Содержание к диссертации
Введение
Глава первая. Литературный обзор.
1.1. Алкогольная зависимость: формирование и течение ремиссий 11
1.2. Вопросы обсуждения спонтанных ремиссий при алкогольной зависимости 21
1.3. Психопатологическая симптоматика в период ремиссии при алкогольной зависимости 26
1.4. Аффективные расстройства в структуре синдрома патологического влечения к алкоголю 27
1.5. Расстройства сна при интоксикациях психоактивными веществами 29
1.6. Псевдоабстинентный синдром при алкогольной зависимости 31
1.7. Идеаторный компонент в картине обострения патологического влечения к алкоголю 33
1.8. Особенности формирования ремиссий при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений 34
1.9. Роль аддикции и аддиктивного поведения в ремиссии при алкогольной зависимости 37
Глава вторая. Общая характеристика материала и методов исследования.
2.1. Характеристика обследованных больных 44
2.2. Методы исследования 53
Глава третья. Клиническая структура и динамика формирования ремиссий при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений 56
3.1. Аффективные расстройства у больных с алкогольной зависимостью в условиях пенитенциарных учреждений 57
3.2. Ночные сновидения с алкогольной тематикой как показатель устойчивости ремиссии 65
3.3. Псевдоабстинентный синдром как декомпенсация физической зависимости в ремиссии у зависимых от алкоголя в условиях пенитенциарных учреждений 70
3.4. Проявления идеаторного компонента у осужденных, больных алкоголизмом, в период ремиссии в условиях пенитенциарных учреждений 87
3.5. Варианты поведения больных с алкогольной зависимостью в период ремиссии в условиях пенитенциарных учреждений 91
Глава четвертая. Психосоциальные аспекты ремиссии при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений .
4.1. Преморбидные особенности личности и их влияние на формирование алкогольной зависимости у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях 98
4.2. Особенности формирования ремиссии у осужденных с алкогольной зависимостью в зависимости от преморбидного склада характера 110
4.3. Социальные аспекты формирования ремиссии при алкогольной зависимости 130
4.4. Критерии качества и этапы формирования ремиссии 134
Глава пятая. Лечебно-реабилитационные мероприятия при алкогольной зависимости в пенитенциарных учреждениях .
5.1. Организация противоалкогольного лечения в пенитенциарных учреждениях. Условия применения недобровольных медицинских мер 142
5.2. Организационные мероприятия, применяемые к осужденным с алкогольной зависимостью в процессе проведения обязательного противоалкогольного лечения. Показания к прекращению лечения 145
5.3. Этапность лечебного процесса 150
5.4. Особенности этапов лечебно-реабилитационного процесса и основные методики лечения. Эффективность проведенного противоалкогольного лечения 154
Заключение 169
Выводы 188
Список литературы 191
- Аффективные расстройства в структуре синдрома патологического влечения к алкоголю
- Ночные сновидения с алкогольной тематикой как показатель устойчивости ремиссии
- Особенности формирования ремиссии у осужденных с алкогольной зависимостью в зависимости от преморбидного склада характера
- Организационные мероприятия, применяемые к осужденным с алкогольной зависимостью в процессе проведения обязательного противоалкогольного лечения. Показания к прекращению лечения
Введение к работе
Еще в 1955 году эксперты подкомиссии по вопросам алкоголизма при ВОЗ пришли к выводу, что полное выздоровление больного алкоголизмом невозможно, поэтому следует говорить лишь о состоянии ремиссии после лечения.
Проблеме ремиссий при алкоголизме посвящено большое число работ (Авербах Я.К., 1963; Стрельчук И.В., 1971; Портнов А.А., Пятницкая И:Н., 1973; Бейтельман М.С., 1974; Бокий И.В., 1983; Бажин А.А., 1992; Иванец Н.Н., 1997; Бохан Н.А., 1997; Гофман А.Г., 2003; Мандель А.И., 2004; Schuckit М.А., 1986; Scholz Н., 1986; Roberts J.S. et al., 1999 и др.). Авторы рассматривают различные аспекты ремиссии, в частности процесс становления, виды ремиссии, причины срывов ремиссий и рецидивов алкоголизма. Разрабатываются терапевтические и реабилитационные мероприятия. Однако в доступных литературных источниках (Бехтель Э.Е., 1966; Филатов А.Т., Табачников СИ., 1976; Энтин Г.М., 1979; Алексеев С.С., 1989; Барабанов Н.П., 2000) не имеется достаточных сведений о практике применения противоалкогольного лечения в местах лишения свободы.
