Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1. 1Роль семейных стилей в формировании и развитии аддиктивного и аутоаг- рессивного поведения 8
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1. Анамнестические и клинико-феноменологические предикторы ауто-агрессивного поведения - 49
3.2. Аутоагрессивное поведение жен мужья, которых зависимы от опиатов 58
3.3. Аутоагрессивное поведение мужчин больных опийной наркоманией и их созависимых жен 77
3.4. Аутоагрессивное поведение в наркоаддиктивных семьях 89
Глава 4. Комплексная программа профилактики ауто-агрессивного поведения у созависимых жен и их мужей больных опиатной наркоманией 104
Заключение 120
Выводы — 125
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- 1Роль семейных стилей в формировании и развитии аддиктивного и аутоаг- рессивного поведения
- Аутоагрессивное поведение жен мужья, которых зависимы от опиатов
- Аутоагрессивное поведение мужчин больных опийной наркоманией и их созависимых жен
- Комплексная программа профилактики ауто-агрессивного поведения у созависимых жен и их мужей больных опиатной наркоманией
Введение к работе
Актуальность исследования проблем опиатной наркомании обусловлена ее высокой распространенностью, продолжающимся ростом заболеваемости, низкой терапевтической эффективностью [45, 110]. Все большую актуальность приобретают проблемы девиантного и делинквентного поведения среди молодежи, злоупотребляющей наркотическими средствами. Внимание к проблеме обусловлено и негативными показателями роста самоубийств среди населения и лиц с наркотической и алкогольной зависимостью [111, 118, 119, 125, 127, 133, 139, 147, 148].
Установлено, что риск насильственной смерти (убийства, суициды, несчастные случаи, повышенный травматизм) значительно выше у лиц с наркологическими заболеваниями, чем в общей популяции. Согласно официальной статистике, удельный вес групп риска в отношении потребления психоактивных веществ (ПАВ) в Российской Федерации составляет 93,4% [56], вклад химических форм зависимостей в уровень общей и различных видов насильственной смертности составляет от 5 до 96% [7, 47, 106].
Подходы к терапии аутоагрессивности в клинике опийной наркомании требуют дальнейшей комплексной разработки, как и проблемы психотерапевтической работы с семьями этого контингента больных и создание семейной реабилитационной среды. Тем более что родственники больных наркоманией, как правило, оказываются вовлеченными в личностный и социальный круг наркологических проблем пациента. Весь период сосуществования родителей, жен и мужей больных опийной наркоманией сопровождается формированием созависимости и накоплением у членов семьи нервно-психических и соматических расстройств. В конечном итоге это приводит к актуализации у больных наркоманией и членов их семей аутоагрессивных тенденций.
Исследование проблем клиники и профилактики аутоагрессивного поведения у супругов больных опийной наркоманией, безусловно, открывает перспективы для создания и внедрения в практику комплексных и дифференцированных медико-психологических технологий.
Цель исследования Целью исследования является изучение клинических особенностей аутоагрессивного поведения женщин, мужья которых зависимы от опиатных наркотиков, и разработка рекомендаций по его ранней диагностике и профилактике.
Задачи исследования
1. Определить анамнестические и клинические предикторы аутоагрессивного поведения в структуре созависимости.
2. Изучить клинические проявления аутоагрессивного поведения женщин, мужья которых зависимы от опийных наркотиков.
3. Изучить клинические проявления аутоагрессивного поведения в сравнительном аспекте (созависимых женщин и их мужей, зависимых от опиатных наркотиков).
4. Провести сравнительную оценку аутоагрессивности членов семей больных опиатной наркоманией с аутоагрессивностью в семьях, не имеющих проблем с наркотиками (контрольная группа).
5. На основе полученных результатов разработать практические рекомендации по ранней диагностике, лечению и профилактике аутоагрессивного поведения у женщин, мужья которых зависимы от опиатных наркотиков.
Научная новизна Впервые на репрезентативном клиническом материале изучены проявления суицидальной и несуицидальной аутоагрессии у женщин, мужья которых зависимы от опийных наркотиков.
Впервые проведена сравнительная оценка аутоагрессии созависимых женщин и их мужей, зависимых от опиатных наркотиков.
