Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Закономерности формирования микробиоценозов и их влияние на здоровье человека. современное состояние проблемы 11
1.1. Общие закономерности формирования микробиоценозов 11
1.2. Факторы, влияющие на микрофлору медицинского персонала 18
1.3. Состояние здоровья медицинских работников 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 25
2.1. Программа и план исследования 25
2.2. Изучаемое явление 26
2.3. Материалы исследования 26
2.4. Методы исследования 29
2.4.1. Микробиологические методы исследования 30
2.4.2. Методы оценки риска колонизации 32
2.4.3. Метод анкетного опроса 33
2.4.4. Статистические методы исследования 33
Глава 3. Микробиоценозы медицинского персонала 34
3.1. Частота, интенсивность и риск колонизации кишечника медицинских работников условно-патогенными микроорганизмами 34
3.2. Частота, интенсивность и риск колонизации зева медицинских работников условно-патогенной микрофлорой 39
3.3. Биологические свойства микроорганизмов, выделенных от медицинских работников многопрофильного стационара 41
3.3.1. Характеристика биологических свойств Staphylococcus epidermidis различного происхождения 42
3.3.2. Характеристика биологических свойств Staphylococcus haemolyticus различного происхождения 43
3.3.3. Характеристика биологических свойств Staphylococcus aureus различного происхождения 44
3.3.4. Характеристика биологических свойств у представителей Enterobacteriaceae, изолированных из кишечника медицинского персонала .46
3.3.5. Распространенность носительства идентичных штаммов среди медицинских работников 48
Глава 4. Влияние экзогенных и эндогенных факторов на микробиоценозы медицинского персонала 50
4.1. Особенности микробиоценоза кишечника у медицинских сотрудников разных функциональных подразделений многопрофильного стационара 50
4.2. Относительный риск и апостериорная вероятность колонизации слизистой кишечника микрофлорой у медицинского персонала в разных отделениях многопрофильного стационара 57
4.3. Особенности микробиоценоза зева у медицинских сотрудников разных функциональных подразделений многопрофильного стационара 59
4.4. Относительный риск и апостериорная вероятность колонизации слизистой зева микрофлорой у медицинского персонала в разных отделениях многопрофильного стационара 65
4.5. Влияние иммунологической реактивности на кишечный микробиоценоз медицинских работников многопрофильного стационара 67
4.6. Влияние иммунологической реактивности на микробиоценоз зева медицинских работников многопрофильного стационара 73
4.7. Состояние здоровья медицинских сотрудников с учетом периода иммунологической реактивности 76
Глава 5. Принципы минимизации развития у медицинских работников микроэкологических нарушений 80
5.1. Снижение интенсивности влияния неблагоприятных факторов на медицинских сотрудников многопрофильных стационаров 81
5.2. Профилактика нарушений нормальной микрофлоры в группах риска 84
Заключение 89
Выводы 101
Список литературы 103
Приложения 119
- Общие закономерности формирования микробиоценозов
- Частота, интенсивность и риск колонизации кишечника медицинских работников условно-патогенными микроорганизмами
- Особенности микробиоценоза кишечника у медицинских сотрудников разных функциональных подразделений многопрофильного стационара
- Снижение интенсивности влияния неблагоприятных факторов на медицинских сотрудников многопрофильных стационаров
Введение к работе
Актуальность проблемы
Нарушения нормальной микрофлоры, состояние иммунологической реактивности и проявление болезни рассматривают в единстве, где роль пускового фактора может выполнять любой из компонентов данной триады (Макаров О.В. с соавт, 2007; Воропаева Е.А. с соавт., 2008; Vinderola G., 2005; Medina М., 2007). В последние годы среди медицинских работников отмечается рост числа инфекционных заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (Черкасский Б.Л., 2006; Покровский В.П., 2007; Johnston СР., 2007), что предопределяет важность изучения особенностей микробиоценозов, которые формируются под влиянием госпитальной среды.
