Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Госпитальная флора 12
1.1. Особенности стационара как экологической ниши 12
1.2. Понятие госпитальной инфекции 14
1.3. Значение грамотрицательных бактерий при госпитальном инфицировании 15
1.4. Грамотрицательных бактерий госпитальной флоры, особенности резистентности к антибактериальным препаратам 17
Глава 2. Генетические, фенотипические и популяционные аспекты адаптации микроорганизмов к действию антибиотиков 22
2.1. Генетические основы резистентности 22
2.2. Биохимические механизмы резистентности грамотрицательных бактерий 24
2.3. Фенотипические изменения популяций бактерий под действием антибиотиков 26
2.4. Адаптационные возможности популяции бактерий 28
2.5. Селективное давление антибактериальных препаратов как фактор формирования госпитальной микрофлоры 29
Глава 3. Объекты и методы исследования 31
3.1. Приготовление питательных сред 32
3.2. Выделение чистой культуры микроорганизмов 32
3.3. Идентификация микроорганизмов 33
3.4. Определение антибиотикочувствительности с использованием системы Е-тестов 34
3.5. Выявление бета-лактамаз расширенного спектра Е. coli и К. pneumoniae методом двойных дисков 37
3.6. Статистическая обработка результатов 38
Глава 4. Результаты исследований 40
4.1. Микробный пейзаж госпитальной флоры 40
4.2. Результаты антибиотикограмм госпитальной флоры 42
4.2.1. Резистентность P. aeruginosa к антисинегнойным препаратам 42
4.2.2. Резистентность к антибиотикам Acinetobacter spp. 43
4.2.3. Резистентность к антибиотикам энтеробактерий 44
4.2.4. Распространение продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра среди госпитальных штаммов Е. coli и К. pneumoniae 46
4.3. Сравнительный анализ микробного пейзажа и антибиотикорезистентности госпитальной флоры в 1996 и 1998 гг. 50
4.4. Активность антибактериальных препаратов 54
4.4.1. Антибактериальная активность бета-лактамных антибиотиков 54
4.4.2. Антибактериальная активность аминогликозидов 61
4.4.3. Активность ципрофлоксацина 63
4.4.4. Распространение пол и резистентных штаммов микроорганизмов 63
Глава 5. Обсуждение 65
Выводы 69
Практические рекомедации 69
Список литературы 71
- Грамотрицательных бактерий госпитальной флоры, особенности резистентности к антибактериальным препаратам
- Селективное давление антибактериальных препаратов как фактор формирования госпитальной микрофлоры
- Определение антибиотикочувствительности с использованием системы Е-тестов
- Распространение продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра среди госпитальных штаммов Е. coli и К. pneumoniae
Введение к работе
В настоящее время в работах отечественных исследователей СМ. Навашина [36, 37], СВ. Сидоренко [58, 59, 61], Л.С. Страчунского [45, 68, 71, 194], многочисленных зарубежных авторов - P. Hunter [137, 138], MB. Edmond [113, 114], Н. Goosens [123, 124], I.M. Gould [125, 126, 127], C.F. Hart [130, 131, 132], K.G. Naber [166, 167] и др. отмечено возрастание резистентности бактерий к антибактериальным препаратам, что связывают с использованием этих веществ в медицине, сельском хозяйстве, а в последние годы - и бытовой химии. Широкое применение антибиотиков в стационарах привело к распространению высокорезистентных штаммов госпитальной флоры. Следует отметить, что риск развития госпитальной инфекции составляет от 3% до 5%, при этом в палатах интенсивной терапии частота такого рода осложнений возрастает до 20-25% [26].
Таким образом, изучение механизмов бактериальной резистентности является важной задачей, как для выявления адаптивных возможностей прокариот, так и для разработки рациональных путей лечения и профилактики инфекционных заболеваний.
В рутинной практике микробиологических лабораторий обычно применяют качественные или полуколичественные тесты для определения чувствительности к антибиотикам. Зависимость результатов тестирования от качества реактивов, используемых методик, техники исполнения затрудняет проведение сравнительных микробиологических исследований.
Современный бактериологический метод Е-тестов (Швеция) позволяет определять минимальную подавляющую концентрацию антибиотиков (МПК), т.е. позволяет проследить основные тенденции в появлении и распространении резистентных клонов микроорганизмов.
Кроме того, при выявлении штаммов энтеробактерий с высокими значениями МПК цефалоспоринов III поколения использование подтверждающего теста (метода двойных дисков) делает возможным выявление штаммов - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС).
Применение для интерпретации результатов стандартов NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards, США), обработка данных с использованием программы SAS версия 8.2 (SAS Institute Inc., Кэри, США) сделало возможным проведение исследования в соответствии с международными стандартами.
Представляется весьма перспективным использование полученных локальных данных антибиотикочувствительности микроорганизмов для эмпирической терапии пациентов палат интенсивной терапии. Актуальность этой проблемы заключается еще и в том, что не всегда удается выделить этиологически значимый микроорганизм, либо существует необходимость начала терапии до получения результатов бактериологического исследования. В этой связи прогностическая информативность данных по антибиотикорезистентности циркулирующих штаммов крайне важна и имеет большое практическое значение. При регистрации повышенного уровня резистентности к какой-либо группе препаратов становится возможным принять меры организационного и медицинского характера по изменению схем антибактериальной терапии, что обеспечивает снижение числа устойчивых форм микроорганизмов.
Систематический анализ видового разнообразия и
антибиотикорезистентности госпитальной микрофлоры, выделенной из клинического материала, начал проводиться в нашей стране сравнительно недавно. Между тем именно в условиях стационара интенсивно идет селекция резистентных форм микроорганизмов, поэтому постоянный мониторинг за возбудителями госпитальных инфекций и их антибиотикорезистентностью является одной из основных задач лабораторий микробиологии.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить микробный пейзаж грамотрицательной госпитальной флоры
палат интенсивной терапии, динамику формирования
антибиотикорезистентности для последующей разработки и использования региональных схем антибактериальной терапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определить доминирующие виды грамотрицательной госпитальной флоры палат интенсивной терапии.
