Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
Глава 2. Материал и методы исследования 26
Глава 3. Результаты исследования 29
3.1. Больные из основной группы и алкоголизм у них 29
3.2. Больные из группы сравнения и алкоголизм у них 43
3.3. Сравнение особенностей алкоголизма в обеих группах 44
3.3.1. Наследственность, преморбидная сомато-неврологи ческая патология, и развитие во времени заболевания 44
3.3.2. Патологическое влечение к алкоголю 57
3.3.3. Алкогольный абсти нентный синдром 60
3.3.4. Алкогольная деградация личности 70
3.3.5. Алкогольные психозы 81
3.4. Клинико-психологические корреляции 82
3.4.1. Тест ТИПОЛОГ 83
3.4.2. Тест СМИЛ 83
3.4.3. 16-факторный тест Кеттелла 84
Заключение 87
Выводы 96
Список литературы
- Больные из группы сравнения и алкоголизм у них
- Наследственность, преморбидная сомато-неврологи ческая патология, и развитие во времени заболевания
- Алкогольная деградация личности
- 16-факторный тест Кеттелла
Больные из группы сравнения и алкоголизм у них
Предрасположенность зпилептоидных личностей к алкоголизму описывали многие (Grule H.W., 1930; Бунеев А.Н., 1930; Сухарева Г.Е., 1933; Родионов СМ., 1934; Мизрухин И.А., 1935; Фрумкин Я.П., 1940 и др.).
Ганнушкин П.Б. (1933) полагал, что тип злоупотребления алкоголем существенно зависит от конституции. В частности, психопаты эпилептоидного круга, по Ганнушкину П.Б., а также по Gruhle H.W. (1930), имеют выраженную тенденцию к запойному пьянству.
Ефремов Д.И. (1935) на основании собственных исследований выстроил ряд из типов личностей, упорядоченный по признаку предрасположенности к алкоголизму. Этот ряд выглядел так (по мере убывания предрасположенности): эпилептоиды, шизоиды, циклоиды, неврастеники, параноиды, психастеники. Как видно, эпилептоиды и здесь оказались на первом месте.
Мизрухин И.А. (1935), подробно исследовав особенности алкоголизма у зпилептоидных психопатов, выявил, что в этой группе возможно выделение 3 подгрупп. Это, во-первых, эксплозивные, во вторых, дефензивные и, в третьих, с расстройствами влечений (импульсивностью). Вторая подгруппа включает в себя, фактически, пациентов с ригидно-эпилептоидными чертами. У них, по Мизрухину И.А., в опьянении усиливаются аффекты тоски, страха, возникают идеи самообвинения и самоуничижения, агрессивные поведенческие тенденции выражены весьма умеренно; в похмелье - расстройства настроения со страхом, чувством вины, идеи отношения; выраженность и особенности как первичного, так и вторичного патологического влечения к алкоголю существенно зависят от состояния аффективной сферы. Amark С. (1951) в своих исследованиях высказывал мнение о том, что у эпилептоидных личностей быстрее формируется базовый комплекс симптомов и синдромов алкоголизма, в частности, ПВА. Поэтому эпилептоидов он особенно выделял среди типов личности, наиболее предрасположенных к алкоголизму, объясняя это склонностью таких личностей к возникновению эмоционально заряженных состояний и реакций с дисфорической окраской, порождающих напряжение и гнев, которые «купируются» приемом алкоголя.
Однако Ураков И.Г. (1977), рассматривая проблему алкоголизма у эпилептоидных личностей, полагал, что ригидность психических процессов (свойственная эпилептоидам), наоборот, приводит к более позднему формированию почти всех основных синдромов алкоголизма.
В этом месте нельзя обойти вниманием вопрос о том, что же все-таки следует считать главным в структуре эпилептоидного характера, так как от правильного определения в данном случае зависят и оценки картины алкоголизма у этих личностей. В вышеприведенных суждениях об алкоголизме у эпилептоидов заметны противоречия, обусловленные, главным образом, тем, что многие исследователи полагали для эпилептоидов необходимым существенную представленность в их характерологической структуре, кроме ригидности, также эксплозивных черт.
