Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор данных литературы
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных торакального и реанимационного отделений
3.1. Клиническая характеристика больных торакального отделения
3.2. Клиническая характеристика больных отделения реанимации и интенсивной терапии
ГЛАВА 4. Изучение микробного разнообразия у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями легких и нозокомиальной пневмонией
4.1. Видовой состав возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний легких и плевры
4.2. Видовой состав микроорганизмов, выделенных от пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ
4.3. Видовой состав микроорганизмов, выделенных из дыхательной аппаратуры отделения реанимации и интенсивной терапии
ГЛАВА 5. Биологические свойства микроорганизмов, выделенных от больных инфекционно-воспалительными заболеваниями легких и плевры и пациентов орит ...
5.1. Биологические свойства грамположительных микроорганизмов, изолированных от больных торакального и реанимационного отделений, поверхностей дыхательного оборудования
5.1.1. Стафилококки
5.1.2. Стрептококки
5.2. Биологические свойства грамотрицательных микроорганизмов, изолированных от больных торакального и реанимационного отделений, с поверхностей дыхательного оборудования
5.2.1. Псевдомонады
5.2.2. Фосфолипазная активность псевдомонад
5.3. Изучение антибиотикочувствительности выделенных культур...
5.3.1. Антибиотикочувствительность культур, выделенных от больных торакального отделения
5.3.2. Антибиотикочувствительность культур, выделенных от больных реанимационного отделения...
5.3.3. Антибиотикочувствительность культур, выделенных с поверхностей дыхательного оборудования
5..4. Изучение механизмов антибиотикорезистентности
Заключение
Вывыоды
Список литературы
- Клиническая характеристика больных торакального отделения
- Видовой состав возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний легких и плевры
- Биологические свойства грамположительных микроорганизмов, изолированных от больных торакального и реанимационного отделений, поверхностей дыхательного оборудования
- Биологические свойства грамотрицательных микроорганизмов, изолированных от больных торакального и реанимационного отделений, с поверхностей дыхательного оборудования
Введение к работе
Актуальность проблемы. Инфекционно-воспалительные осложнения остаются одной из важнейших проблем современной торакальной хирургии и обусловливают большую часть неблагоприятных результатов лечения больных с легочной патологией (Косолобов, 2000; Абрамзон, 2003; Frey, 1999). Возбудители инфекционно-воспалительных заболеваний представлены широким спектром грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. В условиях стационара возможно присоединение внутрибольничной микрофлоры, которая отягощает течение основного патологического процесса (Fagon, 1996). Анализ изменений видового
состава микрофлоры больных в процессе их пребывания-в стационаре^
изучение биологических свойств изолированных штаммов, в частности, персистентных характеристик и антибиотикочувствительности, дает возможность не только определить этиологическую роль того или иного патогена у каждого конкретного больного, но и скорректировать схему проводимой химиотерапии.
Специфика отделений реанимации и интенсивной терапии, связанная с нахождением большинства пациентов на искусственной вентиляции легких, тяжесть их состояния, усугубляющаяся нарушением дренажной функции бронхов и застойными явлениями, а также использование инвазивных методов терапии способствуют возникновению у них инфекционных осложнений. По данным различных авторов (Руднов, 1999; Синопальников, 1999), внутрибольничные пневмонии развиваются у 20-80% больных отделений реанимации.
В настоящее время наблюдается расширение спектра таксонов, способных вызывать инфекционные процессы различной локализации, в том числе органов дыхания. Остается актуальным вопрос о соотношении и выраженности факторов патогенности и персистенции у бактерий при острых и хронических формах инфекционного процесса. Недостаточно изучены параметры, определяющие реализацию механизмов
4
антибиотикорезистентности у этиопатогенов гнойно-септических
осложнений. Видовой состав, спектр и уровень чувствительности к химиопрепаратам могут быть различны не только в географических рамках, но и в пределах одного стационара (Дехнич, 2002). Наиболее остро проблемы, связанные со сменой возбудителей, стоят в условиях отделений реанимации (Bodman, 2003). Как следствие, снижается эффективность эмпирической антибактериальной терапии, повышается риск возникновения осложнений, увеличивается срок госпитализации. Эти обстоятельства диктуют необходимость дальнейшего изучения видового разнообразия и биологических свойств микроорганизмов - возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний легких. Приоритетная роль в современных условиях должна "отводиться мониторингу изменений микробного пейзажа как основы для профилактики, прогнозирования развития и повышения эффективности этиотропного лечения инфекционных осложнений (Белобородов, 2004).
