Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Энтерококки, их характеристика и роль в патологии
1.2. Чувствительность энтерококков к антимикробным лекарственным средствам
1.3. Методы определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам и их стандартизация
1.4. Особенности определения чувствительности энтерококков к противомикробным лекарственным средствам
1.5. Конструирование индикаторных дисков и их стандартизация. Зонообразование, как основа диск-диффузионного метода. Критерии контрольных величин и зон подавления роста
Глава 2. Материалы и методы
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Результаты определения чувствительности энтерококков к антимикробным препаратам
3.2. Изучение процесса зонообразования при диффузии антимикробных соединений из дисков в засеянную энтерококками питательную среду. Перспектива з дальнейшей стандартизации диск-диффузионного метода
3.3. Конструирование индикаторных дисков для определения чувствительности энтерококков к антимикробным препаратам
Глава 4. Обсуждение результатов
Выводы
Библиографический список использованной литературы
- Энтерококки, их характеристика и роль в патологии
- Методы определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам и их стандартизация
- Результаты определения чувствительности энтерококков к антимикробным препаратам
- Конструирование индикаторных дисков для определения чувствительности энтерококков к антимикробным препаратам
Введение к работе
Энтерококки в настоящее время относятся к числу частых возбудителей госпитальных инфекций и ряда тяжелых заболеваний, в том числе септического эндокардита [100]. Если, в 1984 году эти микроорганизмы были возбудителями госпитальной инфекции только в 2 % случаев, то к 1992 году эта цифра возросла до 10 % [34]. В настоящее время широкое распространение энтерококков как возбудителей инфекций зачастую связано с применением антибиотиков, в том числе цефалоспоринов II и III поколения [57,74,]. Особую тревогу вызвало появление и распространение за рубежом ванкомицинрезистентных штаммов E.faecium, так как в настоящее, время не предложены препараты или схемы антибактериальной терапии, полностью эффективные при лечении таких инфекций [34,41,43]. Энтерококки по сравнению с многими другими микрорганизма-ми отличаются низкой чувствительностью к большому числу антибиотиков [29,73,88,130]. Это определяется конститутивной природой устойчивости и наличием ряда механизмов вторичной резистентности энтерококков к противо-микробным препаратам [46, 70, 86, 94, 113,144]. В силу этого, начиная с середины 80-х годов энтерококковые инфекции стали в большинстве своём трудноизлечимы антибиотиками. Эти инфекции тревожат медицинскую общественность в связи с появлением «полирезистентных» энтерококков [57,58,68,70,80,88].
Важной задачей микробиологических лабораторий клинических учреждений является определение чувствительности энтерококков к антибактериальным препаратам [9,16,18,20]. В мировой практике для этой цели достаточно часто используют метод диффузии антимикробного вещества из дисков-в ино- кулированную питательную среду, т.е. диск-диффузионный метод [20,107,142]. В нашей стране этот метод является не просто доминирующим, а практически основным [9,16,18,20,30]. Однако простота диск - диффузионного метода является кажущейся. Правильность проведения исследования и учета полученных результатов зависит от многих факторов: состава и качества питательной, стандартных дисков, температурного режима и времени инкубации, свойств антимикробного вещества, чувствительности микроорганизма к исследуемому антибиотику и целого ряда других, в том числе недостаточно изученных факто-ров [18,20]. В отечественной практике возникают сомнения в стандартности исследований ещё и потому, что при трактовке результатов используют табличные значения контрольных диаметров зон подавления роста, установленные 20 лет назад или повторяющие показатели, предложенные NCCLS [107], что.не совсем корректно, так как российские исследователи в основном для определения чувствительности используют среду АГВ [18,23,30], которая существенно отличается по составу от среды Мюллера - Хинтон, применяемой за рубежом [21]. В связи со всем сказанным выше, выбор метода дисков для определения чувствительности энтерококков к антибиотикам нельзя назвать полностью обоснованным. Более трудоемкий, но более точный - метод серийных разведений, при котором определяется минимальная подавляющая концентрация антибиотика (МПК), обеспечивающая прекращение репродукции возбудителя, в большинстве случаев, отходит на второй план [16,19,106]. Известно, что энтерококки относятся к таким микроорганизмам, которые при определении их чувствительности к антибиотикам могут давать ошибочную информацию. Например in vitro они могут быть чувствительны к цефалоспоринам, аминоглико-зидам, макролидам, хотя фактически энтерококки к этим антибиотикам резистентны [57,65,68,144]. Следует также отметить, что исследований в этой об-ласти немного и они не носят углубленного характера. Определенное влияние на результаты оказывает методология исследования [16,106,107,144].