Среди психических особенностей, присущих эпилептоидам, называются, з первую очередь, торпидность и взрывчатость. Эти два качества, хотя они и выступают в ассоциированной паре, сильно разнятся по их клиническому значению. Дело в том, что они рассматриваются большинством вышеупомянутых авторов, как правило, вне пределов нормальных вариаций характеров, иными словами, в рамках эпилептоидной психопатии; последняя, как и другие психопатии экспансивно-стенического полюса, характеризуется, прежде всего антисоциальными тенденциями (Смулевич А.Б., 1999), которые реализуются как раз наличием взрывчатости. Это усиленно подчеркивал П.Б.Ганнушкин (1933) в его ярком описании эпилептоидной психопатии. Однако сам он вовсе не был уверен в своей правоте и предоставил будущим исследователям выявление подлинных соотношений между взрывчатостью и торпидностью у эпилептоидов, что и было сделано его выдающимся учеником Краснушкиным Е.К. (1936). Последний, подытоживая свои исследования этого вопроса, присоединяется к мнению многих других психиатров о том, что эпилептоид «в массе не только не преступник, но и не психопат». Если взрывчатость является носителем психопатической антисоциальности, то психическая ригидность служит основой «гиперсоциальности» (Mauz F., 1937), тем самым выводя эпилептоидов (или многих из них) за рамки психопатических личностей. Именно психическая торпидность («брадитонность», по выражению Е.К.Краснушкина) является качеством, специфичным для многих нормальных личностей, обладающих признаками эпилептоидов. То же относится не только к эпилептоидам, но и к их нозологическому прототипу эпилептикам, которые характеризуются, в первую очередь, «брадипсихией» (Кронфельд А. С, 1938) и при этом очень нередко, по мнению Kraepelin Е. (1903), скромностью, привязчивостью, миролюбием, прямодушием и отзывчивостью, то есть социально-позитивными качествами.
Наследственность, преморбидная сомато-неврологи ческая патология, и развитие во времени заболевания
Кроме того, было проведено специальное исследование 60 женщин, больных алкоголизмом, из состава основной группы, с более тщательной и объективной верификацией личностно-характерологических черт эпилептоидного типа. Дополнительное комплексное психологическое тестирование этих пациенток включало следующие тесты: 1) опросник СМИЛ (адаптированный вариант теста MMPI (Соб-чик Л.Н., 1990)); 2) электронная экспертная система "ТИПОЛОГ" (диагностика типа высшей нервной деятельности (далее ВНД) и ее отдельных составляющих), составленная в соответствии с методикой определения типа ВНД, разработанной Первомайским Б.Я. с сотр. (Первомайский Б.Я., 1964, 65; Антропов Ю.А., Ялдыгина А.С, 1965). 3) 16-факторный личностный опросник Р.Б.Кеттелла (вариант "С") . Статистическая обработка данных исследования проводилась с использованием компьютерной программы STATISTICA 5.77 FOR WINDOWS. В статистических характеристиках "р" означает уровень достоверности различий в сравниваемых группах (достоверность при р 0,05). Для выяснения достоверности различий использовались методы «хи-квадрат» (для дискретных параметров) и «t-критерий Стьюдента» (для непрерывных параметров).
В социально-демографическом аспекте, основная группа имела следующую структуру: возраст больных составлял от 20 до 61 года (в среднем 40,47±8,09 лет); подавляющее большинство (66,95%) пациенток имело среднее образование, доля лиц с неполным средним или высшим образованием не превышала 21%; почти половина (45,61%) пациенток на момент обследования состояла в первом и единственном в жизни браке, несколько меньше было женщин, состоящих в повторном браке (24,56%) или же формально незамужних, но живущих в сожительстве с мужчинами (15,79%); в 33,33% случаев муж или сожитель страдал алкогольной зависимостью; у подавляющего большинства (82,05%) пациенток имелся хотя бы один ребенок, причем почти все они (99,13%) не злоупотребляли алкоголем.
На диаграмме, представленной на рис.1 и отражающей обобщенные результаты тестирования пациенток основной группы по программе "ТИПОЛОГ", можно видеть, что ВНД у них имеет следующие свойства:
1) Умеренно повышены показатели по шкале 4 ("импульсивность") - в пределах 63-66 баллов (что означает стеничную, активную личностную позицию, выраженность эмоциональных проявлений, императивные способы воздействия на окружающих, стремление к экстремальным видам деятельности); (средние значения (Mean) с доверительными интервалами (соответственно, -95% и +95%)).