Изучить распространение полирезистентных штаммов основных видов грамотрицательной госпитальной флоры.
Выявить в составе госпитальной флоры штаммы Е. coli и К, pneumoniae, способные к синтезу бета-лактамаз расширенного спектра.
Установить антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью в отношении грамотрицательной госпитальной флоры.
Оценить изменение микробного пейзажа и профилей антибиотикорезистентности грамотрицательной госпитальной флоры в течение двух лет.
Предложить препараты для проведения эмпирической антибактериальной терапии госпитальных инфекций в палатах интенсивной терапии
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Показано, что среди грамотрицательной госпитальной флоры палат интенсивной терапии г. Екатеринбурга доминируют штаммы P. aeruginosa, характеризующиеся природной устойчивостью к одним и быстро приобретающие резистентность к другим антибактериальным препаратам.
Определена динамика формирования антибиотикорезистентности среди
грамотрицательнои госпитальной флоры в палатах интенсивной терапии г. Екатеринбурга
Теоретически обосновано и практически подтверждено формирование в
стационарах экосистем, соответствующих критериям островного биоценоза
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
Выявлены грамотрицательные бактерии - возбудители госпитальных инфекций палат интенсивной терапии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга.
Разработаны практические рекомендации по выбору оптимальных антибактериальных препаратов для лечения госпитальных инфекций в палатах интенсивной терапии.
Результаты исследований использованы при составлении информационного письма, утвержденного Межведомственным научным советом по внутрибольничным инфекциям при РАМН и МЗ РФ, Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии «Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии» (М, 1997.- 8 с, ISBN-5-86239-011-1) и пособия для врачей «Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии», утвержденного на заседании Ученого совета МЗ РФ (протокол 1, 2001 г.).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
На защиту выносятся следующие положения: 1. В микробном пейзаже грамотрицательнои флоры палат интенсивной терапии ведущее место занимает P. aeruginosa (частота выделения
48,87%), госпитальная флора также представлена Acinetobacter spp., К. pneumoniae, Е, coli, S. marcescens, Proteus spp.
2. Распространение полирезистентных клонов возрастает в ряду
P. mirabilis < Е. coli < К. pneumoniae < S. marcescens < P. aeruginosa < A. baumannii.
Продукция бета-лактамаз расширенного спектра выявлена у 82,6% культур К. pneumoniae и 30,4% культур Е. coli.
Более 90% штаммов энтеробактерий и Acinetobacter spp. чувствительны к имипенему и амикацину, P. aeruginosa - к амикацину и цефтазидиму.
На основании полученных результатов даются рекомендации по включению в больничные формуляры наиболее активных антибактериальных препаратов.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Рекомендации, разработанные в диссертации, применяются в практической работе бактериологической лаборатории Диагностического центра лабораторной диагностики ВИЧ, инфекционной патологии болезней матери и ребенка, использованы при составлении схем лечения в МО «Новая больница», городской клинической больнице № 40. Основные положения работы включены в лекции для врачей-бактериологов, врачей клинической практики в Уральском федеральном округе.
АПРОБАЦИЯ
Результаты исследования доложены на 52-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Екатеринбург, 1997); IV Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1997); расширенном заседании Совета по хирургии при Управлении здравоохранения (Екатеринбург, 2000); IV международной конференции Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (Москва, 2001); межкафедральном заседании Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2002),
заседании Ученого совета Екатеринбургского филиала Института экологии и генетики микроорганизмов (Екатеринбург, 2002).
ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 6 - в центральной, 1 - в местной, 1 - в зарубежной печати.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа изложена на 91 странице компьютерного текста, иллюстрирована 7 таблицами, 21 рисунком. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, результатов исследования, обсуждения полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 86 отечественных и 121 зарубежный источник.
ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ГЛАВА 1. ГОСПИТАЛЬНАЯ ФЛОРА
1.1. Особенности стационара как экологической ниши
В соответствии с определением, предложенным Ch. Brun-Busson (1994), стационар представляет собой особую экологическую нишу, где группируются ослабленные больные и применяются инвазивные методы лечения [103]. Это подтверждается для современного стационара следующими характерными специфическими особенностями:
Стационары являются местом, где концентрируются пациенты с иммунносупрессией - в основном это люди преклонного возраста с тяжелой патологией, длительно находящиеся на лечении в больнице. Кроме того, медицинские вмешательства, связанные с первичным заболеванием, приводят к значительным психоэмоциональным и стрессовым воздействиям и, как следствие, - к снижению иммунных сил организма [40, 44,55, 138, 186]
Применение инвазивных методов диагностики и лечения открывает для различных патогенных агентов дополнительные входные ворота во внутреннюю среду организма. Вирусы, бактерии, грибы проникают через васкулярные катетеры, трахеостомы, уринокатетеры [20, 41, 44, 117, 138]. При заселении микроорганизмов в полые трубки медицинских инструментов образуется биопленка, устойчивая к чистке и дезинфекции, что связано со способностью клеток адсорбироваться на механических поверхности. Этот контакт обеспечивается за счет секреции бактериями полисахаридного комплекса, под оболочкой которого происходит активное размножение клеток в течение нескольких часов или дней. Биопленка имеет сложную структуру: клетки, находящиеся на поверхности, хорошо снабжаются питательными веществами и кислородом, в ней происходит активный метаболизм, очищение от продуктов распада. Любые
агрессивные вещества действуют в первую очередь на микроорганизмы верхнего слоя, провоцируя выделение ими специфических белков, в результате чего замедляется скорость размножения аэробных бактерий. Глубокие слои биопленки содержат факультативные и облигатные анаэробные микроорганизмы, которые оказываются защищенными от действия бактерицидных веществ [55, 109,126, 154].
Современные схемы лечения больных предусматривают уменьшение сроков пребывания больных в стационаре и, тем самым, усиливают миграцию среди пациентов. Постоянное изменение "хозяев", приток новых микроорганизмов извне приводят к условной нестабильности госпитальной микрофлоры [5, 94, 103].
В ряде случаев, недостаточно качественное выполнение персоналом правил личной гигиены, неполная стерилизация инструментов, недостаточная дезинфекция поверхностей и постельных принадлежностей, другие организационные проблемы способствуют быстрому распространению микроорганизмов среди вновь прибывших пациентов [24, 21,35,77,113].