Существующая у нас с 1989 года научно-техническая программа «Борьба с наиболее распространенными болезнями» имеет прямое отношение и к профилактике алкоголизма. Широкая распространенность пьянства среди всех слоев населения, его негативные последствия для личности и общества, связь с состоянием нравственности и глубинными социальными процессами придают проблеме общегосударственную значимость и объясняют приоритетность изучения.
Как считают исследователи (Мельников А.В., 2001; Иванец Н.Н., 2002) активные стадии алкоголизма продолжаются в среднем 20 лет и страдают им в большинстве случаев мужчины в возрасте 30-50 лет. С алкоголизмом связано по меньшей мере 50% всех дорожно-транспортных происшествий со
б смертельным исходом, 50% убийств (Минко А.И., Линский И.В., 2003). По
данным правительства России (2004), рост уличной преступности, насилия в
семье и автомобильных аварий напрямую зависит от числа
пристрастившихся к алкоголю. Н.А. Бохан, А.И. Мандель и Л.Л. Трефилова
(2006), анализируя наркологическую ситуацию в Томской области, с
тревогой отмечают распространение алкогольной зависимости среди
школьников, в основном жителей сельской местности. Все это в настоящее
время обусловливает особый интерес со стороны различных специалистов к
проблеме предупреждения алкогольной зависимости, с одной стороны, и к
проблеме формирования ремиссий при алкогольной зависимости,
предотвращения рецидивов заболевания, с другой.
Тем не менее малоизученными остаются факторы формирования
ремиссии; проблема прогнозирования ремиссий после проведенного
противоалкогольного лечения; причины срывов ремиссий и рецидивов
алкогольной зависимости в среде преступников в период нахождения их в
пенитенциарных учреждениях. Отсутствуют описания особенностей
проявления алкогольного наркоманического синдрома в период ремиссии в
пенитенциарных условиях. Не изучены социальные стороны становления
ремиссии в условиях мест лишения свободы: социальная депривация в
специфической среде и, как следствие, нарушение социальных связей
осужденных; отрыв от семьи; длительное выключение из привычной жизни;
вынужденное прекращение потребления алкоголя; адаптация к условиям
мест лишения свободы.
Значимость настоящего исследования обусловлена распространенностью
больных с алкогольной зависимостью среди преступников, находящихся в
местах лишения свободы: болезненность алкоголизмом составила, по нашим
данным, 278,8; 266,5 на тыс. среднесписочного состава в 2004 и 2005 гг. (в
здравоохранении число учтенных больных алкоголизмом в 2004 году
составило 166,4 на 1 тыс. населения). Динамическое клиническое
наблюдение послужило основой данного исследования. Специфика
7 изучаемого контингента пациентов и социальные условия пенитенциарного
учреждения диктуют необходимость комплексного изучения становления
ремиссий при алкогольной зависимости.
В пенитенциарных условиях злоупотребление алкоголем невозможно. Наступает длительное вынужденное воздержание, которое представляет собой «спонтанную» ремиссию. Одна изоляция без активных лечебно-реабилитационных мероприятий только ослабляет влечение к алкоголю, но не снимает его. После освобождения эти лица вновь начинают злоупотреблять алкоголем, алкоголизм нередко приобретает более злокачественные формы и является причиной повторных преступлений. Поэтому работа специалистов в условиях пенитенциарных учреждений должна быть направлена не только на смягчение психопатологических расстройств в период алкогольной ремиссии, но главное - на формирование «нормативной личности», выработку навыков успешного функционирования в открытой социальной среде. Все это еще раз подчеркивает необходимость и актуальность данного исследования.
Цель исследования — определение клинических и психосоциальных особенностей ремиссии при алкогольной зависимости у осужденных в условиях пенитенциарных учреждений с последующей разработкой терапевтических и реабилитационных мероприятий.
Задачи исследования:
Изучение психопатологических особенностей клинической картины формирования ремиссии при алкогольной зависимости в специфических условиях пенитенциарных учреждений.
Изучение социальных и психологических аспектов формирования ремиссии при алкогольной зависимости в пенитенциарных учреждениях.
Определение критериев качества ремиссии при алкогольной зависимости в пенитенциарных условиях.
Выделение этапов формирования ремиссии в пенитенциарных условиях.
8 5. Разработка и внедрение адаптированных, с учетом специфики
пенитенциарных учреждений, лечебно-реабилитационных мероприятий при
алкогольной зависимости.
