Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Актуальные вопросы диагностики и лечения больных колорекгальным раком, осложненным кишечной непроходимостью 9
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 2
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2. Методы исследования 40
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 4 CLASS 3
3.1. Особенности неотложной диагностики рака ободочной и прямой кишок, осложненного острой обтурационной толстокишечной непроходимостью 43
3.2. Консервативные методы ликвидации непроходимости и предоперационная подготовка 52
3.3. Особенности неотложного оперативного лечения больных колорекгальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью 57
3.4. Вспомогательные методы послеоперационного лечения больных, перенесших неотложные оперативные вмешательства по поводу колоректального рака, осложненного острой обтурационной непроходимостью 77
3.5. Отдаленные результаты экстренного хирургического лечения колоректального рака, осложненного острой рационной толстокишечной непроходимостью 86
Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы 101
- Особенности неотложной диагностики рака ободочной и прямой кишок, осложненного острой обтурационной толстокишечной непроходимостью
- Консервативные методы ликвидации непроходимости и предоперационная подготовка
- Особенности неотложного оперативного лечения больных колорекгальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью
- Вспомогательные методы послеоперационного лечения больных, перенесших неотложные оперативные вмешательства по поводу колоректального рака, осложненного острой обтурационной непроходимостью
Особенности неотложной диагностики рака ободочной и прямой кишок, осложненного острой обтурационной толстокишечной непроходимостью
Основной целью первичного осмотра больного было установление диагноза кишечной непроходимости, предварительное определение ее уровня и причины, разработка плана применения необходимых дополнительных методов исследования. Уже на этом этапе удалось установить клинический диагноз у 32 больных (17,0 %). В эту группу вошли больные, у которых имелась стеноэирующая опухоль прямой кишки, достижимая при пальцевом исследовании - 26 (13,8%), и больные с наличием пальпируемой, явно связанной с ободочной кишкой опухолью, локализовавшейся, как правило, в слепой, поперечной ободочной или сигмовидной кишке. Непосредственно в приемном покое производили все лабораторные диагностические исследования, включающие в себя определение развернутого общего анализа крови, мочи, группы крови и резус фактора, времени свертываемости, сахара крови. Производили общий срочный биохимический анализ крови, в том числе общий белок и белковые фракции, билирубин, амилаза. АлАТ. АсАТ, мочевина, креати-нин. протромбиновый индекс (ПТИ). фибриноген, электролиты. Определяли диастазу мочи. Производили электрокардиографию с последующей консультацией терапевта.
Так же в приемном покое производили срочное рентгенологическое исследование: обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Исследования проводили в положении стоя. Уже на этом этапе наличие кишечной непроходимости было подтверждено у всех 188 больных, а у 152 (80.6%) была указана локализация обгурирующей опухоли н толстой кишке. Основным признаком голстокишечной непроходимости, как правило, являлась дилатация толстой кишки над опухолью, с выраженным престенотическим скоплением газов в ней и одновременно спавшимся состоянием дистальних отделов толстой кишки.
"Чаши Клойбера" встречали реже, у 104 больных (55,3 %) с опухолями рас положенными в различных отделах ободочной кишки. При кишечной непроходимости, вызванной опухолями прямой кишки, "чаш Клойбера" при первичном рентгенологическом исследовании не было выявлено ни в одном случае, и лишь при попытке проведения очистительной клизмы и повторной обзорной рентгенографии органов брюшной полости у части больных с обтурируюшей опухолью прямой кишки выявляли этот симптом, но в данном случае его диагностическая ценность была сомнительна.
По нашим данным, "чаши Клойбера" в толстой кишке, являются неблагоприятным прогностическим признаком в плане возможности разрешения толстокишечной непроходимости консервативными методами. Все 104 больных, у которых они были выявлены, были оперированы по экстренным показаниям в первые сутки пребывания в стационаре.
Клиническая картина у них протекала наиболее бурно, характерным явлением было сочетание "чаш Клойбера" н повторной рвоты, в том числе каловой. Внешний вид "чаш Клойбера" в толстой кишке весьма характерен - поперечная длина их меньше чем высота, в тонкой же кишке мы видим обратное соотношение. Располагаются "чаши Клойбера" при толстокишечной непроходимости в проекции толстой кишки.
При расположении обтурируюшей опухоли в слепой или восходящей кишке вышеописанные особенности создавали дополнительные диагностические трудности, так как рентгенологическое исследование выявило "чаши Клойбера" в тонкой кишке, и у 7 больных (3,7%) уровень обструкции был выявлен только во время оперативного вмешательства, предпринятого по поводу якобы имевшейся острой тонкокишечной непроходимости.