Диагностическое и техническое оборудование, используемое в стационарах, нередко становится резервуаром микроорганизмов [94,113, 204].
Отмечено, что контаминация микроорганизмами значительно быстрее происходит в крупных стационарах, где обслуживается большее количество пациентов, затрудняется разделение между «грязным» и «чистым» потоками, а также между врачами, больными и посетителями. Кроме того, в больших госпиталях чаще находятся на лечении лица с тяжелыми заболеваниями, риск инфицирования которых достаточно велик [103, 204].
В работе J.W.M.van der Меег показано, что около 30% пациентов в госпиталях в Европе получают антибиотики, при этом в половине случаев назначение препаратов неоправданно [164]. Нерациональное применение антибактериальных препаратов, как для превентивной терапии, так и для лечения основного заболевания ведет к формированию штаммов с множественной резистентностью [24, 52, 131, 140, 191].
8. Для вспышек госпитальных инфекций характерна
саморегулируемость процесса и при соблюдении карантинных мероприятий заболеваемость постепенно снижается [5].
1.2. Понятие госпитальной инфекции
После госпитализации происходит быстрая колонизация пациента госпитальной флорой. Впоследствии при определеных обстоятельствах эти микроорганизмы могут привести к госпитальному инфицированию [24, 29, 38, 98].
Для определения понятия «госпитальная» инфекция (нозокомиальная инфекция) Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г. было предложено следующее определение - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое развивается у пациента в результате его поступления в больницу, обращения в нее за лечебной помощью, или любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся в результате его работы в данном учреждении вне зависимости от времени проявления симптомов заболевания [11, 26, 94].
В настоящее время частота госпитальных инфекций среди пациентов стационаров может достигать 30%. Такая ситуация зависит, главным образом, от общих организационных проблем и применяемой тактики лечения. Так, поданным пилотного исследования, проведенного в 1989 г. в 60 госпиталях Европы, частота инфекционных осложнений, связанных с пребыванием в стационарах, составляла 6-10% [26].
Госпитальная инфекция является одной из причин летальности в стационарах. Поданным Французской медицинской академии, в госпиталях каждый год инфицируется около 600 000 человек, при этом летальность составляет 1-3% от числа заболевших и достигает 6000-18000 в год [156]. По данным R.Wenzel смертность в США от госпитальной инфекции составляет 25000 -100000 случаев в год [149].
В Европе и США структура госпитальной инфекции представлена следующим образом: инфекции мочевыводящих путей - 40,0% - 60,0%,
хирургических ран -18,9 - 25,0%, нижних отделов дыхательных путей -10,0 - 16,8%, кожи - 3,6% 126, 82, 160, 167].
По данным официальной статистики в России ежегодно регистрируется около 50 тысяч пациентов с госпитальным инфицированием, хотя выборочные исследования свидетельствуют о тридцати - сорокократнои разнице в уровнях заболеваемости по сравнению с данными официальной регистрации [34, 42, 82]. Данные по отдельным территориям варьируют в широких пределах. Так, при средних показателях по России 6,3% случаев госпитального инфицирования, в Свердловской области этот показатель составил 9,5% [56]. Официальная статистика свидетельствует о высокой частоте контаминирования операционных ран -31,0%, инфицирование мочевых путей было отмечено в 22,0% случаев, нижних отделов дыхательных путей - в 10,0%, кожи - в 14,0% [56, 82].
На степень риска развития госпитальной инфекции влияют пол, возраст, иммунный статус, клинические симптомы, питание, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний. Особую опасность госпитальная флора представляет для пациентов реанимационных отделений, где частота инфицирования в 5-10 раз превышает таковую в других отделениях и достигает 20-30%, а в некоторых стационарах доходит до 63,7% [26,49, 204].
1.3. Значение грамотрицательных бактерий при госпитальном инфицировании
Возрастание роли грамотрицательных бактерий в этиологической структуре госпитальных инфекций было отмечено уже в 60-80-е гг. - частота ВБИ, связанных с этой группой возбудителей, составляла до 60% от общего числа случаев госпитального инфицирования [170, 207].
В настоящее время, несмотря на увеличение доли инфекций,
связанных с грам положительны ми микроорганизмами
{метициллинрезистентными стафилококками и ванкомицинрезистентными энтерококками), штаммы грамотрицательных факультативных анаэробов со
множественной устойчивостью к антибиотикам представляют серьезную
проблему в стационарах различных стран мира, при этом на долю
P. aeruginosa по данным различных авторов приходится до 30,0% [49, 98,
170, 197, 198, 191]. Наравне с «классическими» возбудителями
госпитальных инфекций - P. aeruginosa, Е. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., отмечается возрастание этиологической роли так называемых «оппортунистических» микроорганизмов - Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobader spp., Aeromonas spp., Enterobacter spp. [8, 17, 43, 142, 172].
Среди грам отрицательных госпитальных бактерий можно выделить представителей микрофлоры человека и свободноживущие микроорганизмы. Примерно в половине случаев колонизация пациентов происходит из эндогенных локусов, в половине - перекрестно из экзогенных источников [4, 49]. Большинство возбудителей этих инфекций передается путем непосредственного контакта с пациентом, в первую очередь через руки персонала, хотя определенная роль принадлежит передаче через контаминированное оборудование и материалы. Так, аппараты искусственной вентиляции легких достаточно часто бывают контаминированы Klebsiella spp., Serratia spp., P. aeruginosa, Acinetobader spp., резервуары с водой - Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Pseudomonas spp., S. maltophilia, Fiavobacterium spp. В организме человека биотопами грамотрицательных бактерий служат глотка, желудочно-кишечный тракт, мочевые пути [48, 95, 155, 178].
Проведенное в 1997-99 гг. многоцентровое обследование пациентов с госпитальным инфицированием в отделениях интенсивной терапии свидетельствует о том, что среди грамотрицательной флоры лидирует P. aeruginosa (30,0%), Е. coli (18,4%), К. pneumoniae (14,6%), Proteus spp. (10.0%), Enterobacter spp. (7,6%), Acinetobader spp. (6,9%), S. marcescens (4,1%). Редкими возбудителями госпитальных инфекций являются Citrobacter spp., S. maltophilia, M. morganii, Fiavobacterium spp. - частота обнаружения этих микроорганизмов составляла примерно 1% [45].