Так как энтерококки могут быть возбудителями эндокардита, менингита, неонатального и интра-абдоминального сепсиса, пневмонии, перитонита, раневой и ожоговой инфекции - заболеваний, когда жизнь человека находится в большой опасности, наиболее необходимым представляется правильный выбор антибактериальной терапии [41,47,53,70]. Для этого необходима точная информация о чувствительности возбудителя к антибиотикам. Многочисленные «исключения», несовпадение чувствительности энтерококков к ряду антибио 6 тиков in vivo говорят о том, что вопросы стандартизации методов определения чувствительности (устойчивости) энтерококков заслуживают дальнейшего изучения, в том числе путем изучения закономерностей зонообразования при диффузии антибиотиков из дисков, тех условий, которые влияют на размер зоны подавления роста. Эти вопросы до сих пор остались не в поле зрения микробиологов.
При выполнении настоящей работы были поставлены следующие задачи:
1. Изучить и сравнить результаты определения чувствительности энтерококков к антибиотическим препаратам диск-диффузионным методом и методом серийных разведений в жидких и плотных питательных средах.
2. Изучить процессы диффузии основных препаратов, активных в отношении энтерококков, из индикаторных дисков в гель (питательную среду) и сопоставить их с ростом культуры энтерококков и образованием зоны подавления роста. • 3. Изучить закономерности зонообразования при диффузии антибиотиков в питательную среду в зависимости от концентрации препаратов и их влияния на стандартность исследования.
4. Определить возможность использования контрольных значений диаметров зон подавления роста энтерококков при диффузии антибиотиков из дисков в среду АГВ.
5. Предложить контрольные значения диаметров зон подавления роста ген-тамицина 120 мкг/диск и стрептомицина 300 мкг/диск для референс-штамма E.faecalis АТСС 29212 для среды АГВ.
6. Разработать схему получения и оценки качественных показателей дисков с гентамицином и стрептомицином для определения чувствительности энтерококков к этим антибиотикам.
Энтерококки, их характеристика и роль в патологии
Ранее микроорганизмы, которые теперь включены в род Enteroccocus, относили к роду стрептококков. Так, в 1906 году Andrews и Harder [37] использовали название S. faecalis для идентификации бактерий фекального происхождения, которые створаживали молоко, ферментировали маннит и лактозу, но не раффинозу. Orla-Jensen [114] описал второй микроорганизм этой группы S. faecium, который отличался от S. faecalis ферментативными свойствами. Третий вид, S. durans, по мнению Sherman и Wing [131,132] схож с S. faecium, но он с несколько меньшей ферментативной активностью. В отличие от первого - S. durans не гидролизует арабинозу, глицерин, раффинозу и сахарозу, но также как и S. faecium не утилизирует пируват, не толлерантен к теллуриту калия и не гидролизует ксилозу [67,68,111]. Термин "энтерококковая группа" использован Sherman [133] для описания стрептококков, которые растут при температуре инкубации от 10 до 45С, в бульоне с рН 9,6, в среде, содержащей 6,5% NaCl, и способны выдерживать нагревание до 60С в течение 30 минут.
В 1984 году появились генетические данные, показавшие, что энтерококковая группа стрептококков значительно отличается от других представителей рода. Это позволило выделить их в отдельный род [128], включающий в себя 25 видов.
Энтерококки - это грамположительные кокки, располагающиеся единично или короткими цепочками. Энтерококки - факультативные анаэробы с оптимальной температурой роста 35С и возможностью роста при температуре в диапазоне 10 - 45С. Они растут на бульоне, содержащем 6,5% NaCl; гидроли-зуют эскулин в присутствии 40% солей желчных кислот. Некоторые виды подвижны. Большинство видов гидролизуют L-пиролидонил-нафтиламид, все штаммы продуцируют лейцинаминопептидазу. Энтерококки не содержат цито-хромы. Почти все штаммы гомоферментативны с образованием молочной ки слоты в качестве конечного продукта ферментации глюкозы, газ не продуцируют [34,67,127].