Впервые даны рекомендации по подходам к диагностике и профилактике аутоагрессивности у женщин, мужья которых больны опийной наркоманией.
Положения, выносимые на защиту
1. Анамнестическими предикторами аутоагрессивного поведения у жен, мужья которых больны опиатной наркоманией являются: психопатологическая отягощенность аффективной патологией, отягощенность алкоголизмом и наркоманиями, насильственная смертность среди родственников и ближайшего окружения, физическое насилие в семье. К клинико-феноменологическим предикторам аутоагрессии относятся: длительно переживаемое чувство вины, склонность к депрессивным реакциям, состояния одиночества, безысходности, навязчивые угрызения совести, вера в реинкарнацию, экзистенциальный вакуум.
2. Созависимые женпдины имеет меньшую склонность к суицидальному поведению по сравнению с их мужьями больных опийной наркоманией. Среди суицидальных попыток у созависимых жен преобладали самоотравления психотропными препаратами у больных опийной наркоманией - самопорезы.
3. Несуицидальное аутоагрессивное поведение проявляется на соматическом, психическом, социально-бытовом и профессиональном уровнях, посредством рискованных форм поведения.
4. В процессе терапии необходима работа по актуализации в сознании созависимой женщ,ины и ее мужа больного опийной наркомании понимания аутодеструктивной направленности своего поведения, по разрушению аутоагрессивных шаблонов реагирования, выработке новых стилей поведения и формированию конструктивных способов достижения удовлетворительного состояния в обществе и в микросоциуме.
Практическая ценность исследования Внедрение полученных результатов даст возможность проводить раннюю диагностику паттернов ауто деструктивного поведения у жен, мужья которых больны опийной наркоманией.
Полученные результаты позволят стабилизировать семейные отношения, создать благоприятную реабилитационную семейную среду и тем самым увеличить длительность терапевтических ремиссий при наркотической зависимости. В результате предполагается снижение аутоагрессивных тенденций после проведенной терапии и, как следствие этого, уменьшение риска аутоагрессии и других форм деструктивного поведения у пролеченного контингента больных опийной наркоманией и их жен.
Внедрение в практику
1. Полученные результаты внедрены в работу отделения социальной и медицинской реабилитации Областного наркологического диспансера (ОНД), наркологического учебно-научно-лечебного центра (НУНЛЦ) при Астраханской государственной медицинской академии (АГМА).
2. Результаты работы используются в преподавании психиатрии, наркологии и психотерапии на профильных кафедрах Астраханской государственной медицинской академии.
Апробация работы и публикации Основные положения и выводы доложены:
• на научно-практических конференциях медицинского центра «Аксиатрика» Астрахань, 2008 - 2009 гг. на научно-практических конференциях
• на заседаниях Проблемной комиссии по клинической наркологии Национального научного центра наркологии Москва, 2007 - 2009 гг.
• научно-практических конференциях Областного наркологического диспансера, 2009 г.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций.
Структура диссертации
1Роль семейных стилей в формировании и развитии аддиктивного и аутоаг- рессивного поведения
В современном мире на институт семьи возлагается эмоциональная или психотерапевтическая функция, обеспечивающая удовлетворение потребности личности в эмоциональной поддержке, привязанности, признании, любви. Так как ее реализация определяет безопасность внутреннего мира личности [18, 19]. В возникновении и проявлении семейного нарушения влияет широкий круг обстоятельств, особенностей внешней социальной среды, условия жизни семьи, изменений личностных особенностей ее членов, которые затрудняют функционирование семьи или ставят ее перед необходимостью противостоять неблагоприятным изменениям [30]. Неудовлетворенность степенью реализации этой функции (дис-функциональность) является одной из основных причин негативных явлений: эмоционального голода, ощущения одиночества, бессмысленности жизни, роста числа разводов и неполных семей, депрессий и самоубийств, снижения рождаемости, неудовлетворенности браком. Молодые люди, проживающие в дисфункциональных семьях, оказываются в неравных условиях социализации с их ровесниками из благополучных семей. Неблагоприятная семейная обстановка обусловливает появление у них ряда психологических, психопатологических, педагогических и социальных проблем, приводящих в конечном итоге не только к блокированию самореализации в социуме, но и к срыву механизмов адаптации, возникновению психических расстройств. К признакам дисфункциональной (в том числе наркологической) семьи относятся: отрицание проблем и поддержание иллюзий; вакуум интимности; супружеская неверность; замороженные правила и роли; конфликтные взаимоотношения; недифференцированность «Я» каждого члена семьи; границы личности либо смешаны, либо наглухо разделены невидимыми стенами; все держат «секрет» семьи, все поддерживают фасад псевдоблагополучия; закрытость системы; абсолютизирование воли, контроля [59].