Грамотрицательные бактерии достаточно часто являются причиной инфицирования мочевых, дыхательных путей, раневых поверхностей [38, 70]. Этиологическая структура инфекций мочевых путей представлена такими возбудителями, как Е. coli, другими энтеробактериями, P. aeruginosa и Acinetobacter spp. [65, 80, 167, 203]. Основными возбудителями госпитальных инфекций нижних дыхательных путей часто бывают P. aeruginosa, К. pneumoniae, Acinetobacter spp. [4, 107, 195]. Послеоперационные раневые инфекции могут быть связаны с контаминацией энтеробактериями [16, 82, 189]. Ожоговые раны достаточно часто бывают контаминированы P. aemginosa, Acinetobacter spp., Е. coli, Proteus spp., Enterobacter spp. [2, 39, 136, 169], Наиболее тяжелой патологией, связанной с госпитальным инфицированием, является госпитальный сепсис [151, 182]. По результатам исследования, проведенного Европейской группой по изучению госпитальной инфекции (ESGNI) гемокультуры грамотрицательных бактерий составляют 30,6% от всех выделенных штаммов [138]. Септические состояния, вызванные грамотрицательной флорой, представляют особую опасность, так как нередко характеризуются отсутствием выраженного местного воспаления в области первичного очага, частым развитием геморрагических симптомов и развитием эндотоксического шока, в основе которого лежит тотальный парез микроциркуляторного русла [18, 44,165].
1.4. Особенности резистентности к антибактериальным препаратам грамотрицательных бактерий госпитальной флоры
Селективное давление антибиотиков - важный фактор, влияющий на структуру госпитальных инфекций, что подтверждается изменением микробного пейзажа возбудителей заболеваний за последние 50 лет. В начале эры антибиотиков, когда пенициллин внедрялся в практику, 65% всех инфекций имело стафилококковое происхождение. Однако уже в 1944 г. появились сообщения о появлении устойчивых к пенициллину штаммов
S. aureus. Позднее, в 1955-65 гг., вспышки госпитальных инфекций, вызванных S. aureus, представляли большую проблему во многих стационарах. Внедрение в клиническую практику пенициллиназостабильных бета-лактамов привело к снижению роли стафилококков и возрастанию числа инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями [54,170].
Продукция БЛРС - бета-лактамаз расширенного спектра -ферментов, разрушающих большинство бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины I-IV, карбапенемы, цефамицины) выявлена у Є coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. [125,130, 132, 171]. По данным многоцентрового европейского исследования MYSTIC, проводимого в 1997-2000 гг. у 32,8% штаммов К. pneumoniae, 14,4% Є coii и 13,9% P. mirabilis отмечен синтез БЛРС, при этом наиболее часто такие штаммы выделяли в Восточной Европе и Турции. Особо следует отметить, что у продуцентов БЛРС ко-резистентность к фторхинолонам и аминогликозидам встречается в два раза чаще по сравнению с другими штаммами [123, 144, 151]. Гиперпродукция хромосомных цефалоспориназ дерепрессированными мутантами Enterobacter spp. и Serratia spp. обусловливает разрушение цефалоспоринов 111 поколения [125, 134, 153, 199]. По данным A. Cagatay, устойчивость к аминогликозидам (включая амикацин) имеют около Уг штаммов P. aeruginosa, 1/3 штаммов Acinetobacter spp., Резистентность энтеробактерий значительно ниже и составляет 15% и 42% для амикацина и гентамицина соответственно [105].
G.F. Vovis считает, что в настоящее время примерно 50% всех госпитальных инфекций вызывается микроорганизмами, резистентными к антимикробным препаратам. Полирезистентные грамотрицательные бактерии (К. pneumoniae, Enterobacter spp., A. baumannii, P. aeruginosa) могут быть устойчивы к широкому спектру бета-лактамов, аминогликозидам, фторхинолонам [112, 195].
Возрастает роль в госпитальном инфицировании
неферментирующих микроорганизмов (НГОБ), обладающих природной устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам [75, 97, 129, 158, 182]. Так, природные штаммы P. aeruginosa чувствительны к ограниченному числу препаратов - антисинегнойным пенициллинам, некоторым цефалоспоринам, карбапенемам, аминогликозидам, фторхинолонам [64, 75, 115, 118, 188]. При широком использовании этих препаратов госпитальные клоны быстро приобретают устойчивость к ним [139, 165]. Так, по данным исследования MYSTIC 7,7% P. aeruginosa были устойчивы к цефтазидиму, ципрофлоксацину и гентамицину. Результаты полученные в различных странах колебались в широких пределах - от 2,2% в Швеции до 41,8% - в Турции. По данным этого исследования резистентность к меропенему, имипенему, амикацину и пиперациллину/тазобактаму составила 47,6%, 64,6%, 59,3%, 65,6% соответственно [189].
Для P. aeruginosa описана устойчивость ко всем антисинегнойным препаратам [88, 206]. Резистентность к антибиотикам P. aeruginosa связана с продукцией плазмидных бета-лактамаз, аминогликозидмодифицирующих ферментов. Мутации, ведущие к гиперпродукции хромосомной бета-лактамазы класса А, могут быть причиной устойчивости к антисинегнойным пенициллинам, изменение ДНК-гиразы - вызывает резистентность к хинолонам, снижение проницаемости OprD2 порина - формирует устойчивость к имипенему.
В настоящее время у P.aeruginosa достаточно хорошо изучен такой механизм резистентности как эффлюкс - активное выведение антибиотика из клетки, вследствие чего появляются штаммы устойчивые к антибактериальным препаратов различных классов [175]. У таких штаммов изменяется структура и энергетический потенциал мембраны, что приводит к снижению способности клеток накапливать антимикробные вещества разных классов [120, 133,176].