Научная новизна работы.
Впервые в условиях пенитенциарного учреждения проведено научно-практическое исследование процесса формирования ремиссии при алкогольной зависимости.
Выявлены клинические и психосоциальные особенности формирования ремиссии при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений.
Выделены этапы формирования ремиссии, включающие этап «вынужденной ремиссии», продолжающийся до года воздержания от употребления алкоголя; «промежуточный» этап, при сроке воздержания от алкоголя от года до трех лет; этап «сформировавшейся ремиссии», при сроке воздержания от алкоголя от трех до пяти лет и свыше.
Разработана адекватная дифференцированная (с учетом преморбидных личностных особенностей) программа терапии и реабилитации при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений, состоящая из адаптационного этапа, этапа основных лечебных мероприятий и заключительного этапа, на которых применяются психофармакотерапия, психотерапия и реабилитационные мероприятия.
На защиту выносятся следующие основные положения:
Формирование ремиссий при алкогольной зависимости в условиях пенитенциарных учреждений имеет специфические особенности. Эти особенности состоят в неустойчивости ремиссии длительное время (до трех лет воздержания от употребления алкоголя), ее волнообразном течении у преморбидно дефектных личностей и требуют длительного воспитания у них позитивных социальных установок.
Применение адаптированной лечебно-реабилитационной программы в отношении осужденных с алкогольной зависимостью в пенитенциарных
условиях способствует переходу «вынужденной» ремиссии на
начальных этапах лечения в «осознанную и стойкую» ремиссию.
3. Наличие условий в пенитенциарном учреждении обеспечивает проведение полноценного комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий, формирование у осужденных социально-приемлемых моделей поведения и трудовых установок.
Практическая значимость.
Использование результатов исследования в практической работе врачей пенитенциарной медицины позволяет повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий при алкогольной зависимости у осужденных благодаря установлению клинических и психосоциальных особенностей формирования ремиссий, определению критериев риска возникновения срывов ремиссии, выделению этапов формирования ремиссии. Знание критериев качества ремиссии при алкогольной зависимости и прогноза в отношении длительности ремиссии, в зависимости от преморбидных особенностей личности, необходимо для решения вопроса, о продлении или прекращении обязательного противоалкогольного лечения..
Разработанная и апробированная нами лечебно-реабилитационная* программа применяется в Федеральном государственном учреждении ЙК-40 ГУФСИН России по Кемеровской области, в Ленинск-Кузнецкой воспитательной колонии для несовершеннолетних преступников ГУФСИН России по Кемеровской области, в лечебно-исправительном учреждении-42. Полученные данные могут быть использованы в практической деятельности наркологических учреждений органов здравоохранения.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации докладывались на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развитых регионов России», посвященной 65-летию психиатрической службы Кузбасса (Кемерово, 2003); на Межрегиональной научно-практической конференции Сибири и Дальнего
10
Востока «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии
(организационно-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакотерапевтические вопросы)» (Красноярск, 2004); на II научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, 2005); на научно-практической конференции СФО с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); на научно-практической конференции с международным участием, посвященной 25 - летию ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (Томск, 2006); на пятой городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения: проблемы и перспективы реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», четвертой научно-практической конференции «Ведомственная медицина: наука и практика» (Кемерово, апрель 2007); на кафедральном заседании кафедры психиатрии, наркологии и медицинской психологии Кемеровской государственной медицинской академии 2 июля 2007 года.
Аффективные расстройства в структуре синдрома патологического влечения к алкоголю
Вегетативный компонент в картине обострения ПВА представлен так же широко, как и аффективный, поскольку эти сферы имеют тесное родство. Вегетативные реакции при обострении ПВА исследовались во многих экспериментальных работах (Немцов А.В., 1989; Newlin D.B. с соавт., 1989; Staiger Р.К., White J.M., 1991), однако в рамках клинической оценки состояния больных находят себе применение лишь немногие из них. Например, нарушения сна и алкогольные сновидения.
Нарушения сна - симптом, сопутствующий многим патологическим состояниям. Частой причиной расстройств сна являются хронические интоксикации различными психоактивными веществами. Расстройства сна довольно широко представлены в клинике наркологических заболеваний и являются облигатными в период отмены психоактивного вещества.