В качестве ведущих причин негативных процессов в семье исследователи выделяют злоупотребления психоактивными веществами членами семьи (чаще мужчинами). Современная семья испытывает дефицит компетентности по вопросам формирования у подрастающего поколения позитивных социальных, в том числе антиалкогольных, антинаркотических установок, по взаимодействию со специалистами при необходимости консультативной психолого-педагогической, специализированной медицинской и социально-правовой помощи [17].
Химическая зависимость - семейная болезнь и отличительная черта многих дисфункциональных семей с проблемами наркотической зависимости [25] имеет свои особенности. Во-первых, наркомания / алкоголизм может встречаться у нескольких членов одной и той же семьи, передаваться из поколения в поколение. Во-вторых, если в семье только один наркологический больной, то все остальные ее члены созависимы с ним [59]. В-третьих, созависимость сопровождается весьма негативными медико-социальными последствиями. Не подлежит сомнению тот факт, что участие родственников в терапевтическом сотрудничестве является залогом успеха всего лечебно-реабилитационного процесса аддиктивного больного. Однако весьма существенным препятствием для такого сотрудничества выступает именно феномен созависимости - широкий спектр эмоциональных, когнитивных и поведенческих нарушений, развивающихся у членов семей [97]. Так, например, у больных в начале ремиссии быстро ослабевает актуальность переживаний, связанных с последствиями пьянства (период «медового месяца» по А.А. Портнову и И.Н. Пятницкой, 1973). В то же время у родственников еще длительное время сохраняется тревога и озабоченность, влияющая на внутрисемейные отношения. Общие для обеих сторон (зависимые и созависимые) паттерны поведения создают основу для накопления внутри- и межличностных конфликтов в семье, провоцирующих срыв ремиссии [72]. Помимо сходного комплекса заболеваний, жалоб и различного рода проблем, наблюдаемых у больных и их родственников в динамике аддиктивного расстройства, высока вероятность развития ауто-агрессивного поведения.
При условном рассмотрении суицидального поведения как нозологической формы можно предположить его мультифакториальность в возникновении и течении. В этой связи Е.А. Жабо (2004) выделяет следующие характерные особенности мультифакториальных заболеваний, к которым относятся и наркологические заболевания: чем выраженнее клиника заболевания у зависимого, тем выше риск заболевания у родственников; увеличение количества заболевших в семье также повышает риск заболевания родственников; в случае различия в частоте болезни по половому признаку риск заболевания будет выше, если человек относится к менее поражаемому полу. Автором установлено, что родителями и сибса-ми в семьях больных алкоголизмом с черепно-мозговыми травмами в анамнезе суицидальные попытки предпринимались в течение жизни. Однако они носили преимущественно шантажный характер или характер протеста и совершались в состоянии алкогольного опьянения. Метанализ, проведенный Н.В. Верещагиной (2003), позволил установить множество факторов суицидального риска при психических расстройствах. Среди них: 1. Дисфункциональные родительские семьи: семейные драки; избиения мужем своей супруги; доминирующая холодная мать, которая отбрасывает своего ребенка; ссоры с родителями; непонимание ими ребенка; боязнь наказания, стыд за конфликтные ситуации в семье; стыд за родителей, которые ведут себя аморально, злоупотребления ПАВ родителями; физические наказания детей и подростков. 2. Враждебность родителей, которая проявляется в возложении ответственности на ребенка за чужие проступки, что превращается в психические истязания, другие подвергают ребенка систематическим унижениям и оскорблениям, подавляя личность ребенка, провоцируют на конфликты, агрессию, незаслуженно наказывают. 3. Неполные семьи: конфликты с прародителями, которые занимают авторитарную, ригидную позицию, конфликты с неродным родителем. 4. Приемные семьи: ребенок испытывает внутреннее напряжение, сомневается в хорошем к себе отношении со стороны приемных родителей. 5. Отсутствие родительской семьи, проживание в государственном учреждении интернатного типа и связанный с этим запрет на свидания, конфликты с братьями и сестрами. 6. Наличие проблем в школе: проблемы во взаимоотношениях с учителями, одноклассниками, (враждебное отношение, унижения, оскорбления, издевательства, угрозы, принуждения к неприглядной деятельности). 7.
