Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема женкого алкоголизма: этнокультуральный, клинический, нейропсихологический аспекты 11
1.1. Этнонаркологические исследования. Клинические особенности алкоголизма в различных этнических группах 11
1.2. Факторы возникновения, особенности клиники женского алкоголизма 21
1.3. Органическое поражение головного мозга при алкоголизме. Нейропсихологический метод в исследовании алкогольной энцефалопатии 30
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования 39
Глава 3. Клинические особенности алкоголизма у женщин в изучаемых этнических группах 47
3.1. Основная клиническая характеристика начала алкоголизации в славянской и тюркской группах 47
3.2. Клинико-динамические показатели алкоголизма в изученных группах 51
3.3. Личностная и социальная деградация женщин в изученных этнических группах 64
3.4. Нейропсихологические аспекты женского алкоголизма в исследованных этнических группах 78
3.5. Основные выделенные нейропсихологические синдромы 88
Глава 4. Социально-психологическая характериатика исследуемых групп 94
Глава 5. Психологические механизмы формирования алкоголизма у женщин в транскультуральном аспекте 117
Глава 6. Практические рекомендации 124
6.1. Транскультуральный подход в психотерапии алкогольной зависимости 124
6.2. Психотерапия женского алкоголизма 127
6.3. Нейропсихологическая реабилитация больных алкоголизмом... 130
Заключение 133
Выводы 147
Литература 150
Приложение 185
- Факторы возникновения, особенности клиники женского алкоголизма
- Основная клиническая характеристика начала алкоголизации в славянской и тюркской группах
- Нейропсихологические аспекты женского алкоголизма в исследованных этнических группах
- Транскультуральный подход в психотерапии алкогольной зависимости
Введение к работе
С позиций современных научных представлений уровень психического здоровья человека зависит от множества культуральиых факторов: исторических особенностей существования конкретной нации; доминирующих в ней религиозных убеждений; системы отношений в первичной культуральной группе - семье; подходов к воспитанию детей; национальных обычаев, традиций, ритуалов, ценностных ориентации (Добрянская Д.В., Стоянова И.Я., Бохан Н.А., 2001). Специфика клиники психических заболеваний в различных этносах изучается этнопсихиатрическим и этнонаркологическим направлением в психиатрии (Семке В.Я., Бохан Н.А., Галактионов O.K., 1999). Проводимые в этой области транскультуральные исследования позволяют провести сравнительное изучение динамики заболеваемости и болезненности населения, эффективности используемых профилактических и реабилитационных мероприятий в зависимости от демографических, этнических, биологических особенностей и семейных традиций (Галактионов O.K., Шорин В.В., 2000).
На территории Южного Урала наряду со славянами проживает значительное количество представителей тюркского этноса. В частности в Челябинской области, по данным Государственного комитета статистики, в национальной структуре населения большинство представлено славянской популяцией (84,8%). Тюркская популяция, состоящая из татар и башкир, составляет 10,7% (Косилов А.Н., Андреева М.А., Богдановский В.И., Боже B.C. и соавт., 2004). Различные культуральные и этнобиологические особенности этих народов, оказывают значительное влияние на формирование и течение женского алкоголизма, об интенсивном росте которого свидетельствуют статистические данные по Российской Федерации (Кошкина Е.А., Киржанова В.В. 2004). Кроме того, в последние десятилетия имеется тенденция к росту женского алкоголизма по отношению к мужскому. Учитывая значительную роль пьянства мужчин в приобщении к спиртному их жен, алкоголизм приобретает черты «семейности» и ведет к алкоголизации детей и подростков, что в целом определяет актуальность изучения женского алкоголизма с учетом различных его аспектов, в том числе и транскультуральных, для совершенствования профилактических и лечебных мер.
