Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 3
ГЛАВА 1 ПРОБЛЕМА КЛИНИКО-ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ГЕ-
РЕДИТАРНОГО (НАСЛЕДСТВЕННО-ОТЯГОЩЕННОГО) АЛКОГОЛИЗ
МА ПО ДАННЫМ ЛИТЕРАТУРЫ 13
II Классификация клинических форм алкоголизма, выделение гередитар-
ного (наследственно отягощенного) алкоголизма 13
] .2 Проблема возрастной периодизации онтогенеза человека 19
1 3 Особенности клинических проявлений алкоголизма в различных возрас
тных группах 25
ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА
И ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 51
2.1 Объем и структура клинического материала 51
2 2 Клинико-генеалогический метод 55
2.3 Метод сравнительно-возрастного клинического исследования 58
2 4 Общеклинические исследования 59
2.4 1 Клинико-анамнестические исследование 59
2 4.2 Клинико-психопатологические исследование 60
2 4.3 Сома го-неврологические исследования 60
2.6 Метод математической обработки результатов исследования 60
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С ГЕРЕДИТАР-
НЫМ (НАСЛЕДСТВЕННО ОТЯГОЩЕННЫМ) АЛКОГОЛИЗМОМ. НАЧИ
НАЮЩИМСЯ В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ПЕРИОДАХ 62
3.1 Преморбидные личностные особенности больных алкоголизмом 62
-
Структура проявлений соматического дизонтогенеза у больных алкоголизмом 65
-
Структура проявлений нервно-психического дизонтогенеза у больных алкоголизмом 68
З 4 Особенности донозологических проявлений у больных гередитарным
алкоголизмом 71
3 5 Влияние возраста начала заболевания на клинические проявления гере
дитарного алкоголизма 81
3.5.1 Клинические особенности формирования I и І-ІІ стадий гередитарного
алкоголизма в возрастных группах 81
3.5.2. Клинические особенности формирования II стадии гередитарного ал
коголизма в возрастных группах 95
3.5.3 Клинические особенности формирования ІІ-Ш и III стадии гередитар
ного алкоголизма в возрастных группах 109
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 130
ВЫВОДЫ 160
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 162
Введение к работе
Алкоголизм является одной из наиболее значимых социальных и медицинских проблем современности Исследования, в которых предпринимаются попытки ее разрешения, продолжают оставаться актуальными. Вместе с тем, недостаточно изучено влияние на формирование алкоголизма, его клинические проявления и течение таких существенных биосоциальных факторов, как наследственная предиспозиция и возраст Вместе с тем, еще Э.Крепедин (1910) указывал на то, что «из всех антропологических свойств, влияющих на образование психической личности, наиболее важная роль принадлежит возрасту и полу» (с 100). Еще в середине 19 столетия И.М.Ба-линский (1858) отмечал связь клинических проявлений и возраста начала заболевания При этом он подчеркивал неправомерность использования статистических данных, учитывающих возраст больных при поступлении в больницу, который не совпадает с возрастом начала заболевания Рассматривая проблему влияния возраста на проявления психических заболеваний, С С Корсаков (1901) указывал, что частота психических заболеваний закономерно распределяется по возрастным периодам, а также, что «возраст влияет и на форму, в которой проявляется душевное расстройство. В этом отношении всякий возраст обуславливает особую для каждого периода жизни неустойчивость и ранимость, вследствие чего, с одной стороны, болезненные явления вызываются причинами особенно сильно действующими именно в данном возрасте, а с другой стороны, и картина болезни изменяется соответственно возрасту» (стр. 415).