Критерием для включения в род Enterococcus в качестве молекулярной характеристики является комбинация значений ДНК-ДНК-реассоциаций, последовательность 16 Sr - РНК гена, анализ цельноклеточных белков и стандартные фенотипические тесты. Состав основных клеточных жирных кислот, обнаруживаемых у энтерококков, также является таксономическим признаком [56,57].
Рост энтерококков поддерживают триптиказо-соевый агар и сердечно-мозговой агар с 5% бараньей крови [45,68]. Возможно использование и любого другого агара с добавлением 5% крови животных. Некоторые штаммы Е. faecalis дают Р-гемолиз на агаре, содержащем кроличью, лошадиную или человеческую кровь, но не дают Р-гемолиз на том же агаре с бараньими эритроцитами [68]; а некоторые штаммы Е. durans дают Р-гемолиз, не взирая на тип используемой крови [135].
Все энтерококки растут при 35-37С и не требуют атмосферы, содержащей повышенный уровень диоксида углерода. Однако, в том случае, когда среда содержит множественные антимикробные ингибиторы, некоторые штаммы растут лучше в атмосфере, содержащий повышенный уровень диоксида углерода [23]. Если культивируемый образец содержит грамотрицательные бактерии, используют желчно-эскулиновый агар, содержащий азид, в качестве селективного агента. Для изоляции энтерококков успешно используют и колумбийский агар с колистином и налидиксовой кислотой (CIN-arap) [23].
Оценка этиологической роли энтерококков способствовала обнаружению у микроорганизмов факторов патогенности. Наиболее изученным среди них является цитолизин - цитолитический гемолитический токсин белковой природы, обладающий также свойствами бактерицинов [41,42]. Цитолизин с высокой частотой обнаруживают у штаммов Е. faecalis, выделяемых при инфекциях различной локализации. Цитолизин, вероятно, также обладает противоспалитель-ной активностью [41].
К факторам вирулентности энтерококков относят также желатиназу, способность к продукции внеклеточного супероксида и внеклеточного поверхностного протеина. Весь комплекс перечисленных факторов вирулентности обнаруживают у штаммов Е. faecalis и редко у энтерококков других видов [133,128].
Большинство выделенных видов, кроме E.faecalis и E.faecium, крайне редко встречаются в патологии человека. Среди клинических изолятов на Е. faecalis приходится 80 - 90%, а на Е. faecium - 5 - 10% . Ограниченное значение имеют такие виды, как Е. gallinarum, Е. flavescens, Е. casseliflavus [48]. Энтерококки входят в состав нормальной микрофлоры кишечника человека. В содержимом толстой кишки их концентрация достигает 105-107 КОЕ на 1 грамм [5]. Вместе с тем, энтерококки достаточно часто выделяют из клинического материала при различных патологических состояниях. Энтерококки часто являются причиной такого жизненно опасного заболевания, как эндокардит (10-15%-наблюдений) [100]. Эта цифра не увеличивается в течение последних десятилетий [67,69]. Е. faecalis - более частая причина эндокардита, чем Е. faecium, и чаще вызывает эндокардиты у пожилых людей. В связи со свойственной энте-рококкокам констутивной резистентностью ко многим антибиотикам, лечение больного эндокардитом сложно даже в том случае, если причиной заболевания являются относительно чувствительные штаммы [151].
Следующей нозологической формой, при которой выделяют энтерококки, являются инфекции мочевыводящих путей: цистит, простатит, эпидидимит [69]. Иногда у пожилых людей эти инфекции приводят к бактериемии. Энтеро кокки занимают третье место как причина нозокомиальной бактериемии. Зна чение их в этой патологии с каждым годом возрастает [69,137]. Раневые и ин траабдоминальные инфекции также могут быть энтерококкового происхожде- ния [127,148].
Методы определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам и их стандартизация
Основные проблемы в лечении энтерококковых инфекций связаны с природной устойчивостью E.faecalis и E.faecium к широкому кругу антибактериальных препаратов [29,73,88,130]. Из известных лекарственных средств значимой антиэнтерококковой активностью обладает ограниченное число представителей бета-лактамных антибиотиков (бензилпенициллин, аминопенициллины и карбапенемы), гликопептиды, в очень ограниченной степени тетрациклины, макролиды (но не линкозамйды), рифампицин хлорамфеникол, нитрофураны [29,61,75,84,86, 117]. Из фторированных хинолонов активностью в отношении энтерококков обладают новые представители этой группы антибиотиков (тро-вафлоксацин, моксифлоксацин, клинафлоксацин и нек. др.) [29,58,138]. Важно отметить, что ни один из перечисленных препаратов не проявляет в отношении энтерококков бактерицидного действия. Однако, при большинстве локализованных энтерококковых инфекций (в том числе раневых и мочевыводящих путей) для получения клинического и бактериологического эффекта оказывается достаточно бактериостатического действия антибиотиков [29,73,130].