Медицинский персонал в процессе профессиональной деятельности
подвергается воздействию большого числа неблагоприятных факторов
госпитальной среды и лечебно-диагностического процесса (Брусина Е.Б., 2007,
Петрова А.А., 2008; Lazzari S. et al, 2004). Контакт с разнообразными
лекарственными препаратами, в том числе с антибиотиками, уникальный
микробный пейзаж экосистемы стационара, ультрафиолетовое облучение,
рентгеновские лучи и другие факторы способны изменить как
иммунологическую реактивность (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., 1995), так и
состояние микробиоценозов медицинских работников. Срывы
стабилизационных процессов аутофлоры могут быть основой возникновения болезни (Алешкин В.А. с соавт., 2002; Леванова Л.А., 2003; Rook С.А., 2005).
В большинстве случаев исследования микрофлоры медицинских сотрудников проводят при ухудшении эпидемической ситуации в стационаре (Акимкин В.Г. с соавт., 2007; Макарова Н.Ю., 2003; Lucet J.С, 2003; Yildirim М. et al., 2007). Вместе с тем у медицинского персонала недостаточна изучена структура микробиоценозов, не установлено влияние изменений микрофлоры на заболеваемость, не выделены группы риска по развитию микроэкологических
нарушений. Все это затрудняет разработку дифференцированных и эффективных мер профилактики, направленных на сохранение стабильности микробиоценозов у медицинских работников и укрепление их здоровья.
Цель исследования
Оценка состояния микробиоценозов медицинского персонала многопрофильных стационаров для разработки принципов, минимизирующих развитие у них микроэкологических нарушений. Задачи исследования
Изучить состав микробиоценозов и свойства условно-патогенной микрофлоры у медицинского персонала многопрофильного стационара, установить связь с комплексным влиянием факторов госпитальной среды.
Выявить группы и периоды риска развития микроэкологических нарушений у медицинских сотрудников.
3. Оценить влияние состояния микрофлоры на здоровье медицинских
работников.
4. Разработать систему мер по предупреждению развития у медицинского
персонала многопрофильного стационара микроэкологических
нарушений.
Научная новизна
Установлены причинно-следственные связи между частотой колонизации медицинского персонала условно-патогенной микрофлорой и комплексным влиянием факторов госпитальной среды, что позволяет рассматривать медицинских работников как категорию риска по развитию микроэкологических нарушений.
Показано, что у медицинских работников формируются специфические микробиоценозы в зависимости от профиля отделения.
Выявлены периоды по развитию наиболее глубоких нарушений микробного статуса у медицинского персонала, совпадающие с известными изменениями иммунологической реактивности. Срыв стабилизационных
механизмов микробной экологии сопровождается ростом заболеваемости медицинских сотрудников острыми и хроническими формами патологии, что позволяет рассматривать состояние микрофлоры как показатель реактивности организма.
Установлено, что условно-патогенная микрофлора, входящая в состав микробиоценозов медицинского персонала обладает высокой резистентностью к антимикробным препаратам, что требует дифференцированного подхода при назначении курсов антибактериальной терапии и коррекции микроэкологических нарушений.
Практическая значимость работы
Рекомендована система мероприятий, позволяющих минимизировать риск развития микроэкологических нарушений и предупредить срывы адаптации у медицинских работников многопрофильного стационара с целью снижения роста заболеваемости среди них.
Получены сведения о частоте и спектре резистентности условно-патогенной микрофлоры к дезинфектантам. Усовершенствован количественный способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам, позволяющий обнаружить даже единичные штаммы, устойчивые к препарату. Внедрение результатов работы в практику Разработаны и внедрены в практику методические рекомендации:
«Эпидемиологический мониторинг внутрибольничных инфекций у медицинского персонала», утвержденные 3 июля 2007 г. начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.
«Количественный способ определения чувствительности бактерий к дезинфицирующим средствам», утвержденные 27 февраля 2008 г. начальником Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области.
Материалы работы используются в учебном процессе Кемеровского областного медицинского колледжа и кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО КемГМА.