Аутоагрессивное поведение жен мужья, которых зависимы от опиатов
Проведенный сравнительный анализ форм суицидальной аутоагрессии жен мужчин, больных опийной наркоманией и жен мужчин контрольной группы выявил статистические различия по ряду изучаемых параметров (рис. 3).
Представленная диаграмма иллюстрирует статистическую выраженность клинических форм суицидального поведения (мысли, попытки) в группе созави-симых женщин. Жены мужчин, больных опийной наркоманией достоверно отличались от жен мужчин группы контроля по наличию суицидальных мыслей в анамнезе (добрачный период и первые годы семейной жизни - группа ЖМБН -26,4 % против - 9,6 % - группа ЖМГК; р 0,05) и в последние 1-2 года семейной жизни (38,2 % против 6,4 %; р 0,05, соответственно).
Суицидальные мысли у ЖБМН возникали неоднократно. Вариантами ухода из жизни (идеаторный уровень) были следующие: на первом месте расположились самоотравления, далее следовали - самоповешение, падение с высоты и самопорезы. Актуализация суицидальных мыслей у жен группы МБН была связана с обострением патологического влечения к наркотику (аффективная неустойчивость, раздражительность, вспыльчивость, тревожность) у их мужей. Сдерживающими факторами реализации суицидального намерения у созависимых жен являлись: чувство ответственности, боязнь причинения себе болевого воздействия, инвалидности в случае неудачной попытки, неприглядность внешнего вида, что предопределяет возможные мишени психотерапевтического вмешательства.
Несколько иная картина была представлена по незавершенным суицидам, как в количественном, так и в качественном выражении. Суицидальные попытки фиксировались только в группе созависимых жен (14,7% и 20,6%, соответственно). В то время как в группе контроля они вообще не отмечались. Из семи эпизодов па-расуицида (20,6%), пять (71,4%) были осуществлены посредством отравления медикаментами (бензодиазепины, транквилизаторы), один (14,2%) - через самопорезы вен и один (14,2%) - через самоповешение. Во всех случаях причинами совершения суицидальных попыток женами мужчин, больных опийной наркоманией являлись семейные конфликты, обусловленные наркотизацией последних: «Либо я уйду, либо он освободит меня от этих мучений». Обращает на себя внимание тенденция к закреплению непродуктивных (саморазрушающих) стилей поведения. Так, при очередном рецидиве заболевания у зависимых от опиатов мужчин, их жены на фоне резкого снижения настроения, ощущения своей бесполезности и неспособности контролировать ситуацию совершали повторные суицидальные попытки (28,5%). Из способов совершения повторных попыток самоубийства в 100,0% случаев преобладало самоотравление медикаментозными средствами.
У женщин группы контроля суицидальное поведение (СП) отмечено в виде суицидальных мыслей. Большая часть их приходилась на пубертатный возраст. Вероятно, возникновение суицидальных мыслей было обусловлено психофизиологическими особенностями данного возрастного периода. Удельный вес суицидальных мыслей в семейной жизни у женщин группы контроля был в 6,9 раза меньше, по сравнению с женами больных мужчин. Как правило, у первых суицидальные мысли носили эпизодический характер, не имели тенденцию к повторению.
В целом, количество суицидальных мыслей и суицидальных попыток в группе созависимых женщин не различалось. Достоверных внутригрупповых различий по суицидальным феноменам нет, однако СП в последние 1-2 года семейной жизни имеет тенденцию к увеличению. Полученные результаты свидетельствуют об активизации суицидального поведения по мере прогрессирования созависимо-сти. Тем самым, подчеркивается его высокая суицидогенность.