Таблица 1
Количество состоящих на диспансерном учете по поводу алкоголизма и алкогольных психозов в г. Челябинске
Приступая к исследованию, мы рассмотрели этнический состав состоящих на диспансерном наркологическом учете по поводу алкоголизма и алкогольных психозов в Челябинске (табл. 1): общее количество составляет 16636 человек (без учета несовершеннолетних), из которых 11246 человек являются лица мужского пола славянской принадлежности (67,6 % из числа состоящих на учете, показатель учтенной распрстраненности равен 2586,4 на 100 тыс. населения города соответствующей национальной группы); количество женщин славянских национальностей равно 3151 человек (18,9% из числа состоящих на учете, учтенная распространенность равна 589,8 на 100 тыс. населения города соответствующей национальной группы); число мужчин тюркских национальностей составляет 1331 человек (8,3 % из числа состоящих на учете, учтенная распространенность равна 3377 на 100 тыс. населения города соответствующей национальной группы), женщин - 410 человек (2,5 % из числа состоящих на учете, показатель распространенности равен 834,3 на 100 тыс. населения города соответствующей национальной группы). Как видно из табличных данных учтенная распространенность алкоголизма в Челябинске существенно преобладает у представителей тюркских национальностей, как среди мужчин, так и среди женщин, что свидетельствует о необходимости учета этнического фактора при проведении профилактики и лечения алкоголизма и обосновывает актуальность проведенного исследования.
Цель исследования - выделить клинические и социально-психологические особенности женского алкоголизма в двух этнических группах (славянской и тюркской), для определения основных направлений профилактики и терапии женского алкоголизма в этнических популяциях Южного Урала.
Задачи исследования:
Изучить и провести сравнительный анализ основных клинико-динамических особенностей алкоголизма у женщин изучаемых этнических групп.
Изучить клиническую характеристику алкогольных психозов в славянской и тюркской выборках.
Провести нейропсихологическую диагностику пациенток в изучаемых группах для установления основных направлений нейропсихологической реабилитации для данного контингента больных.
Установить роль социально-психологических факторов и выявить ведущие психологические механизмы формирования женского алкоголизма у представительниц славянской и тюркской групп.
5. Разработать основные этнодифференциальные направления профилактики и терапии женского алкоголизма на основании полученных в исследовании результатов.
Научная новизна
В данной работе на значительном клиническом материале, включающем 140 женщин славянской (русские, украинцы, белорусы) и тюркской (татары и башкиры) этнических групп, рассмотрены клинические, нейропсихологические и социально-психологические аспекты женского алкоголизма с проведением сравнительного анализа между представителями двух исследуемых групп.
Впервые проведен анализ учтенной распространенности и структуры психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя среди представителей славянской и тюркской популяций в Челябинске. Полученные данные определяют актуальность транскультуральных исследований на данной территории.
Исследованы клинико-динамические показатели женского алкоголизма в транскультуральном сравнении, где выявлены межгрупповые особенности острой интоксикации этанолом, показателей толерантности, формы и продолжительности злоупотребления спиртным, трансформации симптомов алкогольной зависимости, клинического оформления алкогольного абстинентного синдрома (ААС) и социально-психологических последствий заболевания.
Описаны межэтнические различия в учтенной распространенности, структуре, клиническом течении и содержании алкогольных психозов. Рассмотрены особенности рецидивирования психотической симптоматики, аффективных нарушений, суицидального поведения и содержания галлюцинаторных и бредовых переживаний.
Выявлены нейропсихологические показатели женского алкоголизма с установлением локализации мозговой дисфункции, выделены основные неиропсихологические синдромы, определены основные направления нейропсихологической реабилитации.
Установлено влияние социально-психологических факторов в возникновении алкоголизма у пациенток, принадлежащих к различным этносам с рассмотрением культуральных особенностей, социального статуса, роли психопатологической наследственности и семьи, супружеских отношений, психотравмирующих и депривационных факторов в течение жизни.