Поиск специфических лабораторных тестов для диагностики госпитальных инфекций, дополнительных маркеров, позволяющих дифференцировать «уличные» и внутрибольничные штаммы, будет способствовать разработке формулярных списков и адекватных схем применения антимикробных препаратов в различных отделениях стационара.
Цель настоящей работы - сравнительная характеристика видового состава и биологических свойств микроорганизмов, изолированных от больных торакального и реанимационного отделений в процессе стационарного лечения.
Основные задачи исследования:
1. Провести клинико-лабораторное обследование пациентов торакального и реанимационного отделений и проанализировать в сравнительном аспекте его результаты.
2. Изучить динамику видового состава микроорганизмов, изолируемых
от больных этих отделений, и дать сравнительную оценку их биологических
свойств.
3. Оценить спектр и уровень антибиотикочувствительности
выделенных бактерий, определить возможные механизмы формирования
резистентности к антибактериальным препаратам у основных этиопатогенов.
4. Обосновать целесообразность дифференцированного подхода к
назначению антибактериальной терапии в хирургическом стационаре и
отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте проанализирована динамика видового состава микроорганизмов, выделенных от больных торакального отделения и ОРИТ, в условиях специализированного стационара. Установлено, что у больных торакального отделения с инфекционно-воспалительными заболеваниями легких и плевры изолируется широкий спектр возбудителей, тогда как у пациентов ОРИТ на 5-6 сутки искусственной вентиляции легких обнаруживаются, как правило, представители 2-3-х видов бактерий, главным образом Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa в сочетании с дрожжеподобными грибками рода Candida.
Сравнительный анализ основных биологических свойств выделенных бактерий показал, что набор и степень выраженности факторов вирулентности микроорганизмов, изолированных от пациентов торакального отделения, варьировали в широких пределах, в то же время у больных отделения реанимации, как правило, выделяли штаммы с однотипными свойствами. Впервые установлено, что штаммы псевдомонад, циркулирующие в ОРИТ - выделенные из окружающей среды, аппаратов ИВЛ и больных - обладают выраженной фосфолипазной активностью, что следует рассматривать не только как показатель степени их вирулентности, но и как маркер госпитальных штаммов. Показано, что нозокомиальные пневмонии, являющиеся наиболее частым инфекционным осложнением в
ОРИТ, развиваются независимо от нозологии основного заболевания, топики хирургического вмешательства и в подавляющем большинстве случаев характеризуются практически тождественными клинико-лабораторными проявлениями.
Установлено, что микроорганизмы, выделенные от больных торакального отделения, обладают достаточно высокой чувствительностью к антибиотикам, при этом их антибиотикорезистентность не зависит от препаратов, применяемых в данном отделении. Показано, что штаммы, циркулирующие в ОРИТ - изолированные из дыхательного оборудования и от больных - однотипны по своим биологическим свойствам, обладают выраженной устойчивостью к антибактериальным препаратам. В числе возможных~механизм6в формирования их антибиотикорезистентности может быть обмен внехромосомным генетическим материалом.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные
данные расширяют представление о роли микробного фактора в этиологии
ИВЗ легких и нозокомиальных пневмоний, а также биологических свойствах
представителей ряда таксонов бактерий «уличных» и госпитальных штаммов.
Научную значимость представляют результаты исследований возможных
механизмов формирования у госпитальных штаммов
антибиотикорезистентности (обмен плазмидным материалом), проявления ими биологических свойств и анализ факторов, способствующих их селекции.