Особенности влияния возраста на клинические проявления психических заболеваний отмечены В Гризингером (1881), Р Крафт-Эбингом (1897), Э.Крепелиным (1910), В П Сербским (1912), М.ОГуревичем и М Я Серей-ским (1928), О.Бумке (1948), С.Г.Жислиным (1949), Г.Е.Сухаревой (1955), Э.Я Штернбергом (1965),Е.С.Авербухом (1969), Г.К Ушаковым (1973), АЕ.Личко (1985) В.В.Чирко (2001), А.Ю Егоров (2002), ЯП Гурович, А В Звягин (2005) и другими
На Европейской конференции «Здоровье, общество и алкоголь», прошедшей в Париже в 1995 году, были рассмотрены различные аспекты алкоголизма («алкоголь и здоровье», «алкоголь и семья», «алкоголь и молодежь», «алкоголь и преступность», «мужчина, женщина и алкоголь» и другие), однако проблема возраста («возраст и алкоголь») не обсуждалась В ряде монографий, посвященных алкоголизму (Портнов А.А., Пятницкая И Н ,1971, Кондрашенко В,Т., Скугаревский А.Ф., 1983), учебников и руководств по психиатрии (КапланГИ., Сэдок Б Дж., 1994, Психиатрия под ред Шейде-ра Р., 1998 и др.), отсутствуют сведения о возрастных клинических изменениях алкоголизма. Вместе с тем, Н.Н Иванец и Л.М.Савченко (1996), ИВ Белокрылов (2004), разрабатывая проблему типологии алкоголизма, отметили, что в ее основе лежат два фактора: преморбндные особенности личности и возраст начала болезни
Имеющиеся в литературе работы, посвященные возрастным клиническим особенностям алкоголизма, довольно многочисленны, но во многом противоречивы Так, по мнению ряда авторов (Кузнецов А И., Ураков ИГ., 1971; Ураков И.Г, Мирошниченко Л.Д., 1981 и др.), если алкоголизм формируется в возрасте до 25 лет, то симптомы измененной реактивности организма у больных возникают через более длительный срок, чем у больных, алкоголизм которых начинается после 25 лет. Ураков И.Г., Мирошниченко Л.Д., (1981) утверждают, что с увеличением возраста начала заболевания доля больных с энцефалопатичеекой стадией алкоголизма пропорционально возрастает. Другие авторы (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973; Енике-ев Д Г., Еникеева Д.Д., 1982, Walters GD., 2002 и др.) высказывают противоположную точку зрения, ню наиболее опасным является раннее начало употребления алкоголя. Крепелин Э., (1912) считал, что алкоголиками становятся лишь люди, начинающие употребление алкоголя до 20 лет. Так же противоречивы суждения исследователей по поводу клинических особенностей алкоголизма у людей пожилого возраста (о более прогредиентном течении его по сравнению с алкоголизмом пациентов в молодом возрасте, говорят Ураков И Г., Куликов В В.,1973, Ураков ИГ., Мирошниченко Л.Д., 1981 и др., а о более благоприятном течении - Еникеев Д.Г., Еникеева Д.Д., 1982, Бокий И В., Рыбакова Т.Г , 1986, Винникова М.А , Басманова Т.Г., 2004, Atkinson R.M et al., 1990).
При изучении клинических особенностей алкоголизма у людей той или иной возрастной группы в посвященных этой проблеме работах, как правило, не учитывается возраст начала заболевания. Возрастные клинические особенности алкоголизма рассматриваются по общепринятым, но ничем не обоснованным десятилетним периодам, тогда как в антропологии, психологии и психиатрии имеются физиологически, эндокринно и психологически обусловленные возрастные периоды (в частности, возрастная классификация Сербского В П., 1912; Бунака В.В., 1965, Ушакова Т.К., 1973; возрастная периодизация Выготского Л.С, 1984 и др ) В отечественных и зарубежных работах, посвященных возрастным особенностям алкоголизма, рассматривается клиника его лишь в четырех возрастных периодах подростково-юношеском, молодом, среднем и пожилом. Однако онтогенез человека подразделяется на большее количество возрастных периодов, каждый из которых характеризуется присущими ему специфическими особенностями физиологических отправлений, форм взаимодействия с определенными условиями среды, избирательно представленными в соответствующем возрасте. Речь идет о следующих возрастных периодах; детский, подростковый, юношеский, молодой, период зрелости, пожилой и старческий периоды Особенности каждого из тгих периодов определяются спецификой присущей им эндокринной и психофизиологической регуляции, что проявляется в возникновении новой системы слабых звеньев в организме и в избирательной чувствительности к действию альтерирующих факторов (Аршавский И.А., 1975). Это получает отражение в структуре соматических и нервно-психических возрастных особенностей, в том числе клинических особенностей алкоголизма, изучение которых правомерно соотносить с возрастом начала заболевания
Заболеваемость алкоголизмом лиц, имеющих алкогольную наследственную отягощен ность, значительно превышает общепопуляционную, что объясняется как биологическими, так и социальными факторами. К биологическим факторам многие авторы относят генетическую предиспозицию, интеллектуальную недостаточность, сомато-кеврологическую патологию (Морозов Г-В., 1976, ИванецН.Н, Игонин А.Л., 1979, Качаев А.К., Ураков И Г , 1980; ИванецН.Н., 2000; Анохина И.П., 200!, Арзуманов Ю.А , 2001; Москаленко В.Д., 2002; Белокрылое ИВ., 2005; Schuckit М. et al,1971; Goodwin D., 1971, 1975; Ewing J.,1980; Schuckit M , 1980; Walters G.D., 2002, Jacob Т. Et at., 2003 и др.). По мнению исследовательской группы ВОЗ, алкогольная болезнь включаег изменения «психобиологического состояния», обусловленные конституционально-биологическими факторами, втом числе полом, возрастом, индивидуальными личностными особенностями больных. Рядом ис- следователей описаны больные, алкоголизм у которых возникает на фоне алкогольной наследственной отягощенное и в ряде случаев отличается более тяжелым по сравнению с алкоголизмом у больных, не имеющих алкогольную наследственную отягощенность, течением и исходом В литературе для определения этой формы алкоголизма используются термины «семейный», (Пащенков С.3., Рицнер М С. и др.), «первичный», «конституциональный» (Ewing J., Winocur G), «гередитарный» (Goodwin D, Антропов Ю.А. и др.).