Значительное количество достоверных отличий обнаружено по несуицидальным «скрытым» формам аутоагрессивного поведения. При описании видов несуицидальной аутоагрессии у жен, мужья которых зависимы от опиатов за основу были взяты направления аутоагрессии, выявленные ранее Д.И. Шустовым (2005) у больных алкоголизмом, а именно: соматическая аутоагрессия, психическая ау-тоагрессия, рискованное поведение, социально-бытовая и профессиональная аутоагрессия.
Принимая во внимание концепцию параллелизма симптоматики зависимости и созависимости можно предположить, что эти виды аутоагрессии также относятся к собственно феномену созависимости. Для подтверждения излагаемой точки зрения и получения клинически «чистых» результатов, в группу контроля были включены семьи с аутоагрессивными тенденциями в анамнезе. Тогда как в некоторых работах, изучающих, например, расстройства адаптации у наркологических больных и созависимых, группа контроля была сформирована из лиц без наркологической патологии и признаков созависимости [72]. Однако адаптационный потенциал контрольной группы (студенты старших курсов медицинского вуза) был несопоставим с обследованными основной группы.
Мы солидарны с мнением Д.И. Шустова (2005), считающего, что латентные формы аутоагрессивного поведения в определенной мере соотносятся с суицидальным поведением. При этом они либо напоминают их по своим психологическим мотивам, либо несуицидальное аутоагрессивное поведение достоверно чаще встречается в их структуре.
Аутоагрессивное поведение мужчин больных опийной наркоманией и их созависимых жен
Несмотря на устоявшуюся в литературе точку зрения относительно общности патогенетических механизмов аддиктивных расстройств, на наш взгляд аутоагрессивное поведение для каждой из указанных групп будет иметь специфические особенности.
Соблюдая алгоритм исследования, первоначально изучались суицидальные феномены у мужчин, страдающих опийной наркоманией (МБН) и у их жен (ЖМБН), статистическая характеристика которых представлена на рисунке 8.
Суицидальные мысли в различные периоды жизни (до брака, первые годы супружества) в обеих группах достоверно не различались. Следовательно, имеется изначальная суицидальная напряженность как у мужчин, больных опийной наркоманией, так и у созависимых жен. В последние 1-2 года семейной жизни количество суицидальных мыслей значимо превышало в группе мужчин, больных опийной наркоманией. Думается, что в процессе развития аддиктивного расстройства, наркомания в суицидальном отношении протекает злокачественно, чем созависимость. Так как главенствующую роль в суицидогенезе при опийной наркомании играет вторичная психопатизация личности, обусловленная токсическим действием наркотиков на центральную нервную систему. Декомпенсация психопатий у мужчин больных опийной наркоманией наблюдалось в 17,6% случаях. Преобладали расстройства возбудимого, истерического, неустойчивого круга.
Количество суицидальных попыток до брака и в ранние сроки семейной жизни достоверно было выше у мужчин больных опийной наркоманией, что лишь подтверждает предположение об аккумуляции аутоагрессивных тенденций и манифестация их в динамике развития наркоаддиктивного поведения. Установлено достоверное превышение показателя «Суицидальные попытки в последние 1-2 года» у мужчин больных опийной наркоманией. Этот факт можно объяснить следующими обстоятельствами. Постабстинентный период у них протекал в виде выраженных аффективных расстройств: сниженного настроения, тревожности, раздражительности. Отмечались нарушения сна, кошмарные сновидения и сновидения, связанные с наркотизацией, навязчивые мысли о наркотиках, снижение социальной активности. Подавляющая часть пациентов считали свое существование бессмысленным, бесперспективным: «Мне ничего не надо». У них возникали суицидальные мысли с последующей реализацией суицидального намерения.
Что касается жен пациентов, то они, напротив, в период ремиссии зависимых мужей отмечали у себя оптимистическое настроение, нормализацию сна, аппетита, повышение социальной активности, расширение круга общения, также строили планы на будущее. При взаимоотношениях с больными мужьями во многих делах им потакали, создавали охранительный режим, избегали конфликтов: «Если не напоминать о прошлом, все станет на свои места». Поэтому суицидальная активность значимо была ниже в данной группе.