О.Н. Каменецкой (1971) изучены нарушения сна в абстинентном синдроме. А.А. Портнов и И.Н. Пятницкая (1973), затрагивая вопрос о сновидениях алкоголиков вне периодов злоупотребления, основывались на специальных исследованиях Moore (1968), которые показывают достаточную специфичность этих сновидений. Статистически значимой особенностью сновидений алкоголиков оказались переживания страха, чувства борьбы, депрессии; содержание снов не доставляло удовольствия; хотя спиртное и процесс приема спиртного больные видели не чаще здоровых, они чаще видели пищу, воду, бутылки, рюмки, чаще мужчин, чем женщин. Характерными являются сновидения у больных алкоголизмом и в периоде абстиненции.
Феноменологически нарушения сна относятся к инсомническому синдрому и выражаются в затруднении засыпания, поверхностном сне с частыми пробуждениями, отсутствии чувства сна после пробуждения и т.д. (Вейн A.M., 1974; Бабушкина Л.В., Красноперов О.В. и др., 1990). Существует мнение, что проявления инсомнического синдрома малоспецифичны и универсальны в различных нарушениях нервно-психической деятельности (Александровский Ю.А., 1973). Расстройства сна, наблюдаемые в клинике зависимостей от психоактивных веществ, сходны с теми, которые можно наблюдать при астеническом синдроме любого генеза.
Другое дело - сновидения. Это - «небывалые комбинации бывалых впечатлений» (Сеченов И.М., 1947). Являясь отражением психической деятельности в период бодрствования, сновидения, безусловно, отражают и некоторые индивидуальные особенности личности, в том числе и патологические (Рыбальский М.И., 1974).
«Алкогольные сновидения» - это сновидения, содержание которых связано с употреблением алкоголя. «Алкогольные сновидения» могут появляться среди полного благополучия, задолго до манифестации патологического влечения к алкоголю (Чередниченко Н.В., Альтшулер В.Б., 1992).
Известно, что в основе наркологических заболеваний лежит формирование патологической функциональной системы, которая обусловливает патологическую наркоманическую мотивацию и, следовательно, синдром патологического влечения (Судаков К.В., 1990). Прекращение потребления наркотического вещества приводит к нарушению гомеостаза в этой системе. Это вызывает актуализацию патологического влечения, находит отражение в поведении, направленном на реализацию наркоманической мотивации и восстановление «локального гомеостаза».
Существует концепция, согласно которой функцией сна является восстановление гомеостаза отдельных функциональных механизмов деятельности организма, т.к. в состоянии бодрствования «локальный гомеостаз» приносится «в жертву» гомеостазу целого организма (Моисеева Н.И., 1985). Этот процесс восстановления происходит в фазу медленного сна, что доказывается резким уменьшением связей между отдельными функциональными структурами организма. Основной же ролью быстрого сна является своеобразная проверка и оценка уровня адаптации, достигнутого в фазе медленного сна. Для фазы быстрого сна характерно резкое увеличение числа межструктурных связей (Вейн A.M., Хехт К., 1989). Поскольку быстрый сон отвечает за формирование «гомеостатического поведения» (Уинсон Д., 1991), сенсорные образы во время сна в период воздержания от приема алкоголя (воспринимаемые субъективно как сновидения), которые отражают стремление к употреблению алкоголя, направлены на реализацию алкогольной мотивации, на удовлетворение потребности организма в алкоголе и поддержание равновесия в деятельности патологической функциональной системы. Давно известно диагностическое значение алкогольной агрипнии. Вопрос о расстройствах сна и «алкогольных сновидениях» становится особенно актуальным в тех случаях, когда речь идет о диагностике обострения патологического влечения к алкоголю в периоды ремиссии у больных, которые не осознают или скрывают желание выпить, или, патологическое влечение к алкоголю у них проявляется клинически стертым состоянием. Среди клинических критериев ремиссии важная роль принадлежит псевдоабстинентному синдрому, описанному И.Н. Пятницкой (1960). Под псевдоабстинентным синдромом понимается напоминающее абстиненцию особое патологическое состояние, развивающееся у больных алкоголизмом в период воздержания от употребления спиртных напитков и характеризующееся наличием у больного трех обязательных компонентов: актуализации патологического влечения; особой депрессии или субдепрессии различной структуры; вегетативных нарушений, вызванных дисфункцией вегетативной нервной системы, сочетающей возбуждение эрготропного отдела с истощением его резервов (Уткин СИ., Григорьева Е.Ю., 2000). Генез псевдоабстинентных состояний — декомпенсация подавления физической зависимости. Провоцирующими моментами для их возникновения могут быть переутомление, привходящие заболевания, психотравмы. Псевдоабстинентные состояния определяют тип и качество ремиссии. В 32% случаев Я.К. Авербах (1963) видел причину рецидива алкоголизма в проявлениях физической зависимости. По данным Г.М. Энтина (1979), подобные состояния возникают во время ремиссии у 25% больных. Псевдоабстинентный синдром, по мнению автора, без врачебного вмешательства практически всегда приводит к срыву ремиссии и рецидиву болезни. Н.В. Стрелец (1998) характеризует псевдоабстинентный синдром как неотложное состояние и рекомендует немедленную интенсивную медикаментозную терапию.