Положения, выносимые на защиту
1. Комплексное влияние факторов госпитальной среды способствует
высокой частоте колонизации медицинского персонала условно- и безусловно-
патогенной микрофлорой, обладающей полирезистентностью к антимикробным
препаратам. Риск колонизации условно-патогенной микрофлорой зависит от
профиля отделения.
2. Срывы компенсаторных механизмов стабилизации микробиоценозов у
медицинских работников чаще возникают при стаже работы до 1 года и 16-25
лет, что сопровождается ростом заболеваемости.
3. Минимизация рисков развития микроэкологических нарушений у
медицинских сотрудников может быть достигнута за счет снижения
интенсивности воздействия неблагоприятных факторов госпитальной среды и
своевременной коррекции состояния нормальной микрофлоры в группах с
нарушениями компенсаторных механизмов стабилизации микробиоценозов.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» 14 мая 2008 г. Результаты исследований доложены на научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2006, 2008); областной научно-практической конференции «Исследовательская и инновационная деятельность учащейся молодежи: проблемы, поиски, решения» (Кемерово, 2006); 2 Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); 2 Всероссийской научно-практической конференции «Политравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений» (Ленинск-Кузнецкий, 2007).
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 научная работа. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Список литературы включает 145 источников, в том числе 75 работ отечественных и 70 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 11 рисунками.
Общие закономерности формирования микробиоценозов
Все сообщающиеся с внешней средой полости тела человека, а также кожные покровы густо заселены микроорганизмами. При этом макроорганизм и населяющая его микрофлора составляют четко интегрированную структуру, сложившуюся в процессе длительного эволюционного развития [18, 25, 69, 73]. Наиболее представительным как в количественном отношении, так и по видовому составу является микробное население пищеварительного тракта, в частности толстой кишки [5, 25, 33]. У здорового взрослого человека экологическая система «хозяин и его микрофлора» находится в сбалансированном состоянии и выполняет множество функций, направленных на поддержание гомеостаза. Симбиотические микроорганизмы участвуют в расщеплении и утилизации пищевых субстратов, регуляции вводно-электролитного, газового, энергетического обмена, теплообмена, теплопродукции. Микрофлора выполняет также синтетическую роль, продуцируя витамины и биологически активные соединения, обеспечивающие антагонистическую активность бактериоценоза [5, 18, 25, 73].
В процессе эволюционного развития нормальная микрофлора приобрела исключительную функцию по обеспечению колонизационной резистентности, которая обеспечивает защиту от доступа патогенных микроорганизмов к эпителиальным клеткам стенки слизистых и последующего их проникновения во внутреннюю среду организма хозяина [73, 88]. В кишечнике для реализации этого феномена важен мукозный барьер (биопленка), который представляет собой экзополисахаридный гликокаликс микробного происхождения с секреторными иммуноглобулинами А, бифидобактериями и лактобациллами [73, 120]. Бифидобактерии в процессе своей жизнедеятельности образуют антибиотикоподобные вещества, которые подавляют рост патогенных и условно-патогенных энтеробактерий, стафилококков, клостридий [ПО, 124, 136]. Антагонистическая активность лактобацилл связана с продукцией перекиси водорода, молочной кислоты, диацетила, целой группы бактериоцинов, объединенных в группу «Лактацин В» [78, 125, 140]. Эти вещества наиболее активны в отношении эшерихий, сальмонелл, некоторых грамположительных бактерий, грибов [82]. Наряду с бифидобактериями и лактобациллами, антибиотикоподобные вещества продуцирует лактозоположительная кишечная палочка [25]. Большинство авторов считают, что основная роль индигенной микрофлоры заключается в формировании иммунного статуса [49, 66, 94]. В исследованиях Ф.И. Ершова показано влияние мурамилдипептида стенки бифидо- и лактобацилл на синтез интерферонов [25]. Mohamadzadeh М. et al. указывают на усилении продукции под влиянием лактобактерий Thl и Тп2-зависимых цитокинов [117]. Также индигенные бактерии обладают иммуносупрессивными, адъювантными и митогенными свойствами [96, 99, 134].