Практическая значимость исследования
Полученные результаты исследования позволяют существенно обогатить имеющиеся представления об особенностях женского алкоголизма при рассмотрении их в транскультуральном ракурсе. Полученные данные об учтенной распространенности психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя в славянской и тюркской популяциях Челябинска, могут быть использованы в организации и планировании наркологической помощи. Новые сведения о клинико-динамических особенностях женского алкоголизма и алкогольных психозов в изученных этнических группах могут быть использованы в практической наркологии при прогнозировании течения болезни и построении терапевтической тактики, а также служить основой для разработки дифференцированных лечебно-профилактических мероприятий и проведения долгосрочных профилактических программ. Полученные в ходе нейропсихологического исследования женского алкоголизма данные могут являться существенным дополнением в диагностике заболевания и в последующем изучении тендерных различий нейропсихологической симптоматики при алкоголизме. Обнаруженная в ходе исследования социально-психологическая характеристика женщин в славянской и тюркской группах определяет основные направления в этноспецифическом подходе в профилактической и лечебной помощи. Психологические механизмы формирования женского алкоголизма и соответствующие им психотерапевтические подходы могут быть использованы в наркологической практике и в учебном процессе.
Сведения о внедрении в практику
Социально-психологические и клинические выводы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования в практику врачей-наркологов и психологов Челябинской областной наркологической больницы. Полученные сведения о клинико-динамических особенностях женского алкоголизма и алкогольных психозов в изученных этнических группах учитываются в практической наркологии при прогнозировании течения болезни и построении терапевтической тактики. Данные нейропсихологического исследования используются в диагностике и лечении алкоголизма. Этноспецифический подход включен в лечебную и профилактическую работу с данным контингентом. Предложенные психотерапевтические подходы используются в наркологической практике и в учебном процессе.
Публикации и апробация работы
Материалы диссертации и ее основные положения были обсуждены на научно-практической конференции психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока «Научные достижения и опыт клинических исследований в психиатрии» (26-27 мая 2004); на заседании кафедры детской, подростковой психиатрии и медицинской психологии с курсом наркологии УГМАДО (11 января 2005 г.) и ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН (18 октября 2005); на XII научной отчетной сессии ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (14 октября 2005 г), на международной конференции в Мадриде (20 апреля 2006 г.) и на областных конференциях врачей психиатров-наркологов. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.
Положения, выносимые на защиту
1. Клинико-динамические проявления алкоголизма у женщин тюркской группы по сравнению со славянской отличаются более поздним началом регулярной алкоголизации; меньшей распространенностью атипичных форм опьянения после формирования ААС; более быстрым формированием патологического влечения к алкоголю и становлением клинических признаков алкогольного абстинентного синдрома, в котором преобладают тревога, фобии, асомния; меньшей продолжительностью запоев и низкой толерантностью к алкоголю; меньшей выраженностью явлений личностной деградации и негативных социальных последствий.
2. Алкогольные психозы среди женщин тюркской этнической группы в отличие от славянской характеризуются большей распространенностью; более частой встречаемостью рецидивов психотической симптоматики; наличием выраженного аффекта страха, сопровождающего клинику вербального галлюциноза; переживанием идей обвинения; более частой распространенностью суицидального поведения во время психотического расстройства.
3. Основными социально-психологическими факторами, оказывавшими влияние на возникновение алкоголизма у женщин славянской этнической группы являются алкогольная наследственность, нарушение структуры и функции родительской семьи, преморбидные характерологические особенности, низкий культурный уровень и условия эмоциональной депривации. У женщин тюркской группы в формировании алкоголизма играют роль переселение из населенных пунктов с преимущественным татарским или башкирским населением в областной центр, утрата традиционных ограничений на употребление спиртных напитков и алкоголизм супруга.
Факторы возникновения, особенности клиники женского алкоголизма
Изучению предраспологающих факторов, клинических особенностей и распространенности психопатологических феноменов в различных этнических популяциях посвящен ряд этнопсихиатрических и этнонаркологических исследований, проведенных как в нашей стране (Миневич В.Я., 1995; Москвитин П.Н., 2002; Семке В.Я. с соавт., 1994 -2001; ПоложийБ.С, 1997 -2001; Чуркин А.А., 1997, 1999-2001; Михайлов В.И., 1998, 2001; Рахмазова Л.Д., 2000, 2004; Козлова И.Л., 2001 и др.), так и за рубежем (Jernigan D.H., Indran S.K., 1997; Gracey M., 1998; Greenfield Т., Room R., 1997; Ohare Т., Van Tran Т., 1998; Weiss S., 1999; Akins S., Mosher C, Rotolo Т., Griffin R., 2003). Подобные исследования позволяют провести сравнительное изучение динамики заболеваемости и болезненности населения, эффективности проводимых реабилитационных программ в зависимости от демографических, этнических, социокультуральных особенностей, традиций, семейного уклада (Семке В.Я., Галактионов O.K., Мандель А.И., Бохан Н.А., Мещеряков Л.В., 1992).