2) Умеренно повышены показатели по шкале б ("ригидность") - в пределах 65-69 баллов (что означает стремление к точности и конкретности, нелюбовь к неопределенным ситуациям); кроме того, подобное повышение характерно для людей с акцентуацией эпилептоидного типа (Собчик Л.Н., 1990);
Из диаграммы, представленной на рис.3 (данные по шкалам 1б-факторного личностного теста Р.Б.Кеттелла), следует, что имеют место:
1) Низкий показатель по шкале "В" (3-4 стена), что означает низкую подвижность мышления со склонностью к конкретности, образности и буквальности понимания;
2) Сочетание высоких показателей по шкале "G" (7-8 стен) и по шкале "Q3" (8-9 стен). Шкала "G" отражает выраженность у индивидуума совестливости, ответственности, обязательности и т.п. Шкала "03" отражает степень контроля сферы желаний и мотиваций. Исходя из сказанного, данное сочетание означает
Данные по шкалам 16-факторного личностного теста Р.Б.Кеттела (средние значения (Mean) с доверительными интервалами (соответственно, -95% и +95%)). развитое чувство ответственности, долга, любовь к точности и порядку (порой доходящую до абсурда), стойкость моральных принципов (какой бы "знак" они ни имели), хороший самоконтроль при любой деятельности;
3) Высокий показатель по шкале "N" (отражает способности индивидуума в плане проницательности, изощренности ума, честолюбия) - около 8 стен, что означает корректность, вежливость в поведении, разумность и рационализм, планомерность и упорядоченность в любой деятельности, хитрость.
Таким образом, как данные исследования ВНД, так и данные исследования личностного портрета говорят о достаточной и приемлемой для настоящего исследования точности клинической диагностики эпилептоидного характерологического типа у пациенток основной группы.
Алкогольная деградация личности
В социально-демографическом аспекте, группа сравнения имела следующую структуру: возраст больных составлял от 20 до 61 года (в среднем 23,60±8,18 лет); подавляющее большинство (76,53%) пациенток имело среднее образование, доля лиц с неполным средним или высшим образованием не превышала 15%; немногим меньше половины (42,61%) пациенток на момент обследования состояла в первом и единственном в жизни браке, несколько меньше было женщин, состоящих в повторном браке (11,30%) или же формально незамужних, но живущих в сожительстве с мужчинами (13,04%); почти в трети случаев (31,25%) муж или сожитель также страдал алкогольной зависимостью; у подавляющего большинства (77,39%) пациенток имелся хотя бы один ребенок; дети, в основном (96,52%), алкоголем не злоупотребляли.
Основной вклад в отягощенность наследственности алкоголизмом (таблица 5) в группе сравнения вносили ближайшие родственники, в основном, родители (37,39%). Отягощенность наследственности теми или иными психопатологическими расстройствами неалкогольного происхождения (таблица 5) имела место менее, чем в 10% случаев и, опять-таки, в основном за счет родителей (9,56%).
Чуть больше половины больных (54,78%) группы сравнения имели ту или иную преморбидную сомато-неврологическую патологию. Это были, в основном, травмы головы (у 29,56%), за 44 болевания легких (20,00%) и печени (7,82%). Лишь в отдельных случаях встречались нейроинфекции, туберкулез, ревматизм.
Патологическое влечение к алкоголю, по анамнестическим данным, чаще всего проявлялось в идеаторных своих аспектах -больные становились легко податливы к мнению алкогольного микросоциального окружения (29,57%), возникали мысли о «способности пить нормально» (18,26%). Согласно объективным данным (наблюдение за пациентками в период их нахождения в стационаре) , менее половины пациенток группы сравнения (47,83%) не проявляли в период нахождения в стационаре признаков активного ПВА. Среди клинических вариантов ПВА в группе сравнения преобладали следующие его формы: ПВА навязчивое (24,01%), «сверхценное» (11,10%), фобическое (4,72%) (таблица 6) . Другие формы ПВА встречались лишь в отдельных случаях.