В практическом плане результаты динамического
микробиологического обследования больных торакального отделения свидетельствуют о том, что по существу все изолированные возбудители инфекционно-воспалительных хирургических заболеваний легких и плевры, характеризуются достаточно высокой степенью чувствительности к химиопрепаратам, которая не зависит от схем антибиотикотерапии, используемых в данном стационаре, что косвенно указывает на их внебольничное происхождение. Это позволяет оптимизировать тактику химиотерапии: для лечения подобных больных можно применять
7 антибиотики, рекомендуемые соответствующим протоколом. Своеобразие микробного пейзажа в том или ином отделении реанимации, циркуляция, как правило, 2-3-х видов микроорганизмов, отличающихся специфичностью биологических свойств с высокой степенью антибиотикорезистентности, что характерно для госпитальных штаммов, диктует необходимость постоянного мониторинга в каждом таком стационаре. Микробиологический скрининг позволит констатировать возможную смену патогенов, изменение спектра, а также уровня их антибиотикочувствительности. Это даст возможность в экстренных случаях назначить эмпирически препараты, эффективные против циркулирующей микрофлоры, и своевременно скорректировать выбор
средств для антибактериальной терапии. —
Основные положения, выносимые на защиту 1. Среди различных инфекционно-воспалительных нозологии у больных торакального отделения преобладают острые эмпиемы плевры. Из инфекционных осложнений у больных ОРИТ чаще всего регистрируется нозокомиальная пневмония.
2. Видовой состав и основные биологические свойства микроорганизмов, изолированных от больных торакального и реанимационного отделений, в значительной степени определяются спецификой каждого из них.
3. Возбудители нозокомиальной пневмонии и инфекционно-воспалительных хирургических заболеваний легких существенно различаются по биологическим свойствам, а также спектру и степени чувствительности к антибактериальным препаратам.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Межрегиональной конференции молодых ученых «Современные проблемы экологии, микробиологии и иммунологии», Пермь, 2002; Региональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию образования службы госпитальных эпидемиологов, Пермь, 2003; Научной сессии молодых ученых
8 ПГМА, Пермь, 2003; заседании Пермского филиала Всероссийского общества микробиологов, эпидемиологов, инфекционистов и паразитологов, Пермь, 2004.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.
Внедрение результатов исследования. Работа проводилась в соответствии с планом НИР Пермской государственной медицинской академии (№ государственной регистрации 0120.0502713). Результаты работы применяются в клинике госпитальной хирургии ПГМА, отделениях торакальной хирургии и реанимации Пермской областной клинической больницы. Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе кафедр микробиологии, госпитальной хирургии, анестезиологии и - реаниматологии с курсом онкологий и хирургии ФУВ ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 19 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения и выводов. Список литературы включает 157 работ отечественных и 73 зарубежных авторов.
Клиническая характеристика больных торакального отделения
Одно из ведущих мест в хирургической патологии человека занимают заболевания дыхательной системы [15, 32, 42, 124, 158]. Ежегодно в мире проводится более 3,8 млн. операций на легких [84, 111]. Среди них наиболее часто выполняются оперативные вмешательства по поводу новообразований [140].
Непосредственная опасность радикальных операций на легких, обусловленная травматичностью хирургического вмешательства, наличием сопутствующих заболеваний, а также, в некоторых случаях, раковой интоксикацией, обеспечивает высокую вероятность развития различных послеоперационных осложнений [4, 102, 107]. Если летальность при оперативном лечении рака легкого колеблется от 3,8% до 28,1% то различные осложнения встречаются у 27-70% больных [133]. Бронхоплевральные осложнения, включающие несостоятельность культи бронха, бронхиального анастомоза и эмпиему плевры являются одной из важнейших проблем легочной хирургии и обусловливают большую часть неблагоприятных результатов лечения больных с легочной патологией [111]
Наряду с ростом числа онкологических заболеваний, отечественные и зарубежные ученые в последние годы отмечают увеличение частоты острых абсцессов легкого и эмпием плевры, являющихся, как правило, осложнением пневмоний, легочных ателектазов, травм и оперативных вмешательств [32, 56, 122, 139]. Острые гнойные абсцессы легких относятся к группе гнойно-деструктивных заболеваний, характеризуются тяжелым течением и возможным развитием серьезных осложнений [84]. К наиболее часто встречающимся патогенетическим формам относят аспирационные и постпневмонические абсцессы. В лечении неспецифических нагноительных заболеваний легких, в том числе абсцессов и гангрен, достигнуты определенные успехи. Введение в повседневную практику антибиотиков и разработка рациональных способов их использования улучшили исходы консервативного лечения. Развитие грудной хирургии и совершенствование техники резекций легких позволили оказывать действенную помощь больным хроническими легочными нагноениями, в прошлом являвшимися, как правило, неизлечимыми [84].