Состав нормальной микрофлоры различных биотопов достаточно индивидуален [4, 43, 69, 90]. Он формируется с первых дней жизни ребенка [65]. Основные факторы, которые определяют становление нормальной микрофлоры ребенка, довольно многочисленны и не одинаковы по степени значимости в разные периоды жизни ребенка. В первые часы и дни - это состояние микробиоценоза родовых путей матери [26, 41], особенности микробного загрязнения окружающей среды, т.е. наличие в ней сапрофитных, условно-патогенных бактерий, вирусов, грибов [65], активность генетически детерминированных неспецифических факторов защиты, наличие и степень активности пассивного иммунитета. Так, В. П. Шилова с соавт. указывает, что у недоношенных детей в отделениях реанимации на фоне полного отсутствия анаэробной микрофлоры микробный фон представлен Staphylococcus epidermidis, Entewcoccus faecium, Staphylococcus aureus, частота колонизации которыми достигает 80%, 85% и 40%) соответственно [65]. Далее огромную роль играет способ вскармливания, наличие микроэкологических нарушений у родителей, интенсивность микробной нагрузки окружающей среды [2, 25, 26, 144]. Большинство исследователей указывают, что становление микрофлоры у детей идет около 1,5 месяцев. Однако по данным Л.А. Левановой под влиянием неблагоприятных экологических факторов и высокой комплексной антропогенной нагрузки данный процесс может затягиваться до 1,5-3 лет [33].
Микрофлора взрослого здорового человека находится в состоянии динамического равновесия. По данным литературы для людей в возрасте 20-59 лет характерна стабильность в качественных и количественных взаимоотношениях между различными представителями микробиоценозов [5, 18, 73, 136]. В данный период в кишечнике регистрируются оптимальные частоты и уровни колонизации бифидобактериями, лактобациллами, типичными кишечными палочками, и редко обнаруживаются условно-патогенные бактерии. После 60 лет снижается количественный уровень бифидобактерий, лактозопозитивных эшерихий, увеличивается содержание гемолитических кишечных палочек, клебсиелл, золотистых и эпидермальных стафилококков. Увеличивается колонизация дрожжеподобными грибами Candida albicans [33, 90]. К индигенным микроорганизмам слизистой миндалин Е.А. Воропаева и Л.М. Хуснутдинова относят а и у — гемолитические стрептококки, частота обнаружения которых, колеблется в пределах 40-76,9%), при интенсивности колонизации 4,4 - 6,6 lg КОЕ/мл, нейссерии, которые обнаруживаются в 90,4% случаев [38, 69]. Часть исследователей указывает на постоянное присутствие на слизистой зева лакто- и бифидобактерий, которые обнаруживаются также часто, как и нейссерии, т.е. в 90,4%) случаев, но с меньшим количественным уровнем 2-4 lg КОЕ/мл [40, 64].
Микрофлора различных биотопов относительно устойчива к влиянию факторов внешней среды [5, 73]. Известны кратковременные колебания в составе микрофлоры в зависимости от сезонов года, времени суток, характера принимаемой пищи [73]. Они наблюдаются со стороны факультативно-анаэробной и аэробной части различных микробиоценозов. Доминирующими видами в кишечнике остаются бифидобактерии, лактобациллы, лактозопозитивные кишечные палочки, фузобактерии, бактероиды, а в зеве стрептококки и нейссерии [18, 25, 33]. При появлении сильных или длительных неблагоприятных для ее существования условий происходят нарушения состава микробиоценозов [80, 81, 135], которые квалифицируют как дисбактериоз (или дисбиоз) [6, 18, 46, 109, 119]. Это состояние характеризуется увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов на фоне уменьшения содержания индигенной микрофлоры. Однако не всегда микроэкологические сдвиги можно расценить как дисбактериоз. Л.В. Крамарь в своих исследованиях демонстрирует формирование вариантов нормы (ценотипов) у людей, проживающих в топодемах с высокой техногенной нагрузкой, основанных на приспособительно-адаптационных реакциях микрофлоры [32]. Эти ценотипы характеризуются низким содержанием симбионтов и селекцией штаммов условно-патогенных микроорганизмов с высокой антилизоцимной активностью, позволяющим им колонизировать кишечник. По данным Ю.В. Лобзина с соавт. у людей в городах с развитым промышленным производством, колонизация гемолитическими кишечными палочками достигает 33%, клебсиеллами 19%, золотистыми стафилококками 22% [18].