В литературе часто встречаются описание поли резистентных штаммов P. aeruginosa. Так, Levin описывает 60 случаев госпитального
инфицирования штаммами устойчивыми к аминогликозидам, цефалоспоринам, хинолонам, пенициллинам, монобактамам и имипенему [152]. Аналогичные данные по устойчивости P. aeruginosa, выделенных в госпиталях Греции, были получены A. Mavroidi [152,163].
Начиная с 1970-74 гг., в литературе встречаются сведения о выделении штаммов А. ЬаитаппИ, устойчивых к гентамицину, ампициллину, карбенициллинам. Сейчас все чаще появляются сообщения об им и пенем-резистентных штаммах А. ЬаитаппИ [145]. Устойчивость к бета-лактамам связана с ферментативной инактивацией антибиотика, изменениями пенициллинсвязывающих белков, снижением проницаемости мембраны [88, 97, 200]. Устойчивость А ЬаитаппИ к препаратам широкого спектра действия приводит к тому, что этот микроорганизм нередко становится причиной вспышек госпитальных инфекций. Описаны случаи возникновения госпитального сепсиса, вызванного полирезистентными штаммами А. ЬаитаппИ [206]. Достаточно часто наблюдают резистентность одновременно к двум аминогликозидам и пенициллинам широкого спектра [111, 161]. Интересной особенностью Acinetobacter spp. является природная чувствительность к сульбактаму при общей устойчивости к пенициллинам [108]. В некоторых случаях только ампициллин/сульбактам и цефоперазон/сульбактам остаются активными препаратами при лечении инфекций, вызванных штаммами Acinetobacter spp. с множественной резистентностью, в том числе к карбапенемам [182, 200].
Устойчивость к имипенему другого представителя
неферментирующих грамотрицательных бактерий - S. maltophiiia - является видовым признаком. Резистентность к другим бета-лактамам может быть обусловлена различными механизмами резистентности, в том числе эффлюксом. Выделение штаммов S. maltophiiia, устойчивых к фторхинолонам, может быть обусловлено снижением проницаемости или другими изменениями мембранных белков. В преобладающем большинстве штаммы этого микроорганизма чувствительны к триметоприм/сульфаметоксазолу,
хотя описаны случаи, когда процент резистентных штаммов достигал 45,5% [100, 104,157,197].
Flavobacterium spp. достаточно редко являются возбудителями - не более 0,25% всех случаев госпитального инфекцирования (R. Manfredi, 1999). Была показана чувствительность этого микроорганизма к ципрофлоксацину и в различной степени к уреидопенициллинам, цефалоспоринам, имипенему, азтреонаму, аминогликозидам [158].
Большинство антибактериальных препаратов, применяемые в клинической практике обладают достаточно хорошей активностью в отношении энтеробактерий. Так, Е. coii, К. pneumoniae, P. mirabilis отличаются природной чувствительностью к бета-лактамным антибиотикам. В то же время известно, что, К. pneumoniae продуцирует плазмидные бета-лактамазы широкого спектра, гидролизующие природные и полусинтетические пенициллины цефалоспорины I поколения [147]. В отношении Enterobacter spp. и Citrobacter spp. часто не активны ампициллин и комбинации аминопенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, а также цефуроксим. P. vulgaris устойчив к действию цефуроксима, отсутствует активность в отношении S. marcescens у пенициллинов, амоксициллин/клавуланата, цефуроксима [75].
Проведенное в 1997 - 2000 гг. многоцентровое исследование MYSTIC показало, что 11 - 47% штаммов Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp. устойчивы к цефалоспоринам 111 поколения, в то же время к пиперациллин/тазобактаму резистентны 6 - 14% всех исследуемых штаммов и более 99% - чувствительны к имипенему [177]. Резистентность к имипенему описана для Enterobacter spp., S. marcescens [173].
Таким образом, в стационаре существуют условия для формирования особой госпитальной флоры, которая при определенных условиях может стать причиной развития инфекций. Штаммы грамотрицательных факультативных анаэробов со множественной устойчивостью к антибиотикам представляют серьезную проблему в стационарах различных стран мира.
Грамотрицательных бактерий госпитальной флоры, особенности резистентности к антибактериальным препаратам
Селективное давление антибиотиков - важный фактор, влияющий на структуру госпитальных инфекций, что подтверждается изменением микробного пейзажа возбудителей заболеваний за последние 50 лет. В начале эры антибиотиков, когда пенициллин внедрялся в практику, 65% всех инфекций имело стафилококковое происхождение. Однако уже в 1944 г. появились сообщения о появлении устойчивых к пенициллину штаммов S. aureus. Позднее, в 1955-65 гг., вспышки госпитальных инфекций, вызванных S. aureus, представляли большую проблему во многих стационарах. Внедрение в клиническую практику пенициллиназостабильных бета-лактамов привело к снижению роли стафилококков и возрастанию числа инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями [54,170].
Продукция БЛРС - бета-лактамаз расширенного спектра -ферментов, разрушающих большинство бета-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины I-IV, карбапенемы, цефамицины) выявлена у Є coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Morganella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. [125,130, 132, 171]. По данным многоцентрового европейского исследования MYSTIC, проводимого в 1997-2000 гг. у 32,8% штаммов К. pneumoniae, 14,4% Є coii и 13,9% P. mirabilis отмечен синтез БЛРС, при этом наиболее часто такие штаммы выделяли в Восточной Европе и Турции. Особо следует отметить, что у продуцентов БЛРС ко-резистентность к фторхинолонам и аминогликозидам встречается в два раза чаще по сравнению с другими штаммами [123, 144, 151]. Гиперпродукция хромосомных цефалоспориназ дерепрессированными мутантами Enterobacter spp. и Serratia spp. обусловливает разрушение цефалоспоринов 111 поколения [125, 134, 153, 199]. По данным A. Cagatay, устойчивость к аминогликозидам (включая амикацин) имеют около Уг штаммов P. aeruginosa, 1/3 штаммов Acinetobacter spp., Резистентность энтеробактерий значительно ниже и составляет 15% и 42% для амикацина и гентамицина соответственно [105].