Однако, при этом возникла необходимость решения ряда новых, ранее не возникавших вопросов, а в практической работе появились иные трудности.
Симптоматика абсцессов, после внедрения антибиотикотерапии стала более разнообразной [31]. Почти исчезла типичная гангрена легких. Труднее, чем ранее, стали прогностическая оценка заболевания и выбор рациональной лечебной тактики. Реже стали прибегать к оперативному дренированию острых абсцессов. В тоже время наиболее эффективные методы консервативного лечения, применение которых требует определенного опыта и навыков, не получили еще достаточного распространения в большинстве терапевтических и хирургических стационаров, где в начальном периоде заболевания обычно лечатся больные абсцессами легких. Поэтому количество больных хроническими абсцессами, которые могут быть излечены только удалением части или всего легкого, остается, к сожалению, значительным. Летальность после резекций по поводу абсцессов в 3—4 раза выше, чем после аналогичных операций, проводимых по поводу бронхоэктатической болезни.
Широкое внедрение в клиническую практику современных диагностических методов позволяет составить более полное представление о различных формах острого абсцесса и оценить целесообразность их выделения при комплексном диагностическом подходе. При госпитализации больных с абсцессом легкого и эмпиемой плевры диагноз устанавливается по клинико-рентгенологическим данным, а подтверждается трансторакальной пункцией, при которой содержимое полости берут на бактериологическое исследование. Изучение микробного состава мокроты также информативно, однако материал, полученный непосредственно из гнойного очага или из бронхов при проведении фибробронхоскопии, является более «чистым» в плане идентификации возбудителя [8, 10, 36, 57, 134, 143]. В современных отечественных [2, 11, 31, 28, 76, 89, 127] и международных [107, 113, 162, 168, 218, 228] руководствах по лечению пневмоний и других ИВЗ легких подчеркивается необходимость установления этиологического диагноза для обоснования этиотропной терапии. В этой связи важно правильно выбрать лекарственные средства для подавления инфекции с учетом современных представлений об этиологии инфекционно-воспалительных заболеваний в разных группах больных и фармакологических характеристик химиопрепаратов [47, 115, 156, 184].
Особое место в легочной патологии занимают инфекции, возникающие в период пребывания в стационаре, в частности, у пациентов отделений реанимаций и интенсивной терапии (ОРИТ) [34, 112, 123]. Актуальность этойи проблемы возрастает в связи с тем, что в таких отделениях могут находиться как больные хирургического профиля, так и пациенты с обострением соматических заболеваний [120, 121, 192, 205]. Возникновению воспалительного процесса в легких в условиях ОРИТ способствует одновременное воздействие нескольких факторов. Среди них наибольшую опасность представляет искусственная вентиляция легких (ИВЛ), связанная с использованием эндотрахеальных и трахеостомических трубок, катетеров, повреждающих слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Горизонтальное положение больных затрудняет отток брохоальвеолярной жидкости, способствует аспирации содержимого верхних дыхательных путей и ротовой" полости. Кишечная недостаточность, возникающая у таких больных, предрасполагает к транслокации микроорганизмов и их токсинов из ЖКТ. Кроме того, возможно гематогенное и лимфогенное инфицирование легких из септических очагов различной локализации. Риск развития нозокомиальной пневмонии (НП) повышают повторные операции, анестезии, применение инвазивных лечебных и диагностических процедур. Травма слизистой оболочки и воспаление, вызванные интубационной трубкой, наличие контаминированного секрета вокруг манжетки трубки приводят к возрастающей колонизации сначала верхних отделов трахеи, а затем и нижних, увеличивают риск развития трахеобронхита и НП. Если микроорганизмы проникают в биопленку, формирующуюся из фибрина и фибронектина на поверхности интубационной трубки, они могут попадать в легкие при проведении таких манипуляций, как аспирация секрета из трахеи и бронхоскопия [63].