Как показали работы многих авторов, именно этническая принадлежность оказывает наибольшее влияние на распространенность алкоголизма (Мишкинд А.Д., 1986, 1992; Найденова Н.Г., 1986, 1987; Артемьев И.А., Батпурев Ш., 1991; Савченко М.Е., 2002; Wagner Е., Lloid D.A., Gil A.G., 2002; Akins S., Mosher С, Rotolo Т., Griffin R., 2003; Bloomfield K., Stockwell Т., Gmel G., Rehn N.. 2003; Turner R.L., Lloid D.A., 2003). Изучая эпидемиологические данные, полученные различными исследователями, можно провести сопоставление этнических популяций по распространенности алкоголизма и других расстройств с раскрытием закономерностей тех или иных психопатологических проявлений, так и особенностей их течения и формирования у разных этносов. Кроме того, различия механизмов возникновения, формирования и развития нозологии определяют целесообразность специализации психологов и психотерапевтов на том или ином виде аддиктивных расстройств и разработки этнически направленных программ лечения и предупреждения (Бохан Н.А., Воеводин И.В., Михалева Л.Д., Ветлугина Т.П., 2001; Sellman J.D., Huriwai Т., Ram R.S., Deering D.E., 1997; Van Steel., Kit R., Allen G.A., Moberg D.P., 1998; Galwan F., Caetano R., 2003).
Вместе с тем, проведение сравнительных исследований в этнопсихиатрии и наркологии сопряжено со многими как объективными, так и субъективными трудностями, что объясняется, по мнению А.А.Чуркина (1997), различиями в диагностических подходах и синдромологической классификации психического состояния больных, произвольной группировкой при статистической обработке полученных материалов. Особенно актуальна эта проблема у представителей этнических групп, находящихся на определенном уровне, с относительно недавним знакомством с алкогольными напитками. Препятствовали развитию этнопсихиатрии имевшие место в СССР цензурные ограничения на публикации о психических расстройствах у представителей различных этносов (Миневич В.Б., Рахмазова Л.Д., Баранчик Г.М., Пахомов Ю.Е., 1992). Обнаруживаемые исследователями транскультуральные особенности алкоголизма могут быть обусловлены природно-климатическими факторами, которые способны повлиять на заболеваемость алкоголизмом и на его течение, как это имеет место на Севере России: нарушение обычной светопериодичности, имеющие большое значение в развитии гипер- и гипостимуляции гипоталамических структур, регулирующих психоэмоциональный тонус; влияние низких температур наружного воздуха; колебания атмосферного давления; влияние магнитного поля. Обнаружена зависимость частоты возникновения алкогольных психозов от колебания солнечной активности и таких характеристик атмосферы, как содержание кислорода и влажность (Сидоров П.И., Лисицын Ю.П., 1990; Немцов А.В., Нечаев А.К., 1999). Однако к ведущим, реализующим факторам возникновения алкоголизма исследователи относят конституциональные (биологические и психологические), включающие признаки «соматопсихического дизонтогенеза» и социальные факторы (Найденова Н.Г., 1987; Мандель А.И., Галактионов O.K., 1989, 1992; Шабанов П.Д., 1999). Взаимодействие конституциональных и социальных факторов наряду со специфическим воздействием этанола определяет генез и фенотипическое оформление алкоголизма (Бохан Н.А., Коробицина Т.В., 2000). Относительный вклад этих факторов в каждом конкретном случае различен. Вместе с тем, не умаляя значимости конституциональных факторов, нужно отметить, что индивидуум с наличием конституциональной предрасположенности, попав в окружение, где алкоголь употребляется редко, вероятнее всего не приобретет признаки патологической зависимости. С другой стороны, индивидуум с отсутствием конституциональной предрасположенности, попадая в социальную среду, где алкоголь доступен и богаты алкогольные традиции, имеет большие шансы столкнуться с алкогольными проблемами (Пятницкая И.Н., 1988; Gureje О., Mavreas V., Vazgues-Barquero J.L., Janca А., 1997). Социальные, в том числе традиционно-культуральные факторы, детерминируют уровень потребления алкоголя населением и количество лиц, злоупотребляющих им. Они либо способствуют развитию зависимости от алкоголя, либо являются защитным фактором в этом смысле. На возникновение алкоголизма оказывают влияние существующие алкогольные традиции, обычаи, представления о нормах употребления алкогольных напитков, доступность алкоголя, антиалкогольное воспитание (Буторина Н.Е. и соавт. 1978 - 1988; Rose R.J., Kaprio J., Koskervuo M., Winter Т., Viken R.J., 1997).