G.F. Vovis считает, что в настоящее время примерно 50% всех госпитальных инфекций вызывается микроорганизмами, резистентными к антимикробным препаратам. Полирезистентные грамотрицательные бактерии (К. pneumoniae, Enterobacter spp., A. baumannii, P. aeruginosa) могут быть устойчивы к широкому спектру бета-лактамов, аминогликозидам, фторхинолонам [112, 195]. Возрастает роль в госпитальном инфицировании неферментирующих микроорганизмов (НГОБ), обладающих природной устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам [75, 97, 129, 158, 182]. Так, природные штаммы P. aeruginosa чувствительны к ограниченному числу препаратов - антисинегнойным пенициллинам, некоторым цефалоспоринам, карбапенемам, аминогликозидам, фторхинолонам [64, 75, 115, 118, 188]. При широком использовании этих препаратов госпитальные клоны быстро приобретают устойчивость к ним [139, 165]. Так, по данным исследования MYSTIC 7,7% P. aeruginosa были устойчивы к цефтазидиму, ципрофлоксацину и гентамицину. Результаты полученные в различных странах колебались в широких пределах - от 2,2% в Швеции до 41,8% - в Турции. По данным этого исследования резистентность к меропенему, имипенему, амикацину и пиперациллину/тазобактаму составила 47,6%, 64,6%, 59,3%, 65,6% соответственно [189].
Для P. aeruginosa описана устойчивость ко всем антисинегнойным препаратам [88, 206]. Резистентность к антибиотикам P. aeruginosa связана с продукцией плазмидных бета-лактамаз, аминогликозидмодифицирующих ферментов. Мутации, ведущие к гиперпродукции хромосомной бета-лактамазы класса А, могут быть причиной устойчивости к антисинегнойным пенициллинам, изменение ДНК-гиразы - вызывает резистентность к хинолонам, снижение проницаемости OprD2 порина - формирует устойчивость к имипенему.
В настоящее время у P.aeruginosa достаточно хорошо изучен такой механизм резистентности как эффлюкс - активное выведение антибиотика из клетки, вследствие чего появляются штаммы устойчивые к антибактериальным препаратов различных классов [175]. У таких штаммов изменяется структура и энергетический потенциал мембраны, что приводит к снижению способности клеток накапливать антимикробные вещества разных классов [120, 133,176].
В литературе часто встречаются описание поли резистентных штаммов P. aeruginosa. Так, Levin описывает 60 случаев госпитального инфицирования штаммами устойчивыми к аминогликозидам, цефалоспоринам, хинолонам, пенициллинам, монобактамам и имипенему [152]. Аналогичные данные по устойчивости P. aeruginosa, выделенных в госпиталях Греции, были получены A. Mavroidi [152,163].
Начиная с 1970-74 гг., в литературе встречаются сведения о выделении штаммов А. ЬаитаппИ, устойчивых к гентамицину, ампициллину, карбенициллинам. Сейчас все чаще появляются сообщения об им и пенем-резистентных штаммах А. ЬаитаппИ [145]. Устойчивость к бета-лактамам связана с ферментативной инактивацией антибиотика, изменениями пенициллинсвязывающих белков, снижением проницаемости мембраны [88, 97, 200]. Устойчивость А ЬаитаппИ к препаратам широкого спектра действия приводит к тому, что этот микроорганизм нередко становится причиной вспышек госпитальных инфекций. Описаны случаи возникновения госпитального сепсиса, вызванного полирезистентными штаммами А. ЬаитаппИ [206]. Достаточно часто наблюдают резистентность одновременно к двум аминогликозидам и пенициллинам широкого спектра [111, 161]. Интересной особенностью Acinetobacter spp. является природная чувствительность к сульбактаму при общей устойчивости к пенициллинам [108]. В некоторых случаях только ампициллин/сульбактам и цефоперазон/сульбактам остаются активными препаратами при лечении инфекций, вызванных штаммами Acinetobacter spp. с множественной резистентностью, в том числе к карбапенемам [182, 200].
Устойчивость к имипенему другого представителя неферментирующих грамотрицательных бактерий - S. maltophiiia - является видовым признаком. Резистентность к другим бета-лактамам может быть обусловлена различными механизмами резистентности, в том числе эффлюксом. Выделение штаммов S. maltophiiia, устойчивых к фторхинолонам, может быть обусловлено снижением проницаемости или другими изменениями мембранных белков. В преобладающем большинстве штаммы этого микроорганизма чувствительны к триметоприм/сульфаметоксазолу, хотя описаны случаи, когда процент резистентных штаммов достигал 45,5% [100, 104,157,197].
Flavobacterium spp. достаточно редко являются возбудителями - не более 0,25% всех случаев госпитального инфекцирования (R. Manfredi, 1999). Была показана чувствительность этого микроорганизма к ципрофлоксацину и в различной степени к уреидопенициллинам, цефалоспоринам, имипенему, азтреонаму, аминогликозидам [158].
Большинство антибактериальных препаратов, применяемые в клинической практике обладают достаточно хорошей активностью в отношении энтеробактерий. Так, Е. coii, К. pneumoniae, P. mirabilis отличаются природной чувствительностью к бета-лактамным антибиотикам. В то же время известно, что, К. pneumoniae продуцирует плазмидные бета-лактамазы широкого спектра, гидролизующие природные и полусинтетические пенициллины цефалоспорины I поколения [147]. В отношении Enterobacter spp. и Citrobacter spp. часто не активны ампициллин и комбинации аминопенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз, а также цефуроксим. P. vulgaris устойчив к действию цефуроксима, отсутствует активность в отношении S. marcescens у пенициллинов, амоксициллин/клавуланата, цефуроксима [75].
Селективное давление антибактериальных препаратов как фактор формирования госпитальной микрофлоры
При изучении проблемы резистентности используют не только генетический, клеточный, клинический, но и популяционный подход. В генетической структуре микроорганизмов скрыта первооснова возможности приспособления любой природной популяции - многочисленной, изолированной, полиморфной системы, способной реагировать на различные влияния как единое целое [7, 85].