Завершалась первичная диагностика в приемном покое проведением ректо-романоскопии (РРС) без предварительной подготовки больного Экстренную РРС производили всем без исключения больным, поступавшим по неотложным показаниям.
При проведении срочной РРС без подготовки больного удавалось провести тубус в среднем до высоты 15 см, что определялось рядом факторов: наличием в кишке жидкого кала, слизи, общим состоянием больного, часто - более низким расположением опухоли.
В пределах достижения тубуса ректоскопа - 30 см. обтурирующая опухоль располагалась у 84 (44,7%) больных с кишечной непроходимостью, в том числе, у 42 больных в прямой кишке, у 24 в ректосигмоидном отделе, у 18 в нижней трети сигмовидной кишки. При этом при проведении пальцевого исследования прямой кишки опухоль достигалась лишь у 26 больных (13,8%)
С помощью срочной ректороманоскопии. без проведения предварительной подготовки больного, подтвердить диагноз колоректального рака, осложненного кишечной непроходимостью, удалось у 57 больных (30.3%). У 27 (14.4%) больных опухоль теоретически была достижима тубусом ректороманоскопа. но при первой РРС выявлена не была. и объяснялось наличием, в момент осмотра, в кишке больного большого количества жидкого кала, слизи, сгустков крови, а иногда резкой болезненностью исследования. К и им больным был применен другой диагнестнческнй эндоскопический метод - фиброколоиоскопш. Нужно отмстить, что даже при расположении опухоли выше пределов досягаемости тубуса ректоромано-скопа, во многих случаях, во время срочной РРС удастся получить косвенные признаки наличия кишечной непроходимости опухолевого генеэа. Чаще всего это наличие следов крови на стенках кишки, атония кишки отсутствие в ней содержимого, несмотря на многодневную задержку стула, при наличии явных клинических признаков непроходимости.
У 131 больного (69,7%). предполагаемая по данным анамнеза, осмотра н обзорной рентгенографии органов брюшной полости, обтурируюшая опухоль, после ректороманоскопии (РРС) не была выявлена визуально. 75 больным (57.4% н 39,9% соответственно) из этой группы, произведена экстренная фиброколоноско-пия (табл. 4.1).
В группе из 75 больных прошедших экстренную фиброколоноскопию ооту-рирующая опухоль выявлена у 56 больных (29,8 % от общего числа больных поступивших с явленнями кишечной непроходимости и 74.7 % от числа прошедших экстренную ФКС). У 19 больных (10.1% и 25,3% соответственно) даже применяемый нами метод подготовки к экстренной ФКС не позволил достичь места обтура-ции из-за наличия в кишке каловых масс, слизи, а также выраженного болевого синдрома.
Консервативные методы ликвидации непроходимости и предоперационная подготовка
Одновременно с обследованием больного мы приступали к проведению комплекса консервативных лечебных мероприятий, являющихся одновременно и методом разрешения непроходимости и послеоперационной подготовкой.
Мы руководствовались сложившимся мнением, что при отсутствии всякого эффекта от проводимых консервативных мероприятий в течении 2-х часов, и, особенно при прогрессировании явлений непроходимости и перитонита необходимо перейти к методам оперативного лечения (Виноградова О.И. 1967; Дедерер Ю.М. 1971; Напалков Н.Н, и соавт.,1989; Красильников Д.М. и соавт.. 1993; Антипин B.C. нсоавт, 1993).
Ведущим мероприятием, направленным на разрешение непроходимости, являются очистительные и сифонные клизмы, проводимые одновременно и как подготовка к эндоскопическому исследованию. Однако, к сифонной клизме необходимо относиться с большой осторожностью, учитывая возможность выраженных изменений стенки кишки в супрастенотическом отделе. По рекомендации Александрова Н.Н. (1980). сифонную клизму начинали с введения 500 мл жидкости, и лишь при свободном ее прохождении, процедуру продолжали. Процедуру прекращали проведение клизмы, если после 1-2 введений жидкости отсутствует выделение кала и газов,
Еще до проведения клизмы, больному устанавливали назогастральный зонд и промывали желудок. Зонд оставляли в желудке до полного разрешения кишечной непроходимости консервативным, или хирургическим методами.
Затем больному производили 2-х стороннюю поясничную околопочечную блокаду по А.В. Вишневскому, или новокаиновую блокаду круглой связки печени (A.M. Аминев. ИМ. Блюмин 1980)
При околопочечной поясничной блокаде вводили по 100.0-150.0 мл 0.25% подогретого раствора новокаина с каждой стороны.