Частота, интенсивность и риск колонизации кишечника медицинских работников условно-патогенными микроорганизмами
Установлено, что у медицинских работников отмечается нарушение колонизационной резистентности слизистой толстой кишки, что связано с низкими титрами индигенной анаэробной микрофлоры. Средняя геометрическая концентрация бифидобактерий в группе сотрудников многопрофильного стационара составила 7,2±0,2 против 8,5±0,3 lg КОЕ/г у лиц контрольной группы (р 0,05). Низкое содержание бифидобактерий в фекалиях медицинских работников обусловлено высокой долей лиц (49,8%), у которых данные микроорганизмы обнаруживались со сниженными титрами - 106- 108 КОЕ/г, а у 6,5% медицинского персонала регистрировалось отсутствие бифидобактерий в титрах 106. В контрольной же группе только у 36,5%) лиц содержание бифидофлоры в кишечнике было снижено до 106 - 108 КОЕ/г, в остальных случаях их количественный уровень был высоким и составлял 10 — 1010 КОЕ/мл. У 43,4% сотрудников многопрофильных стационаров концентрация лактобацилл в фекалиях не превышала 104 — 10 lg, в 11,8% случаев их титр составил менее 4 lg. В контрольной группе аналогичные показатели были достоверно ниже и составили 32,6% и 5,4% соответственно (р 0,05).
Неблагоприятные факторы госпитальной среды не вызывали изменений со стороны факультативно-анаэробной части кишечного микробиоценоза медицинских работников. Лактозопозитивные кишечные палочки высевались у 91,8% медицинского персонала со средним количественным уровнем 7,2±0,2 lg КОЕ/г, у лиц немедицинских профессий данные показатели составляли 96,9% и 7,4±0,3 lg КОЕ/г соответственно (р 0,05). Так же у лиц сравниваемых групп не обнаружено статистически значимых отличий в частоте и интенсивности колонизации слизистой толстой кишки энтерококками (р 0,05). Индигенные энтерококки обнаруживались в кишечнике 78,4% медицинских работников со средней геометрической концентрацией 6,1±0,2 lg и 67,7% лиц контрольной группы с титром 5,7±0Д lg КОЕ/г.
У медицинского персонала отмечена более высокая частота колонизации слизистой толстой кишки золотистыми стафилококками (19,6% против 5,2%, р 0,01). Staphylococcus haemolyticus обнаруживались у 13,2% медицинских сотрудников, их концентрация составляла 4,2+0,5 lg КОЕ/г. В контрольной же группе частота и титры Staphylococcus haemolyticus были достоверно ниже (2,2% и 2,0±0,2 lg КОЕ/г соответственно, р 0,01).
Статистически не отличались в исследуемых группах частота и средняя геометрическая концентрация дрожжеподобных грибов Candida albicans. Они колонизировали слизистую кишечника 39,5% сотрудников стационара и 35,4% лиц немедицинских профессий с интенсивностью 3,2±0,4 lg КОЕ/г, 3,6+0,3 lg соответственно (р 0,05).