В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к нозокомиальной пневмонии (НП) относят случаи инфекционного поражения легких, развившееся не ранее чем через 48 часов после поступления больного в лечебное учреждение [166]. НПивл - воспалительное поражение легких, развившееся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ [166, 168]. Однако, во многих случаях у хирургических больных манифестация НП возможна и в более ранние сроки [166].. НПивл, развившееся в первые 5 суток после интубации трахеи, считается ранней, обычно прогноз такой пневмонии более благоприятный, так как ее возбудители, как правило, чувствительные к антибиотикам микроорганизмы, колонизующие ротоглотку и попадающие в трахею путем аспирации [178]. Поздней НПивл считается та, которая возникла после 5 суток интубации. Нередко её причиной являются госпитальные штаммы, с высоким уровнем и спектром резистентности к химиопрепаратам. Для этого вида пневмонии характерна более высокая летальность [36, 166, 168, 178].
Видовой состав возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний легких и плевры
Бактериологическое исследование патологического материала проводили в соответствии с приказом МЗ РФ №535 от 22.07. 85. «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях», а также практическим рекомендациям Российской- ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (2004). Для предварительного обогащения кровь, ткани легкого и плевры помещали во флаконы с сахарным бульоном в соотношении 1:10. Первичные посевы выдерживали в термостате до 5 суток. За этот период делали 2-3 контрольных высева на соответствующие плотные питательные среды: Эндо - для выделения микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, ЖСА - стафилококков, Сабуро - грибов рода Candida, кровяной агар - для изоляции стрептококков и других гемофильных бактерий, а также для определения гемолитической активности микроорганизмов. Для экспрессной идентификации микроорганизмов в ряде случаев (7) использовали хромогенные среды производства фирмы «Himedia», Индия.
Для выделения анаэробной микрофлоры материал доставляли в лабораторию в шприцах с иглами, закрытыми резиновыми пробками и засевали на полужидкую среду для контроля стерильности (тиогликолевая), разлитую высоким столбиком. Выросшие колонии через 48-72 часа микроскопировали.
Для окраски мазков-отпечатков из патматериала и выделенных колоний использовали метод Грама. Грампринадлежность бактерий так же определяли методом Грезерсона с 3% КОН. Подвижность изучали методом висячей или раздавленной капли, использовали также посев уколом в полужидкий агар. Идентификацию выделенных культур аэробов осуществляли с использованием Stretoest 16, Staphyest 16, Enteroest 16 производства фирмы «Лахема», Чехия. Видовую принадлежность грибов рода Candida определяли по сахаролитической активности и способности к образованию нитей мицелия. При дифференциации бактерий рода Pseudomonas, дополнительно учитывали образование пигмента и способность синегнойной палочки расти при 42С. Чувствительность стрептококков к оптохину определяли на мясо-пептонном агаре с добавлением-5% эритроцитарной массы человека: Использовали диски, содержащие 5 мг оптохина производства НИЦФ, Санкт-Петербург,. Чашки инкубировали в течение 18-24 часов при 35С в эксикаторе с зажженной свечей. Для выделения стрептококков и изучения гемотоксичности микроорганизмов применяли кровяной агар, содержащий 5% эритроцитарной массы человека. Наличие фосфолипазы выявляли при посеве культур на среды, содержащие яичный желток. Уровень фосфолипазной активности определяли по М.А. Рожавину и В.В. Сологубу (1980). Желточно-буферную смесь (ЖБС) готовили по Нестеровой и соавторам (1987). Для постановки реакции плазмокоагуляции использовали плазму кролика цитратную сухую производства ФГУП «Аллерген» г. Ставрополь. Дезоксирибонуклеазную активность определяли по стандартной методике. Каталазу выявляли при внесении в исследуемую культуру 6% перекиси водорода. Оксидазаный тест осуществляли с использованием стандартных полосок СИБ. Изучение антилизоцимной активности проводили по методу О. В. Бухарина (1999). 