Основная клиническая характеристика начала алкоголизации в славянской и тюркской группах
При описании форм злоупотребления алкоголем использована классификация Н.Н.Иванца (2001): «псевдозапойная форма», «постоянное пьянство на фоне высокой толерантности», «перемежающееся пьянство», «истинные запои», «постоянное пьянство на фоне низкой толерантности».
В оценке динамических характеристик клиники алкоголизма в изученных группах использовались критерии прогредиентности женского алкоголизма, разработанные С.Л.Кравченко (2002): высокая прогредиентность - возникновение ААС до 3-ех лет от начала злоупотребления алкоголем; средняя прогредиентность - свыше 3-ех лет и до 7-й лет включительно; малая прогредиентность - свыше 7-й лет.
Анализируемые количественные показатели толерантности к алкогольным напиткам для удобства пересчитывались на содержание количества граммов чистого этанола с использованием следующих коэффициентов: водка (мл) х 0,4; вино сухое (мл) х 0,1; крепленое вино (мл) х 0,152; пиво (количество бутылок по 0,5 л) х 16,5 (Халтаев Н.Г., 1985).
Клинико-анамнестически уточнялись возраст и условия начала злоупотребления спиртным, время между началом регулярного употребления этанола и формированием клинических признаков ААС, максимальная величина толерантности к алкоголю, время между становлением ААС и первым обращением к наркологу, госпитализацией, причина первого обращения к наркологу, госпитализации, максимальная длительность запоя, форма злоупотребления алкоголем, клиническая характеристика ААС, наличие алкогольный психозов в анамнезе и распространенность их среди состоящих на диспансерном наркологическом учете в Челябинске, клинические особенности алкогольных психозов, максимальные сроки терапевтической и спонтанной ремиссии, наличие неврологических осложнений и срок их появления, употребление суррогатов спирта, социальные последствия злоупотребления спиртным, наличие травматических повреждений, полученных в состоянии алкогольного опьянения, наличие деградации в нравственно-этической сфере.
Выраженность токсической энцефалопатии у больных алкоголизмом изучалась при помощи нейропсихологического обследования, которое дает научно-обоснованное представление о нарушении психических процессов в результате не только выраженных органических поражений головного мозга, но и при дисфункции, носящей функциональный дефицитарный характер. Кроме того, обследование позволяло получить информацшо о «факторе» - первопричине имеющегося дефицита, а во многих случаях уточнить характер поликогнитивного расстройства и выделить локализацию обнаруженной патологии (Лукачер Г.Я., Махова Т.А., 1989; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., Меерсон Я.А., Тархан А.У., 1996; Тархан А.У., 2001). Схема исследования включала основные пробы, направленные на выявление нарушений функций праксиса, гнозиса, речи, памяти, внимания, мышления.