Ночные сновидения с алкогольной тематикой как показатель устойчивости ремиссии
Осужденные наркологические больные часто скрывают или не осознают наличие тяги к алкоголю. Поэтому бывает очень трудно выявить обострившееся влечение к алкоголю и оценить его интенсивность. Результаты изучения вопроса об «алкогольных сновидениях» у лиц, находящихся на лечении в условиях пенитенциарных учреждений, позволяют объективно трактовать степень выраженности синдрома патологического влечения к алкоголю в процессе его терапевтической динамики. Последнее обязательно учитывается при освидетельствовании больных с целью решения вопроса о продлении или прекращении обязательного противоалкогольного лечения.
В литературе нам не встретились работы, посвященные изучению сновидений у лиц с зависимостью от алкоголя в период ремиссии в условиях пенитенциарных учреждений. В диссертации для изучения этого вопроса использовалось специальное анкетирование; оценивалось клинико-психопатологическое состояние больных. В результате у обследованных осужденных выделены: 1) сновидения, характеризующиеся стремлением к употреблению алкоголя; 2) сновидения, характеризующиеся стремлением избежать употребления алкоголя; 3) нейтральные сновидения, не имеющие отношения к алкоголю. В сновидениях первых двух типов преобладали зрительные образы, ярко окрашенные, часто - сценоподобные, больной сам принимал в них участие. Сновидения были будоражащими, аффективно насыщенными и достаточно четко воспроизводились после пробуждения. В сновидениях первого типа пациенты стремились любыми путями удовлетворить свое влечение к алкоголю: они выпивали, причем , алкогольных напитков было невероятно много; просили деньги у родственников, знакомых, когда «болели с похмелья». В первом случае больные испытывали во сне положительные эмоции, которые достигали максимума, если им удавалось пережить во сне алкогольное опьянение. Во втором случае пациенты испытывали крайнюю тревогу, даже страх перед угрожающей возможностью не опохмелиться. На высоте эмоциональных переживаний (как положительных, так и отрицательных) пациенты обычно просыпались. Пробуждались они в плохом настроении, ощущали внутренний дискомфорт, чувство угнетенности, подавленности. В течение нескольких дней больные были раздражительны, эмоционально лабильны. Такие осужденные или отказывались от лечения, или установка на прохождение лечения была формальной. Сновидения второго типа отличались тем, что пациенты отказывались от предложения выпить; прятались, убегали от своих друзей-собутыльников. Преобладал аффект тревоги, страха. При пробуждении отмечалось чувство облегчения, успокоения. Наличие этих сновидений сочеталось с критическим отношением больного к своему заболеванию, с установкой на трезвый образ жизни в будущем и положительными социальными установками. Нейтральные сновидения не имели отношения к алкоголю. Чаще пациентам снились дом, родственники, город или деревня, где они ранее проживали. При этом типе сновидений связь с патологическим влечением к алкоголю не прослеживалась. Однако у части больных переживаемые в сновидениях события были эмоционально насыщенными, и их наличие сочеталось с частичной критичностью к болезни и формальным отношением % к лечению. При сроках ремиссии от 6 месяцев до 1 года и от 1,5 до 2 лет нередко наблюдалось сочетание разных типов сновидений у одного больного. Выделено два варианта сочетаний: первый и третий, второй и третий типы сновидений. Всего изучены и проанализированы сновидения у 180 пациентов со сроками вынужденного воздержания от алкоголя и лечения от полугода до пяти лет и свыше. Как следует из таблицы 15, в первой и во второй группах обследованных (при сроках ремиссии от 6 мес. до 1 года и от 1,5 до 2 лет) наблюдалось статистически значимое преобладание сновидений первого и второго типов в сравнении с остальными группами. По мере увеличения сроков ремиссии и лечения частота появления сновидений первого типа значительно снижалась (%"= 100,03; р 0,001). Актуальные сновидения со стремлением к употреблению алкоголя во сне продолжались в течение трех лет воздержания от алкоголя у 28 человек из 90, т.е. у 31,11% пациентов, затем они «затухали». Данное состояние представляет собой вегетативные проявления обострившегося патологического влечения к алкоголю. Отсутствие сновидений первого типа на более поздних этапах воздержания от алкоголя следует рассматривать как один из признаков качественной ремиссии.