В психиатрической и наркологической литературе имеются работы (Абакумов А.Г., Жезлов Л.Я., 1974, Буторина НЕ с соавт., 1978, Виснев-скаяЛ.Я., Данилова Е.А., 1980, Найденова Н.Г., 1984 и др), посвященные изучению клиники, течения и исходов алкоголизма, начавшегося в раннем (подростковом и юношеском) возрасте, и работы (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971, Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983; Корнетов Н.А., Губер-ник В.П., 1985; Лисицын Ю.П., Сидоров ПИ, 1990, Мирошничкенко Л Д, 2001, ЕрышовОФ., 2002, Минко А.И. с соавт., 2004 и др ), посвященные изучению алкоголизма у больных среднего возраста (36-55 лет). Сравнительно мало исследований алкоголизма молодого (22-35 лет) и позднего (56 и больше лет) возрастов Не получили освещения в литературе особенности типичных возрастных клинико-психопатологических новообразований (термин Л.С Выготского) в структуре наследственно отягощенного (гередитар-ного) алкоголизма, возникшего в различные возрастные периоды и их сравнительная оценка.
Цель исследования
Установить закономерности формирования и клиническую характеристику гередитарного (наследственно отягощенного) алкоголизма и его клинических форм, обусловленных возрастом начала заболевания.
Задачи исследования
Изучить в сравнительно-возрастном аспекте:
I. структуру наследственной отягощенное,
2 социально-демографические характеристики; особенности личности пречорбидного периода; типичные признаки возникновения, клиники, течения и исходов гередитарного (наследственно отягощенного) алкоголизма, начинающегося. в детском, в подростковом. в юношеском, в молодом, в зрелом
4 7 в пожилом возрасте,
5. их дифференциально-диагностические отличия от социопатического (без наследственной отягощенности, вторичного) алкоголизма у мужчин
Материал и методы исследований
Изучено 523 больных алкоголизмом мужчин, из которых 306 больных наследственно отягощенным (гередитарным) алкоголизмом и 217 больных социопатическим алкоголизмом (контрольная группа) В соответствии с задачами исследования для подразделения больных по возрастным группам использована классификация В В Бунака (1965), принятая в антропологии и адаптированная нами к задачам исследования. Выделено 6 групп больных алкоголизмом Первая группа с началом заболевания в детском возрасте (11-13 лет) включала 24 человека с гередитарным алкоголизмом и 2 человека - с социопатическим алкоголизмом Во второй группе с началом заболевания в подростковом возрасте (14-17 лет) больных с гередитарным алкоголизмом было 121 человек, а с социопатическим алкоголизмом - 18 человек. В третьей группе больных с началом заболевания в юношеском возрасте (18-21 год) соответственно - 99 в 49 человек. В четвертой группе с началом заболевания в молодом возрасте (22-35 лет) соответственно - 57 и 116 человек. В пятой группе с началом заболевания в зрелом возрасте (36-55 лет) соответственно -5 и 24 человек В шестой группе больных с началом в пожилом возрасте (56-70 лет) соответственно - 0 и 8 человек.
Выявленные в нашем исследовании психофизические и клинические особенности алкоголизма, коррелировавшие с возрастом начала заболевания, и обусловленные, по-видимому, спецификой патогенного воздействия продолжительной этиловой интоксикации на наиболее уязвимые звенья возрастного гомеосгаза, определили использование обозначений возрастных клинических форм алкоголизма в соответствии с возрастом начала заболевания При начале заболевания алкоголизмом в детском возрасте - «алкоголизм детского возраста», при начале заболевания алкоголизмом в подростковом возрасте - «алкоголизм подросткового возраста» и так далее: «алкоголизм юношеского, молодого, зрелого и пожилого возраста»
Принятые методы исследования: клинико-генеалогический, сравнительно-возрастной (ЕС.Авербух, 1969), клинико-психопатологический, общеклинический, а также психологические методики (MMPI, опросник
Г.АЙзенка и тест М.Люшера) Исследование проводилось с использованием специальных формализованных карт, содержащих социально-демографические характеристики, сведения о преморбидном периоде больных, болезнях родственников, о становлении и проявлении признаков алкоголизма и другие параметры. Результаты исследований подвергнуты математической обработке, для установления их статистической достоверности.