Кинестетическая основа движений изучалась с помощью проб на воспроизведение различных положений пальцев руки по зрительному образцу с одной руки на другую. Пространственный праксис исследовался при воспроизведении определенного положения руки по отношению к различным частям тела. Определение динамического праксиса включало пробы на смену трех положений кисти. Слухомоторная координация оценивалась в ходе проб на оценку ритма, воспроизведение его по слуховому образцу, по устной инструкции. Исследование зрительного гнозиса проводилось с помощью серии предметных изображений, которые пациентки должны были узнать. Кроме того, исследовалась способность к описанию предложенной сюжетной картинки. Слухоречевая память изучалась при воспроизведении ряда из десяти слов после трехкратного повтора и при передаче содержания короткого рассказа после его прочтения. Исследование зрительной памяти проводилось с помощью пробы на запоминание по образцу графической фигуры. Однократно срисовав ее, обследуемым следовало воспроизвести фигуру по памяти. При определении функции счета предлагалось стереотипное вычитание из 100 по 7.
С использованием статистических методов - по общепринятым методикам на PC IBM с помощью стандартной программы «Excel», позволяющих уточнить характер и глубину того или иного изучаемого явления, были обработаны результаты исследования. При этом выявлялись следующие величины: средняя арифметическая (М), среднеквадратичное отклонение (а) и стандартная ошибка средней (т). Достоверность, или вероятность случайности различий (р), при сравнении средних величин определялась при помощи вычисления ошибки разности средних величин, критерия Стьюдента (t). Во всех случаях сравнений качественных показателей определялась достоверность различий между группами наблюдений - «/?». Различия расценивались как значимые при р 0,05, при р 0,05 различия отвергались (Мерков A.M., Поляков Л.Е., 1974; Серенко А.Ф., Ермакова В.В., 1984). Кроме того, полученные данные оценивались и методиками описательной статистики, направленной, прежде всего, на то, чтобы дать общую характеристику всего материала. Описательная статистика, как утверждают I. Neuman, I.U. Trunes (1988) позволяет составить концентрированное, обобщенное и понятное представление о точно определенном множестве элементов, относящихся к определенной генеральной совокупности исчисляемых и измеренных признаков. Такое суждение можно выразить с помощью дробей, численных соотношений, процентов, частотных распределений, средних величин значений. Статистический материал может быть представлен в виде таблиц, графиков, гистограмм, секторных диаграмм и т.п.
Нейропсихологические аспекты женского алкоголизма в исследованных этнических группах
Важнейшим направлением практического применения нейропсихологического метода исследования является диагностика. Цели этого направления - определение зоны поражения мозга и оценка динамики состояния высших психических функций в различных периодах заболевания. Особым достоинством метода нейропсихологической диагностики следует признать высокую эффективность установления топики не только минимальной церебральной недостаточности, но и функциональной дефицитарности тех или иных отделов мозга. Превентивное нейропсихологическое исследование может служить целям ранней профилактики, заключающейся в методах направленной медикаментозной коррекции и нейропсихологического тренинга.
Интерпретация результатов нейропсихологического обследования строилась на констатации нарушений и определении территории дисфункции мозга, квалификации симптомов, с установлением топического диагноза. При помощи нейропсихологической методики А.Р. Лурия, было обследовано 100 больных женского пола, включавших 50 представительниц славянской этнической группы и 50 тюркской, в возрасте от 25 до 45 лет, поступивших в наркологический стационар по поводу алкоголизма. При проведении обследования принимались во внимание особенности клинических проявлений болезни и с их учетом были выбраны противопоказания для обследования, которые могли бы повлиять на результаты нейропсихологических тестов. К ним относились: стойкая инсомния, медикаментозная загруженность седативными препаратами, продуктивная психопатологическая симптоматика (бред, обманы восприятия), выраженные аффективные нарушения. В связи с наличием вышеперечисленных противопоказаний, сужением возрастных рамок для уменьшения влияния возрастного фактора на выраженность нейропсихологической симптоматики, недостаточным владением русским языком для понимания предъявляемых тестов некоторыми пациентками из тюркской выборки, а так же отказом нескольких больных от проведения нейропсихологического обследования, изучаемые группы были сокращены до 50 человек.