При блокаде круглой связки печени в связку вводили до 200,0 мл 0,25% подогретого раствора новокаина.
Спазмолитический эффект этих блокад приблизительно одинаков, поэтому отдать предпочтение какой-либо иэ них трудно. Противопоказанием для проведения блокад считали гипотонию.
В комплексе консервативных мероприятий важнейшее значение придаем проведению инфуэионной терапии. Иэ 188 больных поступивших в стационар по ургентным показаниям с явлениями кишечной непроходимости, выраженные явления дегндрации были у всех. Схема нарушен на аодио-электролитного баланса при обтуряционной форме острой кишечной непроходимости При проведении консервативных мероприятий у больных колоректальным
Необходимо учитывать, что обтурационная толстокишечная непроходимость сопровождается преимущественно явленнями клеточной дегндрации (Рябов Г.А. 1979; Климанский В.А. и соавт..1984). Одновременно на поздних стадиях заболевания (10-14 дней) развивается разжижение крови за счет повышения содержания в ней воды - плазматическая гипергидраташя. В клеточном секторе может наблюдаться резкий дефицит ионов калия. Клсточно-плазменный градиент по калию увеличивается в 2-3 раза (Кухто В.Г. 1974; Шанин Ю.А. и соавт., 1978; Климанский В.А. и соавт., 1984). Все это и является патофизиологическим обоснованием таких клинических проявлений при обтурационной толстокишечной непроходимости, ках парез желудка, рвота, усиленный метеоризм, нарушение гемодинамики (рис. 3.2.1).
Важнейшее значение имеют нарушения углеводного обмена у этой категории больных, что выражается в повышении содержания в крови сахара, на фоне снижения продукции гликогена, особенно в печени и в мышцах. Наряду с этим происходит нарушение окислительно-восстановительных процессов, связанных с ухудшением реологических свойств крови, способствующих снижению скорости кровотока в системе микроцнркуляции, депонированию в капиллярах эритроцитов, их агрегации и стазу.
Учитывая патофизиологические механизмы нарушения гомеостазе у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевой этиологии, при инфузионной терапии этой группы больных необходимо провести следующие мероприятия:
1. Ограничить дальнейшие потери организмом жидкости, солей, белков и эритроцитов в просвет кишки или брюшную полость.
2. Быстро восполнить потери и восстановить гомеостаз в ранние сроки с учетом так называемых невидимых потерь (Дедерер Ю.М.. 1971).
3. Обеспечить достаточно полное парентеральное питание, устраняющее дефицит внутриклеточных белков, путем сдерживания процессов катаболизма.
Поскольку при обтурационной непроходимости толстой кишки уровень дегидратации достигает 2-3 л/сутки (Дедерер Ю.М., 1971) внутривенную инфузион-ную терапию начинали немедленно.
Объем инфузионной терапии зависел от тяжести состояния больного и давности заболевания. Учитывали также объем выделяемой больным жидкости (мочи, рвотных масс) хотя на первом этапе это затруднено.
Для оценки необходимого объема инфузии мы не ставили на первое место но значимости данные измерения центрального венозного давления (ІДОЛ), учитывая тот факт, что на фоне выраженной клеточной дегидратации, плазматической гипер-гндратации, полученные данные могут быть неверно истолкованы.
Особенности неотложного оперативного лечения больных колорекгальным раком, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью
Радикальные операции с формированием первичного анастомоза нами выполнены у 32 больных (17.0%) (табл.3.3.2). При правосторонней локализации обгу-рирующей опухоли чаще удавалось выполнить однозтапную операцию - у 14 больных (43,7%).
При выполнении ургентних радикальных операций с первичным восстановлением кишечной непрерывности использовали как ручной - у 16 больных, так и механический - у 16 больных, способы формирования межкишечного анастомоза. При выполнении ручного анастомоза формировали двухрядный анастомоз коней в конец, или, при правосторонней гемиколзктомии - конец в бок. илеогрансверзоана-счомоз бок в бок был выполнен только I случае. Мри пересечении концов кишки, предварительно прошитых танталовыми скрепками, использовали злектронож.
При формировании межкишечного анастомоза на фоне кишечной непроходимости в 4 случаях сформировали так называемый Т-образный анастомоз с выведением отводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной плоской разгрузочной колостомы. Таким образом, достигалась лучшая декомпрессия кишки, и профилактика несостоятельности анастомоза. Как правило закрыть такую просипаную стому можно уже через 15-30 дней внебрюшнным способом. При формировании Т-образного мсжкитечиого анастомоза с формированием отводмасй разгрузочной колостомы, использовали одноразовый сшивающей компрессионный аппарат АКА-4.