В отличие от группы созависимых жен, у больных опийной наркоманией преобладали самопорезы (78,2%). За ними следовали самоудушение- 13,0% и самоотравление - 8,8%. Повторные суицидальные попытки в группе мужчин констатировались в 43,4%, что свидетельствует о гораздо большей суицидальной склонности больных опийной наркоманией по сравнению с их женами - 28,5%.
Следует отметить выявленную интересную закономерность в сравниваемых группах. Количество суицидальных мыслей и попыток внутри каждой группы в различные периоды жизни было примерно одинаковое. Однако суицидальное поведение (мысли, попытки) у созависимых женщин в последние годы супружества было выражено слабее, чем до брака и в ранние сроки семейной жизни. С одной стороны, это является подтверждением высказанного выше предположения о закладке «программы саморазрушения» в виде семейного наследования, с другой стороны свидетельствует о более быстрой стабилизации психического статуса созависимых женщин в период ремиссии мужчин больных опийной наркоманией.
Следующим этапом было изучение феноменологии несуицидальных форм аутоагрессивного поведения, в частности в соматической сфере (рис. 9).
Как видно из рисунка 9 показатель «Наличие хронических заболеваний» между группой мужчин, страдающих опийной наркоманией (МБН) и группой созависимых жен (ЖМБН) не достигал степени статистической достоверности. Среди соматических расстройств в группе зависимых от опиатов констатировались хронические гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гаст-родуодениты, гепатиты.
Весьма высокими в обеих группах были и показатели «Обострение хронических заболеваний», «Наличие хронических заболеваний 2 и более», «Наличие хронических заболеваний 4 и более». Другими словами, группу больных химической зависимостью, равно как и группу созависимых жен характеризует накопление соматических заболеваний, их частое обострение, запущенность.
Безусловно, соматическая патология при опийной наркомании обусловлена непосредственным токсическим действием наркотиков и их примесей на различные органы и системы [9, 11, 78]. Данные по поражению внутренних органов от психоактивных веществ колеблются в пределах от 7 до 100% [28, 103]. В то же время применение опасных средств (79,4% опрошенных не отрицали, что знали о вводимых в состав наркотика таких ингредиентов как стиральный порошок, мука), безразличное и халатное отношение к имеющимся заболеваниям, к своему здоровью: «Все бесполезно» может свидетельствовать о осознаваемой / неосознаваемой реализации больными наркоманией аутоагрессивных импульсов, направленных на соматическую сферу. С другой стороны, это объясняется дефицитарно-стью внутреннего контроля, которая проявляется доминированием сиюминутных побуждений (обострение патологического влечения) и невозможностью точной оценки риска собственных действий; неспособностью подчинить свою деятельность более отдаленным целям [88], анозогнозией.
Комплексная программа профилактики ауто-агрессивного поведения у созависимых жен и их мужей больных опиатной наркоманией
Оказание практической психофармакотерапевтической и психотерапевтической помощи созависимым женам и их мужьям, страдающим опиатной наркоманией, является одним из основных направлений комплекса мер по профилактике созависимости, зависимости и аутоагрессии. Это обусловлено, как отмечалось, значительной распространенностью суицидальных и несуицидальных (латентных) форм аутоагрессивного поведения у данного контингента лиц.
Согласно мнению В.Д. Москаленко (2001) созависимость имеет сходство с зависимостью по следующим параметрам, а именно состояние созависимости: 1) представляет собой первичное заболевание, а не симптом иного заболевания; 2) приводит к постепенной физической, психической, эмоциональной и духовной деградации; 3) при невмешательстве может привести к преждевременной смерти; 4) при выздоровлении требует системного сдвига, как в физическом, так и в психологическом плане. В наших исследованиях выявлен невротический регистр поражения психики созависимых жен с манифестацией эмоциональных и поведенческих расстройств, отмечен эффект аккумулирования соматических заболеваний, установлены признаки социально-психологической дезадаптации. В результате нарастания интенсивности указанных клинических проявлений актуализировались аутоагрессивные, в том числе суицидальные тенденции у созависимых женщин. С определенной долей уверенности можно предположить, что при прогрес-сировании созависимости неизбежна (при невмешательстве) психосоциальная деградация созависимой личности с характерными клиническими проявлениями. Именно таким созависимым женщинам мы оказывали лечебно - реабилитационную помощь. Поэтому адекватными и патогенетически обоснованными являются методы вторичной и третичной профилактики.