40 Для амплификации плазмидной ДНК использовали методику щелочного лизиса в модификации метода Бирнбойма и Доли (раствор№1-лизоцим;№2-NaOH - необратимо денатурирует хромосомную ДНК, SDS-разрушение мембраны, растворение белков; №3 - ацетат натрия, рН5 - нейтрализация, при этом денатурированная хромосомную ДНК и белки образуют осадок; этанол до 70% - осаждение ДНК; LiCl - осаждение РНК). Материалом для исследования служили бактериальные колонии, сохранявшиеся на чашках не более 2-3 суток, который инокулировали в 10 мл питательной среды, содержащей антибиотик, к которому культура была резистентна, и инкубировали в течение 18-22 часов при 37С. Элиминацию плазмид контролировали по признаку антибиотикорезистентности после выращивания культур на богатой среде (LB-бульон) содержащей субтоксические концентрации бромистого этидия (50 мкг/мл) или митомицина С (0,5-1 мкг/мл, Кулакова, Ларкин, 1995) (агенты, элиминирующие плазмиды). Исследование выполнено на базе лаборатории химического мутагенеза Института экологии и генетики микроорганизмов УрО РАМН. Чувствительность к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом на средах АГВ (агар Гивенталя-Ведьминой) и МХА (агар Мюллер Хинтон). Применяли стандартные бумажные диски производства НИЦФ Санкт-Петербург. Культуры были протестированы на чувствительность к следующим химиопрепаратам: пенициллинам (оксациллин), аминопенициллинам (ампициллин), линкомицину, цефалоспоринам I - IV поколений цефазолину, цефуроксиму, цефотаксиму и цефепиму соответственно, фторхинолонам (ципрофлоксацин), аминогликозидам (амикацин, гентамицин), карбапенемам (тиенам), гликопептидам (ванкомицин). Значения диаметра зон задержки роста определяли согласно критериям МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». Выявление резистентности к оксациллину проводили методом скрининга, предложенным А. В. Дехничем с соавт. (2000). Для проведения внутрилабораторного контроля качества исследований были использованы следующие тест-штаммы, предоставленные бактериологическими лабораториями ГКБ № 7 и НПО «Биомед»: Е. coli АТСС 25922, P. aeruginosa АТСС 27853, S. aureus АТСС 25923. В ходе статистической обработки данных определяли: среднюю арифметическую (М), её среднюю ошибку (±т),удельный вес (%), критерий Стьюдента (t), стандартное отклонение (а)
Биологические свойства грамположительных микроорганизмов, изолированных от больных торакального и реанимационного отделений, поверхностей дыхательного оборудования
Рентгенологически симптом затемнения, обусловленный инфильтративными изменениями в лёгких, был выявлен у 9 человек. В большинстве случаев затемнение характеризовалось средней интенсивностью, гомогенной структурой, неровными и нечеткими контурами: На фоне тени хорошо прослеживался легочный рисунок. В 2 случаях определялись одиночные или множественные округлые крупноочаговые тени. У одного больного была отмечена перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация. У трех пациентов вышеперечисленные изменения определялись на фоне застойных явлений в малом круге кровообращения. Дифференциальный диагноз проводили, прежде всего, между гиповентиляцией и отеком лёгких. У пациентов с выраженной рентгеновской картиной пневмонии в пяти случаях изменения определялись справа, в 3 - слева, у 1 - с обеих сторон. Наиболее часто поражались базальные отделы легких. В 2 случаях в легочной ткани не было выявлено достоверных рентгенологических признаков воспалительного процесса, то есть инфильтративные, очаговые и перибронхиальные изменения отсутствовали.
В ряде случаев (6 пациентов) определялись лишь косвенные симптомы патологического изменения легочной ткани: усиление и обогащение легочного рисунка, преимущественно за счёт сосудистого компонента, расширение корней лёгких, нечеткость и высокое расположение купола диафрагмы, реакция междолевой плевры.
Поскольку в группу вошли пациенты с различными заболеваниями, то проследить специфические изменения, типичные для последующих осложнений не удалось. Наиболее часто отклонения от нормы проявлялись в повышении СОЭ и уровня лейкоцитов.