Также использовали механический компрессионный аппаратный анастомоз у 12 больных (6,4 /,) при выполнении одномоментных резекций. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки у 6 больных, при левосторонней локализации также у б больных. Использовали также сшивающие аппараты для наложения круговых компрессионных анастомозов АКА-4 одноразового применения, трех размеров: с диаметром наружного кольца 31,26 и 20 мм.
При выполнении правосторонней гемиколэктомии извлекали шток аппарата с соединительным упорным кольцом, фиксировали, затягивая кисетный шов на кольце, приводящую культю повэдошной кишки, затем вводили корпус аппарата с надетым на него соединительным игольчатым кольцом через открытую культю поперечной ободочной кишки в ее просвет до выбранного под анастомоз участка, прободали заостренным штоком стенку кишки через тению, вводили шток в аппарат, и после его соединения, накладывали анастомоз. После извлечения аппарата, приводящую культю поперечной оболочной кишки прошивали с помощью УО-40 танталовыми скрепками, и погружали в 2 ряда швов. При завершении формирования аппаратного компрессионного концебокового илеотрансверзоанастомоза, мы не подкрепляли его вторым рядом серозно-мышечных швов.
При формировании колоректального аппаратного компрессионного анастомоза собранный аппарат вводили со стороны заднего прохода. У двух больных анастомоз располагался в свободной брюшной полости. У одной больной ттой подгруппы на 4 сутки развились явления несостоятельности компрессионного шва с возникновением распространенного перитонита. Предпринятая релапаротомия с обструктивной резекцией зоны анастомоза успеха не принесла и на сутки после второй операции больная скончалась от прогрессирующего перитонита.
У 6 больных, после резекции сигмовидной кишки и передней резекции прямой кишки, компрессионный анастомоз бы.і погружен под брюшину с полной зке-траперитонизацией и промежностным дренированием. Внсбрюшинную несостоятельность анастомоза наблюдали у 2-х больных.
Дій профилактики послеоперационной несостоятельности анастомоза перед пересечением кишки максимально возможно перемешали кишечное содержимое в удаляемую часть кишки. У 10 больных (31.2%) потребовалось предварительное откачивание жидкого содержимого через троакарный прокол в удаляемой части кишки. В 6 случаях перед формированием анастомоза пришлось вывести приводящую кишку за пределы брюшной полости и эвакуировать ее содержимое. При выполнении Т-образного анастомоза с превентивной отводящей колостомой обходились без этих мероприятий.
Оперативное вмешательство заканчивали декомпрессией желудочно-кишечного тракта. С этой целью всем больным производили максимальную ди-вульсию анального сфинктера. Затем, больным, перенесшим резекции с формированием ручного анастомоза кишку трансаналыю интубировали перфорированным одно или двухпросветным силиконовым зондом, проводя его до линии анастомоза при правосторонних гемиколэктомиях, или выше линии анастомоза (в остальных случаях).
При аппаратных компрессионных анастомозах ограничивались дивульсией анального сфинктера и введением 1-2 широкопросветных газоотводных трубок в прямую кишку.
Основным осложнением после радикальных резекций оболочной или прямой кишок с формированием первичного анастомоза на фоне кишечной непроходимости является несостоятельность межкишечного анастомоза.
Мы наблюдали это осложнение в 6 случаях 18.8% от числа больных оперированных с формированием первичного анастомоза: при резекции кишки с компрессионным аппаратным анастомозом у 3 больных (в том числе у 2-х внебрю-шинная несостоятельность), при резекции с ручным анатомозом у 3 больных. У всех 6 больных несостоятельность развилась в сроки от 3 до 5 суток. Купировать внебрюшинную (в отграниченном малом тазу) несостоятельность анастомоза удалось с помощью 2-х ствольной трансверзостомии. выполненной через минилапаро-томный разрез в правом полреберье. Листальные участки ободочной кишки были промыты через зонд через отводящее колено стомы. Дефект в анастомозе при отключении кишки закрылся самостоятельно.