В обеих группах обследование проводилось на 15-20-й день после поступления в наркологическое отделение. За три дня до диагностической процедуры больным отменяли психотропные препараты. Состояние пациенток в тот период оценивалось как удовлетворительное. Средний возраст обследованных в славянской группе составил 38,8±1,9 лет, в тюркской - 42,5±1,5 года. Средний стаж заболевания в первой группе составлял 8,9±0,5 лет, во второй - 7,1 ±0,8 лет.
Был использован сокращенный вариант нейропсихологической методики, который содержал пробы на исследование кинестетического, пространственного, динамического праксиса, слухомоторной координации, зрительного гнозиса, слухоречевой памяти, речи и интеллектуальных процессов. Нейропсихологические симптомы свидетельствовали о преимущественной локализации и психофизиологических характеристиках функционального дефицита головного мозга. Нейропсихологический анализ нарушений выполнения проб осуществлялся с учётом левшества. Интерпретация результатов и установление топического диагноза строились не только на констатации, но и на квалификации комплекса симптомов, имеющих между собой внутреннюю связь. Вследствие того, что в таких пробах, как исследование кинестетического, пространственного, динамического праксиса, слухомоторнои координации, зрительного гнозиса нарушения высших психических функций не достигали значительной выраженности, как при очаговых поражениях головного мозга, бальная оценка выявленных нарушений не применялась. Выраженность нарушений памяти оценивалась по количеству запоминаемого материала, в тестах на счет учитывались специфические ошибки при переходе через десятки и стереотипии. При проведении тестов на аналогии и исключение фиксировалось наличие ошибок. Время исследования было ограничено из-за быстрой истощаемости внимания больных, сниженной умственной работоспособности, отсутствия личной заинтересованности и составляло 50-60 минут. При недостаточности установленного времени, невыполненные тесты проводились через 1,5-2-х часовой перерыв или на следующий день. При постановке нейропсихологических тестов учитывалась доступность для выполнения их пациентками данной возрастной и относительно малообразованной группы (подавляющее большинство женщин в изученных группах имели среднее или среднеспециальное образование). Кроме того, устанавливался индивидуальный темп предьявления тестов методики в зависимости от возможностей больных. В то же время отмечалась длительность латентного периода перед выполнением пробы (инактивность), затруднения при включении в действие и необходимость дополнительной стимуляции, импульсивность, нарушения произвольного внимания, его истощаемость, что имело самостоятельное топико-диагностическое значение. Нейропсихологическому обследованию предшествовало знакомство с историей болезни и беседа с больными, в ходе которой оценивалась предварительная информация об их речевом статусе, эмоционально-экспрессивных особенностях, уровне осознания болезни и критического отношения к ней, а так же возможность адекватного понимания обращенной к пациенткам речи и смысла предлагаемых тестов. Следует отметить, что все обследованные женщины тюркской группы владели русским языком в достаточной степени для выполнения всех заданий.
Транскультуральный подход в психотерапии алкогольной зависимости
Из этнокультурального своеобразия больных алкоголизмом вытекают различия в психотерапевтических подходах. Теоретической базой транскультурального подхода к психотерапии служат представления о том, что любая психотерапевтическая методика, прежде всего, обращена к личности пациента, формируемой в определенной этнокультуральной среде (Положий Б.С., Хруленко-Варницкий И.О., Осетров М.В., 1998). Данное направление позволяет оценить вклад социальных и биологических факторов в генезе алкоголизма, клиническую динамику и прогноз на общественном и индивидуальном уровнях. Базовым психологическим принципом транскультуральной психотерапии является антропологический, основной категорией которого является субъективность, проявляющаяся в способности человека превращать собственную жизнедеятельность в предмет практического преобразования (Семке В.Я., Эрдэнэбаяр Л., Бохан Н.А., Семке А.В., 2001). Процесс взаимопознания и взаимопроникновения разных культур содействует расширению творческих связей в сфере психотерапии, что ведет к достижению целостной концепции внутреннего мира человека, преодолению односторонности и предвзятости обсуждаемых точек зрения (Пезешкиан X., 1998).