Необходимость в назначении антибактериальной терапии с оказанием бактерицидного воздействия на энтерококки возникает при эндокардитах, менингитах, при тяжелом течении других заболеваний, а также при инфекциях, развившихся на фоне нейтропении [86,98]. Наиболее выраженный бактерицидный эффект удается получить при действии на энтерококки комбинации бета-лактамных и аминогликозидных антибиотиков, либо гликопептидных и ами-ногликозидных антибиотиков. Именно на применении этих сочетаний основана стандартная терапия энтерококкового эндокардита [65,82,98]. Применение бактерицидных комбинаций позволяет получить клинический эффект при энтерококковых бактериемиях, связанных с колонизацией венозного катетера. Причем эффект может быть получен даже без удаления инфицированной трубки [101]. Как уже отмечено, из двух наиболее важных видов энтерококков большей вирулентностью характеризуется Е. faecalis. В то же время антибиотикорези-стентность наиболее характерна для Е. faecium. У иммунокомпетентных пациентов определенная часть энтерококковых инфекций (особенно вызванных Е. faecium) разрешается.без антибактериальной терапии. Однако на фоне иммуно-супрессии энтерококковые инфекции могут принять жизнеугрожающий характер. В последних случаях антибиотикорезистентность возбудителя существенно ухудшает прогноз лечения [70,113].
Уже подчеркивалось, что бета-лактамные антибиотики (бензилпеницил-лин и ампициллин) занимают ведущее место в терапии энтерококковых заболеваний. Однако, их применение не всегда возможно. Ограниченное действие бе-талактамных антибиотиков на энтерококки определяется рядом факторов, в ток числе наличием у микроорганизмов пенициллинсвязывающего белка - ПСБ5, отличающегося пониженной аффинностью к беталактамным препаратам. На фоне подавления остальных ПСБ этот белок продолжает функционировать и осуществлять синтез основного компонента микробной стенки пептидогликана [71,94,136]. Именно с наличием этого белка связана устойчивость энтерококков к цефалоспоринам и невысокая чувствительность к карба-пенемам [94,144]. Наибольшей аффинностью к ПСБ5 обладают бензилпени-циллин, ампициллин и уреидопенициллины, однако даже эти антибиотики не проявляют бактерицидного действия, что необходимо при лечении генерализованных инфекций. При гиперпродукции белка устойчивость энтерококков к ампициллину достигает клинически значимого уровня. В сравнении с E.faecalis штаммы E.faecium продуцируют ПСБ5 в значительно большем количестве (к тому же часто в модифицированном виде), что определяет существенно меньшую чувствительность последних к ампициллину [38,94]. Кроме описанного, у энтерококков выявлен еще один механизм резистентности к пенициллинам -продукция бета-лактамаз [46,86,125], В пользу этой теории говорят данные об успешном лечении энтерококковой бактериемии комбинацией ампицилли-на/сульбактама с гентамицином после неудачного применения комбинации ам із пициллина с гентамицином. Авторы также показали, что МІЖ ампицилли-на/сульбактама в отношении штаммов E.faecium меньше, чем у ампициллина. Высказывается предположение о наличии у сульбактама некоторой собственной активности в отношении энтерококков [ 101,144].
Клиническое применение бета-лактамных антибиотиков показало, что только ограниченное число препаратов этой группы обладает антиэнтерококко-вой активностью. Как уже отмечено, к ним относятся бензилпенициллин, ами-нопенициллины, уреидопенициллины (наибольший опыт накоплен для пипера-циллина) и карбапенемы. Однако активность этих препаратов в отношении эн-. терококков существенно ниже, чем в отношении других грамположительных микроорганизмов (стафилококков и стрептококков) [113,129]. Остальные бета-лактамные препараты и, прежде всего цефалоспорины всех поколений значи- . мой активностью в отношении энтерококков не обладают [29,73,98]. Важно отметить, что природная чувствительность к бета-лактамным антибиотикам у двух основных видов энтерококков различна. Если для штаммов Е. faecalis минимальная подавляющая концентрация (МІЖ) составляет обычно 1-8 мкг/мл, то для Е. faecium - 8-32 мкг/мл [71,94,125].