Научная новизна
Впервые изучена клиническая структура гередитарного алкоголизма, которым страдают примерно 40 % всех больных алкоголизмом мужчин. Определены критерии диагностики гередитарного алкоголизма Выявлено наличие у больных гередитарным алкоголизмом проявлений соматического и психического дизонтогенеза, врожденной недостаточности механизмов защиты при запредельной алкогольной интоксикации, элементов «врожденного патологического влечения к алкоголю». Обнаружены такие клинические особенности, как изначальное формирование истинных запоев или быстрый переход псевдозапоев в истинные, мозаичная структура абстинентного алкогольного синдрома с выраженными аффективными расстройствами и преходящими психотическими эпизодами по типу оглушения, астенической спутанности, онирнчности. Установлены закономерности: а) чем раньше начинается гередитарный алкоголизм, тем злокачественнее его клинические проявления и течение, но реже и рудиментарней проявляются алкогольные психозы, б) чем позже начало гередитарного алкоголизма, тем менее брутально он протекает и тем чаще возникают алкогольные психозы и шире диапазон их клинических форм Впервые представлены структура наследственной отя-гощенности этих больных, особенности их личности и преморбидного периода, типичные признаки возникновения, клиники, течения и исхода гередитарного (наследственно отягощенного) алкоголизма, начинающегося в детском, подростковом, юношеском, молодом и зрелом возрасте. Впервые изучение возрастных особенностей алкоголизма осуществлялось по антропологически обоснованным возрастным периодам Предложено выделение клинически дифференцированных феноменов алкоголизма, начинающегося в детском, подростковом, юношеском, молодом, зрелом и пожилом возрасте На основе выявленных феноменов предложена гипотеза о структуре наследственной предиспозиции (патоса) при гередитарном алкоголизме
Положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Типичными для гередитарного алкоголизма клиническими признаками, позволяющими диагностировать его, являются: алкогольная наследственная отягощен ность; проявления соматического дизонтогенеза (синдром множественных врожденных аномалий - malformation) и дизонтогенетические психопатологические синдромы по Г.Е.Сухаревой, В В Ковалеву {психического инфантилизма, невропатии, гиперактивноети, детских страхов и др.), наличие врожденной дефицитарностн механизмов защиты при запредельной (превышающей изначальную толерантность) алкогольной интоксикации (отсутствие или неустойчивость защитного рвотного рефлекса, количественного контроля, отвращения к алкоголю в постинтоксикационном состоянии, изначальная низкая толерантность к алкоголю при заболевании, начавшемся в детском и подростковом возрасте и повышенная, но быстро падающая толерантность при алкоголизме, начавшемся в юношеском и молодом возрате); элементы «врожденного патологического влечения к алкоголю»: изначальное проявление повышенного любопытства по отношению к спиртным напиткам и отсутствие отвращения к вкусу спиртных напитков и стремление к потреблению больших «оглушающих» доз, сходство феноменологии первого алкогольного опьянения с измененными его формами, раннее возникновение развернутого первичного патологического влечения к алкоголю и синдрома физической зависимости - иногда «со старта». раннее начало заболевания: преимущественно в детском, подростковом и юношеском возрасте (социопатический алкоголизм начинается преимущественно в молодом возрасте), частота компульсивного первичного патологического влечения к алкоголю, изначальное формирование истинных запоев или быстрый переход псевдозапоев в истинные; наличие среди измененных форм алкогольного опьянения «сомнолентного» варианта, с возникновением после кратковременной эйфории заторможенности, оглушенности и сомнолентности, иногда переходящей в сопорозное состояние; мозаичность структуры абстинентного алкогольного синдрома, проявляющаяся в сочетании нейро-вегетативного варианта с психопатологическим (наиболее часто встречающимся) или церебральным вариантом, реже - с висцеральным вариантом, а также в иных сочетаниях, чем позднее начинается гередитарный алкоголизм, тем чаще наблюдается висцеральный вариант ААС в одном из сочетаний или в чистом виде, наличие при психопатологическом варианте ААС выраженных аффективных расстройств, а на его высоте - преходяших психотических расстройств в виде кратковременных состояний оглушения, астенической спутанности, онирич-ности;
Клинические проявления гередитарного алкоголизма (манифестация. развернутая картина стадий болезни, характер течения и исхода) имеют корреляционную зависимость от возраста начала заболевания, по-видимому, обусловленную спецификой патогенного воздействия этаноловой интоксикации на наиболее уязвимые звенья возрастного гомеостаза. Это позволяет выделить клинические возрастные формы алкоголизма (алкоголизм, начавшийся в детском, подростковом, юношеском, молодом, зрелом и пожилом возрасте). При раннем начале гередитарного алкоголизма (в детском и подростковом возрасте) типичны высокопрогредиентный тип течения заболевания с быстрым формированием алкогольной деградации, редкость и рудиментар-ность алкогольных психозов. Чем позже начинается гередитарный алкоголизм, тем менее брутально он протекает, чем чаще возникают алкогольные психозы и шире диапазон их клинических форм Деградация личности при гередитарном алкоголизме детского, подросткового и юношеского возраста идет преимущественно по психопатоподобному варианту (возбудимому, неустойчивому, эпилептоидному и др.), при гередитарном алкоголизме молодого и зрелого возраста - преимущественно по неврозоподобному варианту.