Установлено, что риск колонизации слизистой кишечника оппортунистическими микроорганизмами у персонала стационаров выше, чем у лиц, неэкспонированных к воздействию комплекса госпитальных факторов, так как величины относительных рисков были выше 1. Наибольшее значение рисков колонизации установлено для лактозонегативных кишечных палочек (7,5) и Staphylococcus haemolyticus (6,5). Также у медицинского персонала в 5 раз выше риск колонизации гемолизинпродуцирующими эшерихиями, в 4 раза выше — Staphylococcus aureus и микроорганизмами рода Klebsiella. Наименьшая величина относительного риска колонизации зарегистрирована в отношении Staphylococcus epidermidis (1,4). Отличия в величинах рисков колонизации разными видами бактерий, вероятно, обусловлены сложившейся на период исследования структурой, циркулирующих в стационаре микроорганизмов. По данным Е.Б. Брусиной клебсиеллы и кишечные палочки были основными возбудителями гнойно-септических инфекций в урологическом отделении, золотистые и эпидермальные стафилококки - в хирургическом и реанимационном отделениях. Несомненно, что в каждом функциональном подразделении доминирует определенный вид возбудителей, но эпидемический процесс формирования госпитальных штаммов протекает не в отдельно взятом отделении. В циркуляцию микроорганизмов вовлекается все, без исключения,, экологические ниши стационара. В итоге, у каждого медицинского сотрудника при работе в многопрофильном стационаре есть определенный риск колонизации потенциальными возбудителями внутрибольничных инфекций, даже «нетипичными» для отделения данного профиля.
Таким образом, под влиянием комплекса неблагоприятных факторов госпитальной среды у медицинских работников формируется специфический микробиоценоз толстой кишки, который характеризуется угнетением бифидобактерий и лактобацилл и высокой колонизацией слизистой эпидермальными стафилококками. Данные бактерии замещают привычных симбионтов, выполняя функцию постоянных представителей фекального биотопа. Пребывание медицинских работников в экологической системе стационара, где отмечается мощная микробная нагрузка и постоянная циркуляция микрофлоры, обусловливает у них высокие риски колонизации оппортунистическими микроорганизмами: кишечными палочками с измененными биологическими свойствами, клебсиеллами, гемолитическими и золотистыми стафилококками.
Особенности микробиоценоза кишечника у медицинских сотрудников разных функциональных подразделений многопрофильного стационара
Разные функциональные подразделения многопрофильного стационара отличаются степенью агрессии и инвазии лечебно-диагностического процесса, характером основной патологии у пациентов и длительностью их пребывания в условиях госпитальной среды, рабочей нагрузкой на помещение, степенью селективного давления антибактериальных средств и т.д. Медицинские сотрудники в разных отделениях стационара испытывают неодинаковый микробный «прессинг». Соотношение обсемененности операционных, перевязочных, процедурных, палат интенсивной терапии составляет 1 : 3 : 6 : 9 [8]. Кроме того, в функциональных подразделениях многопрофильного стационара формируется уникальный микробный пейзаж, который зависит от основного заболевания и его локализации у пациентов [21, 22, 24]. Соответственно риски колонизации теми или иными микроорганизмами у медицинских сотрудников будут неодинаковы, что позволяет предположить формирование специфических микробиоценозов в отделениях разного профиля. Исследования показали, что в большей степени индигенная микрофлора была угнетена у сотрудников послеродового и хирургического отделений. У персонала хирургического отделения бифидофлору обнаруживали в 90,4% случаев, лактобацилл - в 85% случаев. Плотность колонизации данными микроорганизмами не превышала 8,1±0,2 lg КОЕ/г и 6,7±0,2 lg КОЕ/г соответственно. При работе в послеродовом отделении частота обнаружения бифидобактерий и лактобацилл была еще ниже и составляла 86,2% и 82% соответственно. Несмотря на низкую частоту высеваемости данных бактерий у персонала родильного дома их количественные уровни были высокими и составляли 10,3±0,2 lg КОЕ/г и 7,2±0,2 lg КОЕ/г соответственно. Установлена низкая плотность колонизации лактобациллами слизистой толстой кишки у сотрудников терапевтического