МПК аминопенициллинов (ампициллин и амоксициллин) в 2 раза меньше, чем МІЖ бензилпенициллина; МІЖ пиперациллина обычно сходна с МІЖ бензилпенициллина. Активность карбапенемов в отношении Е. faecalis сравнима с активностью пенициллина, но в. отношении Е. faecium она меньше. Карба- -пенемы, по мнению некоторых авторов, не активны в отношении Е. faecium [144].
Результаты определения чувствительности энтерококков к антимикробным препаратам
Разработка и стандартизация методов определения чувствительности энтерококков к антимикробным препаратам, прежде всего, базируется на реальности проблемы устойчивости этих микроорганизмов к тем или иным лекарственным средствам. Как уже отмечено в обзоре литературы, энтерококки характеризуются природной (конститутивной) резистентностью к широкому кругу антибиотиков. Кроме того, реальна их индуцированная (вторичная) устойчивость. Например, в ряде стран врачей очень тревожит тенденция к распространению ванкомицинрезистентных штаммов, что резко влияет на возможность выбора терапевтически значимых препаратов при энтерококковых заболеваниях [43,53,87,149]. Вместе с тем, информация об антибиотикорези-стентности энтерококков в нашей стране и, особенно, в Северо-Западном регионе, очень скудна. Поэтому в настоящем исследовании, прежде всего, была поставлена задача определить, насколько проблема чувствительности (устойчивости) энтерококков к антимикробным соединениям актуальна, прежде всего, в Санкт-Петербурге, насколько существующие методические подходы обеспечивают достоверность информации по данной проблеме, получаемой при реализации существующих рекомендаций методического плана. Далее приведены данные, полученные в ходе выполнения диссертационной работы. В данной главе внимание было сосредаточено на основных антимикробных препаратах, используемых при энтерококковых инфекциях.
Изучена чувствительность 185 штаммов энтерококков, выделенных от больных детей, поступивших в инфекционные больницы города Санкт-Петербурга. В качестве контрольного штамма был взят референс-штамм E.faecalis АТСС 29212. Обследованы дети с диагнозами энтероколит, дисбак-териоз кишечника, трахеобронхит, дерматит и с рядом других заболеваний (таб.3).
В качестве биосубстратов для посева использованы кал, моча, гной из очагов поражения кожи и мазки со слизистой оболочки зева (табл.4). При помощи общепринятых микробиологических тестов (см. «Материалы и методы») 45 штаммов были отнесены к E.faecium, остальные к E.faecalis.
Методология определения чувствительности энтерококков к антимикробным препаратам приведена выше (см. главу «Материалы и методы»). Далее приведены сравнительные данные, полученные в этой части исследования. Определение чувствительности энтерококков к р-лактамамным антибиотикам
Определение чувствительности энтерококков к Р-лактаМным антибиотикам проводили на следующих питательных средах: агар Мюллера-Хинтон, бульон Мюллера-Хинтон и жидкая среда Мюллера-Хинтон, с добавлением катионов Са и Mg. Проведена сравнительная оценка полученных данных, в том числе МГЖ и диаметров зон подавления роста вокруг диска (табл.5). Показано, что значения МГЖ ампициллина и бензилпенициллина коррелировали с результатами определения чувствительности энтерокков диск-диффузионным методом.
Важно отметить, что из .141 штамма E.faecalis выявлен 31 штамм, устойчивый к бензилпенициллину и ампициллину, что подтверждает известный факт наличия перекрестной резистентности к обоим Р-лактамным антибиотикам. Из 45 штаммов E.faecium - 35 были чувствительны к пенициллину, а 10 - резистентны к данному антибиотику. Однако не для всех штаммов прослежена перекрестная резистентность. Три из устойчивых к бензилпенициллину штамма были чувствительны к ампициллину (табл.6).