Выявленные в исследовании клинические феномены являются косвенным свидетельством тому, что основу наследственной предиспозиции («патоса» по А.В.Снежневскому) при гередитарном алкоголизме составляет, по-видимому, определенная дефицитарность диэнцефальных структур Об этом свидетельствуют: недостаточность механизмов зашиты при запредельной алкогольной интоксикации, изначальная низкая толерантность к алкоголю у больных с началом алкоголизма в детском и подростковом возрасте (обусловленная, по-видимому, врожденным патологическим состоянием в этой системе по типу стресса в стадии истощения), повышенная по сравнению с социопатическим алкоголизмом, но быстро падающая толерантность к алкоголю у больных алкоголизмом юношеского и молодого возраста (что может быть связано с патологическим состоянием по типу стресса в стадии напряжения, сменяющейся стадией исто- щения), изначальное формирование истинных запоев или быстрый переход псевдозапоев в истинные; наличие выраженных аффективных расстройств в абстинентном алкогольном синдроме Наше предположение согласуется с взглядами А А.Портнова, И. Н.Пятницкой (1971); И.В.Стрельчука, В Б.Альтшулера (1978); В.Б.Альтшулера (2002) и ряда других психиатров на роль диэнцефальных нарушений в патогенезе алкоголизма.
Практическая значимость результатов исследования. Выявление критениев диагностики гередитарного алкоголизма, а так же дифференцированных по возрасту начала заболевания клин и ко-возрастных форм гередитарного алкоголизма позволяет учитывать их характерные признаки не только при решении вопросов ранней диагностики, прогноза, психиатрических экспертиз (трудовой, судебной и военной), но и при выборе методов профилактики, лечения и реабилитации больных гередитарным алкоголизмом. Это может обеспечить существенное повышение уровня решения диагностических и экспертных задач и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий. Принципы диагностирования гередитарного алкоголизма детского, подросткового, юношеского, молодого и зрелого возраста, а также принципы прогнозирования течения и исходов указанных клинически дифференцированных феноменов алкоголизма изложены в методических рекомендациях для врачей практического здравоохранения. для слушателей института усовершенствования врачей и студентов медицинского факультета. Разработанные в ходе данного исследования подходы к диагностике и дифференциальной диагностике гередитарного алкоголизма, а также принципы прогнозирования течения и исходов его клинических форм при составлении программ лечения и реабилитации используются в практической работе психиатрических учреждений Пензенской, Саратовской, Самарской областей, а также в педагогическом процессе кафедр психиатрии и наркологии Пензенского института усовершенствования врачей. Саратовского медицинского университета, Самарской Кировской и Оренбургской медицинских академий.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XVII-ХХХШ областных научно-практических конференциях Пензенской областной ассоциации психиатров, наркологов и психотерапевтов в 1988-2005 гг., а также на Юбилейной научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей в 2002 г.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка использованной литературы Работа изложена на 206 страницах, включает 45 таблиц и 14 рисунков Библиография содержит 557 наименований (из них 413 отечественных и 144 зарубежных)
Формы внедрения: опубликована 21 статья по результатам диссертационного исследования, из них 5 статей в центральной печати Разработаны методические рекомендации раннаяей диагностика алкоголизма в различных возрастных группах, клинические особенности гередитарно-го алкоголизма с началом заболевания в подростково-юношеском возрасте. диагностические критерии клинико-возрастных форм наследственно отягощенного (гередитарного) алкоголизма у мужчин для практического здравоохранения и использования в педагогическом процессе ВУЗов.