отделения (6,2±0,3 lg КОЕ/г), что, вероятно, связано с селективным действием антибактериальных средств, которые широко применяются в отделениях данного профиля. Интересен тот факт, что у сотрудников реанимационно - анестезиологического отделения, где регистрируется наибольшая микробная нагрузка, широко применяются антибактериальные, гормональные и антисептические средства состояние индигенной анаэробной микрофлоры не отличалось от персонала операционного блока, на которых эти факторы воздействуют с меньшей силой (приложение Г). При работе в реанимационном отделении преимущественно отмечали низкую колонизацию кишечника типичными кишечными палочками (84,8%). Лактозопозитивные эшерихии так же с низкой частотой колонизировали слизистую кишечника у сотрудников хирургического отделения (88% ). Выделены две группы медицинского персонала, у которых отмечали дефицит энтерококков - это сотрудники операционного блока и послеродового отделения. Частота колонизации данными микроорганизмами не превышала 70 и 66,7%, а концентрация была снижена до 6,0±0,2 lg КОЕ/г и 6,6±0,3 lg КОЕ/г соответственно. Таким образом, наиболее выраженные изменения со стороны постоянной микрофлоры регистрируются у сотрудников хирургического и послеродового отделений, у которых страдает как облигатно анаэробная, так и факультативно-анаэробная часть микробиоценоза. Вероятно, это связано с комплексным и интенсивным воздействием факторов биологической, химической и физической природы в отделениях данного профиля. Наименьшее число изменений со стороны кишечных резидентов регистрируется у сотрудников операционного блока, где бактериальная нагрузка минимальна, тогда как химическая и физическая составляющие неблагоприятного воздействия не отличаются и даже превосходят данные показатели в отделениях другого профиля.
Нарушение колонизационной резистентности слизистой толстой кишки у сотрудников стационара сопровождается увеличением числа оппортунистических микроорганизмов, видовой состав которых у медицинских работников отделений разного профиля отличается, что, вероятно, связано, с различиями в структуре циркулирующей микрофлоры и ведущих возбудителей ВБИ в функциональных подразделениях стационара.
Установлено, что специфичность кишечного микробиоценоза сотрудников послеродового отделения обусловлена более высокой колонизацией слизистой энтеробактериями (рис. 4), в частности, лактозонегативными кишечными палочками (36,7% и 6,5±0,6 lg КОЕ/г) и клебсиеллами (20% и 6,3±0,8 lg КОЕ/г) (р 0,05). Высокая распространенность кандидоза среди пациенток послеродового отделения и, соответственно, частая контаминация предметов ухода, постельных принадлежностей, медицинских инструментов, используемых при вагинальном осмотре и гигиенических процедурах, дрожжеподобными грибами Candida albicans обусловливают колонизацию кишечника данными эукариотами 60% медицинских работников в титре 3,5 lg (р 0,05).
У сотрудников отделения абдоминальной хирургии, где выполняются преимущественно «контаминированные» и «инфицированные» операции на органах желудочно-кишечного тракта установлены высокие концентрации в фекалиях кишечных палочек с измененными биологическими свойствами (7,4±0,4 lg КОЕ/г) и клебсиелл (6,7±0,6 lg КОЕ/г). Также, только у сотрудников хирургического отделения, с достоверной частотой в кишечнике вегетировали гемолитические энтерококки (17,5%) в титре 5,3 lg (р 0,05).
Снижение интенсивности влияния неблагоприятных факторов на медицинских сотрудников многопрофильных стационаров
Антибактериальные средства являются мощным фактором, нарушающим эволюционно-сложившиеся равновесие между человеком и микрофлорой и основой селекции устойчивых вариантов микроорганизмов. При этом необходимо отметить, что данные негативные явления имеют место не только при антибактериальной терапии, но даже при ежедневном контакте с данными препаратами, которые попадают через органы дыхания и кожу [52]. Ряд авторов указывают, что в условиях стационаров основой носительства полирезистентных штаммов может быть также попадание их из окружающей среды стационара [118]. По нашим данным частота носительства полиантибиотикорезистентных форм стафилококков и энтеробактерий среди медицинского персонала достигала 40,52±4,31%и 25,4±6,28% соответственно.