При определении МПК бензилпенициллина и ампициллина методом серийных разведений в жидкой среде Мюллера-Хинтон, в том числе с добавлением катионов Са и Mg получены совпадающие результаты. Добавление катионов в бульон Мюллера-Хинтон не влияло на определение величин МПК 3-лактамных антибиотиков. МПК пенициллина и ампициллина, полученные в опытах с использованием агара. Мюллера-Хинтон давали сходные результаты с МПК, полученными в бульоне (табл.6, рис. 9,10).
Конструирование индикаторных дисков для определения чувствительности энтерококков к антимикробным препаратам
Стандартизация диск-диффузионного метода определения чувствительности к антимикробным препаратам возможна при условии, что существует очевидная зависимость между концентрацией антибиотика в любом «резервуаре», в том числе дисках, и размером зоны подавления роста микроба. Причем эта зависимость должна носить линейный характер (прямая зависимость). Как уже отмечено в обзоре литературных данных, применительно к дискам, как источнику антибиотического вещества, и энтерококкам, как тест-микроорганизмам, эта проблема практически оказалась вне внимания исследователей.
Кроме того, понимание того, как и когда образуется зона подавления роста энтерококков (впрочем, как и любого другого микроба) тесно связано с изучением всех элементов зонообразования. Выше подчеркивалось, что диаметр зоны зависим от диффузии антимикробного препарата в гель, роста тестируемого микроба, его особенностей по чувствительности к антимикробным соединениям, возможности активной и (или) пассивной инактивации препарата [18,20,21]. И в данном случае приходится признать, что эти проблемы применительно к образованию зоны подавления роста энтерококка при использовании метода дисков также остались вне интересов исследователей. Возможно сказанное одна из причин ограниченности числа антимикробных препаратов, используемых для определения чувствительности к ним энтерококков. В еще большей степени это может быть причиной существующей неудовлетворенности результатами определения чувствительности энтерококков к ряду антибиотиков, например, ко многим аминогликозидам.
Вот почему представлялось необходимым в рамках настоящего раздела исследований изучить следующие вопросы: 1. какова зависимость между концентрацией антимикробных препаратов и величиной зоны подавления роста энтерококков; 2. как происходит диффузия, основных антибиотиков из дисков в питательную среду; " 3. каково соотношение процессов диффузии антибиотиков, роста популяции энтерококков и образования зоны в инкубационном периоде.
Изучение первого вопроса предполагало установление возможности. линейной (подчеркнем это - линейной) зависимости между концентрацией антимикробного вещества и диаметром зон подавления роста; в том числе -пределов этой зависимости, если она имеется; -влияния на эту зависимость свойств антимикробного вещества и тестируе мого микроорганизма; .-.-. -влияния на этот процесс питательной среды. Для исследования были изготовлены индикаторные диски, содержащие двукратно убывающие концентрации антибиотиков (по номенклатуре ТУ 9398 - 001 - 39484474 - 2000 - "стандартные диски"). Эти концентрации ука-. заны далее в тексте. Использовали среду АГВ, и в качестве среды сравнения, агар Мюллера-Хинтон. Техника исследования приведена в разделе "Материалы и методы".
При выборе для исследования и, соответственно, для приготовления дисков с антимикробными препаратами исходили из значимости лекарственного средства для терапии энтерококковых заболеваний (бензилпенициллин, ампициллин, ванкомицин, гентамицин и стрептомицин), а также препаратов, чья терапевтическая. перспективность является объектом обсуждения (ци-профлоксацин, спарфлоксацин, гатифлоксацин и левофлоксацин). Кроме то-, го, учитывали, что эти антимикробные препараты по химической природе принадлежат к разным группам - бета-лактамы, аминоглйкозиды, гликопеп-тиды, фторхинолоны.
Было показано, что для всех взятых в исследование антимикробных препаратов может быть прослежен участок линейной зависимости между их концентрацией в диске и диаметром зон подавления роста энтерококка. Как видно из рис.14 она отмечена при концентрации бензилпенициллина в диске от 5 до 20 мкг/диск. При других концентрациях антибиотика угол наклона кривой был иной.
Похожие диссертации на Обоснование, конструирование и стандартизация индикаторных дисков для определения чувствительности энтерококков к антибиотикам
![Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники [Электронный ресурс]](/i/i/4705/185894.png "Микробиологическое обоснование ротации антибиотиков в отделении реанимации и интенсивной терапии кардиохирургической клиники [Электронный ресурс] Вострикова Татьяна Юрьевна")