Сопоставление сведений о наследственности (таблица 5) выявило достоверное преобладание основной группы по отяго-щенности алкоголизмом родителей (50,00% против 37,39%, р 0,05) а также сестер и братьев пациенток (20,86% против 8,70%, р 0,05). Не отмечалось достоверных различий в степени отягощенности алкоголизмом со стороны бабок и дедов, а также психическими заболеваниями или аномалиями характера у любых родственников. Данная картина отягощенной наследственности становится особо важной, если принять во внимание тот факт, что эпилептоидность характера, как одно из проявлений общей конституции человека, является также наследуемым свойством. Это говорит о том, что, по всей видимости, у пациенток с эпилептоидным складом характера алкоголизм имеет существенно более глубокие биологические «корни», нежели у других. Забегая вперед, отметим, что данное положение будет проиллюстрировано и в других разделах настоящего исследования.
Как видно из таблицы 8, по давности заболевания обе группы достоверно не различаются. Вместе с тем отмечается достоверное преобладание в основной группе лиц с более тяжелыми и поздними стадиями алкоголизма. Данное обстоятельство следует расценивать как тенденцию эпилептоидных пациенток к более быстрому продвижению в направлении к третьей стадии заболевания.
Такая тенденция находится в резком контрасте с данными, говорящими об отсутствии значимых различий между обеими группами больных по скорости формирования начала болезни, то есть ее прогредиентности в узком смысле слова. Следовательно, если эпилептоидные пациентки по скорости формирования начала заболевания не отличаются от синтонно-гипертимных, то по скорости дальнейшего развития алкоголизма они опережают.
Другим важным критерием являются ремиссии алкоголизма -их число и продолжительность. В основной группе среднее чис 47 ло ремиссий на одну больную было невелико (как правило, не более двух). В группе сравнения продолжительность каждой ремиссии была несколько меньше, но их общее количество было больше; спонтанных ремиссий не встречалось. Изучение среднего отношения суммарной продолжительности ремиссий к давности заболевания в каждой группе выявило достоверно большее значение этого показателя в основной группе (25,50%±26,71) против 11,49%±16,32 в группе сравнения, р 0,05), что говорит 0 благоприятной тенденции.
16-факторный тест Кеттелла
Как видно из приведенных данных, пациентки с эпилептоидным складом характера отличаются большей выраженностью морально-этического снижения; что же касается интеллектуально-мнестического снижения, то и оно выражено больше, чем в группе сравнения. Следовательно, наличие эпилептоидных личностных черт так или иначе связано с большей силой и устойчивостью патологического влечения к алкоголю, которое деформирует нравственный облик больных алкоголизмом и утрирует его нозологическую специфику. Кроме того, более сильное ПВА реально ведет к более тяжелой алкогольной интоксикации, которая, в конечном счете, сказывается в усилении токсикогенных расстройств.
В качестве иллюстрации основных положений об алкогольной деградации у эпилептоидных женщин, приведем следующий пример.
В ННЦН поступает впервые. Страдает ревматизмом (с детства), панкреатитом. Наследственность по старшим поколениям не отягощена, однако сестра больной страдала алкоголизмом, умерла в 2002 г. Родители по характеру: отец - уступчивый, трудолюбивый; мать - вспыльчивая, энергичная. Объективных сведений о беременности и родах матери, а также раннем детстве нет. Родители к моменту обследования больной уже умерли (в 90-х г.г.). С матерью у пациентки всегда были дружеские отношения, несмотря на то, что мать любила ее сестру больше. С детства и на протяжении всей жизни больная была впечатлительной, обидчивой, злопамятной, мстительной, отличалась недостатком чувства юмора. В 7 лет пошла в школу, училась плохо. Любила читать. Обижалась на одноклассников, когда те смеялись над ее неумением быстро понять смысл шуток, анекдотов. Обида сохранялась подолгу. Выбирала ситуацию, чтобы «уколоть побольнее» обидчика, унизить, выставить его на посмешище перед другими. После 8 классов школы поступила в медицинское училище только ради того, что "там часто устраивали вечеринки совместно с военным училищем", а она хотела выйти замуж за военного. Это ее намерение в итоге реализовалось. В 18 лет вышла замуж. Муж - военный, обеспечивал семью, любил дочь и жену, однако был склонен к злоупотреблению алокголем. В 18 лет пациентка родила дочь; был резус-конфликт, поэтому впредь других детей больная иметь не решилась. Дочь здорова. Больная после замужества жила на Дальнем Востоке б лет в связи со служебной командировкой мужа. Работала медсестрой на «Скорой помощи», затем в гинекологическом отделении больницы, откуда уволилась из-за низкого заработка. В 24 года вместе с семьей вернулась в Москву. 