Сновидения второго типа, с активным стремлением избегнуть употребления алкоголя, продолжали периодически наблюдаться до четырех лет воздержания от алкоголя у 21 пациентов из 120 (17,5%). Чаще они встречались при сроке ремиссии от 1,5 до 2 лет. На отдаленных этапах ремиссии эти сновидения не наблюдались. Мы считаем, что данный тип сновидений свидетельствует о подавлении патологического влечения к алкоголю и становлении стойкой ремиссии.
Частота появления сновидений третьего типа значительно возрастала по мере увеличения сроков воздержания от алкоголя и лечения. На отдаленных этапах ремиссии (при сроках 4,5-5 лет и свыше 5 лет) наблюдались только нейтральные сновидения со спокойной безалкогольной тематикой. У 36 пациентов из 120 (30%) со сроками ремиссии от 6 месяцев до 4 лет нами были отмечены сновидения третьего типа, фабула которых свидетельствовала об аффективной нестабильности в период воздержания от алкоголя. Причем частота появления таких эмоционально нестабильных сновидений уменьшалась с увеличением сроков ремиссии и лечения (их доля в структуре нейтральных сновидений уменьшилась со 100% в первых двух группах до 13,3% в четвертой группе). Мы считаем, что в случае возникновения этих сновидений на более поздних этапах ремиссии, можно говорить о длительном воздержании от употребления алкоголя, но не о наличии стойкой ремиссии.
Обобщая данные таблицы, необходимо отметить, что по мере увеличения сроков ремиссии и лечения сначала увеличивалось число больных со вторым типом сновидений, а в дальнейшем возрастало количество больных с нейтральными сновидениями.
Особенности формирования ремиссии у осужденных с алкогольной зависимостью в зависимости от преморбидного склада характера
Из таблицы 16 следует, что в первой группе у всех без исключения больных наблюдались эпизодические состояния, напоминающие абстинентный синдром. Но только в половине случаев пациенты осознавали и открыто говорили о пробудившемся влечении к спиртному («было бы спиртное в тот момент, обязательно бы выпил»). Другая часть осужденных либо не осознавала, либо скрывала это. Об обострении влечения к алкоголю можно было судить по таким признакам, как улучшение настроения при разговоре об алкоголе, заметное оживление, покраснение лица, блеск глаз, гиперсаливация, совершение глотательных движений при обсуждении алкогольных тем. У лиц с длительностью воздержания до 1 года псевдоабстинентные явления возникали в 1,5-2 раза чаще, чем у тех, кто воздерживался от приема алкоголя в течение 1 года и больше. Это связано с тем, что адаптация к условиям жизни, исключающим алкоголь (вопреки желанию осужденных к лишению свободы людей), накладывалась на воздействие типовых психотравмирующих ситуаций и на адаптацию к новым социальным условиям. Данный процесс у большинства осужденных продолжался в среднем полгода. Наблюдение 1. С-н Н.П., 38 лет. Осужден в 2003 году по статье на срок 7 лет 6 месяце; в ИК-40 прибыл в декабре 2003 года. Судимость вторая. Находился на лечении с диагнозом: психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя, вторая стадия зависимости, с 18 января 2004 года по 21 июня 2005 года. Период воздержания от употребления алкоголя на момент начала обследования — 6 месяцев. Анамнез. Родился вторым ребенком в семье, воспитывался в условиях конфликтных внутрисемейных отношений, с гиперпротещией со стороны матери — женщины по характеру властной, которая всегда считалась «яркой, красивой». Отец больного был «любителем выпить» и пил систематически. В семье в связи с этим были частые скандалы. Когда С-ну Н.П. исполнилось 8 лет, родители развелись. Впоследствии отец был осужден за хулиганство. В 10 лет у мальчика появился отчим. Он был человеком добрым, работящим, но «бесхарактерным», подчинялся во всем ЖЇЄНЄ, С-н Н.