При использовании транскультурального подхода важен этнопсихотерапевтический принцип национальной установки, отражающий состояние внутренней готовности (настроенности) личности или группы людей, со специфическим для нее проявлением чувств, познавательной и волевой активностью, динамикой и характером взаимодействия, общения, соответствующих сложившимся национальным традициям (Саракулев Э.А., КрыськоВ.Г., 1996).
По мнению многих исследователей (Поляков В.И., 1990; Зеленин Д.К., 1991: Кон И.С., 1995; Лебедева Н.М., 1993,1995; Сухарев А.В., 1998), вследствие процессов интенсивной индустриализации и этнической маргинализации (Сухарев А.В., 1993, 1994; Арутюнов СА., Богина Ш.А., 1995) общественного и личного жизненного уклада славянские народы в большинстве своем утратили многие черты традиционности и приобрели развитие западных или модернизационных (Столяренко В.Е., Столяренко Л.Д., 2004) тенденций общественного функционирования. В значительно большей степени элементы традиционного общества сохранились у мусульманского населения Поволжья, Урала и Сибири, в частности у татар и башкир (Бикбулатов Н.В., Фатыхова Ф.Ф., и соавт. 1991, 2002; Галигузов И.Ф., 2000; Рашитов Ф.А., 2001). Традиционная культура обладает значительной властью традиций и стереотипов, где поведение человека подчиняется нормам, выработанным в обществе, которые представлены в виде совокупности особых типовых программ - стереотипов поведения. Обоснованием данных стереотипов служит ссылка на закон предков -основной способ мотивации действий в традиционной культуре.
Из представленных различий следует, что при психотерапевтической работе с пациентами славянской этнической принадлежности необходимо учитывать их относительные черты «западного» общества, тогда как при психотерапии больных вышеуказанных тюркских этносов принимать во внимание элементы «традиционного» общества. Кроме того, вследствие многонациональности населения Южного Урала и высокой плотности межэтнических контактов, вероятно, исключена тотальная принадлежность пациентов к тому или иному обществу, что определяет необходимость индивидуального подхода с учетом «западного» или «традиционного» функционирования различных сфер жизнедеятельности и существования болезни. Основные различия «западного» и «традиционного» обществ, выделенные А.Окаша (2002), влияющие на психотерапевтические подходы, представлены в приложении (таблица 22).
Согласно данным таблицы 22, основными чертами «западного» общества являются ориентация личности на индивидуальность, эгоцентризм, узость семейных отношений, низкие компенсаторные возможности при наличии депривационных факторов, недоверие в отношениях врача и пациента. В традиционном обществе является значительной роль религии, старших, родственников, семьи, имеет место отношение к врачу как к наставнику, учителю. Детальная характеристика этнокультуральных особенностей различных этносов, специфических форм реагирования их представителей с оценкой морально-этических и поведенческих паттернов позволяет создавать комплексные психотерапевтические и превентивные программы на местном и государственном уровнях. Данные обобщения разработаны В.Я.Семке и соавт. (2001) и в схематичном, условном виде представлены в таблице 23 (приложение). В ней учтены мировоззренческие, этнокультуральные, этнопсихологические параметры сопоставления двух моделей - восточной (азиатской), основанной на элементах традиционного общества и западной (европейской), используемых в процессе психотерапевтической работы.
Представленные в таблице 23 психотерапевтические модели могут являться «каркасом», который может быть дополнен этническими групповыми или индивидуальными особенностями больных алкоголизмом в зависимости от преобладания элементов западного (модернизационного) или восточного (традиционного) обществ. В соответствии с данными таблицы, при использовании западной модели значение приобретают рационализм, карьерный рост, внешняя привлекательность, сохранение собственного здоровья как материальной ценности, симптомы и причина болезни рассматриваются рационально-абстрактно. Психотерапевт занимает позицию партнера, помогая пациенту достигнуть самореализации, функциональной и творческой самостоятельности. В восточной модели основными приоритетами являются группа, семья, установление эмоциональных контактов, поиск смысла жизни, самоуглубленность, опора на чувственный опыт. Врач играет роль учителя, наставника, использует поведенческую регуляцию, народные методы целительства, способствует росту спонтанности, творческого воображения пациента.