3 года работала на заводе "Ферейн". В те же годы (30 лет) начала выпивать с коллегами на работе. Стала периодически терять количественный контроль. Со слов дочери, на праздники к друзьям всегда приезжала со своей бутылкой, "заводилась". Когда больной было 36 лет, умерла ее мать. С этого времени стала чаще злоупотреблять алкоголем, нередко по 2-3 дня подряд с промежутками трезвости разной продолжительности. Повысилась толерантность - до 300-400 мл водки в день. Стала опохмеляться. Когда больной было 37 лет, ее муж расторгнул брак и ушел к другой женщине. Вскоре (через 2-3 месяца) пациентку уволили с работы, якобы «по сокращению штатов». Больная пыталась сохранить брак, неоднократно обращалась с жалобами на мужа к его начальству, из-за чего он не получил повышения по службе. Несколькими месяцами позже, на даче познакомилась с алкоголиком (который был моложе ее на 5 лет) и начала выпивать вместе с ним по 300-500 мл водки ежедневно. Жила, в основном, отдельно от дочери, ругалась с ней, когда та предпринимала попытки прекратить пьянство матери. Перебивалась случайными низкоквалифицированными заработками. Выпивала также с 1-ым зятем, о котором сохранила хорошие воспоминания. Дочь вступила во второй брак. Наша пациентка, невзлюбив второго своего зятя, собирала порочащие сведения о нем и в письменной форме сообщала их в милицию, из-за чего весьма осложнила отношения с дочерью. Толерантность возросла до 700 мл водки в день. К 40 годам злоупотребление алкоголем имело форму запоев продолжительностью по 1-2 недели через каждые 2-4 недели. В 1994 г., находясь в состоянии опьянения, попала в автомобильную аварию, в результате чего получила черепно-мозговую травму. После этого картина похмелья утяжелилась: появились тремор рук, интенсивное головокружение, выраженное сердцебиение, боли в области сердца. Запои удлинились до 1 месяца, затем пьянство приобрело постоянный характер. Больная и ее сожитель не работали, продавали вещи из дома, собирали бутылки, отказывались от общения с родственниками. В последние 2-3 года пьет почти ежедневно по 0,3 л водки, при появлении денег - чуть более 0,5 л. При отсутствии алкоголя употребляет мед. спиртовые препараты. Поступила в НИИ наркологии по настоянию родственников.
Зрачки Д Б, фотореакция зрачков ослаблена. Нистагм. Девиация языка влево. Асимметрия лица. Сглаженность левой но-согубной складки. В позе Ромберга падает назад. ПНП выполняет с промахиванием с обеих сторон. Тремор пальцев рук, век, языка. Сухожильные рефлексы D S. С-м Маринеску-Радовичи справа положительный. Нарушение поверхностной чувствительности по типу «носков» и «перчаток». Последнее сохранялось и после стихания явлений абстинентного синдрома.
При поступлении - всесторонне ориентирована. Неопрятна, с запахом перегара и немытого тела. Слегка заторможена, на вопросы отвечает скупо, однако громко ругает дочь, которая описывает ее запои. Старается приукрасить себя и преуменьшить свое пьянство, оправдывает сожителя. Считает, что "пьет с горя". Постоянно потирает рукой область сердца, жалуясь на боль. Соглашается, что причиной этому является похмелье. С трудом удается выяснить, что больную также беспокоят головокружение, тошнота, озноб, бессонница. Желание выпить не отрицает, оживляется при упоминании алкогольной тематики. На другие вопросы отвечает путано, бестолково, противоречиво. В динамике - быстро купированы основные явления ААС, нормализовались сон, настроение, дезактуализировалось влечение к спиртному. При этом в беседе обнаруживала недостаточную способность обобщать: не могла быстро объяснить смысл некоторых пословиц и поговорок, начинала вслух выстраивать витиеватую логическую линию, но, в итоге, давала правильный ответ. Критика к заболеванию отсутствует, считает себя здоровой, дальнейшую трезвость ставит в зависимость от "спокойной внешней обстановки".