П. в детстве рос слабым, часто болел, перенес ряд инфекционных болезней детского возраста. Травмы головы, энурез, припадки отрицает. По характеру был застенчивым, стеснительным. По этой причине он трудно сходился с окружающими: «Всегда поступал так, как поступают окружающие, чтобы не выделяться и не привлекать к себе лишнего внимания». С ранних лет для него были свойственны повышенная тревожность, обидчивость, раздражительность. Вспышки раздражения были кратковременными и часто заканчивались слезами. В школу пошел с 8 лет. На уроках отличался рассеянностью, невнимательностью. Учился посредственно. Окончил 8 классов. Дальше учиться не захотел, «учеба давалась с трудом». В 16 лет начал работать подсобным рабочим на заводе, затем стал учеником слесаря. В возрасте 17 лет впервые попробовал алкогольные напитки: под влиянием товарищей по бригаде несколько раз принимал участие в выпивках после получения зарплаты. Выпивал по 150-200 мл водки в компании. После приема алкоголя становился более контактным, «переставал смущаться», настроение повышалось. В 1983 году был призван в армию. В период прохождения службы в армии эпизодически выпивал по 200 мл водки во время увольнения. Демобилизовался в срок в 1985 году. После демобилизации снова устроился на завод и продолжал работать, теперь уже слесарем. С 20 лет, после возвращения на прежнюю работу, начал систематически употреблять алкоголь 1-2 раза в неделю после работы. Пил всегда с товарищами, толерантность к алкоголю возросла до 300-500 мл водки. «Всегда мог вовремя остановиться, никогда не приходил домой сильно пьяным и всегда все помнил». В 1988 году (в 23 года) женился. С этого времени стал периодически испытывать желание выпить, будучи голодным или усталым, особенно когда заходил разговор об алкоголе. С 24 лет при возросшей толерантности до 500-700 мл водки стал отмечать, что «после хорошей выпивки не бывает рвоты, как это было раньше». Еще через год (в 25 лет), если выпивал в короткий срок 200-300 мл водки, то появлялось желание «добавить», в результате «напивался сильнее, чем предполагал». К 26 годам начал замечать изменение своего самочувствия утром следующего дня после очередного употребления алкоголя: слабость, вялость, отсутствие желания вставать и идти на работу, появление болей в области сердца, сердцебиения, головной боли, тошноты. На этом фоне испытывал немотивированную тревогу, подавленное настроение с оттенком раздражительности и беспокойства. По совету друзей стал утром прибегать к опохмелению, «чтобы поправиться». Прием 150-200 мл алкоголя снимал болезненные явления и тревогу через 15-20 минут. Это позволяло больному выходить на работу. Со временем, после приема больших доз алкоголя (мог выпить у.же 800-1000 мл водки) на следующий день не мог вспомнить события в период опьянения — это еще больше усиливало тревогу, «всегда казалось, что я что-то натворил». Тревожно расспрашивал жену, как вел себя накануне, «каким пришел домой». Через 2-3 часа после опохмеления слабость, вялость, боли в сердце, головная боль, тревога и пониженное настроение стали возникать вновь. По этой причине начал прибегать к дробному приему алкоголя на протяжении всего «рабочего» дня, по 100 мл. С 1991 года (с 26 лет) появилось запойное пьянство от 3 до 5 дней. На работе участились прогулы, выходы на работу в нетрезвом состоянии. Имел административные взыскания, однако продолжал злоупотреблять алкоголем. Несколько раз доставлялся милицией в медицинский вытрезвитель. Мысли об алкоголе стали носить «властный характер», не мог ничего делать, пока не раздобывал его. Если на протяжении 7-10 дней по тем или иным причинам воздерживался от употребления алкоголя, то становился раздражительным, придирчивым, конфликтовал на работе и долга. После приема алкоголя настроение ненадолго выравнивалось. Затем становился более раздражительным, недовольным, обидчивым, возникали вспышки гнева, могли быть агрессивные действия в отношении близких. В возрасте 27 лет после очередного алкогольного эксцесса по пути домой ввязался в драку, разбил витрину магазина, при задержании оказал сопротивление милиции. За причинение менее тяжких телесных повреждений и хулиганские действия был привлечен к уголовной ответственности и осужден на срок более 5 лет. С завода был уволен по статье 33.