Изменения показателей гемограммы у многих больных наблюдались уже при поступлении в отделение. Чаще всего регистрировали увеличение числа лейкоцитов за счёт палочкоядерных нейтрофилов. Максимальное количество лейкоцитов составило 18ДхЮ9/л. В ряде случаев выявили снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Время, необходимое для нормализации показателей зависело от тяжести состояния больного, наличия — сопутствующих заболеваний,- осложнений, объёма операции и кровопотери и в среднем варьировало от б до 15 суток.
У оперированных больных наблюдали диспротеинемию обусловленную снижением уровня альбумина до 39,75±2,84 г/л , а так же, в некоторых случаях, повышением количества общего белка за счет С-реактивного протеина. Чаще всего эти нарушения, зарегистрированные на 6-7 сутки послеоперационного периода, носили кратковременный характер и возвращались к норме на 10-11 сутки. Результаты биохимических тестов не соответствовали показателям нормы у 38,8% обследованных.
Показатели коагулограммы, результаты анализов мочи большинства пациентов варьировали в пределах допустимых уровней.
У 18 пациентов на 5-7 сутки искусственной вентиляции лёгких при эндотрахеальной аспирации была получена гнойная либо слизисто-гнойная мокрота. Аналогичный характер имела и бронхоальвеолярная жидкость, полученная при бронхоскопии у данных пациентов.
Таким образом, в результате динамического наблюдения и клинико-лабораторного обследования у 14 (17,07%) пациентов ОРИТ была диагностирована нозокомиальная вентиляторассоциированная пневмония (НПивл). В соответствии со шкалой ДОП у 3 из них она носила крайне тяжёлое течение (10-11 баллов), у 4 - тяжёлое (8-9 баллов), у 8 соответствовала умеренной степени тяжести (6-7 баллов). В группу больных с наиболее тяжелым течением заболевания входили пациенты после пульмонэктомии по поводу центрального рака легкого, гастрэктомии, инсульта по 2 человека. Все они имели стартовую оценку тяжести состояния как «тяжелое» или «крайне тяжелое». Группу больных с тяжёлым течением НПивл составили 3 пациента после операций на органах брюшной полости, по 2 пациента после билобэктомии, гастрэктомии и нейрохирургических операций и по 1 после инсульта. Внутрибольничная пневмония умеренной степени отягощала состояние 1-3 пациентов после различных оперативных вмешательствг Летальность, связанная с данным осложнением, составила 14,29% (2 человека).
Результаты проведённого динамического наблюдения показали, что ведущими факторами, предрасполагающими к развитию НПивл в реанимационном отделении, являются длительность пребывания на ИВЛ и тяжесть состояния как до, так и после операции. В то же время вид операции или соматической патологии, наличие воспалительного процесса в лёгких, предшествующего интубации по-существу не повышают риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Не инфекционные осложнения возникли у 8 (9,75 %) больных. Летальность среди обследованных пациентов реанимационного отделения составила 9,76% (8 человек).
Биологические свойства грамотрицательных микроорганизмов, изолированных от больных торакального и реанимационного отделений, с поверхностей дыхательного оборудования
Видовой спектр микроорганизмов, вызывающих ту или иную патологию у человека, отличается определенным постоянством [16]. Однако, вирулентность штаммов может быть различна, более того, степень её выраженности существенно изменяется в условиях стационарного лечения. Это в значительной мере определяет тяжесть инфекционного процесса, сроки элиминации этиопатогенов.
Известно, что внутрибольничные инфекционно-воспалительные заболевания легких чаще всего вызываются условно-патогенными микроорганизмами [31,62]. Это связано с их способностью длительно персистировать в организме человека, активизироваться на фоне снижения резистентности, усугубляя воспалительный процесс или вызывая его рецидивы [22]. Персистенцию микроорганизмов связывают с образованием факторов, направленных на специфическую инактивацию естественной противоинфекционной защиты макроорганизма. Среди них определенное место отводится секретируемым началам, обеспечивающим антилизоцимную, антикомплементарную и другие виды бактериальной активности [22, 23,27].