Необходимость выдержать конкуренцию с другими живыми существами привела к развитию механизмов, которые, с одной стороны, дают возможность приспосабливаться к меняющимся условиям внешней среды, а с другой - оптимально согласовывать между собой различные метаболитичесше процессы. Объектами такой оптимизации могут быть ферментативные белки, их синтез и функционирование. Регуляция клеточного метаболизма происходит на двух уровнях - на уровне синтеза или изменения активности ферментов. Для микроорганизмов наиболее типично образование индуцибельных ферментов, поэтому в обменных процессах бактерий существенную роль играют клеточные регуляторные механизмы. Перечисленные особенности позволили микроорганизмам распространиться и существовать повсюду. Среда определяет активно размножающиеся формы, что обычно приводит к высокой специализации автохтонной флоры [22, 82].
Постоянную флору относительно изолированную в пространстве можно рассматривать в качестве примера так называемых островных биоценозов. Для островных биот характерны три взаимосвязанных положения: 1). в соответствии между организмом и средой присутствует историческая составляющая; 2). вариант «совершенного организма», соответствующий данному типу условий существования, не обязательно является единственным; 3). естественный отбор, воздействуя на совершенно различные организмы, способен приводить их в соответствие с однотипными условиями обитания [7].
В результате широкого использования в медицине и сельском хозяйстве, а в последние годы - и в бытовой химии, антибиотики стали мощным фактором, определяющим микроэкологические изменения в популяциях бактерий [13, 22, 77, 141, 205]. Следовательно, на распространение резистентных клонов микроорганизмов в различных странах мира оказывают влияние экономическое развитие, традиции, маркетинговая политика фирм-производителей [37, 166]. Отсутствие активности антибиотиков в отношении штаммов микроорганизмов с природной или приобретенной устойчивостью, неудовлетворительная фармакокинетика, высокая частота возникновения нежелательных реакций относятся к факторам, стимулирующим исследователей к созданию новых антибиотиков [36, 37, 151].
Массовое применение антибиотиков приводит к выраженным изменениям микробиоценоза человека. Антибиотики создают селективный фон для постепенного распространения резистентных штаммов микроорганизмов, чему способствует природное многообразие механизмов обмена генетическим материалом. Связь используемых схем лечения и антибиотикорезистентности циркулирующих штаммов была продемонстрирована во многих исследованиях. Так, широкое использование в клинической практике бета-лактамных антибиотиков привело к циркуляции в стационарах микроорганизмов, обладающих резистентностью к препаратам этой группы [119, 125, 148, 150, 182]. В работе F.N. Goldstei (2002) описано возрастание резистентности P.aeruginosa к ципрофлоксацину, аминогликозидам, имипенему при применении данных антибиотиков на 24,5%, 21,1%, 39,7%, 34,7% соответственно [122]
Однако использование как имеющихся, так и новых антибиотиков должно основываться на знании региональных данных эффективности антибактериальных препаратов, получаемых в результате исследования структуры и резистентности госпитальной флоры в каждом стационаре. Таким образом, актуальной задачей является проведение работы с целью изучения микробного пейзажа грамотрицательной госпитальной флоры палат интенсивной терапии и динамики формирования антибиотикорезистентности.
Определение антибиотикочувствительности с использованием системы Е-тестов
Штаммы . coli и К. pneumoniae, для которых по данным предварительного тестирования была показана сниженная чувствительность (МПК 1 мг/л) к одному из цефалослоринов -цефотаксиму, цефтриаксону или цефтазидиму - рассматривались как потенциальные продуценты БИРС. В качестве подтверждающего теста использовали метод двойных дисков. Тест основан на феномене подавления активности данного фермента в отношении оксиимино-бета-лактамов в присутствии ингибитора бета-лактамаз - клавулановой кислоты. Данный метод позволяет обнаружить БЛРС по наличию расширенной зоны подавления роста вокруг диска с цефалоспорином III поколения напротив диска, содержащего клавулановую кислоту [168]. Использование дисков с двумя цефалоспоринами - цефтазидимом и цефотаксимом - обеспечило повышение чувствительности метода, поскольку БЛРС могут проявлять различную субстратную специфичность [83].
Для приготовления инокулюма, соответствующего стандарту мутности 0,5 McF, использовали чистую суточную культуру исследуемого микроорганизма. Полученную суспензию наносили стерильным ватным тампоном на поверхность агара Мюллер-Хинтона в трех различных направлениях. Через 5-10 минут после инокулирования на подсохшую поверхность агара накладывали 5 дисков с антибиотиками: в центр - диск, содержащий амоксициллин/клавуланат (20/10 мкг), по бокам от него на расстоянии 20 и 30 мм между центрами дисков - диски с цефотаксимом (30 мкг) и цефтазидимом (30 мкг). Чашки инкубировали в термостате при температуре 35 С в течение 18-20 ч. Параллельно с анализом испытуемых культур исследуют контрольные штаммы Е. coli АТСС 25922 -отрицательный контроль (БЛРС-), К. pneumoniae АТСС 700603 -положительный контроль (БЛРС+). Расширение зоны подавления роста между одним или двумя дисками с цефалоспоринами и диском, содержащим клавулановую кислоту, указывало на наличие БЛРС (Рис. 2).
Первичную обработку результатов проводили с использованием компьютерной программы WHONET, позволяющей проводить анализ распространения генов резистентности, подобрать для лечения больных препараты, которые имеют наименьший селективный эффект. Эта программа адаптирована для PC-IBM совместимых компьютеров и полностью отвечает аналитическим требованиям. Комбинируя построчный список со сводной таблицей штаммов, можно получить эпидемиологическую картину заболеваемости в больнице. При распределении штаммов микроорганизмов по чувствительности к антибактериальным препаратам может выявить процентное соотношение чувствительных, умеренно резистентных и резистентных к этим препаратам изолятов. Кроме того, программа WHONET позволяет проводить сравнительный анализ данных по нескольким параметрам, а создание сводных файлов - сравнить попарно все возможные комбинации и распечатывать все статистически значимые отличия [1, 174].
Статистическая обработка результатов исследований выполнялась с применением программы SAS версия 8.2 (SAS Institute Inc., Кэри, США) для 5% уровня статистической значимости.