Организационные мероприятия, применяемые к осужденным с алкогольной зависимостью в процессе проведения обязательного противоалкогольного лечения. Показания к прекращению лечения
Симптомокомплекс ПВА включает в себя разнообразные, но характерные для того или иного клинического варианта влечения точки зрения, суждения, убеждения, сомнения, размышления, в которых выражается степень доминантности этого переживания. Вместе с тем они составляют идеаторный компонент ПВА (Альтшулер В.Б., 1984). В отличие от аффективного и вегетативного компонентов идеаторный компонент строго специфичен. В идеаторном компоненте выделяют: 1) симптоматику, отражающую отношение к алкоголю; 2) симптоматику, отражающую отношение к болезни и лечению. Н.В. Чередниченко и В.Б. Альтшулер (1992) подчеркивают очевидную связь между характером высказываний больных и интенсивностью их влечения к алкоголю. По мнению А.Г. Гофмана (2003), наличие хотя бы частичной критики к заболеванию способствует наступлению ремиссий. При изучении симптоматики, отражающей отношение к алкоголю, в большинстве случаев обследованные больные отрицали появление мыслей (воспоминаний) о спиртном. По нашим наблюдениям, очень часто осужденные, больные алкоголизмом, особенно только что поступившие в учреждение, сознательно скрывают какие-либо факты, связанные с алкоголем. Некритическое отношение больного алкоголизмом к своей болезни обозначают как «алкогольная анозогнозия» (Зинченко И.Е., Игонин А.Л., 1981). Формирование ее связывают с вытеснением чувства вины. Больной создает собственную систему объяснений причин злоупотребления алкоголем и считает, что опасность заболевания ему вообще не угрожает. В своих исследованиях мы применяли понятия «критичность», «частичная критичность» и «отсутствие критичности». Под критичностью к алкоголизму мы понимали согласие больного с доводами врача об ущербе здоровью, профессиональной деятельности, внутрисемейным отношениям. Частичная критичность (парциальная анозогнозия) — формальное согласие больного с врачом, а фактически отрицание большого ущерба для себя при объективном его наличии. В процессе динамического наблюдения у больных с парциальной алкогольной анозогнозией оставалась стойкая убежденность в отсутствии у них злоупотребления спиртными напитками и алкогольной зависимости, как болезни в целом, несмотря на указание пациенту многих фактов из анамнеза. Больные с критическим отношением к своей болезни осознавали влечение в виде «тяги», правильно понимали последствия злоупотребления, положительно относились к наблюдению и лечебным мероприятиям. Для больных с частичной критикой было характерно признание некоторых проявлений алкоголизма (частоты и количества употребления алкоголя, похмельных состояний), понимание того, что возобновление пьянства может привести к тяжелым последствиям. Однако в целом больные отрицали зависимость. При отсутствии критичности, или тотальной анозогнозии, больные отрицали у себя синдром зависимости от алкоголя без каких-либо доказательств, что часто свидетельствовало о выраженных изменениях личности. По мнению Г.М. Энтина (1990), тотальная анозогнозия наиболее типична для больных, находящихся на принудительном лечении. Эти больные, несмотря на выраженность и многолетнюю давность алкоголизма с тяжелыми последствиями, упорно не считают себя больными и рассматривают лечение как наказание. По нашим наблюдениям, из 180 обследованных пациентов полная некритичность к болезни отмечалась у 30 больных (16,7%). В основном это больные с относительно небольшой длительностью ремиссии, еще не прошедшие полный курс лечения. Осужденные с отрицанием фактов злоупотребления алкоголем в прошлом свои высказывания и суждения сопровождали положительным отношением к алкогольным ситуациям. Они фиксировались на некоторых «отрицательных» последствиях трезвого поведения. 15 человек из них в категоричной форме отказались от противоалкогольного лечения. Критичность наблюдалась у 69 человек (38,3%). Такие больные высказывали озабоченность своим здоровьем, стойко удерживали в памяти последствия злоупотребления и другие эпизоды неприглядного алкогольного поведения. У них сформировалась правильная установка на лечение, все они прошли полный курс противоалкогольной терапии. В большинстве же случаев (45%) мы отмечали частичную критичность. Больные с частичной критикой стремились смягчить последствия злоупотребления. Во время беседы у них отмечалась положительная эмоциональная окраска воспоминаний некоторых алкогольных ситуаций. На фоне нежелания возврата к прошлому больные много и бесплодно рассуждали о периоде пьянства. В отношении будущего у них имелось опасение за возможные соматические и социальные последствия при условии начала алкоголизации. Все они в дальнейшем прошли полный курс лечения от алкогольной зависимости, но настрой на лечение у них в большей степени был формальным.