В процессе профессиональной деятельности медицинские сотрудники постоянно контактируют с большим числом антисептиков и дезинфектантов. Скорость формирования резистентных форм к данным группам антимикробных средств ниже, чем к антибиотикам [31], но они также изменяют микробиоценозы и РН кожи и слизистых, способствуя угнетению индигенной микрофлоры, открывая новые экологические ниши для госпитальной флоры или для селективного размножения определенных видов бактерий и грибов. Обращает внимание высокая частота носительства дрожжеподобных грибов Candida albicans (55-60%) у сотрудников отделений, где часто используются разнообразные дезинфицирующие средства в высоких концентрациях - у медицинского персонала операционного блока и послеродового отделения.
Основными мерами, снижающими селективное давление антимикробных средств являются: Разработка стратегии и тактики использования антибиотиков и других антимикробных средств, базирующихся на мониторинге за лекарственной устойчивостью; Исключение из практики работы нерационального применения антимикробных средств и необоснованно высоких концентраций дезинфектантов; Внедрение технологий дезинфекции, исключающих или минимизирующих контакт медицинского персонала с дезинфицирующими средствами (дезинфекция и предстерилизационная очистка инструментария и других изделий медицинского назначения с помощью моечно-дезинфицирующих машин); Использование средств индивидуальной защиты при проведении парентерального введения антибиотиков (перчатки, маски, халат); Использование в качестве кожных антисептиков для обеззараживания рук медицинского персонала средств на основе спиртов (этилового, изопропилового) с добавлением ПАВ; Помимо селективного давления антимикробных средств медицинские работники в условиях госпитальной среды постоянно испытывают воздействие других неблагоприятных факторов [8]. Результаты собственных исследований и современный комплексный подход к профилактике микроэкологических нарушений позволяют сформулировать принципы, минимизирующие риск колонизации медицинских сотрудников циркулирующими микроорганизмами: интродукция в программу эпидемиологического мониторинга ВБИ периодического исследования состояния микробиоценозов медицинского персонала, основанных на величинах рисков колонизации условно- и безусловно патогенными микроорганизмами в зависимости от профиля отделения и стажа работы; обеспечение медицинского персонала средствами индивидуальной защиты и обязательное их использование при проведении лечебно-диагностических процедур и уходе за пациентами; организация палат с малым количеством пациентов, надзор за работой вентиляции; повышение стрессоустойчивости у медицинских работников (психологические тренинги, организация комнат отдыха, повышение профессиональных знаний и умений); стандартизация системы оценки микробиоценозов медицинского персонала на основе использования региональных норм; разъяснительная работа среди медицинских работников о необходимости соблюдения принципов функционального питания и здорового образа жизни (отказ от вредных привычек, занятие физкультурой и спортом и т.д.); санаторно-курортное лечение во время отпускного периода; мониторинг циркулирующих среди медицинских работников микроорганизмов и их биологических свойств
Несомненным является оценка рисков развития микроэкологических сдвигов и колонизации медицинского персонала в каждом конкретном типе стационара, так как любое ЛПУ является уникальной экологической системой. При этом наши исследования показали, что риски выше в отделениях, где медицинские работники имеют длительный и тесный контакт с пациентами: в хирургическом, послеродовом, терапевтическом. У сотрудников операционного блока состояния микробиоценозов не отличались от лиц контрольной группы.
Большое значение для медицинского персонала приобретает функциональное питание. Продукты функционального питания при систематическом ежедневном употреблении позитивно влияют на физиологические функции желудочно-кишечного тракта, состояние нормальной микрофлоры, иммунной системы, а также на поведенческие реакции и состояние психического здоровья [18, 25]. Эти продукты могут применяться неопределенно долго, так как содержание функционального ингридиента в нем составляет 30% суточной потребности в нем человека. Перечень компонентов, входящих в состав таких продуктов включает, как минимум, 14 основных категорий [25]. Медицинские сотрудники в ежедневный рацион должны включать бифидокефиры, йогурты, напитки на основе сыворотки с добавлением соков, сыры, соки с мякотью, как источник пектинов (яблочный, цитрусовый, томатный), хлеб грубого помола (отрубной, «Здоровье»), слайсы. Целесообразно использовать биологически активные добавки на основе цеолитов, пищевых волокон, пектинов и др.
