др., 1997), т.е. наши данные демонстрируют более, чем двукратное увеличение спонтанных абортов над популяционными и контрольными данными. Можно предположить, что это связано с приемом героина женщиной во время беременности, т.е. прием героина может приводить к эмбриолетальному эффекту. (5,0%) женщин из группы употреблявших героин в анамнезе имели прерывание беременности на поздних сроках (после 22 недель беременности). К сожалению, соответствующих анамнестических данных по контрольной группе нами получено не было, в связи с чем, сравнить эти показатели по группам не представляется возможным. Но, позволяет говорить о нежелательности беременности для женщин, которые пошли на определенный медицинский риск по её прерыванию.
Антропометрические параметры новорожденных от героин-зависимых матерей
В наших наблюдениях от исследуемых женщин родилось 2158 детей, при этом у 7 женщин из группы исследования и у 8 женщин из группы контроля в исходе двухплодной беременности родились близнецы.ребенка в нашем исследовании родились мертвыми. Все случаи мертворождения наблюдались в группе героин-зависимых матерей, в результате чего частота мертворождения у данной категории пациенток составила 37,4 на 1000 новорожденных. Таким образом, можно утверждать, что употребление героина матерью значительно увеличивает риск мертворождения по сравнению со здоровыми беременными. Это заключение подтверждается и при сравнении полученных данных с популяционными данными медицинской статистики, где частота мертворожденных составляет от 4 до 10,8 на 1000 родившихся (Бордули Г.М., 1997).
Кроме того, употребление героина матерью отрицательным образом сказывается и на зрелости новорожденного. Меньше половины детей от героин-зависимых матерей в нашем исследовании родились доношенными зрелыми (42,26%), в то время как у женщин группы контроля такие дети рождались в 91,37% случаев. У каждой третьей героин-зависимой женщины (36,26%) ребенок был доношенным, но незрелым; у каждой шестой (16,52%) – недоношенным незрелым. В группе контроля эти показатели составили 0,79% и 2,38% соответственно, что было статистически высоко значимо по сравнению с группой исследования.
При этом, чем дольше в течение беременности женщина принимает наркотик, тем меньше вероятность рождения у нее доношенного зрелого ребенка. Так, при прекращении употребления героина матерью в 1 триместре беременности 79,74% их детей рождаются доношенными зрелыми, при прекращении употребления героина матерью во 2 триместре беременности - 37,50% новорожденных, а в 3 триместре – только 10,22% новорожденных. Соответственно, с увеличением длительности приема героина женщиной статистически значимо растет вероятность рождения у них незрелых детей (как доношенных, так и недоношенных) - при прекращении употребления героина матерью в 1-м триместре беременности 10,38% их детей рождаются незрелыми, при прекращении приема героина матерью во 2-ом триместре беременности – 59,59% новорожденных, а в 3-ем триместре – 87,35% новорожденных.
Анализ состояния здоровья новорожденных показал, что в группе матерей, употреблявших героин, достоверно чаще по сравнению с контролем рождались дети в тяжелом и среднетяжелом состоянии. Так, если в группе контроля состояние почти девяти из десяти новорожденных оценивалось как удовлетворительное, то среди детей от героин-зависимых женщин только один из десяти рождался в удовлетворительном состоянии. Состояние 70,43% новорожденных из основной группы расценивали как среднетяжелое и еще 13,83% как тяжелое. Соответствующие показатели в группе контроля были статистически значимо ниже (11,31% и 1,19% соответственно).
Тяжесть состояния новорожденных в группе исследования достоверно коррелировала со сроками употребления героина матерью. Так, при прекращении употребления наркотика в 1-м триместре беременности вероятность рождения ребенка в тяжелом состоянии составляет 4,56%, а во 2-м триместре – 11,92%. При употреблении героина женщинами в течение всей беременности почти каждый четвертый ребенок у них рождается в тяжелом состоянии.
Антропометрические параметры новорожденных от героин-зависимых матерей. Наши наблюдения показывают, что дети, рожденные от матерей, употреблявших героин, слабее детей из контрольной группы, и не имеют адекватной адаптации к новому этапу жизни, о чем говорят более низкие показатели антропометрических данных и оценки по шкале Апгар.
Так, средняя масса новорожденных в группе героин-зависимых матерей составила 2939,47±645,65 грамм, а средняя длина тела 48,70±4,36 см. Все эти значения достоверно ниже соответствующих показателей в группе контроля, где средний вес новорожденных составил 3422,29±456,75, а средняя длина 51,61±2,2 см. Прочие антропометрические параметры, такие как окружность головы и грудной клетки, у детей из основной группы были также статистически значимо меньше, чем в контроле.
В литературе не существует единого мнения о влиянии героина на массу новорожденного. Исследователи отмечают дефицит веса у детей, матери которых во время беременности употребляли героин (Visscher и др., 2003; Glantz J.C., Woods J.R., 1993; B.Zuckerman, E.Brown, 1993; Martin Mardomingo и др., 2003). Недостаток массы тела наблюдается у 41-45% детей, рожденных от наркозависимых женщин (Glantz J.C., Woods J.R., 1993; B.Zuckerman, E.Brown 1993; Martin Mardomingo и др., 2003). Hulse G.K. с коллегами провел метаанализ ряда исследований и получили, что использование героина матерью приводит к сокращения среднего веса новорожденного на 489 гр. (CI 95 % 284-693г) и оценил риск рождения маловесных детей, как 4.61 (CI 95 % 2.78-7.65). Дефицит веса наблюдается даже в случае рождения детей в срок (Finnegan, 1981).