Вспомогательные методы послеоперационного лечения больных, перенесших неотложные оперативные вмешательства по поводу колоректального рака, осложненного острой обтурационной непроходимостью
Накопленный мировой медицинской наукой опыт применения ГБО-тералии в лечении гнойно-септических и анаэробных инфекций, перитонитов, кишечной непроходимости, раневых инфекций, перитонитов, кишечной непроходимости (Рвтнср ГЛ. 1979; Белокуров М.Ю., 1980, 1984; Жигалкин В А и соавт.. 1981;Чумак В.Н., 1987; Днльдин АС. 1980; Еропкина Т.Д. и соавт.. 1992), послужил обоснованием для использования метода гипербарической окснгенацни для лечения наиболее тяжелой нозологической группы в ургентной колопроктологии -больных с осложненными формами рака ободочной и прямой кишок
Нами проведен анализ эффективности лечения двух групп больных перенесших радикальные и паллиативные (с удалением первичной опухоли) операции по поводу колоректапыюго рака осложненного острой кишечной непроходимостью. Общая численность больных, вошедших в исследование, составила 166 человек.
В основную группу вошли 92 больных (55.4%). оперированных по ургент-ным показаниям, и получивших в послеоперационном периоде сеансы гипербарической окснгенацни. 86 больных из этой группы перенесли радикальные резекции на высоте осложнения. У 6 больных, ввиду наличия метастазов в печень, были выполнены і а миативные резекции.
В послеоперационном периоде умерли 6 больных этой группы (6.5% от числа получавших ГБО-терапию). У 2-х больных, оперированных по поводу рака сигмовидной кишки на высоте острой обтурационной толстокишечной непроходимости, развилась несостоятельность аппаратного компрессионного анастомоза, потребовавшая релапаротомии. В дальнейшем эти больные скончались от прогрессирующего перитонита. Продолжающийся перитонит послужил также причиной смерти еще у 4 больных.
Необходимо отмстить, что мы не наблюдали послеоперационных осложнений у всех 6 больных, перенесших ургентныс паллиативные резекции и получавших в послеоперационном периоде ГБО-терапию.
В контрольную группу вошли 74 больных(44,6 /«). в том числе один больной после паллиативной резекции. Контрольная группа набиралась методом случайной выборки В этой группе умерло 14 больных (18.9%). Причиной смерти у 5 больных явилось также прогрессирование перитонита. Структура летальности в обеих группах больных представлена на рис. 3.4.1.
На достоверность исследования указывает наличие прямой сильной связи между послеоперационной летальностью и использование в послеоперационном периоде ГБО-терапии: при статистической обработке данных козффини !гт !.орре-ляции составил +0.99.
Сеансы ГБО-терапии мы проводили в камере типа "Ока". Курс лечения состоял из 3 - 10 сеансов. Лечение проводити в шалящих режимах 1.3 - 1.7 атм и экспозиции 30 - 60 минут. В каждом конкретном случае режим подбирался индивидуально, в зависимости от тяжести состояния больного.
Противопоказаниями к проведению ГБО терапии в послеоперационном лечении больных осложненным колоректальным раком считали старческий возряст и общую дряхлость больного, наличие выраженной легочной и сердечно-сосудистой патологии, а также выраженную клаустрофобию. Не проводили сеансы ГБО и после симптоматических операций, хотя и не считаем это абсолютным противопоказанием. Полученный нами результат подтверждает высокую эффективность примснения метода гнпербарической оксигенацин в послеоперационном лечении больных осложненным раком ободочной и прямой кишок.
С 1988 года мы начали активно использовать в лечении больных осложненным колоректальным раком метод фотогемотерапии (ФГТ). Для фотомодификации крови пациентов применяли аутогемотрансфузии облученной ультрафиолетовыми лучами крови (АУФОК), в 90-е годы замешенный на метод внутрисосудистой фо-томоднфикации крови (ВФОК).
На фоне имеющейся у больных осложненным раком толстой кишки выраженной иммунодепрессии, еще более углубляющейся после хирургического вмешательства, ФГТ является важнейшим иммунореабнлитацнонным мероприятием.
Немаловажным фактором при послеоперационном лечении больных осложненным раком ободочной и прямой кишок, является антианемическое и антигипок-сическое действие фотомодифицироваиной аутокрови, проявляющееся я увеличении абсолютного количества эритроцитов и активизации их кислородосвяэываю-щей и кислородотранспортной функций.
Необходимо отметить и сильный ле (интоксикационный эффект, бактерицидное действие фотомодифицироваиной аутокрови (ФМАК). стимуляция мотор-но-эвакуаторной функции кишечника.
Все это позволило нам начать активное применение ЛУФОК и ВФОК в практике лечения больных осложненным колоректальным раком.
При использовании ЛУФОК применяли аппарат "Изольда" МД-73М. Использовали невысокие терапевтические дозы. 25 - 30 Дж/м2.кровь забирали из расчета 2 мл\кг, скорость аутотрансфузии 20 мл\мин. Лечение начинали на следующий день после операции, курс лечения состоял из 3-4 сеансов ЛУФОК