Для статистической проверки гипотез об отсутствии (наличии) существенных различий между несколькими выборочными совокупностями, об отсутствии (наличии) зависимости между признаками использовали нулевую гипотезу [15]. Нулевая гипотеза признает, что выборки взяты из одной совокупности и зависимость между признаками отсутствует. Если вероятность критерия согласия, выражающего вероятность случайного расхождения, очень мала (р 0,0001), то это свидетельствует о существенном различии и нулевая гипотеза опровергается; если же она достаточно велика (р 0,0001), то вопрос о существенности различий остается спорным.
Распространение продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра среди госпитальных штаммов Е. coli и К. pneumoniae
В ходе выполнения работы были получены региональные данные по микробному пейзажу грамотрицательной госпитальной флоры и особенностям распространения резистентных клонов микроорганизмов. Кроме того, представляет интерес сопоставление полученных результатов сданными российских и европейских многоцентровых исследований.
Структура грамотрицательной госпитальной флоры палат интенсивной терапии Городской больницы скорой медицинской помощи г, Екатеринбурга в целом сопоставима с результатами многоцентровых исследований -MYSTIC, SENTRY, NPRS [124, 142, 181, 193, 194, 197].
Ведущая роль P. aeruginosa как возбудителя госпитальных инфекций продемонстрирована во многих работах. Так, в исследованиях, проведенных в рамках программ NPRS (Страчунский Л.С. и др., 1997, 2001), EPIC (Vincent J.L, 1995) показано, что на долю штаммов P. aeruginosa приходится около 30% всей аэробной грам отрицательной госпитальной флоры [193, 194]. Ведущая роль P. aeruginosa при инфекциях нижних дыхательных путей и раневых поверхностей, высокая частота выделения этого микроорганизма из крови показаны также в европейских многоцентровых исследованиях MYSTIC и SENTRY [124, 181].
Полученные нами результаты свидетельствуют не только о доминирующем положении P. aeruginosa в исследованом стационаре (48,9% всех выделенных грамотрицательных бактерий), но и о статистически достоверном возрастании частоты инфекций, вызванных данным микроорганизмом. В течение периода наблюдений с 1996 г. по 1998 г. произошло увеличение частоты синегнойной инфекции более чем в два раза (с 28,8% до 64,9% соответственно).
Процент выделения таких возбудителей госпитальных инфекций, как К. pneumoniae, coii, Proteus spp. Enterobacter spp. составил 17,3%, 17,3%, 10,5%, 4,5%, что также соответствует результатам многоцентровых исследований [193, 194].
Одной из характеристик микробного пейзажа госпитальной флоры изученного стационара является достаточно высокая частота выделения Acinetobacter spp., S. marcescens - 23,3% и 12,8%. Данный факт можно объяснить особенностями патологии пациентов - госпитальное инфицирование ожоговых ран, вентилятор-ассоциированная пневмония, при которых процент выделения Acinetobacter spp. и S. marcescens несколько выше средних показателей. Так, в исследовании NPRS (2001) процент Acinetobacter spp. и S. marcescens при изучении микрофлоры раневых поверхностей составил 29,3% и 17,7%, отделяемого нижних дыхательных путей - 24,5% и 44,4% случаев соответственно [194].
В ходе работы была отмечена высокая устойчивость госпитальной флоры к ампициллину и гентамицину, P. aeruginosa - к пиперациллин/тазобактаму; показана высокая чувствительность P. aeruginosa к действию амикацина и цефтазидима, Acinetobacter spp. и энтеробактерий - к амикацину и имипенему. Полученные нами результаты по оценке активности антибактериальных препаратов в целом совпадают с данными многоцентровых исследований, проведенных в России [66, 68,194]. К особенностям антибиотикорезистентности госпитальной микрофлоры обследуемого стационара можно отнести распространение штаммов P. aeruginosa, устойчивых к ципрофлоксацину, высокий процент выделения К. pneumoniae и Е. coti - продуцентов БЛРС. Полученные показатели в полтора - два раза превышают средние данные по России [193,194]. Вместе с тем, следует отметить, что широкое распространение энтеробактерий, способных к синтезу БЛРС является характерной особенностью стационаров восточной Европы и России, что отмечалось в частности в работе R. N. Jones и М. A. Pfaller (2001) [142]. Таким образом, анализируя результаты, полученные в ходе выполнения нашей работы сопоставимы с данными многоцентровых исследований, проведенных в России. В то же время особенности микробного пейзажа и антибиотикорезистентности госпитальной флоры определяет необходимость изучения госпитальной флоры в каждом стационаре с последующей коррекцией стандартных схем антибактериальной терапии госпитальных инфекций. Обобщение теоретических данных (Бигон М., Харнер Дж., Таунсенд К. 1989, Brun-Busson Ch. 1994) и собственных наблюдений позволяет, по нашему мнению, рассматривать стационар как особую экосистему, в которой госпитальная флора имеет особенности характерные для островного биоценоза: 1. между популяциями микроорганизмов и макроорганизмами, как средой обитания, существует связь, определенная фило- и онтогенезом; 2. из популяции «вычленяется» вариант "совершенного микроорганизма" или "совершенных микроорганизмов", соответствующих данным условиям существования; 3. условия (окружающая среда) приводят к отбору микроорганизмов, формирующих популяцию в соответствии с условиями обитания (существования). При относительной изоляции и под действием интенсивной антибиотикотерапии в стационаре происходит отбор резистентных клонов микроорганизмов. Селекция микрофлоры идет в двух направлениях. С одной стороны, преимущество получают виды, обладающие природной устойчивостью к используемым антибиотикам, с другой стороны -отдельные клоны бактерий с приобретенной резистентностью. В ходе выполнения работы на примере P. aeruginosa было показано преимущественное распространение вида, имеющего природную устойчивость к одним и быстро приобретающего резистентность к другим антибиотикам. Проследить за ходом изменений, идущих в популяции, можно используя показатель МПК антибиотика. Небольшой диапазон или одно значение МПК, характерное для популяции бактерий, свидетельствует об отсутствии активного процесса: все или почти все штаммы являются либо устойчивыми, либо чувствительными к антибактериальному препарату. Примером может служить резистентность госпитальной флоры к ампициллину и гентамицину и чувствительность к амикацину.