На наш взгляд, вторичная профилактика созависимости - комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий, предупреждающих формирование клинически выраженных признаков созависимости и ее осложнений. Третичная профилактика созависимости направлена на восстановление личностного и социального статусов созависимых, позволяющая изменить свое отношение к психотравмирующей проблеме и избавиться от деструктивных форм поведения и аутоагрессии.
Программа профилактики аутоагрессивного поведения у больных опиатной наркоманией является по своей сути составной частью третичной профилактики злоупотребления ПАВ. Третичная профилактика злоупотребления ПАВ — комплекс социальных, образовательных и медико-психологических мероприятий лечебного и реабилитационного характера, направленных на восстановление личностного и социального статуса наркологического больного и возвращение его в семью, в учебные заведения, в трудовой коллектив и к общественно полезной деятельности [28].
Лечебно-реабилитационной программа созависимости включала комплекс образовательных блоков по вопросам созависимости, зависимости, системы семейных отношений, семейного гомеостаза, научения навыкам предотвращения срывов и рецидивов созависимости и зависимости, а также дезактуализацию ау-тоагрессивности в структуре указанных расстройств. Конечным результатом программы является нормализация психического статуса и социально-психологическая реадаптация исследуемого контингента лиц.
Разработанная нами комплексная программа состоит из двух блоков: первый был направлен на работу с созависимыми женщинами, второй - на их мужей, зависимых от опиатов. Такая стратегия обусловлена тем, что созависимость и наркотическая зависимость в семьях плотно взаимосвязаны и потенцируют негативную динамику этих расстройств.
Первый блок включает в себя образовательный курс по проблеме созависимости (зависимости) и психотерапевтические технологии, направленные на нейтрализацию состояния созависимости и аутоагрессивных тенденций в ее структуре. Следует отметить, что при оказании помощи созависимым женам фармакотерапия не использовалась в виду их предубеждения к лекарственной терапии, которая, по их мнению, «может принести вред», и категорического отказа принимать какие-либо лекарственные средства. Однако они достаточно охотно соглашались на применяемые психотерапевтические технологии и ЛФК, которые показали свою высокую эффективность, о чем будет сказано далее.
Второй блок состоит из комплекса психофармакотерапевтических и психотерапевтических лечебно-реабилитационных методов коррекции аффективных и поведенческих расстройств у больных опиатной наркомании, подавления патологического влечения к наркотику, снижение суицидальной и несуицидальной активности, вовлечение в программы медико-социальной реабилитации. Ибо нивелирование острых проявлений наркомании и стабилизация личностного и социального статуса больных позитивно сказывалась на особенностях клинических проявлений созависимости и аутоагрессии их жен.
Критерием для выделения созависимых жен в основную группу и группу сравнения послужило наличие / отсутствие в анамнезе суицидального поведения (мысли, попытки). Выбран период максимальной выраженности суицидального поведения. У женщин - это суицидальные мысли в последние 1-2 года. То есть основную группу созависимых жен составили 13 человек (38,2%). В группу сравнения вошли жены без суицидального поведения - 21 человек (61,7%).
По аналогичному принципу были разделены больные опиатной наркоманией. Другими словами, основная группа 25 человек (67,6%) — это пациенты с суицидальными попытками в последние 1-2 года заболевания; группа сравнения - пациенты, не совершавшие аутоагрессивные действия — 11 человек (32,3%).
Психофармакотерапия и психотерапия аутоагрессивного поведения созави-симым женам и их мужьям, больным опиатной наркоманией, осуществлялась в амбулаторных условиях. При этом соблюдался принцип добровольного согласия. Гарантировалось неразглашение информации.
Психотерапевтическая интервенция в группе созависимых жен включала в себя: 1) преодоление созависимости (в обеих группах) и психотерапию аутоагрессивного поведения (в основной группе). Программа носила краткосрочный и интенсивный характер, что отвечала условиям ее проведения. Для реализации поставленных целей использовались психотерапевтические техники: рациональная психотерапия, включающая образование по вопросам созависимости / зависимости, представлений о семье как сложной системе, гипнотерапия, аутогенная тренировка, когнитивно-поведенческая и семейная психотерапия.