Как указывалось ранее, среди всех аэробных бактерий, изолированных от больных торакального отделения с инфекционно-воспалительными заболеваниями (ИВЗ) легких и плевры, преобладали бактерии рода Staphylococcus. Среди них большую часть (58,1%) составили коагулазоотрицательные виды. Из коагулазоположительных 94,4% пришлось на S. aureus и лишь в двух случаях (5,9%) изолированы S. intermedius. Биологические характеристики микроорганизмов различались в зависимости от активности патологического процесса у больных, от которых они были выделены. Из 6 штаммов S. aureus, изолированных от лиц с хронической и вялотекущей инфекцией лишь 2 продуцировали лецитовителлазу, гемолизины и ДНК-азу одновременно. Культуры этого же вида бактерий, выделенные от больных с острыми воспалительными процессами, в 3 раза чаще обладали лецитовителлазной и гемолитической, в 2,2 раза - ДНК-азной активностью. При изучении биологических свойств коагулазоотрицательных стафилококков установлено, что они значительно- реже продуцировали ферменты, обусловливающие патогенетическую активность: лецитовителлазу - в 6,25%, гемолизин - в 14,58%, ДНК-азу - 22,92% случаев, но их вирулентный потенциал не всегда коррелировал со степенью активности инфекционного процесса. В торакальном отделении на наличие антилизоцимной активности были протестированы по 23 штамма золотистого и коагулазоотрицательных стафилококков, изолированных от больных ИВЗ. Антилизоцимной активностью (АЛА) обладали 35 изолятов. Средний уровень АЛА составил 0,78 ± 0,73 мкг/мл. Эти значения у КОС, как и следовало ожидать, были выше, чем у S. aureus - 1,2 ± 1,3 и 0,36 ±0,16 мкг/мл (р 0,05) соответственно. При этом АЛА у штаммов, изолированных от больных с хроническими и вялотекущими процессами (0,8±0,22 мкг/мл), превышала таковую у культур, полученных от больных с острыми формами инфекции (0,13±0,002 мкг/мл) (р 0,05).
Штаммы стафилококков, выделенные от больных отделения реанимации, обладавшие плазмокоагулирующими свойствами, в подавляющем большинстве случаев так же относились к виду S. aureus, а коагулазоотрицательные - S. epidermidis. Биологические свойства стафилококков, выделенных от пациентов ОРИТ, в значительной степени зависели от длительности пребывания больного на ИВЛ. Как правило, штаммы S. aureus (28), изолированные в первые дни исследования, характеризовались невысоким патогенным и персистентным потенциалом (табл.20). Гемолизинами обладала лишь 10,71% штаммов, лецитоветиллазой и нуклеазой 17,86% и 21,43% культур соответственно, а показатели АЛА от 0,1 до 1,0 мкг/мл (в среднем 0,4±0,09 мкг/мл). В динамике пребывания в ОРИТ происходила замена представителей нормальной микрофлоры дыхательных путей на госпитальные штаммы. Этому способствовала интенсивная эмпирическая антибиотикотерапия, на фоне которой сохранялись лишь наиболее устойчивые варианты. Золотистые стафилококки, изолированные от больных в более поздние сроки, отличались высоким уровнем активности факторов персистентенции, продуцируя ферменты патогенности лишь в 35,71% случаев. Все штаммы S. aureus и различных видов КОС, изолированные на 6-8-е сутки, обладали значительно более выраженным персистентным потенциалом (АЛА - 0,91 ± 0,44 мкг/мл) по сравнению с вариантами, выделенными на вторые сутки. Наиболее высокая АЛА отличала изоляты от пациентов с развившейся НПивл -0,62±0,027 мкг/мл.
При изучении 59 штаммов, выделенных с дыхательной аппаратуры, доля стафилококков составила 33,89%). Лецитовителлазу и ДНК-азу продуцировали 15,0%, гемолизины - 25% из них; 55% микроорганизмов данного рода идентифицирована как S. aureus. Сочетание нескольких факторов вирулентности чаще регистрировали у S. aureus. Выделенные с дыхательной аппаратуры КОС обладали, как правило, не высоким уровнем вирулентности.
